CC BY
57
июль 2007 РШШ1ШМ
К.И.НАЗИМКИН, поликлиника №203, Москва, Е.А.ОВЧИННИКОВА, к.м.н., Р.И.ЯГУДИНА, д.ф.н., проф., ММА им. И.М.Сеченова
Проспективное
мониторирование
БЕЗОПАСНОСТИ ФАРМАКОТЕРАПИИ
Научно-технический прогресс не стоит на месте — синтезируются новые лекарственные препараты, расширяющие возможности лечения различных заболеваний, разрабатываются новые схемы применения «старых» фармпродуктов, что также способствует повышению эффективности лекарственной терапии.
В течение 18-месячного периода изучения компьютеризированная система обнаружила 731 нежелательную реакцию среди 36 653 пациентов, в то время как традиционными методами обнаружения нежелательных реакций — системой спонтанных сообщений — было идентифицировано только 9 случаев лекарственных осложнений. Dormann и коллеги [44] тоже использовали подобную систему на практике. «Машинный контроль» обнаружил 34 нежелательные реакции, а системой спонтанных сообщений было идентифицировано лишь 17 случаев лекарственных осложнений. Относительная чувствительность машинного контроля составляла 74%, и та же характеристика стимулируемого непосредственного сообщения — 37%. Авторами был сделан вывод, что компьютеризированная система является эффективным методом для повышения выявляемости лекарственных осложнений, одним из преимуществ которого является способность идентифицировать нежелательные реакции «в режиме реального времени», предоставляя врачам возможность скорректировать лекарственную терапию и тем самым облегчить клинические проявления нежелательных реакций или вовсе не допустить их развития.
Несмотря на то, что подобный подход впервые использовался в дневном стационаре, компьютерный мониторинг ам-
* Начало публикации см. в «Ремедиуме» №6 за 2007 г.
булаторного посещения также может быть эффективен в обнаружении лекарственных осложнений [45]. Проспективный мониторинг на базе стационара ограничен временем пребывания пациента в стационаре. Хорошо известно, что некоторые серьезные нежелательные реакции требуют времени для манифестации. Усиливающаяся тенденция к сокращению времени пребывания пациента в стационаре (в первую очередь, в целях снижения стоимости медпомощи) неизбежно приводят к тому, что занимающийся амбулаторным приемом врач сталкивается с увеличением количества нежелательных реакций. Лекарственные осложнения, наблюдаемые после выписки из стационара, являются, по сути, следствием медикаментозной терапии, назначенной во время пребывания пациента в стационаре, эффектом отмены препарата при выписке, результатом назначения новых препаратов или недостаточной информированности пациентов относительно изменений в терапии после выписки. По данным AJ.Foster et а1., значительная часть пациентов (8—14%) после выписки из стационара обнаруживает симптомы нежелательных реакций [46], треть из которых относятся к потенциально предотвратимым. По данным другого исследования в течение 5 недель после выписки из стационара лекарственные осложнения развиваются у 19% пациентов [38]. Также показано, что при смене стационарного лечения на амбулаторное резко возрас-
Medicinal therapy is always interfaced to the risk of causing harm to health of a patient with medicine itself, instead of resisting diseases. 3 to 6% of all hospitalizations are caused by the development of medicinal complications; in this case in 6—15% of all patients, who require hospitalization, serious undesirable reactions are developed. Experts in the field of drug safety assume that among the leading reasons for mortality the undesirable reactions rank №4—6, thus to 30% of medicinal complications are potentially avertable. K.I.NAZIMKIN, №20 polyclinic, Moscow, Ye.A.OVCHINNIKOVA, PhD in Medicine, R.I.YAGUDINA, M.D., Prof., Moscow Sechenov Medical Academy. Practical value of the active prospektive monitoring of safety of medicinal therapy in dispensary patients.
тает число медицинских ошибок [47]. Несмотря на, как правило, недлительное пребывание пациента в специализированном стационаре, в целом у врачей стационара имеются широкие возможности для проведения дополнительного обследования и расспроса с целью выявления нежелательных реакций. Таких возможностей зачастую недостает у врачей амбулаторной практики.
На основании вышесказанного можно утверждать, что проведение активных мониторингов на базе различных лечебно-профилактических учреждений является важным элементом пострегистра-ционного контроля безопасности лекарств. Еще одним из доказательств этого утверждения являются данные, полученные в ходе проведенного нами проспективного активного мониторинга безопасности лекарственных препаратов на базе районной поликлиники в Москве в 2006—2007 гг. Проспективный мониторинг включал 1000 пациентов, среди которых преобладали больные женского пола (59%). Удельный вес пациентов, имеющих право на дополнительное льготное обеспечение, составил 37,5%. В соответствии с полученными данными, нежелательные реакции развились у 9,1% пациентов, причем в начале иссле-
26
ПРОСПЕКТИВНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ФАРМАКОТЕРАПИИ АМБУЛАТОРНЫХ БОЛЬНЫХ
НЕМОДНІМ 2007 июль
РИСУНОК 2
Структура ФТГ лекарственных препаратов, вызвавших нежелательные реакции, по результатам активного проспективного мониторинга безопасности ЛС, проведенного на базе поликлиники
Ингибиторы АПФ Бета-адреноблокаторы Антибактериальные препараты БМКК НПВП
Бронходилататоры Нитраты Транквилизаторы Диуретические средства Противоэпилептические средства Блокаторы АТ-рецепторов Гастропротекторные средства Антиаритмические средства Ноотропные средства Антиоксидантные средства Муколитические средства
□
□
□
□
□
□
□
Ш 5,4 ] 4,4
1 4,4
Ц 3,3
1 20,9
19,8
Ц 15,4
10
15
20
25
рисунок з| Структура нежелательных реакций в соответствии с характером
поражения органов и систем по результатам активного проспективного
мониторинга безопасности ЛС, проведенного на базе поликлиники
Поражение сердечнососудистой системы Поражение дыхательной системы Поражение желудочнокишечного тракта Поражение кожи и ее производных Нарушение функции центральной и периферической нервной системы Поражение организма в целом
34,1
23,1
17,6
13,2
8,8
3,2 %
) 5 10 15 20 25 30 35
РИСУНОК 4
| Результаты оценки причинно-следственной связи
«лекарственный препарат — нежелательная реакция» по результатам
активного проспективного мониторинга безопасности ЛС, проведенного
на базе поликлиники
Достоверная
Вероятная
Возможная
2,2
85,7
12,1
20 40 60 80
100
%
%
дования (в первый месяц мониторирова-ния) частота нежелательных реакций составляла 2,7%, а в последующем — прогрессивно росла, что может объясняться повышением эффективности выявления лекарственных осложнений в результате получения врачом практического опыта в этом плане.
Структура фармакотерапевтических групп лекарственных препаратов, вызвавших нежелательные реакции, представлена на рисунке 2. Максимальное число лекарственных осложнений было зарегистрировано при использовании препаратов, оказывающих влияние на сердечнососудистую систему, антимикробных препаратов и нестероидных противовоспалительных средств. Среди препаратов, оказывающих влияние на сердечно-сосудистую систему, наибольшее число осложнений вызывали ингибиторы ангио-тензин-превращающего фермента (АПФ), селективные и неселективные бета-адре-ноблокаторы и блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК).
В проведенном исследовании наиболее часто регистрировались расстройства со стороны сердечно-сосудистой системы (34,1%), дыхательной системы (23,1%) и поражения желудочно-кишечного тракта (17,6%) (рис. 3)- Следует отметить, что в большинстве случаев ущерб для организма в целом проявлялся в виде клинической неэффективности лекарственных препаратов.
В исследовании проводилась оценка причинно-следственной связи «лекарственный препарат — нежелательная реакция» в соответствии с алгоритмом, разработанным Всемирной организацией здравоохранения. Наибольшее число реакций имели вероятную связь с применяемым ЛС. Результаты определения причинно-следственной связи представлены на рисунке 4.
В исследовании была выявлена одна неожиданная нежелательная реакция — головная боль в ответ на внутримышечное введение 5% раствора для инъекций антиоксидантного средства — этилметил-гидроксипиридина сукцината (Мекси-дол).
В 6,6% случаев нежелательные реакции были предотвратимы.
Почти в 70% случаев (68,1%) возникновение нежелательных реакций требова-
июль 2007 РШШ1ШМ
РИСУНОК 5
Результаты опроса пациентов, проведенного в рамках активного проспективного мониторинга безопасности на базе поликлиники: частота и глубина освоения текста инструкций по медицинскому применению
Читаю инструкции по медицинскому применению полностью Не читаю инструкции по медицинскому применению совсем
Читаю, но не полностью
Читаю когда как
Другое
1 78,2
10 20 30 40 50 60 70
80
РИСУНОК 6
Результаты опроса пациентов, проведенного в рамках активного проспективного мониторинга безопасности на базе поликлиники: популярность различных источников информации о ЛС
Инструкции по медицинскому применению
Справочники
Реклама
От лечащего врача
Фармацевтические работники
Телевизионные передачи
От других пациентов
Не узнаю
%
%
ло дополнительных финансовых затрат. Учитывая значимость эффективности государственных программ, в частности по возмещению затрат на лекарственное обеспечение, в исследовании был определен удельный вес нежелательных реакций, развившихся у пациентов, имеющих право на дополнительное льготное обеспечение и потребовавших дополнительных финансовых затрат. Этот показатель составил 41,9%. Было зарегистрировано 8,8% нежелательных реакций, вызванных нерациональной терапией. Большинство из них были связаны с назначением высоких стартовых доз лекарственного препарата или с полипрагмазией.
В ходе активного проспективного мониторинга мы провели опрос пациентов об основных источниках информации о безопасности ЛС.
Были заданы 2 вопроса, касающихся получения информации о ЛС и о возможных осложнениях их применения: один из них фокусировал внимание респондентов на инструкции по медицинскому применению и имел своей целью получение сведений о частоте и глубине освоения пациентами официальной информации, а второй предлагал выбрать тот источник информации о лекарственных препаратах, который наиболее часто используется пациентами для ознакомления с ЛС. Результаты опроса представлены на рисунках 5 и 6. Большинство респондентов особо отметили мелкий шрифт инструкций по медицинскому применению ряда препаратов, затрудняющий их прочтение.
Другая часть опроса посвящалась определению социальной активности пациентов (в плане желания и возможности сообщать о развившихся у них нежелательных реакциях) и вероятности их участия в системе инициативных сообщений о безопасности лекарств на федеральном уровне. Результаты опроса показали готовность 53,3% пациентов сообщать о нежелательных реакциях. Учитывая эффективность зарубежных систем спонтанных сообщений от пациентов, не превышающую 20%, полученные данные можно оценивать как высокие. Неблагоприятные реакции, возникающие у пациентов в связи с приемом ЛС, вносят существенный вклад в общую за-
болеваемость, зачастую требуют госпитализации и дополнительного лечения и, следовательно, дополнительных финансовых затрат на коррекцию, а также снижают качество жизни пациентов. А потому необходимы действия по их предотвращению и, что не менее важно, своевременному выявлению и оценке факторов риска. В свою очередь, сегодня можно уверенно сказать, что большинство амбулаторных пациентов проявляют интерес к проблеме безопасности применяемых ими ЛС и готовы сообщать о возникших в процессе терапии лекарственных осложнениях, становясь, таким образом, одним из важных звеньев отлаженной системы Фармаконадзора.
В заключение хотелось бы отметить, что проведение проспективных наблюдений на базе различных лечебно-профилактических учреждений могло бы
предоставить ценный материал для компиляции фармакоэпидемиологиче-ских данных о нежелательных реакциях ЛС. Внедрение активных мониторингов лечебно-профилактических учреждений в России является важным и обязательным компонентом в развитии отечественной системы фармаконадзора и будет способствовать снижению риска развития нежелательных реакций в по-стрегистрационном периоде не только за счет усиления бдительности медицинских работников, но и за счет повышения достоверности и качества официальной информации о ЛС. Кроме того, как показало исследование, на основе данных, полученных методом проспективного мониторинга, можно не только выявлять нежелательные реакции, но и влиять на ход лечения, внося коррективы в лекарственную терапию,
28
ППРОСПЕКТИВНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ФАРМАКОТЕРАПИИ АМБУЛАТОРНЫХ БОЛЬНЫХ
ршшиим 2007 июль
и тем самым вовремя предотвращать развитие тяжелых клинических последствий применения лекарств. Однако в ходе исследования обнажилась значимая проблема проведения активных проспективных мониторингов безопасности лекарственных препаратов — необходим четкий алгоритм расспроса и интерпретации данных физикальных методов обследования для эффективного выявления нежелательных реакций лекарственных препаратов. Подобные алгоритмы необходимо разрабатывать, по всей видимости, для групп ЛС, разделяя их по фармакотерапевтическому признаку. А для максимально результативного их использования необходимо проводить обучение врачей вопросам безопасности лекарственных препаратов. Активные проспективные исследования безопасности ЛС позволят оценить дополнительную стоимость лечения как для госбюджета (для пациентов, имеющих право на дополнительное лекарственное обеспечение), так и для самих пациентов. Кроме того, подобные наблюдения позволяют оценить рациональность проводимой лекарственной
терапии, выявить наиболее типичные ошибки лечения и создать основу для разработки мероприятий, направленных на минимизацию таких проблем. Эти данные могут быть применены в различных областях обращения ЛС: от использования для разработки актуальных подходов и алгоритмов рационального применения лекарств, внесения выявленной информации в инструкции по медицинскому применению и типовые клинико-фармакологические статьи до использования их в качестве основы фармакоэкономических анали-
зов. Ценность фармакоэпидемиологи-ческих данных, полученных в нашем исследовании, заключается еще и в том, что их можно экстраполировать на большинство амбулаторных учреждений России, в которых больные практически не отличаются от генеральной совокупности по тяжести, характеру заболеваний, а также по получаемой терапии. Само же исследование может быть использовано как часть широкомасштабного эпидемиологического наблюдения.
Ф
ЛИТЕРАТУРА
1. Einarson T.R. Drug— related hospital admissions //Ann Pharmacother.— 1993.— vol. 27, p. 832— 840.
2. Bates D.W., Cullen D.J., Laird N., Petersen L.A., Small S.D., Servi D., Laffel G., Sweitzer B.J., Shea B.F., Hallisey R., et al. Incidence of adverse drug events and potential adverse drug events. Implications for prevention. ADE Prevention Study Group //Jama.— 1995.— vol. 274, p. 29— 34.
3. Bates D.W., Spell N., Cullen D.J., Burdick E., Laird N., Petersen L.A., Small S.D., Sweitzer B.J., Leape L.L.
The costs of adverse drug events in hospitalized patients. Adverse Drug Events Prevention Study Group //Jama.— 1997.— vol. 277, p. 307— 311.
4. Classen D.C., Pestotnik S.L., Evans R.S., Lloyd J.F., Burke J.P. Adverse drug events in hospitalized patients. Excess length of stay, extra costs, and attributable mortality //Jama.— 1997.— vol. 277, p. 301— 306.
5. Ditto A.M. Drug allergy. In: Grammer LC, Greenberger PA, eds. Patterson’s Allergic diseases. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002:295.
Полный список литературы вы можете запросить в редакции.
