CC BY
40
Врачу первичного звена
Компьютеризированный мониторинг нежелательных
о * о
лекарственных реакций в амбулаторной практике
^ И.И. Чукаева, К.Е. Назимкин, В.Н. Ларина, М.Г. Головко, М.П. Михайлусова
Кафедра поликлинической терапии Лечебного факультета ФГБОУВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, Москва
Лекарственная терапия является одним из основных методов лечения амбулаторных больных, однако нередко приводит к развитию нежелательных лекарственных реакций. Статья посвящена компьютеризированному мониторингу — одному из перспективных методов выявления нежелательных лекарственных реакций у амбулаторных больных. Ключевые слова: амбулаторный пациент, фармакотерапия, нежелательные лекарственные реакции, компьютеризированный мониторинг, фармакобезопасность.
Лекарственная терапия является одним из самых рентабельных, наименее агрессивных и основных методов лечения амбулаторных больных с различной патологией. Примерно 75% обращений к врачу-терапевту поликлиники заканчиваются назначением или продолжением лекарственной терапии, которая нередко приводит к развитию нежелательных лекарственных реакций (НЛР) разной степени выраженности. Серьезные НЛР могут приводить к госпитализации, инвалидизации или летальному исходу и являются значимой проблемой как для пациентов, так и для лечебно-профилактических учреждений [1, 2]. Согласно зарубежным данным, в амбулаторной практике НЛР встречаются у 41% пациентов [1, 3]. По данным метаанализа 39 проспективных клинических исследований, проведенных в клиниках США с 1966 по 1996 г., было выявлено, что только в 1994 г. в США более чем у 1 млн. амбулаторных больных развились НЛР, потребовавшие госпитализации, а 4,7% госпитализаций были обусловлены НЛР [4].
Контактная информация: Ларина Вера Николаевна, larinav@mail.ru
Встречаемость и характер НЛР наиболее хорошо изучены у больных, находящихся на лечении в стационаре [5—8]. По данным проспективного исследования, частота встречаемости НЛР у 4031 пациента многопрофильных стационаров США в течение 6 мес составила 6,5 случая на 100 госпитализаций; у 28% пациентов НЛР оказались предотвратимыми. Среди зарегистрированных НЛР 1% были фатальными, 12% представляли угрозу для жизни. Наиболее часто НЛР развивались при приеме обезболивающих лекарственных средств — 30% случаев, антибиотиков — 24%, седативных препаратов — 8% [9].
К сожалению, данных о частоте и структуре НЛР у амбулаторных пациентов имеется недостаточно. Во-первых, это обусловлено неправильной диагностикой лекарственных осложнений. Во-вторых, врачи в большинстве случаев не связывают развитие НЛР с приемом лекарственных препаратов из-за недостатка знаний в области безопасности фармакотерапии. В-третьих, врачи-терапевты первичного звена здравоохранения реже контактируют с больными и поэтому имеют недостаточно информации о лекарственных осложне-
Нежелательные лекарственные реакции
ниях по сравнению с врачами стационаров. В-четвертых, краткая информация, содержащаяся в амбулаторных картах, не позволяет получить достоверные сведения в полном объеме. Таким образом, в ранних работах, проводимых в этой области, исследователи в значительной степени полагались на жалобы и ответы больных на задаваемые вопросы, что при отсутствии или мотивированном нежелании пациента рассказывать о НЛР также занижало частоту их встречаемости и повышало вероятность систематической ошибки [10].
По данным проспективного одногодичного исследования, проведенного в одной из амбулаторных клиник Канады и включавшего 1026 пациентов, НЛР развились у 49 больных (5%) [11]. По данным исследования T.K. Gandhi et al., в которое вошло 2248 амбулаторных пациентов в возрасте от 20 до 75 лет, у 18% лиц наблюдались осложнения после приема лекарственных препаратов по данным анамнеза и лишь у 3% — по результатам анализа карт пациента [12]. Авторы отметили отсутствие полного "наложения данных". Среди всех НЛР 15% были обнаружены на основании информации, полученной из амбулаторной карты пациента, 91% — на основании данных анамнеза, 6% — встречались и в карте, и в анамнезе. Наиболее часто НЛР развивались при приеме антибиотиков (21%), антидепрессантов (13%), а также нестероидных противовоспалительных препаратов (6%). В 36% случаев лекарственные осложнения проявлялись в виде аллергических реакций, в 14% — в виде поражений органов системы пищеварения, в 11% — в виде поражений центральной нервной системы. По степени тяжести лекарственные осложнения, выявленные разными методами, не различались.
По результатам проспективного исследования, проведенного в Durham VA Medical Center (США) и включавшего 167 пациентов пожилого возраста, НЛР возникли у 58 пациентов (35%). При этом наиболее часто они развивались при прие-
ме лекарственных препаратов для лечения сердечно-сосудистых заболеваний (33,3%) и заболеваний центральной нервной системы (27,8%). В 63% случаев пациентам потребовалась консультация врача, в 10% — неотложная медицинская помощь, в 11% — госпитализация [13].
По данным активного проспективного мониторинга, проводимого на базе одной из поликлиник Москвы в течение 10 мес и включавшего 1000 пациентов (средний возраст 53,2 ± 19,8 года), частота лекарственных осложнений составила 9,3%. Среди них серьезными оказались 12,9%, которые в большинстве случаев потребовали отмены проводимой терапии и госпитализации, предотвратимыми — 6,5%. Наиболее часто НЛР развивались при приеме лекарственных средств для лечения сердечно-сосудистых заболеваний (61,1% случаев), проти-вомикробных препаратов для системного использования (15,1%), препаратов для лечения заболеваний костно-мышечной системы (8,6%). Наиболее часто регистрировались расстройства со стороны сердечно-сосудистой системы (34,6%), дыхательной системы (20,8%) и желудочно-кишечного тракта (16,8%) [14].
На сегодняшний день получены данные, свидетельствующие о статистически значимом (р = 0,04) увеличении вероятности обнаружения серьезных НЛР в случае, если первичная медицинская документация пациента ведется в электронном виде и применяется метод компьютеризированного мониторинга лекарственных осложнений (МКМЛО) [15].
Для проведения МКМЛО используются компьютерные программы, разработанные для объединенной сети лечебно-профилактического учреждения. В эту систему включены такие данные, как назначение некоторых лекарственных препаратов, антидотов, патологические лабораторные показатели и отмена лекарственных препаратов, представляющие собой так называемые "триггерные события" [16]. Суть метода заключается в получении автоматического
Врачу первичного звена
сигнала в ответ на внесение в историю триггерных событий [17]. Возникновение сигнала по этим показателям служит "пусковым механизмом" для более детального разбора первичной медицинской документации. Каждый раз, когда программа обнаруживает вероятное возникновение НЛР, для более детального изучения медицинской документации привлекаются обученные специалисты, как правило клинические фармакологи.
Впервые такая программа была описана и применена D.C. Classen et al. в 1990 г. на базе многопрофильного стационара LDS Hospital (США) [18]. За 18 мес работы компьютеризированная система обнаружила 731 НЛР у 36 653 стационарных пациентов. В то же время при помощи традиционных методов (система спонтанных сообщений) было идентифицировано только 9 случаев лекарственных осложнений.
H. Dormann et al. также использовали подобную систему в терапевтическом отделении университетской больницы в Германии в 1997 г. [19]. С помощью автоматизированной системы контроля и спонтанных сообщений было выявлено 46 НЛР у 45 (12%) из 379 пациентов. При "машинном контроле" было обнаружено 34 НЛР, в то время как при использовании системы спонтанных сообщений было идентифицировано всего 17 случаев лекарственных осложнений. Только 5 случаев развития НЛР были обнаружены обоими методами. Чувствительность метода "машинного контроля" составила 74%, специфичность — 75%, стимулируемого непосредственного сообщения — 37 и 98% соответственно. Все 3 серьезные НЛР были обнаружены при помощи компьютеризированного мониторинга и только 2 из 3 — методом спонтанных сообщений. Следует отметить, что 48% лекарственных осложнений были предсказуемыми и выявлялись только при компьютеризированном мониторинге.
Несмотря на то что подобный подход впервые использовался в стационаре, компьютеризированный мониторинг амбула-
торного посещения может также быть эффективным в обнаружении лекарственных осложнений [20].
По данным исследования S. Brenner et al., в которое было включено 583 амбулаторных пациента (64% мужчин; средний возраст 55 лет), методом компьютеризированного мониторинга была выявлена 91 НЛР (15%) [21]. Исследователи использовали 6 лабораторных триггеров: международное нормализованное отношение (МНО) >5, креатинин сыворотки >2,5 мг/дл, мочевина >60 мг/дл, аланинаминотрансфераза (АЛТ) >84 МЕ/л, аспартатаминотрансфераза (АСТ) >80 МЕ/л, отсутствие тиреотропного гормона в сыворотке при приеме левотироксина. Триг-герные события, свидетельствующие о наличии лекарственных осложнений, распределились следующим образом: повышение МНО — 46 случаев, АЛТ — 19 случаев, мочевины — 12 случаев, креатинина — 10 случаев, АСТ — 4 случая; при этом 3% НЛР были серьезными и потребовали госпитализации.
В основном МКМЛО используется за-рубежом, но в последние годы появились сведения об успешном применении этого метода и в нашей стране. В 2015 г. в рамках совершенствования системы управления качеством и безопасностью медицинской помощи в медицинском центре Центрального банка России (многопрофильный стационар, 252 койки) была развернута программа регистрации триггеров нежелательных событий [22].
В течение 5 мес (с января по май 2015 г.) при помощи лабораторных тестов было выявлено 92 триггера НЛР у 74 пациентов, из них 12 оказались НЛР. Лабораторные тесты включали повышение уровня креатинина в сыворотке в 2 раза и более, МНО >6, активированное частичное тром-бопластиновое время >100 с, тромбоциты <50,0 х 109/л, лейкоциты <3,0 х 109/л, концентрация дигоксина >2 нг/мл, калий >6,5 ммоль/л. Триггерные события, свидетельствующие о лекарственных осложнениях, выявлялись со следующей частотой: МНО >6 — 1 случай, активированное ча-
Нежелательные лекарственные реакции
стичное тромбопластиновое время >100 с — 1 случай, тромбоциты <50,0 х 109/л — 4 случая, лейкоциты <3,0 х 109/л — 5 случаев, калий >6,5 ммоль/л — 1 случай.
За аналогичный период 2014 г. методом спонтанных сообщений было выявлено всего 2 НЛР, а за весь 2014 г. - 4 НЛР. Прогностическая значимость положительного триггера составила 13%. Полученные результаты использования триггеров в составе комплексной системы мониторинга безопасности лечебного процесса согласуются с данными литературы и демонстрируют эффективность применения триггеров для выявления НЛР по сравнению с методом добровольных спонтанных сообщений.
По данным разных исследований, компьютеризированный мониторинг продемонстрировал высокую эффективность в верификации НЛР по сравнению с другими методами, а частота выявления лекарственных осложнений с помощью компьютеризированного мониторинга составляет примерно 45% [15, 23]. Проведение мониторинга в режиме реального времени дает врачам возможность своевременно скорректировать лекарственную терапию в случае развития лекарственных осложнений и облегчить клинические проявления НЛР или не допустить их развития [24]. Этот метод не требует больших временных затрат (не более 11 ч в неделю) по сравнению с ретроспективным анализом (55 ч), что является несомненным преимуществом МКМЛО [15]. Однако следует отметить и тот факт, что эта методика является довольно дорогостоящей, для ее проведения необходимо определенное программное обеспечение и
редактирование баз данных лечебно-профилактического учреждения [24].
Научно-технический прогресс не стоит на месте, создаются инновационные методы диагностики и лечения. Согласно зарубежным данным, информационные и коммуникационные технологии (е-Неа1Ш) в современной медицине играют важную роль [25, 26].
Внедрение информационных технологий в медицину является неотъемлемой частью развития и отечественного здравоохранения. Происходит активная компьютеризация рабочего места врача. В рамках модернизации московского здравоохранения в лечебно-профилактических учреждениях первичного звена введена в использование "Единая медицинская информационно -аналитическая система". Она включает единую компьютеризированную базу данных, объединяющую большинство лечебно-профилактических учреждений первичного звена города Москвы, и предусматривает ведение первичной медицинской документации в электронном виде [27].
В рамках выполнения требований нормативно-правовых актов РФ, регламентирующих мониторинг эффективности и безопасности лекарственных средств, а также учитывая положительный опыт зарубежных коллег и результаты исследований, проведенных в РФ, можно надеяться на успех внедрения МКМЛО в московское здравоохранение, что внесет существенный и неоценимый вклад в развитие отечественной системы фармаконадзора [28-30].
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Computerized Monitoring of Adverse Drug Reactions in Outpatients
I.I. Chukaeva, K.E. Nazimkin, V.N. Larina, M.G. Golovko, and M.P. Mikhailusova
Drug therapy is often used for the treatment of outpatients, but it may lead to the development of adverse drug reactions. The article is devoted to computerized monitoring as one of the most promising methods for detecting of adverse drug reactions in outpatients.
Key words: outpatient, pharmacotherapy, adverse drug reactions, computerized monitoring, drug safety.
