CC BY
94
коэффициент ранговой корреляции Спирмена, который показал статистически значимое р>0,71 (0,989) при статистически незначимых различиях в средних значениях, полученных при первичном и вторичном анкетированиях - 1=0,18 при 1 =2,064.
Надежность-согласованность (внутренняя согласованность) характеризует согласованность (гомогенность) пунктов инструмента. Надежность-согласованность шкалы определялась при помощи вычисления коэффициента а-Кронбаха, рекомендованного для порядковых шкал с большим количеством позиций (табл. 4).
Таблица 4
Внутренняя согласованность шкалы КОЛЕДЖ
Раздел шкалы Коэффициент а-Кронбаха
AP 0,95
DD 0,89
RF 0,94
VD 0,92
SD 0,48
QL 0,81
Шкала в целом 0,91
Вычисление а для каждого раздела показало высокую степень согласованности, за исключением раздела SD - расстройства стула. Низкую согласованность можно объяснить наличием в этом разделе вопросов, которые характеризуют часто взаимоисключающие состояния - запоры или склонность к диарее, что ведет к разбросу значений внутри кластера. В целом же шкала показала очень высокую степень внутренней согласованности -0,91 (при рекомендуемой а>0,71), поэтому исключать вопросы из раздела SD нецелесообразно. Предлагаемая шкала оценки качества оперативного лечения язвенной болезни показала высокие показатели валидности и надежности и может быть использована для оценки отдаленных результатов операций.
Литература
1Амирджанова В.Н. Ревматоидный артрит и качество жизни больных: методология исследований, валидация инструментов, оценка эффективности терапии: Дис.. .д-ра м. наук. М, 2008
2.Крылов Н.Н. Качество жизни больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки после хирургического лечения: Дис . д-ра мед. наук. М, 1997.
3.ЛибисР.А. и др. // РМЖ, 1999; 2: 17-21
4.Новик А.А., Ионова Т.И. Рук-во по исследованию качества жизни в медицине / Под ред. Ю.Л.Шевченко. СПб, 2003: 315 с.
5.Рязанова И.И. Отдаленные результаты и качество жизни больных после хирургического лечения панкреанекроза и его исходов. Дис. канд. мед. наук. Волгоград, 2007.
6.Суховская О.А. и др. // РМЖ. 2003; 11: 96-100.
7ХамитовР.Ф. и др. // Рос мед вести 2004;3:13-19
8. Чучалин А.Г. и др. Качество жизни при хронических об-структивных болезнях легких. М 2000; 160.
9.Шептулин А.А.// Рос ж гепатол гастроэнтерол колопрок-тол 2008; 4: 23-27.
10.Шмелев Е.И. и др. // Пульмонология 1998; 2: 79-81.
11.Cannel C. et al. New quantative techniques for presenting survey questions. Questionnaires. Thousand Oaks: SAGE Publications. 2004;4.
12.FelceD, Perry J// Res Dev Disabil. 1995 Jan-Feb;16(1):51.
13.HuntR.H. // Scand J Gastroenterol 1993;199():2-4
УДК 614.2:616-082
СОЦИОЛОГИЧЕСКИЙ ОПРОС КАК АЛЬТЕРНАТИВНЫЙ МЕТОД ОЦЕНКИ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ
Т.Е. ПОДСВИРОВА, С.С. БЕЛОНОСОВ, С.Л. ШВЫРЕВ,
Т.В. ЗАРУБИНА*
Ключевые слова: анкепирование, социологический опрос
Здоровье населения является одним из самых важных факторов, определяющих статус государства. Здоровье - это жизненная ценность, занимающая самую верхнюю ступень на иерархической лестнице ценностей. Поэтому значение определения и сохранения здоровья населения страны не подвергается никакому сомнению. Уровень заболеваемости и инвалидности позволяет наиболее объективно отразить степень утраты здоровья и величину связанного с этим медико-социального и экономического
* Кафедра медицинской кибернетики и информатики РГМУ
ущерба. Зная уровень заболеваемости среди отдельных возрастно-половых групп населения, можно выделить приоритетные группы населения, требующие наибольшего внимания со стороны государства [1]. Здоровье для большей части его представителей - это не только отсутствие болезней, но и наличие жизненной энергии, отсутствие стрессов и т.д., т.е. это не только физиологическое, но и социально-психологиическое благополучие [2]. Показатели здоровья населения также представляют собой базу для планирования ресурсов здравоохранения, необходимых для удовлетворения существующей потребности в различных видах медицинской помощи. С 30-х годов прошлого века и по настоящее время в нашей стране главным методом определения здоровья населения является регистрация заболеваемости по данным обращаемости населения в государственные медицинские учреждения. Но оценка заболеваемости населения только по обращаемости ныне оказывается невозможной, так как большой процент населения не обращается за помощью даже при наличии серьезных заболеваний. Пациент может чувствовать ухудшение своего здоровья, но не обращаться за помощью к врачу. Также существует и самолечение, и обращение к альтернативному источнику помощи. Оценить объем и качество такой практики трудно.
В текущей статистике общей заболеваемости населения имеет место избыточность информации при ее малой надежности и слабых аналитических возможностях [3]. Всеобщая регистрация данных о причинах обращений за медицинской помощью, принятая как источник изучения заболеваемости населения, потеряла в настоящее время свою значимость. Этот метод малоинформативен и поддерживается лишь силами традиции [4]. В связи с этим возникают вполне обоснованные сомнения в способности заболеваемости, рассчитанной по данным обращаемости, исполнять роль средства оперативной оценки ситуации со здоровьем населения на определенной территории. Перспективным направлением изучения заболеваемости в сложившейся ситуации является использование различных методик социологического исследования. В экономически развитых странах данные о состоянии здоровья населения, полученные путем социологических опросов, обладают высокой степенью востребованности [5]. Особая ценность социологической оценки здоровья населения заключается в возможности проведения анализа большого массива патологии, по поводу которой в силу тех или иных причин обращение за медицинской помощью не производится. Анкетирование как один из видов социологического исследования позволяет получать информацию быстро и дешево. Субъективная информация в процессе накопления становится объективной (количественной) популяционной характеристикой [6].
В основе нашего исследования лежит попытка определить, насколько объективно оценивают свое здоровье различные категории населения. Для этого мы сопоставили данные социологических опросов населения за 6 лет между собой и с объективной информацией о заболеваемости пациентов, содержащейся в персонифицированной базе медицинских данных застрахованного населения. С 2002 по 2007 гг. на базе десяти ЛПУ поликлинического типа Юго-Западного административного округа (ЮЗАО) города Москвы проводилось анкетирование пациентов. Количество респондентов при каждом исследовании составило около 3000 человек (табл.).
Таблица
Данные опросов, проведенных в лечебно-профилактических учреждениях Юго-Западного округа города Москвы
Год анкетирования Кол-во анкет Кол-во и % анкет с указанием серии и номера страхового полиса
2002 3004 2433 (81%)
2003 3019 2827 (94%)
2004 2983 2793 (94%)
2005 2821 2524 (89%)
2006 2940 2699 (92%)
2007 2506 2240 (89%)
Потребители медицинских услуг заполняли специально разработанную анкету, которая содержала около 60 вопросов, в том числе, касающихся здоровья и социального статуса анкетируемого. Количество и содержание вопросов оставалось практически неизменным. Для ввода, хранения, обработки и представления полученных в процессе анкетирования данных использовалась разработанная на кафедре медицинской кибернетики и информатики РГМУ информационная система анализа медикосоциологических данных «АМЕСОД». С целью проведения
углубленного медико-социологического анализа (для последующего сопоставления данных с объективной информацией) у респондентов в ходе анкетирования выяснялись номер и серия страхового полиса. Эти данные предоставили ~90% опрашиваемых потребителей медицинских услуг (табл.). Далее информация о номере и серии страхового полиса использовалась для связи с персонифицированным регистром застрахованного населения ЮЗАО, в котором сосредоточена информация об услугах, оказанных пациентам, и кодах болезней в соответствии с МКБ 10 (Международная классификация болезней 10-го пересмотра) .
В результате анализа данных анкетирования за разные годы были получены сопоставимые данные. Например, практически неизмененным из года в год остается процент женского и мужского пола среди респондентов: количество мужчин составляет ~60%, женщин ~40%. Среди опрошенных потребителей медицинских услуг в достаточном объеме представлены все возрастные группы. Значительная часть респондентов (30-40%) относится к возрастной группе старше 60 лет. Потребители медицинских услуг в возрасте от 30 до 59 лет составляют примерно 45% от общего количества. Около четверти респондентов составляют лица моложе 30 лет. Такое распределение респондентов по возрасту было получено в разные годы анкетирования. Отмечается высокий образовательный уровень потребителей медицинских услуг, принявших участие в анкетировании. Более половины респондентов имеет высшее или незаконченное высшее образование (60%), 25% анкетируемых имеют среднее специальное образование. Только 15% участников опроса имеют среднее, незаконченное среднее или начальное образование. Соотношение участников анкетирования с определенным уровнем образования также повторялось из года в год.
Сопоставимость данных опросов, проведенных в амбулаторно-поликлинических учреждениях за разные годы, позволила сделать заключение о том, что исследуемая выборка является репрезентативной, т.е. отражает закономерности генеральной совокупности. Итак, по ряду лет (2002, 2004, 2005 и 2006 гг.) данные, полученные методом анкетирования, были сопоставлены с данными, содержащимися в персонифицированной базе застрахованного населения. Для начала пациентам, принимавшим участие в анкетировании, предлагалось оценить свое здоровье, как «хорошее», «среднее» или «плохое». Сравнив эти данные с количеством медицинских услуг, оказанных этим пациентам за год, предшествующий анкетированию, была получена закономерная последовательность: чем хуже пациент оценивает свое здоровье, тем больше медицинских услуг ему оказывается. Аналогичные данные были получены и по 2005 году. Проведено сопоставление данных о качестве питания, полученных методом анкетирования, с количеством реально оказанных медицинских услуг. И та же зависимость: чем хуже человек питается, тем чаще приходится обращаться за помощью в медучреждения.
И, наконец, было произведено сопоставление данных о заболеваемости, полученных методом анкетирования, с объективной информацией. Такой анализ был проведен для экспериментального анкетирования 2002 года, для 2004, 2005 и 2006 годов. По номерам страховых полисов отбирались все услуги, оказанные респондентам за год, предшествующий анкетированию. Из 2433 респондентов, принявших участие в анкетировании 2002 года и указавших номера страховых полисов, в персонифицированной базе удалось идентифицировать 1454 пациента. По номерам их страховых полисов были отобраны все услуги, оказанные за один год, предшествующий проведению анкетирования. Далее услуги, оказанные респондентам за год, группировались так, что каждый пациент вносил вклад в определенный класс МКБ-10 только один раз. В 2002 году вопрос о заболеваемости предполагал введение респондентом информации о своих заболеваниях в виде свободного текста. Вопрос звучал так: «Какое у вас заболевание? Напишите». Такая постановка вопроса имеет ряд недостатков: во-первых, респонденты могут не придать особого значения или просто забыть указать конкретную болезнь, особенно при наличии у них большого числа хронических заболеваний. Пациент может и не знать, как называется его заболевание. Во-вторых, в вопросе не оговорен период времени, и пациент может указывать и те заболевания, по поводу которых он не обращался в поликлинику за предшествующий год, что затрудняет последующее соотнесение данных с объективной информацией. И, в-третьих, такая постановка вопроса затрудняет дальнейшую обра-
ботку результатов анкетирования, так как даже одно и то же заболевание может быть сформулировано множеством вариантов.
Результаты первого экспериментального анкетирования пациентов и данные персонифицированного регистра оказались вполне сопоставимыми, разница между данными носила однонаправленный характер. Корреляция между данными составила 0,945 (р<0,005). Решением обозначенных проблем стала коррекция постановки вопроса анкеты, касающегося наличия заболеваний у респондентов. Для получения наиболее объективной и сопоставимой информации о заболеваемости населения при опросе важно подобрать правильную формулировку вопроса, касающегося именно заболеваний человека. Вопрос должен быть понятен респонденту и нацелен на получение картины заболеваемости по группам, сопоставимым с общепринятыми.
Вопрос о перенесенных заболеваниях: «По поводу каких заболеваний вы обращались в поликлинику за последний год?». Участнику опроса предоставлялся список из 14 рубрик, соответствующих основным классам МКБ-10, где респондент должен был осуществить выбор одного или нескольких вариантов ответов, пользуясь подробными объяснениями по каждой рубрике. Например: болезни системы кровообращения (ИБС, гипертоническая болезнь, стенокардия, инфаркт миокарда, атеросклероз, аритмия, тахикардия, ревматизм, порок сердца, инсульты, варикозное расширение вен, тромбофлебиты и другие). Такая формулировка вопроса позволяет произвести более корректное сравнение заболеваемости по данным опроса с заболеваемостью по персонифицированной базе, так как указан определенный промежуток времени - последний год.
В 2004 году из 2793 опрошенных в персонифицированной базе удалось идентифицировать 1441 человека. Из базы также были отобраны все услуги, оказанные респондентам за год, предшествующий анкетированию. В 2004 году сопоставимость данных оказалась высокой. Между данными, полученными путем анкетирования в 2004 году и объективными медицинскими данными коэффициент корреляции составил 0,982 (р<0,005). Практически абсолютное совпадение данных, полученных методом анкетирования, с данными, содержащимися в персонифицированной базе застрахованного населения, подтвердилось в 2005 и в 2006 годах. Коэффициент корреляции между данными составил
0,965 (р<0,005) и 0,955 (р<0,005) соответственно. В 2005 г. из 2524 респондентов в персонифицированной базе было идентифицировано 1160 человек, в 2006 из 2699 - 1460 человек. Результаты заболеваемости, полученные анкетированием, отличаются от заболеваемости, рассчитанной по объективным данным, максимум на 11% по заболеваниям органов дыхания (класс I по МКБ-10), на 10 % - по заболеваниям органов мочеполовой системы (класс N по МКБ-10). По остальным классам отклонения <10%.
Одной из задач работы было исследование сопоставимости структуры заболеваемости. Для ее решения рассчитывалась структура заболеваемости по годам, как по персонифицированной базе медицинских данных, так и по данным анкетирования. Для этого абсолютное число заболеваний по определенному классу было поделено на общее количество всех заболеваний и умножено на 100, чтобы структура заболеваемости была выражена в %. Структура заболеваемости, полученная по данным анкетирования и по объективным данным, оказалась хорошо сопоставимой: максимальная ошибка составила <3% (2,52% по классу заболеваний сердечно-сосудистой системы, 2,36% по заболеваемости эндокринной системы и 2,25% по заболеваниям мочеполовой системы). В 2005 г. максимальное расхождение между структурой заболеваемости, полученной методом анкетирования и по персонифицированной базе, также составляет ~3% (3,31% по классу дыхательной системы и 3,20% по классу опорнодвигательного аппарата), по остальным классам <1,5%.
Исследована объективность самооценок различных категорий населения. В качестве категорий выделялись: пол, возраст и образование респондентов. Мужчины и женщины объективно оценивают состояние своего здоровья (коэффициент корреляции составляет 0,970 (р<0,005) и 0,988 (р<0,005) в 2004 г., 0,944 (р<0,005) и 0,960 (р<0,005) в 2005 г. соответственно). Наличие или отсутствие высшего образования у пациента также не отражается на объективности оценок своего здоровья (коэффициент корреляции составляет 0,964 (р<0,005) и 0,991 (р<0,005) в 2004 г., 0,963 (р<0,005) и 0,960 (р<0,005) в 2005 г. соответственно). А вот возраст респондента влияет на степень объективности оценки
своего здоровья. С увеличением возраста объективность оценок постепенно увеличивается: с 0,779 (р<0,005) в возрасте 20-29 лет до 0,942 (р<0,005) - в 60 лет и более.
Таким образом, для определения объективности самооценок здоровья пациентами было произведено сопоставление данных медико-социологического опроса с объективными данными персонифицированной базы застрахованного населения. Оказалось, что данные анкетирования практически полностью совпадают с объективной информацией при расчете общей заболеваемости и при расчете ее структуры, корреляция имеет высокие значения. Пол, возраст и образование пациентов явно не отражается на качестве оценки своего здоровья. Все вышесказанное позволяет сделать заключение о том, что методика проведения опросов населения при грамотной постановке вопросов может использоваться для оценки общей заболеваемости и получения структуры заболеваемости различных категорий населения.
Литература
1.Лисицын Ю.П. Здравоохранение в ХХ веке. М.,2002.216 с.
2.ТихоноваН.Е. //Мир России.2008. №4.С.90-92.
3.Овчаров В.К. //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и история медицины.2002.№5. С.26-29.
4.Щепин О.П., Овчаров В.К. //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и история медицины.2003.№6.С.3-7.
5. Тишук Е.А. // Врач и информационные техноло-
гии.2004.№7.С.8-13.
6Мартынчик С.А. Управление процессом предоставления медицинских услуг в системе добровольного медицинского страхования и анализ здоровья застрахованных граждан: Авто-реф. дис...д-ра мед. наук. М., 1999.43с.
УДК 612.172+519+57.02
МЕТОД ОЦЕНКИ ДИНАМИКИ ИЗМЕНЕНИЯ УПОРЯДОЧЕННОСТИ РИТМА СЕРДЦА
А.А. КУЗНЕЦОВ1
Ключевые слова: кардиоинтервалограмма, ритм сердца
Применение спектрального анализа при обработке кардио-интервалограмм имеет ограничения в форме обязательного выполнения требования о стационарности не только исследуемого процесса, но и его составляющих [1]. Поэтому эффективность спектрального анализа падает при интенсификации хаотической составляющей ритма сердца, т.е. в направлении оптимизации механизмов вегетативной регуляции ритма [2]. При анализе общего состояния (самочувствия) здоровых людей, спектральный метод анализа интервалограмм становится малоэффективным. Критерием, адекватно реагирующим на фазовый состав ритма сердца, является энтропия или количество информации (I), недостающее до его полного описания.
Л. Больцман ввел понятие динамических систем, в которых с развитием систем по стреле времени информация о прожитой жизни монотонно нарастает. Принцип устойчивой работы динамической системы определил И. Р. Пригожин, доказав, что система будет находиться в устойчивом стационарном состоянии (вблизи равновесия) при фиксированных внешних условиях, если локальная продукция энтропии убывает и стремится к минимуму. Вдали от равновесия системный процесс устойчив, если в системе есть положительный минимальный избыток продукции энтропии [3]. Если избыток продукции энтропии в течение одного или нескольких процессов понижается и становится ниже указанной критической величины, то следует ожидать наступления качественного изменения этой системы под новое значение, характеризующее устойчивость иного процесса. Для создания и поддержания динамической упорядоченности система должна быть готова непрерывно отдавать энтропию из этого избытка во внешнюю среду, или, говоря словами Э. Шредингера, система должна непрерывно питаться отрицательной энтропией [4]. Если положительный избыток продукции энтропии не соответствует скорости прихода отрицательной энтропии, то следует ожидать потерю грубости системы. Если скорость отвода энтропии из системы
превышает указанный уровень, то система сдвигается вправо, если меньше - то влево в поиске иного устойчивого стационарного состояния. При сдвиге вправо система сама может вернуться на исходную эволюционную ветвь, при сдвиге влево - система не может вернуться на исходную эволюционную ветвь [3].
В качестве графической или цифровой реализации ритма сердца обычно используют RR-интервалограммы. Ярусная структура RR-интервалограммы [5] позволяет применить к ней известную методику расчета количества информации Ii [6, 7]. При этом ярусы фазовых значений ритма принимаются формальными аналогами дискретных фазовых состояний термодинамической системы. В этом смысле ритм сердца считается системным процессом с реализацией фазовой составляющей в форме RR-интервалограммы. Для исследования динамики изменения упорядоченности ярусной структуры по шкале 0n собственного времени ритма автором создана программа «Entropy Plotter and Calculator» для расчета текущего «оконного» значения I(n). На рис. 1 приведен интерфейс модуля программы для расчета количества информации I с графическими и расчетными результатами анализа RR- интервалограммы пациентки кардиореанимационного отделения ОКБ г. Владимира О-ной (74 года). Регистрация производилась 4.05.2005 в 19—. Объем выборки n = 1334, среднее значение RRср = 482, выборочное стандартное отклонение а = 97 мс. График I(n) показывает место и механизм смены качества режима ритма. Видно, что смена качества ритма происходит при резком изменении в форме «разряда» функции I(n) относительно условного уровня. При построении графика I(n) динамики изменения упорядоченности используется метод «скользящего окна» постоянной ширины. Прямоугольное окно, с назначаемой шириной Дх и = Nj - Ni, перемещается горизонтально по точечно-
му графику выборки объемом n с назначаемым шагом t. Для анализируемого номерного ряда (рис. 1) ширина окна 100 последовательных номеров значений цифрового ряда, а шаг сканирования s = 1. Здесь окно в первом положении захватывает 100 значений (1, .. , 100). При шаге 1 следующее окно захватит тоже 100 значений (2, .. , 101) и т.д. таким образом, среднее оконное значение пересчитывается заменой одного крайнего значения. Расчет Ii производится для каждого положения окна. Динамика изменения упорядоченности структуры оценивается рядом последовательных оконных значений указанных параметров, составляющих «оконную выборку». Данные записываются в текстовый файл в форме цифрового ряда значений Ii. По данным Ii строится номерной ряд I(n) и выносится в форме графика в окно интерфейса. Значение I£ для всей выборки выносится в окно интерфейса. При расчете N! Используется формула Стирлинга [8]: N!~'l/2nNNNe-N.
Управление данными [ Открыть Файл с данными |
[ Сохранить результаты - txt |
[ Сохранить рисунок - wmt | Подписи осей графиков(Верх)
[ ОсьХ | [ ОсьY | Подписи осей графиков(Низ)
| ОсьХ | | ОсьY |
Построение ------ —^
Дискретизация ^
Ширина окна 1100
Шаг сканирования _]__
[ Построить |
Результаты---
I (Суммарное) |6946,72 I Количество точек 1234 |
Рис. 1. Интерфейс модуля программы расчета и графического представления динамики изменения 1(я) по данным ЯЯ'-интервалограммы (сверху) пациентки О-ной (диагноз: кома)
Рекомендуется высоту окна назначать больше или равной максимальному числу ярусов выборки. Это число индивидуально, и косвенно включается в результат. В этом случае программный комплекс обработки ЯЯ-интервалограмм состоит из программы, определяющей общее количество ярусов, захватываемых структурой по вертикали [5], и представляемой программы рас-
1 600000, г. Владимир, ул. Горького, 87. Владимирский государственный университет
