CC BY
117
ИТ и управление здравоохранением
www.idmz.ru 2 00 7, №2
■■■■
F4H
Ы.МЯЯ
С.А.ЕФИМЕНКО,
заместитель исполнительного директора Московского городского фонда обязательного медицинского страхования
Т.В.ЗАРУБИНА,
заведующий кафедрой медицинской кибернетики и информатики Российского государственного медицинского университета
МЕДИКО-СОЦИОЛОГИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ КАК ИНСТРУМЕНТ СОВРЕМЕННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В УПРАВЛЕНИИ ЗДОРОВЬЕМ
Здоровье населения всегда было одним из важнейших факторов, определяющих статус государства. Эффективное управление здоровьем невозможно без получения информации о результатах воздействия на систему охраны здоровья, без обратной связи, которая должна отражать результативность предпринимаемых реформ. Источниками такой информации могут служить как объективные данные государственной статистики демографического и медицинского характера, так и субъективные показатели, основанные на самооценках населением своего здоровья, качества жизни, удовлетворенности медицинскими и социальными услугами. Данные такого рода можно получить только путем проведения медикосоциологического мониторинга [1].
Для оценки здоровья населения чаще всего используют широко известные демографические показатели: заболеваемость, инвалидность, смертность. Уровень заболеваемости и инвалидности позволяет оценить степень утраты здоровья и величину связанного с этим экономического ущерба. Зная уровень заболеваемости и инвалидности среди отдельных половозрастных, социальных и профессиональных групп населения, можно выделить приоритетные, требующие наибольшего внимания со стороны общества, государства и медицинских работников [2]. Показатели здоровья населения учитываются также при планировании ресурсов здравоохранения, необходимых для удовлетворения потребности в различных видах медицинской помощи.
С 30-х годов прошлого века в нашей стране главным методом оценки здоровья населения является регистрация заболеваемости по данным обращаемости населения за медицинской помощью. Такая система сбора данных о заболеваемости населения, по мнению многих авторов, не отвечает на сегодняшний день своей цели. В официальной статистике имеет место избыточность информации при ее малой надежности и слабых аналитических возможностях [3]. Она не отражает количественных характеристик здоровья населения и соответственно не ориентирует в его масштабах и динамике [4]. Особыми проблемами в использовании метода оценки заболеваемости по обращаемости населения являются трудоемкость сбора информации [4], его дороговизна и малая информативность [5].
© С.А.Ефименко, Т.В. Зарубина,2007 г.
ИТ и управление здравоохранением
Шр
W4UM
I и информационные
технологии
Оценка заболеваемости населения по обращаемости является несостоятельной еще по ряду причин: разная доступность медицинских услуг для населения, которая отражается в разнице уровней обращаемости за медицинской помощью городского и сельского населения; «управляемость», волевое влияние на показатели, например, снижение заболеваемости путем ограничения выдачи листа нетрудоспособности; прямая корреляционная зависимость заболеваемости по обращаемости от обеспеченности населения врачебными кадрами; самоограничение трудоспособного населения в обращаемости за медицинской помощью с целью сохранения своего профессионального имиджа перед работодателем [6].
В связи с выше изложенным возникает обоснованная необходимость в поиске других методов оценки здоровья населения. Альтернативным подходом может служить самооценка здоровья населением при ее доказанной объективности. Анкетирование как один из видов социологического исследования, позволяет получать информацию сравнительно быстро и дешево. Возможно проведение анализа ситуации по патологиям, по поводу которых обращение за медицинской помощью не производится. Во многих странах мира данные о состоянии здоровья населения, полученные путем социологических опросов, обладают высокой степенью востребованности [6].
Для оценки объективности самооценки населением собственного здоровья, а также возможности использования медико-социологического мониторинга в качестве инструмента для управления здравоохранением в нашей стране необходимо проведение сравнительных исследований.
В настоящем исследовании мы попытались определить, насколько объективно оценивают состояние своего здоровья различные категории населения. Для этого данные медико-социологических опросов сопоставлялись с объективной информацией о заболеваемости пациентов, содержащейся в персонифицированном регистре медицинских данных. Идея такого сопоставления принадлежит С.А.Гаспаряну.
Разработка и актуализация персонифицированного регистра медицинских данных были бы невозможны
без конструктивной поддержки НПЦ ЭМП Департамента здравоохранения г.Москвы, ЗАО «Страховая группа «Спасские ворота-М», а также содействия Управления здравоохранением Юго-Западного административного округа г.Москвы.
С 2002 г. ежегодно на базе десяти лечебно-профилактических учреждений поликлинического типа ЮЗАО г.Москвы проводятся медико-социологические исследования. Пациенты заполняют специально разработанную анкету, содержащую 60 вопросов, в том числе касающихся здоровья и социального статуса анкетируемого. Анкета разработана сотрудниками МГФОМС при участии кафедры медицинский кибернетики и информатики РГМУ. Для ввода, хранения и обработки полученных в процессе анкетирования данных используется информационная система анализа медико-социологических данных «АМЕСОД».
С целью проведения углубленного медико-социологического анализа в ходе анкетирования регистрировались номер и серия страхового полиса. Эта информация использовалась только для связи с персонифицированным регистром медицинских данных населения ЮЗАО, в котором находится информация об услугах, оказанных пациентам, кодах болезней в соответствии с МКБ-10. Из персонифицированного регистра медицинских данных отбирались все услуги, оказанные респондентам, участвующим в анкетировании, за год, предшествующий его проведению.
В 2002 г. количество собранных анкет составило 3004, из них с указанием серии и номера страхового полиса - 2433 (81%), в 2003 г. - 3019 и 2827 (94%), в 2004 г. - 2983 и 2793 (94%), в 2005 г. - 2821 и 2524 (89%), соответственно.
При анализе результатов анкетирования за разные годы были получены сопоставимые результаты по ряду параметров. Например, практически неизменным является соотношение среди респондентов мужчин и женщин (рис. 1).
Среди опрошенных потребителей медицинских услуг представлены все возрастные группы. Значительная часть респондентов (около 30%) относится к возрастной группе старше 60 лет. Потребители медицин-
ИТ и управление здравоохранением
www.idmz.ru 2 00 7, №2
■■■■
W-ЩЯЯ
ских услуг в возрасте от 30 до 59 лет составляют 45% от общего количества. Около четверти респондентов - лица моложе 30 лет (рис. 2).
Потребители медицинских услуг имеют высокий образовательный уровень: около 40-45% респондентов имеют высшее образование, 1115% - незаконченное высшее, около 40% анкетируемых имеют среднее или среднее специальное образование, менее 5% участников опроса имеют незаконченное среднее или начальное образование (рис. 3).
Сопоставимость данных ежегодных опросов, проводимых на базе амбулаторно-поликлинических учреждений, позволила сделать заключение о репрезентативности исследуемых выборок.
Первое сопоставление данных опросов и медицинских данных персонифицированного регистра с целью исследования возможности использования результатов медико-социологического мониторинга для изучения заболеваемости населения было осуществлено нами осенью 2003 г. по материалам экспериментального опроса 2002 г.
Из 2433 респондентов, принявших участие в анкетировании 2002 г. и указавших номера страховых полисов, в персонифицированной базе
Рис. 1. Соотношение мужчин и женщин среди респондентов при проведении анкетирования в 2002 - 2005 гг.
%
35,0
До 19 лет От 20 От 30 От 40 От 50 От 60 лет
включительно до 29 лет до 39 лет до 49 лет до 59 лет и старше
■ 2002 г. □ 2003 г. ■ 2004 г. □ 2005 г.
Рис. 2. Соотношение возрастных групп пациентов, принимавших участие в анкетировании
61
ИТ и управление здравоохранением
Шр
W4UM
I и информационные
технологии
удалось идентифицировать 1454 пациента. По номерам их страховых полисов были отобраны все услуги, оказанные респондентам в период с 1 июля 2001 года по 20 июля 2002 года, то есть за год, предшествующий проведению анкетирования. Далее услуги, оказанные респондентам за этот период времени, группировались так, что каждый пациент вносил вклад в определенный класс МКБ-10 только один раз.
В 2002 году вопрос о заболеваемости предполагал введение респондентом информации о своих заболеваниях в виде свободного текста. Вопрос звучал так: «Какое у Вас заболевание? Напишите_____». Такая постановка
вопроса имеет ряд недостатков: во-первых, респонденты могут не придать особого значения или просто забыть указать конкретную болезнь, особенно при наличии у них большого количества хронических заболеваний. Пациент может и не знать, как называется его заболевание. Во-вторых, в вопросе не оговорен период времени, и пациент может указать и те заболевания, по поводу которых он обращался в поликлинику раньше, не за предшествующий год, что затрудняет последующее соотнесение данных с объективной информацией. И, в-третьих, такая постановка вопроса су-
%
Начальное Незаконченное Среднее Среднее Незаконченное Высшее среднее специальное высшее
■ 2002 г. □ 2003 г. И 2004 г. О 2005 г.
Рис. 3. Соотношение респондентов, принимавших участие в анкетировании, по уровню образования
щественно затрудняет дальнейшую обработку результатов анкетирования, так как даже одно и то же заболевание разными пациентами может быть названо по-разному.
Тем не менее, результаты первого экспериментального анкетирования пациентов и данные персонифицированного регистра оказались сопоставимыми: разница между величинами имела однонаправленный характер (рис. 4).
Для получения наиболее объективной и сопоставимой информации о заболеваемости населения при опросе важно подобрать правильную формулировку вопроса. Вопрос должен быть понятен респонденту и в то же время нацелен на получение картины заболеваемости по группам, сопоставимым с общепринятыми. Формулировка вопроса анкеты, касающегося наличия заболеваний у респондентов, была скорректирована.
Вопрос был сориентирован на определенный промежуток времени и приобрел более конкретное звучание: «По поводу каких заболеваний Вы обращались в поликлинику за последний год?». Далее участнику опроса предоставлялся список из 14 рубрик, соответствующих основным классам Международной классификации болезней (МКБ-10): болезни системы кровообращения (I00-I99), болезни органов пищеварения (K00-K93), болезни опорно-двигательного аппарата (M00-M99), болезни органов дыхания (J00-J99), эндокринные заболевания (E00-E90), болезни мочеполовой системы (N00-N99), болезни нервной системы (G00-G99) и т.д., где респондент должен был осуществить выбор одного или нескольких вариантов от-
ИТ и управление здравоохранением
www.idmz.ru 2 00 7, №2
■■■■
W-ЩЯЯ
Рис. 4. Сопоставление количества пациентов с заболеваниями, относящимися к определенному классу МКБ-10, по результатам анкетирования 2002 года и по данным персонифицированного регистра (на 1000 населения)
N00-N99 - Болезни мочеполовой системы, M00-M99 - Болезни кос-
Рис. 5. Сопоставление количества пациентов с заболеваниями, относящимися к определенному классу МКБ-10, по данным анкетирования 2004 года и по данным персонифицированного регистра (на 1000 населения)
N00-N99 - Болезни мочеполовой системы, M00-M99 - Болезни костно-
тно-мышечной системы и соединительной ткани, L00-L99 - Болезни кожи и подкожной клетчатки, K00-K93 - Болезни органов пищеварения, J00-J99 - Болезни органов дыхания, I00-I99 - Болезни системы кровообращения, H60-H95 - Болезни уха и сосцевидного отростка, H00-H59 - Болезни глаза и его придаточного аппарата, G00-G99 -Болезни нервной системы, F00-F99 - Психические расстройства и расстройства поведения, E00-E90 - Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, D50-D89 - Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, C00-D48 - Новообразования.
мышечной системы и соединительной ткани, L00-L99 - Болезни кожи и подкожной клетчатки, K00-K93 - Болезни органов пищеварения, J00-J99 -Болезни органов дыхания, I00-I99 - Болезни системы кровообращения, H60-H95 - Болезни уха и сосцевидного отростка, H00-H59 - Болезни глаза и его придаточного аппарата, G00-G99 - Болезни нервной системы, F00-F99 - Психические расстройства и расстройства поведения, E00-E90 - Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, D50-D89 - Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, C00-D48 - Новообразования.
ветов, пользуясь подробными объяснениями по каждой рубрике. Например: болезни системы кровообращения (ИБС, гипертоническая болезнь, стенокардия, инфаркт миокарда, атеросклероз, аритмия, тахикардия, ревматизм, порок сердца, инсульты, варикозное расширение вен, тромбофлебиты и другие).
Такая формулировка вопроса позволяет произвести более корректное сравнение заболеваемости по данным опроса с заболеваемостью по персонифицированной базе, так как указан определенный про-
межуток времени - последний год. В 2004 году из 2793 опрошенных в персонифицированной базе удалось идентифицировать 1441 человека. Из базы также были отобраны все услуги, оказанные респондентам за год, предшествующий анкетированию. Сопоставимость данных по опросу 2004 г. оказалась хорошей (рис. 5).
Результаты заболеваемости, полученные методом анкетирования, отличаются от заболеваемости, рассчитанной по объективным медицинским данным,
ИТ и управление здравоохранением
Шр
W4UM
I и информационные
технологии
максимум на 11% по заболеваниям органов дыхания (класс J по МКБ-10), на 10% по заболеваниям органов мочеполовой системы (класс N по МКБ-10). По остальным классам заболеваний процент расхождений меньше 10 (рис. 6).
Далее осуществлялось сопоставление данных самооценки состояния здоровья и объективных данных по структуре заболеваемости. Для расчета абсолютное число заболеваний по каждому классу (и по данным самооценки, и по данным персонифицированного регистра) делили на общее количество всех заболеваний и умножали на 100, тем самым получили структуру заболеваемости в %.
Рис. 6. Гистограмма абсолютных отклонений результатов заболеваемости населения по данным анкетирования по сравнению с объективными медицинскими данными (на 1000 населения)
Рис. 7. Структура заболеваемости, полученная по данным опроса и по объективным данным (2004 г.)
ИТ и управление здравоохранением
www.idmz.ru 2 00 7, №2
■■■■
W-ЩЯЯ
Структура заболеваемости, полученная по данным анкетирования и по объективным данным, получилась сопоставимой, максимальная ошибка составила менее 3% (2,53% по классу заболеваний сердечно-сосудистой системы, 2,35% по эндокринной патологии и 2,26% по заболеваниям мочеполовой системы) (рис. 7).
Была осуществлена попытка определить объективность самооценок различных категорий населения. В качестве категорий выделялись пол, возраст и образование респондентов. Оказалось, что и мужчины, и женщины одинаково объективно оценивают свое здоровье (коэффициент корреляции между самооценкой и объективной оценкой составляет 0,979 и 0,974).
Наличие или отсутствие высшего образования у пациента также не отражается на объективности оце-
нок своего здоровья (корреляция составляет 0,978 и 0,976, соответственно).
А вот возраст респондентов, хоть и незначительно, влияет на степень объективности оценки состояния своего здоровья. Чем старше человек, тем объективнее его оценка: если у пациентов в возрасте 2029 лет коэффициент корреляции между возрастом и реальным состоянием здоровья составляет 0,916, то в возрастной группе старше 60 лет - 0,968.
Первые результаты сопоставления данных опросов, проведенных в амбулаторно-поликлинических учреждениях, и данных о заболеваниях пациентов, содержащихся в персонифицированном регистре медицинских данных, позволяют сделать предварительное заключение о том, что методика проведения опросов населения может использоваться как для оценки общей заболеваемости, так и структуры заболеваемости населения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Решетников А.В. Социология медицины: Руководство. - М.: «Медицина», 2002. - 976 с.
2. Лисицын Ю.П., Полунина Н.В. Общественное здоровье и здравоохранение. - Москва, 2002. -416 с.
3. Овчаров В.К. Проблемы стандартизации в регистрации и оценке результатов исследования заболеваемости населения: Материалы круглого стола «Система мониторирования здоровья населения РФ»/Под ред. проф. Т.М.Максимовой. - Москва, 1999.
4. Максимова Т.М. Современное состояние и пути повышения информативности статистики заболеваемости. Материалы круглого стола «Система мониторирования здоровья населения РФ»/Под ред. проф. Т.М.Максимовой. - Москва, 1999.
5. Щепин О.П., Овчаров В.К. Источники и оценка методов изучения общественного здоровья// Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и история медицины. - 2003. - №6. - С.3-7.
6. Тишук Е.А. Современные проблемы информационного обеспечения управления здравоохра-нением//Врач и информационные технологии. - 2004. - №7. - С.8-13.
