CC BY
62
В целом все вышеизложенное указывает на существенную роль психологических факторов профессиональной врачебной деятельности в формировании нарушений здоровья медицинских работников. Это обосновывают взаимосвязи показателей психического и соматического нездоровья врача с индексами неудовлетворенности условиями выполнения трудовой деятельности, взаимоотношениями с коллегами и администрацией на работе, трудностями с выбором места работы. Подтверждают ведущую роль и гигиеническое значение психологических факторов риска в деятельности медицинских работников и установленные достоверные корреляционные связи показателей эмоционального выгорания с уровнем неудовлетворенности врача своими взаимоотношениями с пациентами - основными объектами их труда.
Заключение. Степень неудовлетворенности женщин-врачей основными аспектами своей профессиональной деятельности соответствует низким уровням фрустрированности; однако именно эти факторы социальной жизнедеятельности врачей чаще коррелируют с показателями психического и соматического нездоровья обследованных. Среди аспектов профессиональной деятельности наибольшую фрустрированность врачей вызывала их неудовлетворенность условиями труда и содержанием работы. Индекс неудовлетворенности врачей своими взаимоотношениями с пациентами выявил наиболее тесную корреляцию с выраженностью симптомов эмоционального выгорания у медработников.
Литература
1. Боровиков В.П., Боровиков И.П. Statistica. Статистический анализ и обработка данных в среде Windows. М., 1997. 608 с.
2. Гончарова Г.А. и др. Метод. рекомендации по количественной оценке уровня здоровья школьников (экспресс-диагностика). М., 1997. 22 с.
3. Горблянский Ю.Ю.П Мед. труда и пром. экология. 2003. № 1. С. 1-12.
4. Ильченко Ю.Г. и др. // Известия высших учебных заведений, Северо-Кавказский регион, Естественные науки, Приложение. 2006. № 3. С. 68-71.
5. Кравченко О. К. // Мед. труда и пром. экология. 2007.№4. С. 5-11.
6. Сидоров П.И. // Мед. труда и пром. экология. 2007. № 2. С. 1-10.
7. Сидоров П.И. и др. // Гигиена и санитария. 2008. № 3. С.29-33.
8. Столяренко Л.Д. Основы психологии. Практикум. Ростов-на-Дону: Феникс, 1999. 563 с.
INTERRELATION OF PARAMETERS OF HEALTH AND SOCIAL FRUSTRATION OF MEDICAL WORKERS
A.R. KVASOV, O.L. MAXIMOV, N.N. PRONINA Summary
For evaluation of the hygienic importance of professional risk factors in 190 medical workers the interrelations of health parameters and parameters of their social frustration were studied by the method of the correlation analysis. It is established, that the dissatisfaction of doctors with aspects of professional work corresponds to a low level of frustration, however these parameters authentically correlated by direct relation with parameters of a mental and somatic illness.
Key words: frustration (dissatisfaction), somatic illness
УДК 616.33-089
СПОСОБ ОЦЕНКИ РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
С.В. ТАРАСЕНКО, О.В. ЗАЙЦЕВ, А.А. КОПЕЙКИН, И.В. КАРЮХИН*.
Ключевые слова: желудок, двенадцатиперстная кишка
Тщательная оценка частоты и выраженности болезни оперированного желудка, а также ее динамики на фоне проводимого лечения позволяет точнее оценить отдаленные результаты хирургического лечения, и, следовательно, определить показания к выполнению того или иного варианта оперативного вмешательства по поводу язвенной болезни [2, 15]. Информация, историче-
* Рязанский медицинский университет им. акад. И.П.Павлова
ски квалифицируемая как объективная (а это статистические биомедицинские показатели, данные, полученные при инструментальных и лабораторных исследованиях), в полной мере не отвечает этим требованиям [13]. Объективные биомедицинские показатели, регистрируемые инструментальными методами, оказались более вариабельными, чем субъективные [12]. Исследовательская группа ВОЗ предложила рассматривать вопросы эффективности и качества медпомощи с учетом трех основных критериев: адекватности, экономичности, научно-технического уровня. При этом под адекватностью понимают необходимость достижения приемлемого для больного «качества жизни».
Общепринятым является изучение уровня качества жизни при помощи анкет (опросников). Существуют общие опросники, которые могут применяться для изучения качества жизни пациентов с различными заболеваниями, и специальные - для определенного заболевания. Среди общих опросников наиболее распространен MOS SF-36, прошедший адаптацию и валидизацию в России [4, 6]. Целесообразность применения общих опросников для изучения качества жизни пациента с разными клиническими формами одного и того же заболевания признается не всеми авторами. Это объясняется низкой чувствительностью общих опросников при разграничении различных степеней тяжести заболевания, особенно при легком и среднетяжелом течении заболевания, а также их большей чувствительностью к ухудшению, чем к улучшению состояния больного [7-10]. Эти причины побуждают к созданию специализированных шкал для оценки качества жизни при различных нозологиях [1, 3, 5, 9].
В доступной литературе не удалось найти ни одного опросника, разработанного специально для оценки качества жизни пациента после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке. Получившая определенное распространение шкала оценки желудочно-кишечных симптомов GSRS (Gastrointestinal Symptom Rating Scale) [12], на наш взгляд, не может в полной мере использоваться для оценки результатов хирургического лечения язвенной болезни. Шкала не является специфичной - первоначально была предложена для оценки тяжести клинических проявлений не только пептической язвы, но и синдрома раздраженной кишки. Анкета GSRS не содержит составляющей, позволяющей с высокой чувствительностью выявлять выраженность пострезек-ционных и постваготомических расстройств, имеющих в своей патогенетической основе нейровегетативную компоненту. К этим расстройствам, прежде всего, следует отнести одну из частых форм болезни оперированного желудка - демпинг-синдром.
Цель исследования — разработка оригинальной шкалы (анкеты) для оценки отдаленных результатов хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, обоснование ее валидности и надежности.
Материал и методы. Предлагаемая шкала апробирована на пациентах, имевших в анамнезе радикальную операцию по поводу язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки. Критериями исключения были психические расстройства и сопутствующие онкозаболевания. Из исследования исключались анкеты, где был пропущен ответ хотя бы на один вопрос. Для статистического анализа путем случайной выборки отобраны анкеты, заполненные 52 лицами, 47 из них перенесли резекцию желудка в разных модификациях, 4 - различные варианты ваго-томии. Срок с момента операции от 11 месяцев до 9 лет (табл. 1).
Таблица 1
Клиническая характеристика больных, включенных в исследование
Параметры Число пациентов %
Женщины 5 9,б
Мужчины 47 9G,4
Возраст (M±o), годы 41,25±13,37
Время с момента операции (M±o), лет 3,14±2,33
Перенесенные операции
Резекция желудка по Бильрот-1 21 4G,4
Резекция желудка по Гофмейстеру - Финстереру 11 21,2
Резекция желудка с поперечным гастроеюноанастомозом на короткой петле 12 23,1
Резекция желудка по Ру-Ридигеру 4 7,7
Стволовая ваготомия с пилоропластикой 3 5,8
Селективная проксимальная ваготомия 1 1,9
Результаты. Предлагаемая анкета включает в себя 6 разделов. 5 разделов характеризуют развитие основных диспептиче-ских и вегетативных синдромов, которые могут развиваться после операций на желудке и 12-перстной кишке. 6-й раздел
опросника отражает общее ощущение состояния собственного здоровья пациентом. Для удобства введено акронимическое название шкалы - шкала Качества Оперативного ЛЕчения заболеваний Двенадцатиперстной кишки и Желудка - КОЛЕДЖ. Опросник может применяться для диагностики и для индивидуальной оценки клинических симптомов и предполагает самостоятельное заполнение анкеты. В анкете пациенту надо ответить на 30 вопросов, характеризующих изменение его самочувствия за последние 4 недели. На каждый вопрос предлагается пять возможных вариантов ответа, характеризующих степень выраженности расстройства. Пациенту необходимо пометить только один ответ, наиболее полно соответствующий его ощущениям.
Все вопросы разделены на 6 разделов, по 5 вопросов в каждом. Каждый раздел позволяет оценить выраженность определенных синдромов, связанных с неудовлетворительными результатами хирургического лечения язвенной болезни:
AP (acid pain) - раздел содержит вопросы, характеризующие симптомокомплекс, связанный с гиперацидным состоянием. Эти симптомы могут быть следствием недостаточной по объему резекции желудка или неполной ваготомии. Могут являться клиническим проявлением пептической язвы анастомоза, гастрита культи желудка, рецидива язвы после ваготомии.
DD (dyspeptic disturbance) - раздел, характеризующий выраженность диспептических расстройств. Может характеризовать развивающийся синдром мальдигестии, явления хронического панкреатита после резекции желудка, синдром «малого желудка».
RF (refluxe) - раздел, характеризующий выраженность желудочно-пищеводного рефлюкса и функцию кардиального сфинктера. К этим симптомам могут вести некорригированная скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, синдром «малого желудка», неадекватная фундопликация после селективной проксимальной ваготомии, хронический анастомозит.
VD (vegetative disturbance) - позволяет оценить степень выраженности патологического расстройства, патогенетически связанного с вегетативными нарушениями. Этот раздел чувствителен прежде всего к такому синдрому, как демпинг.
SD (stool disturbance) - раздел, характеризующий расстройства стула. Диарея часто является следствием стволовой вагото-мии, мальдигестии, демпинг-синдрома. Запоры могут сопровождать гиперацидные состояния.
QL (quality of life) - раздел, позволяющий пациенту оценить собственно состояние своего здоровья, жизненный тонус и степень влияния своего психического и эмоционального состояния на повседневную деятельность.
Используя 5-балльную шкалу Lickert, ответу на каждый вопрос присваивается балл от 0 (отсутствие или минимальное проявление симптома) до 4 (максимальное проявление симптома или расстройства). Баллы по каждой шкале суммируются. Значения пропущенных вопросов можно заменять средними значениями по шкале, при условии, что даны ответы на >Уг вопросов данной шкалы. Результаты анкетирования, в зависимости от цели, могут быть представлены в общем (сумма баллов по всем шкалам) или развернутом виде. В общем виде сумма баллов может варьировать от 0 (полное отсутствие каких-либо патологических расстройств в отдаленном периоде после операции) до 120 баллов (худшие результаты по всем разделам, патологические синдромы представлены максимально). В развернутом виде результаты анкетирования должны выглядеть следующим образом: APx/DDx/RFx/VDx/SDx/QLx, где х - сумма баллов в соответствующем разделе. Представление результатов в развернутом виде интересно для специальных диагностических исследований с целью выявления ведущего патологического синдрома.
Для получения достоверных результатов анкета, которая в данном случае выступает как измерительный инструмент, должна быть обоснована с точки зрения ее качества. Основными параметрами качества измерительных инструментов являются обоснованность и надежность [4, 11]. Обоснованность (валидность) -эквивалентность измерений характеристикам измеряемого объекта. Это мера соответствия оценок, получаемых в процессе измерения, представлениям о сущности свойств исследуемых объектов и их роли в исследуемых процессах. Эмпирическая валидность рассматривает качество измерительного инструмента с позиций возможности предсказывать те или иные результаты на основе измерений, полученных этим инструментом, а также соответствия полученных результатов неким «золотым стандартам», то есть уже проверенным и испытанным инструментам,
используемым параллельно с разрабатываемой анкетой. Для установления эмпирической валидности, проводилось параллельное тестирование пациента по альтернативной шкале с доказанной валидностью - GSRS. Результаты статистической обработки показаны в табл. 2.
Таблица 2
Корреляция шкалы КОЛЕДЖ со шкалой GSRS
Объем каждой выборки, n Коэффициент ранговой корреляции Спирмена, rs Уровень значимости, а Критическое значение коэффициента Спирмена
51 0,967 0,001 0,445
Корреляция между предлагаемой шкалой и шкалой GSRS статистически значима rs>0,445 при p<0,001. При статистически значимом р>0,71 подтверждается наличие сильной связи между полученными результатами, что обосновывает возможность применения анкеты для изучения данного предмета исследования. Дискриминантная валидность оценивается по способности каждого пункта измерительного инструмента (вопроса или утверждения используемой анкеты или теста) отражать изменчивость измеряемых характеристик. Такая проверка проводится для выделения и исключения пунктов анкеты, не обеспечивающих достаточную степень «уверенного» разделения откликов.
Для оценки дискриминантной валидности пациенты были распределены по группам в зависимости от суммы баллов, набранных каждым по всем пунктам анкеты. В результате сформированы 2 группы с равным числом человек в каждой: группа с низким суммарным откликом - 25% пациентов и группа с высоким - 25% пациентов, по 13 пациентов в каждой.
Далее для каждого пункта анкеты определялся модифицированный t-критерий Стьюдента, учитывая число пациентов группы с высоким и низким суммарным откликом, выбравших соответствующую позицию шкалы, а также позицию шкалы, выбранной, соответственно, пациентами из группы с высоким и низким суммарным откликом. После определения t-критерия, пункты ранжировались по величине. В качестве критерия пригодности вопросов шкалы по степени дискриминантности принят tкритическое = 1,75. По всем пунктам t>1,75, то есть все пункты шкалы пригодны по степени дискриминантности.
Анализ конструктивной валидности опросника проводился методом «известных групп». Все пациенты были стратифицированы по 4-уровневой шкале Visick [11], в основу которой были положены клинические проявления болезни оперированного желудка и их влияние на повседневную жизнь больных в качестве показателя общего благополучия (табл. 3).
Таблица 3
Корреляция тяжести болезни оперированного желудка и значений шкалы КОЛЕДЖ
Группа по шкале Visick Кол-во пациентов Значение КОЛЕДЖ (M±o)
I 24 9,5±7,45
II 20 18,25±7,32
III 6 43,17±10,59
IV 2 85±18,38
Статистический анализ строился исходя из наиболее вероятной гипотезы, что качество жизни пациентов из группы Visick-I по предлагаемой шкале будет лучше, чем у больных Visick-II, III и IV, а у пациентов Visick-IV - хуже, чем у всех остальных.
Проведенный дисперсионный анализ с помощью непараметрического критерия Краскалла - Уоллеса показал, что предлагаемая шкала адекватно оценивает качество жизни больных в зависимости от выраженности послеоперационных расстройств, оцененных по шкале Visick. Скорректированный критерий Крас-калла - Уоллеса 29,4 (критическое значение 16,27) при уровне значимости <0,001. То есть с увеличением тяжести функциональных и органических расстройств отдаленного послеоперационного периода, прогрессивно увеличивается доля пациентов с глубокими нарушениями качества жизни по шкале КОЛЕДЖ.
Надежность шкалы отражает устойчивость во времени и согласованность получаемых результатов измерения. Надежность-устойчивость характеризует стабильность результатов во времени. Для оценки надежности-устойчивости применялась методика «тест-ретест», то есть проводилось повторное анкетирование 26 пациентов с интервалом в 2 недели. Вычислялся
коэффициент ранговой корреляции Спирмена, который показал статистически значимое р>0,71 (0,989) при статистически незначимых различиях в средних значениях, полученных при первичном и вторичном анкетированиях - 1=0,18 при 1 =2,064.
Надежность-согласованность (внутренняя согласованность) характеризует согласованность (гомогенность) пунктов инструмента. Надежность-согласованность шкалы определялась при помощи вычисления коэффициента а-Кронбаха, рекомендованного для порядковых шкал с большим количеством позиций (табл. 4).
Таблица 4
Внутренняя согласованность шкалы КОЛЕДЖ
Раздел шкалы Коэффициент а-Кронбаха
AP 0,95
DD 0,89
RF 0,94
VD 0,92
SD 0,48
QL 0,81
Шкала в целом 0,91
Вычисление а для каждого раздела показало высокую степень согласованности, за исключением раздела SD - расстройства стула. Низкую согласованность можно объяснить наличием в этом разделе вопросов, которые характеризуют часто взаимоисключающие состояния - запоры или склонность к диарее, что ведет к разбросу значений внутри кластера. В целом же шкала показала очень высокую степень внутренней согласованности -0,91 (при рекомендуемой а>0,71), поэтому исключать вопросы из раздела SD нецелесообразно. Предлагаемая шкала оценки качества оперативного лечения язвенной болезни показала высокие показатели валидности и надежности и может быть использована для оценки отдаленных результатов операций.
Литература
1Амирджанова В.Н. Ревматоидный артрит и качество жизни больных: методология исследований, валидация инструментов, оценка эффективности терапии: Дис.. .д-ра м. наук. М, 2008
2.Крылов Н.Н. Качество жизни больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки после хирургического лечения: Дис . д-ра мед. наук. М, 1997.
3.ЛибисР.А. и др. // РМЖ, 1999; 2: 17-21
4.Новик А.А., Ионова Т.И. Рук-во по исследованию качества жизни в медицине / Под ред. Ю.Л.Шевченко. СПб, 2003: 315 с.
5.Рязанова И.И. Отдаленные результаты и качество жизни больных после хирургического лечения панкреанекроза и его исходов. Дис. канд. мед. наук. Волгоград, 2007.
6.Суховская О.А. и др. // РМЖ. 2003; 11: 96-100.
7ХамитовР.Ф. и др. // Рос мед вести 2004;3:13-19
8. Чучалин А.Г. и др. Качество жизни при хронических об-структивных болезнях легких. М 2000; 160.
9.Шептулин А.А.// Рос ж гепатол гастроэнтерол колопрок-тол 2008; 4: 23-27.
10.Шмелев Е.И. и др. // Пульмонология 1998; 2: 79-81.
11.Cannel C. et al. New quantative techniques for presenting survey questions. Questionnaires. Thousand Oaks: SAGE Publications. 2004;4.
12.FelceD, Perry J// Res Dev Disabil. 1995 Jan-Feb;16(1):51.
13.HuntR.H. // Scand J Gastroenterol 1993;199():2-4
УДК 614.2:616-082
СОЦИОЛОГИЧЕСКИЙ ОПРОС КАК АЛЬТЕРНАТИВНЫЙ МЕТОД ОЦЕНКИ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ
Т.Е. ПОДСВИРОВА, С.С. БЕЛОНОСОВ, С. Л. ШВЫРЕВ,
Т.В. ЗАРУБИНА*
Ключевые слова: анкепирование, социологический опрос
Здоровье населения является одним из самых важных факторов, определяющих статус государства. Здоровье - это жизненная ценность, занимающая самую верхнюю ступень на иерархической лестнице ценностей. Поэтому значение определения и сохранения здоровья населения страны не подвергается никакому сомнению. Уровень заболеваемости и инвалидности позволяет наиболее объективно отразить степень утраты здоровья и величину связанного с этим медико-социального и экономического
* Кафедра медицинской кибернетики и информатики РГМУ
ущерба. Зная уровень заболеваемости среди отдельных возрастно-половых групп населения, можно выделить приоритетные группы населения, требующие наибольшего внимания со стороны государства [1]. Здоровье для большей части его представителей - это не только отсутствие болезней, но и наличие жизненной энергии, отсутствие стрессов и т.д., т.е. это не только физиологическое, но и социально-психологиическое благополучие [2]. Показатели здоровья населения также представляют собой базу для планирования ресурсов здравоохранения, необходимых для удовлетворения существующей потребности в различных видах медицинской помощи. С 30-х годов прошлого века и по настоящее время в нашей стране главным методом определения здоровья населения является регистрация заболеваемости по данным обращаемости населения в государственные медицинские учреждения. Но оценка заболеваемости населения только по обращаемости ныне оказывается невозможной, так как большой процент населения не обращается за помощью даже при наличии серьезных заболеваний. Пациент может чувствовать ухудшение своего здоровья, но не обращаться за помощью к врачу. Также существует и самолечение, и обращение к альтернативному источнику помощи. Оценить объем и качество такой практики трудно.
В текущей статистике общей заболеваемости населения имеет место избыточность информации при ее малой надежности и слабых аналитических возможностях [3]. Всеобщая регистрация данных о причинах обращений за медицинской помощью, принятая как источник изучения заболеваемости населения, потеряла в настоящее время свою значимость. Этот метод малоинформативен и поддерживается лишь силами традиции [4]. В связи с этим возникают вполне обоснованные сомнения в способности заболеваемости, рассчитанной по данным обращаемости, исполнять роль средства оперативной оценки ситуации со здоровьем населения на определенной территории. Перспективным направлением изучения заболеваемости в сложившейся ситуации является использование различных методик социологического исследования. В экономически развитых странах данные о состоянии здоровья населения, полученные путем социологических опросов, обладают высокой степенью востребованности [5]. Особая ценность социологической оценки здоровья населения заключается в возможности проведения анализа большого массива патологии, по поводу которой в силу тех или иных причин обращение за медицинской помощью не производится. Анкетирование как один из видов социологического исследования позволяет получать информацию быстро и дешево. Субъективная информация в процессе накопления становится объективной (количественной) популяционной характеристикой [6].
В основе нашего исследования лежит попытка определить, насколько объективно оценивают свое здоровье различные категории населения. Для этого мы сопоставили данные социологических опросов населения за 6 лет между собой и с объективной информацией о заболеваемости пациентов, содержащейся в персонифицированной базе медицинских данных застрахованного населения. С 2002 по 2007 гг. на базе десяти ЛПУ поликлинического типа Юго-Западного административного округа (ЮЗАО) города Москвы проводилось анкетирование пациентов. Количество респондентов при каждом исследовании составило около 3000 человек (табл.).
Таблица
Данные опросов, проведенных в лечебно-профилактических учреждениях Юго-Западного округа города Москвы
Год анкетирования Кол-во анкет Кол-во и % анкет с указанием серии и номера страхового полиса
2002 3004 2433 (81%)
2003 3019 2827 (94%)
2004 2983 2793 (94%)
2005 2821 2524 (89%)
2006 2940 2699 (92%)
2007 2506 2240 (89%)
Потребители медицинских услуг заполняли специально разработанную анкету, которая содержала около 60 вопросов, в том числе, касающихся здоровья и социального статуса анкетируемого. Количество и содержание вопросов оставалось практически неизменным. Для ввода, хранения, обработки и представления полученных в процессе анкетирования данных использовалась разработанная на кафедре медицинской кибернетики и информатики РГМУ информационная система анализа медикосоциологических данных «АМЕСОД». С целью проведения
