CC BY
102
Вестник Смоленской медицинской академии, 2005, №4
ОБЗОРНЫЕ СТАТЬИ
УДК 616.8-058:312+614.1
СОЦИАЛЬНЫЙ СТРЕСС, ТРУДОВАЯ МОТИВАЦИЯ И ЗДОРОВЬЕ Б.Т. Величковский
Российский государственный медицинский университет, г. Москва
Проанализированы социальные причины и патогенетические механизмы, которые в ходе реформ обусловили развитие сверхвысокой и сверхранней смертности лиц трудоспособного возраста, ухудшение физического развития и здоровья детей и подростков и отрицательный естественный прирост населения. Совокупность патологических процессов, вызвавших указанные изменения, точнее всего может быть обозначена как "социальный стресс". Специфическая причина возникновения социального стресса заключается в утрате населением эффективной трудовой мотивации. Хронический социальный стресс приводит к развитию фазы истощения общего адаптационного синдрома, срыву динамического стереотипа высшей нервной деятельности, формированию феномена "запрограммированной смерти организма - феноптоза", а также негативному проявлению повышенной гетерозиготности популяционного генофонда.С этих позиций становится понятной роль не радиационной составляющей в чрезмерном ущербе здоровью ликвидаторов Чернобыльской аварии, а также причина сокращения срока профессиональной службы лиц опасных профессий и трудового стажа, работающих во вредных условиях труда. Показана возможность количественной оценки интенсивности социального стресса. Обоснованы приоритеты улучшения здоровья населения и выхода из демографического кризиса.
Ущерб, нанесенный реформами здоровью населения страны, получил нелицеприятную оценку Национального разведывательного совета США в докладе "Глобальные тенденции развития человечества до 2015 года". В нем говорится, что население России не только сокращается, но и становится всё менее и менее здоровым, а значит, теряет способность служить движущей силой экономического возрождения. Реформы длятся 14 лет. Однако нет единого мнения о том, каков лимитирующий фактор, определивший развитие медико-демографического кризиса? 1. Роль нищеты, алкоголизма и других "традиционных" причин
Для ответа на этот вопрос вначале следует прояснить не простые взаимоотношения между бедностью, воспроизводством и здоровьем населения России. Нищета, возникшая в ходе реформ, наибольшее влияние оказала на снижение рождаемости, так как для большинства семей количество детей стало определяющим фактором бедности. От бедности пострадали беременные женщины. Они превратились в группу высокого риска в связи с повышением частоты анемий, невынашивания беременности и осложнения родов. Это в свою очередь увеличило число детей, рождающихся больными.
Нищета оказала отрицательное влияние на физическое развитие и здоровье детей. Ускоренное физическое развитие (акселерация) сменилось замедлением физического развития (ретардацией). К тому же, по данным Института социально-экономических проблем народонаселения РАН, нищета породила порядка 2,8 миллиона беспризорных детей, больше, чем после Великой Отечественной войны [21].
Однако ухудшение материального благосостояния не приобрело решающего значения в подъеме смертности населения. Если бы указанная причина оказалась ведущей, подъем смертности в первую очередь затронул бы самые уязвимые возрастные группы: детей и престарелых. В этом случае темпы роста смертности всего населения были бы больше, чем лиц трудоспособного возраста. Но в действительности имеет место обратное явление: смертность лиц трудоспособного возраста растет быстрее, чем населения в целом [12] (табл.1). Поэтому обнищание населения - не ведущая причина стремительного повышения уровня смертности [8].
Таблица 1. Изменения коэффициентов общей смертности и смертности в трудоспособном возрасте (в том числе в % к 1991 году)
Годы Смертность населения*) Смертность трудоспособного населения*)
1991 11,4 (100 %) 5,0 (100 %)
1992 12,2 (107 %) 5,8 (116 %)
1993 14,5 (127 %) 7,4 (148 %)
1994 15,7 (138 %) 8,4 (168 %)
1995 15,0 (132 %) 8,0 (160 %)
1996 14,2 (125 %) 7,1(142 %)
1997 13,8 (121 %) 6,3 (126 %)
1998 13,6 (119 %) 5,0 (100 %)
1999 14,7 (129 %) 6,7 (134 %)
2000 15,4 (134 %) 7,3 (146 %)
2001 15,7 (138 %) 7,5 (150 %)
2002 16,3 (143 %) 7,8 (156 %)
2003 16,4 (144 %) 8,0 (160 %)
*) на 1000 человек
Последние 4 года в России наблюдается удивительный парадокс: бедных в стране из года в год становится меньше на 5 - 6 миллионов, но смертность населения не снижается (рис. 1)
Главная причина этого парадокса заключается в том, что в стране не правильно определен критерий бедности. В эту категорию сейчас относятся люди, у которых величина денежных доходов ниже прожиточного минимума. Однако прожиточный минимум в России неоправданно низкий. Так, например, по данным ВОЗ трудоспособный человек должен потреблять 75 - 80 кг мясопродуктов в год, а по нормам российской "потребительской корзины" - 31,5 кг [27].
60
50
40
30
20
10 0
р7
— 1
у I
— и\ ы ы 1:
2000 2001 2002 2003
годы
□ количество бедных, млн. чел.
□ коэффициент общей смертности, на 1000 чел.
Рис. 1. Соотношение уровня смертности и численности бедного населения
Не случайно, при опросах общественного мнения своё материальное положение оценивают как "плохое и очень плохое" 50 миллионов россиян, то есть на 20 миллионов больше, чем по данным Госкомстата.
Вторая причина заключается в том, что в ходе реформ, наряду с обнищанием, на здоровье населения оказывают влияние и другие значимые факторы.
В последнее время снова начинает возобладать мнение, что главной причиной высокой смертности населения является алкоголизм. Так, в изданной в 2003 году коллективной монографии
"Здоровье населения России в социальном контексте 90-х годов: проблемы и перспективы" утверждается, что "доминирующая роль этого фактора несомненна" [26].
Злоупотребление алкоголем и его суррогатами, действительно, играет свою зловещую роль в повышении смертности населения, так как для многих пьянство стало наиболее доступным способом "решения" житейских проблем. На роль алкоголя указывает высокий удельный вес в смертности трудоспособного населения таких причин, как несчастные случаи, отравления и травмы. Вместе с тем удельный вес смертности населения от этих причин во все годы реформ остается в три с лишним раза ниже смертности от болезней кровообращения (рис. 2).
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
годы
□ от всех причин
□ от болезней кровообращения
□ от несчастных случаев, отравлений и травм
Рис. 2. Коэффициенты смертности населения, на 1000 чел.
Поэтому алкоголизм, будучи, безусловно, значимой причиной повышения смертности населения, особенно трудоспособного возраста, не является доминирующим фактором.
Курение табака, наркомания, неблагополучие в состоянии окружающей среды, условиях труда и техники безопасности - всё это также важные причины ухудшения здоровья населения. Но все перечисленные факторы лишь отчасти повинны в сокращении продолжительности жизни.
И в России и за рубежом ведутся интенсивные исследования причин высокой российской смертности, социальных и экономических факторов, от которых она зависит. Однако, когда речь идет о таких масштабах сокращения численности населения, дело не может сводиться к действию отдельных, даже очень важных факторов. Нужны какие-то системные объяснения, которые требуют критического анализа главных целей общества, его приоритетов и в конечном счете их серьезного пересмотра [10]
2. "Социальное производство нездоровья"
Поскольку мы живем в рыночном обществе, подлежит анализу социальное неравенство в состоянии здоровья [20]. С учетом приобретенного исторического опыта для этого, по-видимому, вновь необходимо обратиться к марксистскому учению. К. Маркс утверждал, что для капиталистического общества характерно "социальное производство нездоровья", обусловленное присвоением прибавочного продукта [14].
Сегодня многие исследователи ставят под сомнение это положение. В самом деле, в развитых капиталистических странах очевидным фактом является повышение уровня жизни населения, увеличение продолжительности жизни, стирание различий в заболеваемости и смертности между различными социальными группами.
Однако в России пока не такой капитализм, как в развитых странах. Норма прибавочного продукта (прибыли) в России на 60% выше, чем в главной капиталистической стране мира - США. С учетом скрытых доходов наших олигархов она, думается, еще больше. А вот доля оплаты труда в валовом внутреннем продукте (ВВП) на 27% ниже, чем в США. Там заработная плата составляет около 60% ВВП. У нас - около 40% [15]. В США доля зарплаты снижалась до 40% ВВП только в годы "великой депрессии", когда капитализм стал развиваться неэффективно из-за обнищания населения. Становление капитализма в России в настоящее время происходит также за счет обнищания населения. К тому же указанная тенденция не сокращается, а нарастает. В 1999 году величина средних доходов 10% наиболее богатых и 10% наиболее бедных групп населения
отличалась в 14,1 раза; в 2003 этот показатель увеличился до 14,5, в 2004 - до 14,8. Разрыв в доходах 5-процентных крайних групп с наибольшими и наименьшими достатком в 2004 году достиг как минимум 50 крат. "Верхней" 20-процентной группе населения принадлежит 46% общего фонда доходов, а "нижней" - меньше 6% [21]. Обнищание населения, с одной стороны, подрывает здоровье людей, с другой - определяет низкий потребительский спрос. Если у людей нет денег на покупку товаров, производство не развивается. Поэтому наш отечественный капитализм сейчас неэффективен. Для подкрепления этого вывода достаточно привести один пример. После революции большевикам на восстановление предвоенного уровня ВВП, если исключить три года гражданской войны, понадобилось 9 лет. В 1929 году ВВП достиг 102,6% от уровня 1913 года. В современной России через 9 лет после начала реформ ВВП составил 55% дореформенного 1990 года. Удвоить нынешний ВВП и, следовательно, довести его до дореформенного уровня, планируется в 2010 году, то есть через 18 лет после начала реформ [13]. 3. Социальный стресс, его значение и отличительные черты
Чтобы обосновать пути преодоления негативных последствий реформ, необходимо знать, каким образом экономические, социальные, психологические и иные факторы оказывают свое пагубное влияние на здоровье населения.
По-видимому, ключевую роль при этом играет процесс, который точнее всего может быть обозначен как "социальный стресс".
В наши дни понятие стресса вышло за границы сугубо профессионального использования и стало достоянием массового сознания. В повседневной жизни стресс совершенно справедливо определяют как приспособительную реакцию живого организма в ответ на любое возмущение в окружающей среде. Однако, несмотря на широкое использование и всеобщее понимание стресса, нельзя забывать, что это понятие имеет конкретное физиологическое содержание. Стресс представляет собой однотипную нейрогормональную реакцию организма, возникающую под влиянием сильных, даже экстремальных раздражителей. Биологический смысл реакции стресса заключается в мобилизации резервов организма для преодоления последствий таких воздействий. Стресс мобилизует адаптационные процессы. Поэтому автор концепции стресса Г. Селье назвал его "общим адаптационным синдромом". Чрезмерный стресс снижает сопротивляемость организма и может вызвать развитие характерных патологических изменений. Чаще всего возникают язвенная болезнь, ишемическая болезнь сердца, нарушение сердечного ритма, аллергические реакции, включая бронхиальную астму [22].
Не только экстремальные воздействия внешней среды, но и психологические факторы существенно влияют на человека. Эмоциональное отношение к ситуации, её субъективная оценка обычно и являются причиной формирования мотивации к действию.
На этом основании известный американский психолог Р. Лазариус ввел понятие "психологический стресс" [13]. Он рассматривает его как процесс, включающий наличие "проблемной ситуации" и её субъективное восприятие, оценку её личной значимости. Если ситуация субъективно оценивается как потенциально опасная или как уже возникшее препятствие для достижения цели, то развиваются объективные проявления стресса. В противном случае реакция стресса вообще не возникает, даже если существующая ситуация может серьезно повредить человеку.
В чем же заключается необходимость выделения еще одной разновидности стресса -"социального стресса"? Таких причин как минимум четыре. Во-первых, он касается не любых живых организмов и даже не любого человека, а только дееспособного индивида. Во-вторых, возникающие под влиянием социального стресса отрицательные изменения в уровне смертности и продолжительности жизни в максимальной степени происходят не в наиболее ранимых детских и пожилых возрастных группах, а у лиц трудоспособного возраста, то есть изменяется фундаментальная биологическая закономерность - различие в устойчивости основных возрастных групп населения. В-третьих, изменения, возникающие в организме под влиянием социального стресса, не ограничиваются чрезмерной нейрогормональной реакцией и вызываемыми ею патологическими процессами, а касаются всех классов болезней. Четвертое отличие заключается в том, что социальный стресс имеет свою специфическую причину развития. Положение это представляется ключевым, поэтому требует более подробного рассмотрения.
4. Роль эффективной трудовой мотивации
Специфическая причина возникновения социального стресса заключается в утрате населением эффективной трудовой мотивации. Для преодоления в России социального стресса и
медико-демографического кризиса необходимо создание у трудоспособного населения сильной трудовой мотивации, основанной на возможности честным трудом обеспечить достойное существование себе и своей семье.
Проблема трудовой мотивации существует во всех странах мира. Высокопроизводительный труд требует большого волевого усилия работника. Такое волевое усилие дается тяжело, длительно оно может осуществляться только при очень сильной трудовой мотивации. Подобная мотивация особенно важна вначале, потом на помощь приходит сложившийся динамический стереотип. Частная собственность обеспечивает личную экономическую независимость и свободу выбора, поэтому представляет собой высокий трудовой стимул. Именно в этом заключалось подавляющее преимущество западных производителей перед СССР. В экономике Советского Союза игнорировался "закон стоимости". Это обусловило экстенсивный, затратный путь развития народного хозяйства и обесценило заработную плату как действенный стимул к труду.
Однако, возникает вопрос, так ли необходима и значима эффективная трудовая мотивация не только для успешного развития экономики, но и для снижения смертности и повышения продолжительности жизни населения?
Если проанализировать изменения показателей смертности населения и средней ожидаемой продолжительности жизни в России за весь ХХ век, то можно выделить только четыре периода, когда значение этих параметров возрастало [16] (рис. 3)
Первый такой период - годы НЭПа (1921 - 1927). Он характеризовался возрождением рыночных отношений, как в частом секторе, так и внутри государственного сектора экономики и развитием у населения высокой трудовой мотивации. При этом природа трудовых стимулов была двоякой. Одних вдохновляли высокие доходы и заработки, других в не меньшей степени окрыляла перспектива строительства социализма. Об этом неопровержимо свидетельствует документальная в своей основе повесть Николая Островского "Как закалялась сталь". Смертность населения, составлявшая в 1913 году 32,4 на тысячу, снизилась в 1926 году до 20,7.
После ликвидации НЭПа, не сумев обеспечить более привлекательную, чем на Западе, трудовую мотивацию, И.В. Сталин встал на путь создания систем принудительного труда: ГУЛАГа и колхозов. В итоге в предвоенном 1940 году уровень смертности населения оставался на уровне 1926 года, хотя в это время в экономически развитых странах происходил беспрецедентный рост средней продолжительности жизни.
80
35
10
5
0
1913 1926 1940 1959 1964 1974 1987 1994 1998 2003
годы
—■—Продолжительность жизни (лет) ♦ Коэффициент смертности
Рис. 3. Продолжительность жизни и смертность населения России
В Советском Союзе такой период также наступил, но значительно позднее, в послевоенные годы. Смертность снизилась с 20,6 в 1940 году до 7,17 в 1964 году, ожидаемая продолжительность жизни увеличилась с 42,9 до 69,6 года. В это время Советский Союз вошел в число трех десятков государств с наиболее низкой смертностью. К повышению средней продолжительности жизни как в экономически развитых странах, так и в СССР привело снижение смертности от эпидемических инфекционных заболеваний, прежде всего, детских инфекций, которое было достигнуто в результате специфической вакцинации, улучшения гигиенических стандартов, использования новых химиопрепаратов и антибиотиков (рис. 4)
250
200
х ^
3
| 150
ч:
со
о 100 0 0
50 0
1
нп '—
2—
.гл. ГШ. т. пи. т>.
1926 1940 1950 1960 1970 1980 1990 1996
годы
□ городское население □ сельское население
Рис. 4. Коэффициент младенческой смертности
Но, кроме медицинских причин, имели значение и другие факторы. В развитых странах таким фактором стало формирование более эффективной трудовой мотивации, основанной на повышении привлекательности как самого труда, так и его оплаты. Г. Форд первым установил, что его рабочие должны получать столько, чтобы могли покупать машины, которые они производят. Имел значение и переход от преимущественно физического труда к механизированному и автоматизированному производству, поскольку изнуряющий физический труд вызывает ускоренное биологическое старение организма и раннюю смертность.
В Советском Союзе произошли не менее глубокие перемены в общественном сознании. Прежде всего, в период так называемой "оттепели" 1953 - 1964 гг. население освободилось от постоянного подспудного страха сталинских репрессий. Начатое масштабное жилищное строительство, повышение заработной платы низкооплачиваемым категориям рабочих и служащих вызвали массовый трудовой подъем населения, у которого вновь возродилась надежда на достойную жизнь, добытую ценой невероятных усилий и потерь в годы Великой Отечественной войны.
Однако преодолеть сталинское наследие удалось лишь отчасти. Следующие два с лишним десятилетия стали периодом прогрессирующего застоя в экономике. Заработная плата снова перестала быть действенным стимулом к труду. Страна проиграла "холодную войну", потому что мы не смогли достигнуть более высокой производительности и качества труда, чем на Западе. И одна из причин такого положения заключалась в отсутствии у населения Советского Союза в тот период эффективной трудовой мотивации. Снижение трудовых стимулов снова сопровождалось ухудшением здоровья населения, повышением смертности и уменьшением продолжительности жизни.
Положение изменилось только в 1986 - 1989 гг., когда были достигнуты самые высокие за всё послевоенное время показатели продолжительности жизни населения, они возросли до 70,1 года. Этот период соответствовал начатой М.С. Горбачевым перестройки жизни страны. Два года пришлись на антиалкогольную эпопею. Но благоприятные демографические сдвиги сохранились и в 1988 - 1989 годах, когда потребление спиртных напитков практически вернулось к исходному уровню. В эти годы были созданы кооперативы, которые дали населению первую легальную возможность повысить жизненный уровень своим собственным трудом. Реформы М.С. Горбачева не привели к успеху. Но демографические показатели убедительнее всего свидетельствуют, насколько потребность перемен отвечала чаяниям народа.
"Шоковая стратегия" реформ вызвала развитие социального стресса и резко ухудшила все медико-демографические показатели населения России. Вместе с тем после первых 3 лет реформ
параметры общественного здоровья начали улучшаться, к 1998 году смертность снизилась с 15,0 до 13,6 на тысячу, на 3 года увеличилась ожидаемая продолжительность жизни [12]. Эти изменения подтвердили справедливость народного изречения: "время лечит". В самом деле, каких-либо положительных изменений ни в социальной сфере, ни в здравоохранении не произошло. Но население уже в большей мере адаптировалось к новому для него фактору - рыночным экономическим условиям. Уменьшилась интенсивность психологического напряжения, что и оказало положительное влияние на здоровье. Не менее существенное значение имело то, что именно в эти годы миллионы наших соотечественников были заняты малой предпринимательской деятельностью - "челночным бизнесом", который многим позволил не только выжить, но и ценою собственных активных усилий и тяжких трудов заработать экономическую независимость.
Положение резко ухудшил финансовый кризис августа 1998 года. Дефолт прервал начавшуюся долговременную адаптацию населения к новым экономическим условиям. Работодатели преодолели финансовый кризис за счет глубокого обнищания населения [19]. Девальвация рубля и инфляция привели к сокращению реальных доходов. Резко снизившаяся оплата труда перестала выполнять свою базовую функцию: стимулировать повышение качества и производительности труда. Изменение таможенной политики государства в пользу крупного капитала резко сократило челночный бизнес. Бедное и малообеспеченное население лишилось полноценного доступа к социальным услугам, определяющим воспроизводство "человеческого капитала" - здравоохранению, образованию, культуре, оказалось вынужденным экономить на продуктах питания и качественных лекарствах. Социальный стресс в это время достиг максимального уровня. Поэтому закономерно, что именно после "дефолта" убыль населения в России стала составлять практически миллион человек ежегодно. Интенсивность второй волны социального стресса оказалась столь велика, что по прошествии четырех лет всё еще не наблюдается никаких проявлений долговременной адаптации у трудоспособного населения страны. Вследствие наложения эффектов "шоковой" стратегии и дефолта социальная цена реформ в России оказалась непомерно высокой.
Таким образом, все периоды улучшения общественного здоровья совпадают с повышением трудовой мотивации, с появлением возможности или даже надежды на лучшую жизнь. Следовательно, эффективная трудовая мотивация, как и надежда, продлевают жизнь.
5. Физиологические механизмы формирования трудовой мотивации
В основу современного понимания поведения животных и человека легли труды И.П. Павлова по высшей нервной деятельности, дополненные открытием А.А. Ухтомского о роли доминанты как фактора поведения [28], и исследования П.К. Анохина по физиологии функциональных систем [5, 6].
Академик А.А. Ухтомский показал, что организм обеспечивает решение главной задачи, возникшей на данном этапе индивидуальной жизни, путем образования в мозгу центра стационарного возбуждения - доминанты, привлекающей к себе импульсы от различных рецепторов. Таким образом, тормозится возбуждение других центров мозга и одновременно увеличивается сила возбуждения в доминирующей области, подчиняя себе на определенное время всю жизнедеятельность организма, всё его поведение.
Еще ближе подошел к решению этой задачи академик П.К. Анохин, который установил, что имеется единый универсальный принцип организации деятельности организма - формирование функциональных систем, направленных на достижение необходимого приспособительного результата. Физиологическая архитектура функциональной системы принципиально всегда одна и та же и лишь модернизируется в зависимости от того, на каком уровне мотивации она формируется: автоматического (не осознанного) поддержания постоянства внутренней среды организма, инстинктивных поведенческих актов или сознательной деятельности. Трудовая мотивация относится к последнему, высшему уровню. Чаще всего она является "системостимулирующим" фактором всей жизнедеятельности человека. Мотивационное возбуждение в коре головного мозга извлекает из памяти прошлый опыт, на основе которого происходит формирование цели функциональной системы. Это принципиально важный момент. Он объясняет, почему вероятность возникновения эффективной трудовой мотивации у разных лиц, в разный период времени и в разных странах не одинакова. Определение цели формирующейся функциональной системы осуществляется "от достигнутого уровня", сопоставляется с внешними условиями и собственными возможностями. Поэтому для развития эффективной трудовой мотивации ведущую роль играет прежнее качество жизни, а не тот уровень, на который "опустили" индивида обстоятельства жизни. Нищета определяет рост преступности, а не производительности труда.
Следует отметить, что уменьшение продолжительности жизни в результате снижения среднегодовых доходов на душу населения было отмечено и в других странах, но критическая
величина дохода на душу населения, вызывающая негативные изменения, оказалась различной. Так, в США критический нижний предел составил 5 - 6 тысяч долларов в год (11666 - 14000 рублей в месяц по курсу 1 доллар - 28 рублей) [7]. Это несовпадение получает объективное объяснение с позиции сохранения эффективной трудовой мотивации, которая утрачивается при значительном и быстром ухудшении качества жизни населения. Поскольку исходное качество жизни в разных странах не одинаково, критическая величина дохода на душу населения также различна. Это положение подтверждают Китай и Индия. По величине ВВП на душу населения Россия в полтора раза опережает Китай и в три раза - Индию. Но в ходе реформ этим странам не была навязана "шоковая стратегия" и обвального ухудшения традиционного качества жизни не произошло. Напротив, качество жизни в Китае и в Индии медленно, но постоянно повышается. Поэтому эффективная трудовая мотивация, сформировавшаяся у населения указанных стран, обусловила улучшение демографических показателей: снижение смертности и увеличение средней ожидаемой продолжительности жизни как мужчин, так и женщин. В частности, в 2003 году смертность населения в Китае сократилась до уровня в 2,4 раза меньшего, чем в России, а средняя продолжительность жизни мужчин достигла 68,1 года, то есть на 10 лет превысила её у мужчин нашей страны [12].
Сформировавшаяся в организме функциональная система любого уровня мотивации содержит аппарат прогнозирования ожидаемого результата, названный П.К. Анохиным "акцептор результата действия", и аппарат оценки полученного результата. Эта универсальная закономерность деятельности организма в полной мере проявляется и при формировании функциональной системы под влиянием трудовой мотивации. Человек оценивает достигнутый им уровень жизни путем сравнения. Поэтому с ростом социальной поляризации всегда связаны негативные последствия. Влияние социальной поляризации на общественное здоровье и демографические показатели подтвердили, в частности, эксперты ООН. Они изучали в Бразилии, Венесуэле и Таиланде эффективность программы контроля за ростом численности населения. Первые две страны достигли относительно лучших экономических показателей и более высоких средних доходов на душу населения, но при их полярном распределении. В Таиланде, где экономические показатели оказались скромнее, но распределение доходов было более равномерным, увеличение средней ожидаемой продолжительности жизни и переход на современный тип воспроизводства населения происходил более быстрыми темпами [1]. По своей природе человек - Homo sapiens - не может не реагировать на социальную несправедливость. Реакция может быть явной, "революционной" или скрытой, "болезнетворной", но в том или ином виде она всегда присутствует и угрожает стабильности популяции.
Таким образом, эффективная трудовая мотивация может сформироваться только при справедливой и прозрачной системе оплаты труда, вкупе с уважительным отношением к наемному работнику, составляющему основу интеллектуального потенциала общества.
6. Последствия хронического социального стресса
Утрата трудовой мотивации дееспособным населением России повлекла за собой возникновение хронического социального стресса, в ходе развития которого происходила смена патогенетических механизмов, определявших возникновение сверхранней и сверхвысокой смертности трудоспособного населения.
Социальный стресс, подобно любому виду стресса, вначале обусловил формирование стереотипной нейроэндокринной реакции организма, лежащей в основе общего адаптационного синдрома. После дефолта, когда развитие фазы истощения общего адаптационного синдрома приняло массовый характер, на авансцену вышел другой патогенетический механизм ухудшения здоровья -срыв динамического стереотипа высшей нервной деятельности [9].
Явление "динамического стереотипа" было открыто И.П. Павловым [17]. Эта форма высшей нервной деятельности обеспечивает устойчивое функционирование организма в стабильных условиях жизнедеятельности при минимальной "физиологической стоимости" усилий. В отличие от машинных устройств, организм обладает крайней экономностью в осуществлении функций. При включении сознания поведенческий акт обязательно требует участия всего мозга. Динамический стереотип высшей нервной деятельности реализует благодатную способность человеческого мозга -автоматизацию действия при возможно минимальном включении сознания. В житейском плане отражением динамического стереотипа высшей нервной деятельности является привычка. Без привычки жить сложно - вся жизнь превращается в борьбу с самим собой. М.К. Петровой [18] и другими сотрудниками физиологической лаборатории И.П. Павлова в эксперименте на животных было показано, что нарушение динамического стереотипа высшей нервной деятельности вызывает развитие
самых различных патологических процессов и их сочетаний. В результате наблюдается ранняя повышенная смертность животных. Динамический стереотип характеризуется рядом особенностей. Для него утрачивается значение конкретного внешнего стимула, как при стрессе. В качестве побуждающего, пускового момента выступают механизмы памяти, воскрешающие терзающие душу воспоминания. В отличие от стресса, нарушение динамического стереотипа не мобилизует защитных, адаптационных механизмов организма. Более того, по мнению И.П. Павлова для срыва динамического стереотипа типично появление суицидальных настроений. Не случайно, после дефолта произошел драматический рост смертности от суицида. Так, в 2001 г. количество самоубийств в России превысило среднеевропейский уровень у мужчин - в 2,5 раза, у женщин - в 1,5 раза [12]. Разрушительные последствия срыва динамического стереотипа могут быть преодолены, если изменяются условия существования организма или у данного индивида успевает сформироваться новый динамический стереотип. Способность изменять свой динамический стереотип уменьшается с возрастом.
Молекулярные механизмы пагубного влияния срыва динамического стереотипа высшей нервной деятельности изучены недостаточно. По-видимому, для их понимания могут быть привлечены представления академика Владимира Петровича Скулачева о так называемой "запрограммированной смерти" и роли в этом явлении кислорода [25]. Правомерность подобного подхода обусловлена тем, что тот и другой патологический процесс может быть вызван одними и теми же причинами. Главная из них - беззащитность человека перед жизненными обстоятельствами: бедностью, безработицей, криминалом, болезнями. Другая значимая причина связана с утратой духовной и материальной поддержки со стороны окружающих.
Академик В.П. Скулачев, подобно Вейсману, полагает, что смерть организма наступает не от случайных нарушений сложных систем жизнедеятельности, а в результате включения особого биологического механизма, особой программы [23]. По аналогии с хорошо известным явлением запрограммированной смерти клетки - апоптозом, запрограммированную смерть организма он назвал феноптозом и показал роль в этом феномене свободных радикалов [24]. Биологический смысл феноптоза, по его мнению, заключается в сохранении вида, в защите вида от последствий мутаций, чреватых опасностью появления особей с измененным генотипом. Вероятность появления подобных мутаций при ухудшении условий существования населения исходно обусловлена повышением интенсивности окислительного обмена, необходимого для энергетического обеспечения жизнедеятельности организма в изменившейся внешней среде. Высокий уровень основного обмена в свою очередь увеличивает образование свободных радикалов и возможность окислительного повреждения ими ДНК. Общеизвестны многочисленные случаи заболеваний, нередко со смертельным исходом, при потере близкого человека. Эти болезни, обусловленные нарушением динамического стереотипа, чаще всего не психического характера, чего можно было бы ожидать на первый взгляд, а инфаркты, инсульты, злокачественные опухоли и диабет. Указанные процессы, как известно, тесно связанны с повышенной продукцией свободных радикалов. По мнению В.П. Скулачева, они и являются биохимическими механизмами реализации феноптоза [25].
В развитии медико-демографического кризиса не малое значение имеет также особенность генофонда отечественной популяции - избыточная гетерозиготность [2]. В основе гетерозиготности лежит смешение популяционных генофондов. Нормальные межнациональные отношения в Советском Союзе весьма способствовали возникновению смешанных браков и, значит, нарастанию гетерозиготности. Не меньшую роль сыграли эвакуация населения в годы войны с фашизмом и послевоенная организованная трудовая миграция на обширных территориях нашей страны при подъеме целинных и залежных земель, строительстве Байкало-Амурской железнодорожной магистрали, освоении Севера. За одно - два поколения в девятнадцати этнических группах (русских, украинцев, белорусов, казахов, башкир, татар и т.д.) достоверно увеличились как средний уровень гетерозиготности, так и средняя длина тела - более чем на 2 см (от 165 до 167 см). Иными словами, происходил процесс ускоренного развития организма - акселерация. Эти исследования доказали, что акселерация - явление генетической природы, обусловленное сочетанным влиянием повышенной гетерозиготности популяционного генофонда и благоприятных условий жизни населения. Наиболее отчетливо акселерация проявляется в детском возрасте [2].
Повышенная гетерозиготность изменяет структуру метаболизма - обмен веществ в таких организмах происходит более интенсивно [3]. Общебиологическая закономерность, определяемая условиями теплообмена организма с окружающей средой, заключается в том, что у вида с повышенным уровнем обмена веществ уменьшаются размеры тела, ускоряется половое созревание и сокращается продолжительность жизни особей. Человек, однако, живет в 3 - 4 раза дольше, чем
животные с близкими размерами тела. Указанный разрыв еще больше возрастает при акселерации. Продолжительность жизни при этом не сокращается, а увеличивается, о чем свидетельствуют как опыт развитых стран, так и недавний опыт СССР. Выживание и распространение вида Homo sapiens связано не столько с совершенством его биологических механизмов адаптации, сколько с развитием способности изменять условия жизни в своих целях. Когда условия жизни и питания становятся благоприятными, в организме с гетерозиготным генотипом вырабатывается больше энергии, которая расходуется на быстрый рост, раннее половое созревание и увеличение продолжительности жизни, то есть наблюдается акселерация. Особенно благоприятные условия жизни для диких животных возникают случайно и редко. Поэтому подобная ситуация не нарушает общебиологическую закономерность. Человек, напротив, сам сознательно стремится повышать качество жизни. Не случайно, популяцию Homo sapiens изучает специальная наука - экология человека, или экология народонаселения.
Вместе с тем избыточная гетерозиготность, накопленная населением России, представляет собой, по образному выражению академика Ю.П. Алтухова, "бомбу замедленного действия", способную резко изменить демографическую ситуацию при ухудшении условий жизни [2]. Действительно, у населения с гетерозиготным генотипом и повышенным уровнем основного обмена в результате развития хронического социального стресса баланс между уровнем свободнорадикального окисления и возможностями системы антиокислительной защиты организма нарушился особенно резко [4]. После финансового кризиса августа 1998 года утраты свободнорадикального равновесия организма приняли массовый характер. Нарушение свободнорадикального баланса внесло свою лепту в возникновение различных патологических процессов: от катаракты до опухоли, а также способствовало преждевременному биологическому старению организма. Негативное воздействие этого фактора особенно ярко проявилось в детском и подростковом возрасте, когда адаптационные системы организма еще не полностью сформированы. Нельзя исключить, что именно избыток свободных радикалов в организме на фоне неполноценного и несбалансированного питания явился причиной участившегося возникновения злокачественных новообразований и болезней кроветворения у современных российских детей и подростков, а также уменьшения у них мышечной массы. В основе последнего феномена лежит мобилизация из мышц аминокислоты цистеина, недостающей для синтеза одного из важнейших пептидов организма - глутатиона, обладающего, среди прочего, антиоксидантными свойствами [9].
Необходимо подчеркнуть, что избыточную гетерозиготность населения России нельзя рассматривать только как "наследие" советской эпохи. Она представляет собой объективную особенность генетических процессов в российской популяции, лишь усилившихся в послевоенный период. Изначально повышенная гетерозиготность популяционного генофонда обусловлена как многонациональным составом населения, так и обширностью территории страны, способствующей возникновению региональных особенностей генотипа даже внутри одной и той же этнической группы.
Таким образом, в реализации хронического социального стресса, порожденного утратой трудовой мотивации, в основном задействованы четыре патогенетических механизма: развитие фазы истощения общего адаптационного синдрома, срыв динамического стереотипа высшей нервной деятельности, формирование феномена "запрограммированной смерти организма - феноптоза" и проявление негативного влияния повышенной гетерозиготностью генофонда российской популяции.
С этих позиций становится более понятной роль не радиационной составляющей в чрезмерном ухудшении здоровья у ликвидаторов Чернобыльской аварии. Учет негативного влияния хронического социального стресса необходим также при анализе причин сокращения сроков профессиональной службы у спасателей и представителей других опасных профессий, а также трудового стажа у лиц, работающих во вредных условиях труда.
7. Можно ли количественно измерить интенсивность социального стресса?
Еще в XIX веке была выведена формула Гомперца - Мейкема для характеристики повозрастной динамики смертности, занявшая в демографических выкладках основополагающее место:
/ (t) = А + Roexp( a t), где / (t) - смертность, изменяющаяся во времени t;
А - коэффициент, характеризующий составляющую смертности, не зависящей от возраста;
Ro - начальная интенсивность смертности;
а - коэффициент, характеризующий скорость нарастания смертности во времени.
В формуле учтены две ведущие группы факторов, от которых зависит существование организмов: потенциал биологической жизнеспособности и комплекс условий жизни, который может явиться
источником случайной смерти или смерти от условий, несовместимых с жизнью. Первое слагаемое носит название фоновой или социальной составляющей, второе - возрастной или биологической.
Согласно биологической составляющей в возрастном интервале 20 - 80 лет, то есть в период репродуктивной, структурно-функциональной и интеллектуально-психологической зрелости, интенсивность смертности населения повышается экспоненциально, в среднем двукратно каждые 8 лет. В исторической ретроспективе подобная закономерность прослеживается не всегда в связи с влиянием на уровень общей смертности социальной составляющей, подверженной гораздо более быстрым изменениям, чем биологические закономерности. Разница между биологическим и фактическим уровнем средней продолжительности жизни является индикатором несовершенства социальных, экономических и экологических условий жизни общества. Исследования показали, что на протяжении ХХ века уровень средней продолжительности жизни населения развитых стран определялся исключительно уменьшением влияния социальной составляющей смертности [11, 31].
Вместе с тем формула повозрастной динамики смертности не позволяет вычленить из фоновой составляющей удельный вес социального стресса, определяемого, прежде всего, особенностями трудовой мотивации.
За рубежом, а в последние годы и у нас, привлекло внимание исследование экологических рисков для здоровья населения, поскольку принципиально они могут представлять угрозу самому существованию общества. Для количественного определения экологических рисков разработан соответствующий математический аппарат. Но и методология оценки риска для здоровья населения факторов окружающей среды также не приближает нас к определению интенсивности социального стресса.
По-видимому, ближе всего эту задачу решает уравнение, предложенное профессором А. В. Шафиркиным из Института медико-биологических проблем РАН [29, 30]. Автор полагает, что зависимость коэффициента смертности населения от длительности и уровня воздействия факторов внешней среды (ионизирующего излучения и химического загрязнения) и психоэмоционального напряжения может быть представлена в виде следующего уравнения:
цэко (Тс+1) = ц(Т)ехр{^ + Вр 6 + Вх 1х + Вс 1с}1, где
Т0 - начальный возраст исследуемой когорты населения, при котором начали действовать рассматриваемые факторы;
- скорость старения в отсутствие или слабой интенсивности факторов, характерная для жизни в нормальных условиях;
Вр б - член, определяющий увеличение коэффициента смертности за счет хронического облучения с мощностью дозы б;
Вх 1х - член, определяющий увеличение коэффициента смертности за счет химического загрязнения окружающей среды с обобщенным показателем интенсивности химической нагрузки 1х;
Вс 1с - член, определяющий увеличение коэффициента смертности за счет влияния длительного психоэмоционального стресса с интенсивностью 1с.
Это выражение может быть переписано для оценки изменения средних по региону или по стране значений коэффициентов смертности всех возрастов:
цэко (1) = ц(1)ехр{Вр 6 + Вх 1х + Вс 1с} 1, где
цэко (1) - характер изменения во времени средних по региону или стране коэффициентов смертности в условиях сложной экологической и социальной обстановки;
цО) - изменение во времени средних значений коэффициентов смертности для населения благополучных регионов или стран, где рассматриваемые факторы имеют слабую интенсивность и незначительно влияют на скорость процессов старения.
Данные автора показывают, что с 1991 года изменение социального статуса населения, связанное с коренными экономическими преобразованиями в нашей стране, привело к более сильному негативному изменению здоровья, чем антропогенные воздействия: радиационный фактор и химическое загрязнение окружающей среды. По своему значению психоэмоциональный стресс занимает ведущее место в ухудшении показателей здоровья населения за весь проанализированный автором период с 1991 по 2000 год. На это указывают два пика возрастания коэффициентов смертности и снижения продолжительности жизни: в начале реформ (1991 - 1994 г.г.) и после дефолта (1998 - 2000 г.г.). Ведущей причиной усиления психоэмоционального стресса явилось резкое сокращение среднедушевых доходов, которые в эти периоды для большинства населения стали ниже прожиточного минимума. Проделанный автором анализ ухудшения материального положения семей по отношению к 1990 году и динамики коэффициента смертности населения обнаружил непосредственную связь между этими показателями. Для их расчета автор использовал данные
Госкомстата и Пенсионного фонда, учитывая уровень зарплат, пенсий и инфляции за соответствующий год.
Сравнение результатов за период с 1960 по 1990 год и после начала реформ с 1991 по 1994 год показывает, что воздействие на здоровье населения психоэмоционального напряжения оказалось в 6,3 раза сильнее, чем комплексное воздействие экологических факторов. Дополнительное усиление психоэмоционального стресса возникает при банкротстве градообразующих предприятий. Это приводит к еще большей потере уверенности в будущем и усилению беспокойства за судьбу детей. Так, в Кемеровской области в период массового закрытия угольных шахт в первые годы реформ психоэмоциональное напряжение оказало в 8,7 раза более сильное отрицательное влияние на коэффициент смертности, чем воздействие экологических факторов, весьма выраженных в этом регионе. Интенсивность психоэмоционального стресса в этой области оказалась таковой, что в 1,5 раза превысила влияние даже уровня заработной платы и среднедушевых доходов в семье. Автор делает вывод, что развитию психоэмоциолального напряжения способствует также кардинальное изменение приоритетов, шкалы ценностей и морального климата в обществе.
Психоэмоциональная напряженность в меньшей степени повлияла на рост смертности женщин. Если коэффициент смертности у мужчин увеличился в 1,5 раза, то у женщин - в 1,25 раза.
Не трудно видеть, что термины "психоэмоциональное напряжение", "психоэмоциональный стресс", которые автор использует, характеризуя первопричину происходящих в России изменений, соответствуют понятию "социальный стресс", обоснованному нами выше.
Работа А.В. Шафиркина должна найти практическое применение, в частности для совершенствования социально-гигиенического мониторинга, осуществляемого Центрами Госсанэпиднадзора МЗСР РФ
С технической точки зрения, большое преимущество указанного подхода состоит в том, что источником материала для расчетов являются повозрастные таблицы смертности (дожития), представляющие собой обязательный и сохраняемый в национальных и региональных архивах документ демографического учета. В отличие от повозрастных таблиц смертности, оценка условий жизни исследуемого контингента не может быть дана на основании средних величин официальной статистики. При высокой социальной поляризации нашего общества усредненные показатели фактически отражают лишь тот факт, что положение богатых и очень богатых слоев населения продолжает улучшаться. В качестве критерия материального благосостояния более информативным является отношение денежных доходов всех членов семьи к величине регионального прожиточного уровня, определяемого с учетом состава семьи.
8. От тепличных условий для крупного бизнеса к эффективной трудовой мотивации для дееспособного населения
Неодолимой бедой является то, что сегодня население России в своем подавляющем большинстве не может воспользоваться преимуществами трудовой мотивации, в идеале присущей рыночной экономике. Чтобы изменить это положение борьба с бедностью должна опираться на новую философию социальной политики, основанную не столько на бюджетных дотациях, сколько на создании условий для формирования сильной трудовой мотивации. Государству следует изменить свои экономические и социальные приоритеты, чтобы дать людям шанс самим выбраться из нищеты.
Конкретно это касается, прежде всего, размера минимальной заработной платы. ООН и Международное бюро труда (МОТ) еще в 1987 году рекомендовали государствам нижний порог заработной платы - 3 доллара в час. Ученые и экономисты доказали, если человек зарабатывает меньше, он выпадает из нормальной взаимозависимости производства и потребления. В этом случае население не способно оплачивать жизненно необходимые товары и услуги по ценам, покрывающим издержки производства и позволяющим накапливать средства для инвестиций. Следовательно, не обеспечивается покупательский спрос - главный двигатель рыночной экономики. Поэтому уже в 96 странах законодательно установлен минимальный размер почасовой оплаты труда - 3 доллара, а в США - 5 долларов в час.
В России при установленном с 1 января 2005 года минимальном размере оплаты труда в 720 рублей в месяц он в 20 раз ниже законодательного минимума развитых стран. При увеличении с 1 мая 2006 года минимальной зарплаты до 1100 рублей в месяц этот разрыв сохранится 13-кратным.
В Трудовом кодексе России значится, что минимальный размер оплаты труда (МРОТ) не может быть ниже уровня прожиточного минимума трудоспособного человека. Однако в примечании сказано, что порядок и сроки введения этой нормы должны определяться специальным федеральным законом. Ни законодательная, ни исполнительная власть не дают четкого ответа на вопрос, когда этот разрыв будет преодолен.
Причиной низких заработков в России является не финансовое положение большинства российских предприятий. Руководители коммерческих структур устанавливают размер зарплаты, ориентируясь не на результаты труда наемного работника, а на крайне низкий уровень ставок и окладов в бюджетной сфере. Российское законодательство такому подходу бизнеса к формированию фонда заработной платы не препятствует. Это позволяет собственникам и руководителям устанавливать оплату труда, исходя не из экономических, а из сугубо эгоистических соображений, используя доход и прибыль для скорейшего личного обогащения. Россия уже занимает второе место в мире после США по числу миллиардеров. Совокупное состояние 27 российских олигархов достигает 100 миллиардов долларов. Но в отличие от США, Японии, Южной Кореи и т.д., рост числа миллиардеров в нашей стране произошел не в результате экономического подъема и не сочетался с ростом жизненного уровня населения.
Перед Россией, если она хочет сохранить свое положение в мире, стоит задача не только ускоренного развития малого и среднего бизнеса, но и создания эффективной трудовой мотивации у наиболее массовой группы населения, занятой наемным трудом.
Экономисты РАН уже давно предложили:
> снизить налог на труд;
^ освободить от налога прибыль, идущую на инвестиции;
> ввести природную ренту, поступающую в бюджет.
Эти базовые преобразования следует дополнить тремя законами, напрямую связанными с повышением трудовой мотивации.
Необходимо законодательно установить:
— наименьший размер почасовой оплаты труда не ниже уровня прожиточного минимума;
— максимальную величину разрыва между самой низкой и самой высокой оплатой труда, включая руководителя предприятия, на уровне не более 7 крат;
— обязательный размер фонда оплаты труда не менее 70% дохода, "очищенного" от налогов и других обязательных платежей.
Первый параметр необходим, чтобы изжить ненормальное положение, когда работающий человек прозябает в нищете. Второй - чтобы в два раза уменьшить различие в доходах наиболее и наименее обеспеченного населения. Однако в настоящее время это различие, по-видимому, не должно быть меньше, чтобы не снизить стремление к развитию малого и среднего бизнеса в сложных российских условиях, а также к повышению производительности труда. Третий параметр нужен, чтобы поставить преграду ухода от налогов с помощью "теневых" доплат.
Вместе с тем следует понимать, что заработная плата на уровне прожиточного минимума не создаст ни эффективной трудовой мотивации - обязательного условия сохранения здоровья трудоспособного населения, ни потребительского спроса - главного условия развития экономики. Это следует из данных о соотношении численности населения с заработной платой не ниже прожиточного минимума и уровнем смертности, приведенных на рис. 1. Однако скорейший законодательно установленный переход на оплату труда не ниже прожиточного минимума все-таки совершенно необходим. Он заставит бизнес загодя изменить свою экономическую политику, положив в основу успешной конкуренции не дешевую рабочую силу и доступные ресурсы, а высокие технологии и наукоемкую продукцию. Этот поворот окажется особенно успешным, если в том же законе будет определен точный срок последующего обязательного перехода на минимальную почасовую оплату труда - 3 доллара в час. Подобным законодательным актом государство не только создаст социальную основу для выхода из медико-демографичес-кого кризиса, но и выполнит еще одну свою важнейшую функцию: организацию спроса на отечественную науку.
Экономистам РАН давно известно, где взять деньги для социально значимого повышения оплаты труда и как при этом избежать инфляции.
Медикам же необходимо снова и снова доказывать прямую ответственность неолиберальной политики правительства за вымирание населения страны.
Демографические прогнозы сегодня создаются, опираясь на логистические, гиперболические и другие математические модели. Тем самым фактически предлагается понимать человеческое общество как неразумную машину, подчиняющуюся априори заданным и еще не открытым законам.
Конечно, будущее человечества неоднозначно. Но наука уже сегодня в состоянии обосновать те социальные и медицинские приоритеты, которые остановят сверхраннюю и сверхвысокую смертность трудоспособного населения России [9].
Все эти годы экономическая политика правительства подчинена интересам крупного бизнеса. Однако отечественные олигархи ведут себя как безответственные собственники. Так, ЮКОС в 2004
году на выплату дохода акционерам направил целиком всю прибыль, ничего не инвестировав в развитие производства. В Сибнефти, 90% акций которой принадлежит Р. Абрамовичу, второй год сумма дивидендов превышает годовую прибыль компании. Из-за этого, чтобы свести концы с концами, компания берет кредит у зарубежного инвестора. Не за горами время, когда Сибнефть обанкротится и за долги перейдет в собственность иностранной корпорации, оставив государство "с носом". Сложившееся положение можно представить в виде весов, на одной чаше которых - рост числа олигархов и вывоз капитала, а на другой - сверхранняя, сверхвысокая смертность трудоспособного населения и вымирание нации. Дело, таким образом, упирается в концепцию приемлемого риска. Какая величина вреда для здоровья и генофонда нации может быть терпима ради продолжения политики правительства в поддержку крупного бизнеса в надежде на истинный (или мнимый) выигрыш в будущем?
По нашему мнению, ущерб здоровью населения и демографическим процессам в стране достиг критической величины. Если государственная политика в допустимый интервал времени не будет приведена в соответствие с задачей выживания населения, то Россия, как государство в сегодняшних границах, и русский народ, как опорная нация отечества, могут перестать существовать.
Литература
1. Алексеев С.В., Янушанец О.И., Баранов Г.М. Народонаселение. Роль демографических процессов в экологии человека// Экология человека. -М.: ГОУ ВУНМЦ, 2001.- С. 207.
2. Алтухов Ю.П. Генетические процессы в популяции.- М.: ИКЦ Академкнига, 2003.- 431 с.
3. Алтухов Ю.П. Гетерозиготность генома, интенсивность метаболизма и продолжительность жизни//Докл. РАН.- 1999.- Т. 369, № 5.- С. 704 - 707
4. Алтухов Ю.П. // Гетерозиготность генома и долголетие человека. Докл. РАН. 2000. Т. 371, № 5. С. 710 -713
5. Анохин П.К. Очерки по физиологии функциональных системю- М.: Медицина, 1975.- 312 с.
6. Анохин П.К. Кибернетика функциональных систем.- М.: Медицина, 1998.- 395 с.
7. Баскин Э. Уравнение продолжительности жизни // Вопросы статистики.- 1995.- № 7.- С. 67
8. Величковский Б.Т. Реформы и здоровье населения (Пути преодоления негативных последствий). М.Воронеж: ВГУ, 2002.- 64 с.
9. Величковский Б.Т. Патогенетическое обоснование медицинских и социальных приоритетов улучшения здоровья населения России// Усп. современ. биол.- 2004.- Т. 124, № 2.- С. 99 - 108
10. Вишневский А.Г. (ред.) Население России, 2002. Десятый ежегодный демографический доклад.- М.: КДУ, 2004. 224 с.
11. Гаврилов П.А., Гаврилова Н.С. Биология продолжительности жизни. М.: Наука, 1991.- Изд. 2-ое.- 280 с.
12. Демографический ежегодник России. Официальное издание.- М.: Госкомстат, 1999.- 400 с.; 2000.- 403 с.; 2002.- 400 с.; 2002.- 400 с.
13. Лазариус Р. Теория стресса и психофизиологические исследования. Леви Л. (ред.) Эмоциональный стресс. Физиологические и психологические реакции.- Л.: Медицина, 1970.- С. 178 - 208
14. Маркс К . Заработная плата, цена и прибыль// К. Маркс, Ф. Энгельс. Собрание сочинений.- М.: Политиздат.- Т. 16.- С. 101 - 155 .
15. Меньшиков С.М. Анатомия российского капитализма.- М.: Международные отношения, 2004.- 432 с.
16. Население России за 100 лет.- М.: Госкомстат, 1998.- 222 с.
17. Павлов И.П. Полное собрание сочинений.- М.-Л.: Изд-во АН СССР, 1951.- Т. 3. Кн. 2.- С. 240.
18. Петрова М.К. О роли функционально ослабленной коры головного мозга в возникновении различных патологических процессов в организме.- М.: Медицина, 1955.- 104 с.
19. Поляков И.П. Уровень жизни: пейзаж после кризиса // Политэкономия.- 2000.- № 13.- С. 7 - 15.
20. Решетников А.В. // Социология медицины.- 2003.- № 2.- С. 3 - 18
21. РимашевскаяН.М. // Вестн. РАН.- 2004.- Т. 74, № 3.- С. 209 - 218
22. Селье Г. Очерки об адаптационном синдроме.- М.: Медгиз, 1960.- 254 с.
23. Скулачев В.П. // Биохимия.- 1997. Т. 63.- С. 1394.
24. Скулачев В.П. // Биохимия.- 1999. Т. 64.- С. 1679.
25. Скулачев В.П. Кислород и явления запрограммированной смерти. Первое северинское чтение.- М.: Изд-во МГУ, 2000.- 48 с.
26. Стародубов В.И., Михайлова Ю.В., Иванова А.Е. Здоровье населения России в социальном контексте 90-х годов: проблемы и перспективы.- М.: Медицина, 2003.- 288 с.
27. Тутельян В.А., Батурин А.К. Мониторинг питания населения России // Вестн. РГМУ.- 2004.- № 7
28. Ухтомский А.А. Доминанта как фактор поведения. Собр. Соч. Т. 1. Л.: АН СССР, 1950.- С. 293 - 315
29. Шафиркин А.В.//Авиакосмическая и экологическая медицина.- 2003.- № 3.- С. 31 - 38.
30. Шафиркин А.В. // Физиология человека.- 2003.- Т. 29. № 6.- С. 12 - 22
31. Ярыгин В.Н. Здоровье как биологическая категория: базисные механизмы и эволюционная стратегия. Избранные лекции для практических врачей.- М., 2002.- С. 322 - 333
УДК 616.981.21-001.36
ИНВАЗИВНАЯ ИНФЕКЦИЯ, ВЫЗВАННАЯ Streptococcus pyogenes - ПРИЧИНА СИНДРОМА ТОКСИЧЕСКОГО ШОКА
А.Д. Лелянов, Е.К. Лейднер, Ю.Н. Жинко, Н.М. Дьяченко, К.В. Шпынев
ГОУ ВПО "Смоленская государственная медицинская академия "
Сделан обзор литературы по эпидемиологии, особенностям клиники и лечения инвазивных инфекций, вызванных ß-гемолитическим стрептококком серогруппы А, представляющих нарастающую угрозу для здоровья людей. Приводится история болезни пациента с фатальным исходом вследствие посттравматической флегмоны бедра, некротического миофасцита и токсико-септического шока.
К распространенным заболеваниям, вызываемым Streptococcus pyogenes (ß-гемолитическим стрептококком серогруппы А, БГСА), относятся фарингит, тонзиллит, скарлатина, импетиго и рожа [4, 5]. Негнойными иммунологически опосредованными осложнениями этих инфекций являются острая ревматическая лихорадка и постстрептококковый гломерулонефрит [4]. Кроме перечисленных поверхностных инфекций, БГСА может вызывать и тяжелые инвазивные инфекции, которые характеризуются выделением микроорганизма из сред и участков тела, в норме являющихся стерильными (кровь, ликвор, хирургическая рана и др.) [12].
Эпидемиология
В последние два десятилетия выявляется четкая тенденция роста заболеваемости инвазивными инфекциями, вызываемыми БГСА [22]. В связи с большим экономическим ущербом, наносимым инвазивными стрептококковыми инфекциями (ИСИ), и неясностью эпидемиологии в развитых странах ведется постоянный клинико-лабораторный надзор за данными инфекциями. В США ежегодно регистрируется около 11 000 случаев ИСИ (3,5 на 100 000 населения) [7]. В Канаде заболеваемость составляет 1,5 на 100 000, в Швеции - 2,3 на 100 000 [9, 11]. В странах Европы заболеваемость варьирует от 2,0 до 3,8 на 100 000 населения [14]. Существующая в Великобритании система надзора за ИСИ выявила двукратное увеличение заболеваемости в 2003 г. по сравнению в 2002 г. [13]. Об отдельных случаях ИСИ в России сообщалось патологоанатомами [2], однако обобщенных данных о заболеваемости и летальности в России нет.
Предрасполагающие факторы и особенности возбудителя
Инвазивные стрептококковые инфекции чаще возникают у маленьких детей и у людей старше 65 лет, страдающих хроническими заболеваниями, имеющих иммунодефицит различной природы, а также могут развиваться и у здоровых лиц [9, 21]. Тяжелые случаи ИСИ, в том числе осложненные синдромом стрептококкового токсического шока (ССТШ), вызываются теми же штаммами БГСА, которые выделяются при относительно легких формах инфекции: целлюлите, фарингите, даже при бессимптомном носительстве. В связи с этим большое значение отводится состоянию защитных сил макроорганизма [19]. S.H. Factor и соавт. [12] в тщательно спланированном исследовании с дизайном "случай-контроль" выявили следующие факторы риска ИСИ у взрослых: ВИЧ-инфекция, сахарный диабет, злокачественные новообразования, внутривенная наркомания, сердечная патология, хроническая обструктивная болезнь легких, регулярный прием кортикостероидов. По результатам других исследований, к предрасполагающим факторам относят алкоголизм, недавние роды, а у детей младше 10 лет - ветряную оспу [5, 10].
Увеличение заболеваемости ИСИ связывают с распространением высоковирулентных штаммов возбудителя, относимых в основном к серотипам М-1 и М-3 [21]. В Норвегии среди штаммов, вызывающих инвазивные инфекции, доминирует серотип М-1 [16]. В Великобритании доминирующими являются серотипы М-1, М-3, М-87, М-89 [13]. В то же время в Австралии не выявлено преобладания какого-либо М-серотипа [17]. Способность определенных штаммов БГСА вызывать тяжелые инфекции ряд исследователей (США, Швеция, Великобритания) связывают с продукцией экзотоксинов А, В [19], тогда как в Австралии подобной связи выявлено не было [17].
