CC BY
62
УДК 616-002.5:616.89-058+301.085:392
СОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА ТУБЕРКУЛЕЗА У ПАЦИЕНТОВ С ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
112 2 Рашкевич Е.Е. , Мякишева Т.В. , Бочарова И.В. , Филимонова Э.С.
1ФГБОУВПО СГМУМинздрава России, г. Смоленск, 214019, ул. Крупской, д. 28 2ОГБУЗ Смоленская областная клиническая психиатрическая больница
Смоленский р-н, пос. Гедеоновка Рашкевич Елизавета Евгеньевна: [email protected]
Резюме: Цель - установить социальные факторы риска туберкулеза у пациентов с психиатрическими заболеваниями. Материал и методы: под наблюдением находилось 59 пациентов с локальными формами туберкулеза, страдающих психическими заболеваниями. Проанализированы истории болезни, результаты рентгенологического и лабораторного обследования, данные анамнеза. Результаты: у всех обследованных пациентов выявлены те или иные социальные факторы риска заболевания туберкулезом. Около 60% из них не имеют постоянного места жительства и находятся в интернате, 85% имеют группу инвалидности по психическому заболеванию, а 15% не имеют постоянного источника существования. 13,5% страдают алкоголизмом, 13,5% - не имеют близких родственников. У пациентов, находящихся в интернате, достоверно чаще отмечен распад легочной ткани (57,2%) и бактериовыделение (48,6%) по сравнению с пациентами, имеющими постоянное место жительства. У большинства пациентов туберкулез выявлялся при профилактическом флюорографическом осмотре. Выводы: у пациентов с психическими заболеваниями наличие медицинского фактора риска отягощается также неблагоприятными социальными факторами. Профилактическое флюорографическое обследование является эффективным способом выявления туберкулеза у этой категории населения и должно проводиться 2 раза в год. Ключевые слова: туберкулез,психические заболевания, социальные факторы риска.
SOCIAL RISK FACTORS OF TUBERCULOSIS IN THE PATIENTS WITH
PSYCHIATRIC DISORDERS
1 12 2 Rashkevich E.E. , Myakisheva T.V. , Bocharova I.V. , Filimonova E.S.
1Smolensk State Medical University,
Russia, 214019, Smolensk, Krupskaya St., 28.
2Smolensk Regional Clinical Psychiatric Hospital, Russia,
Hedeonovka v.
Summary. Objective: To establish a social determinants of tuberculosis risk in patients with psychiatric disorders. Material and methods: we observed 59 patients with local forms of tuberculosis and mental illness. The medical history, results of X-ray and laboratory examination, social anamnesis data was analyzed. Results: in all patients certain social risk factors of tuberculosis were revealed. About 60% of them do not have a permanent household and are in boarding house, 85% have a disability group for mental illness, and 15% do not have a permanent source of livelihood. 13.5% suffer from alcoholism, 13.5% - have no close relatives. Patients who are in boarding house, significantly more often marked by the destruction of the lung tissue (57.2%), and bacterial excretion (48.6%) compared with patients who have a permanent household. In most patients, tuberculosis was detected in prophylactic fluorography examination. Conclusions: The patients with mental disorders the medical risk factor is also burdened by adverse social factors. Preventive fluorography examination is an effective way to detect tuberculosis in this population and should be performed twice in year.
Key words: tuberculosis, psychiatric disorders, social risk factors.
Введение Туберкулез у пациентов с психиатрическими заболеваниями является актуальной проблемой здравоохранения. Заболеваемость туберкулезом у пациентов с данной патологией выше, чем в общей популяции [2, 3, 5]. Среди основных медико-социальных факторов, определяющих клиническое течение туберкулеза легких у больных с психическими заболеваниями, называются: низкий образовательный уровень, отсутствие семейных связей, высокая степень социальной дезадаптации, связанная с длительным пребыванием в закрытых стационарных учреждениях, низкая трудовая занятость, наличие признаков стойкой утраты трудоспособности вследствие психического заболевания [1]. Кроме того, лечение туберкулеза у таких пациентов крайне затруднительно. С одной стороны, эти затруднения вызваны нередким наличием противопоказаний к ряду противотуберкулезных препаратов, в частности к наиболее эффективному - изониазиду, и сложностью подбора комбинации препаратов в соответствии с необходимым режимом. С другой стороны, поведенческие особенности, обусловленные клиническими проявлениями психических заболеваний, наибольшую группу которых у пациентов стационара составляют органические расстройства личности, делают возможным проведение контролируемого лечения только в условиях специализированного стационара. Поэтому в случае выписки нередко происходят отрывы от лечения, что приводит к возникновению рецидива или переходу туберкулеза в хроническое течение. Ряд авторов отмечают взаимное ухудшение течения обоих заболеваний: с одной стороны, возникновение хронических, распространённых форм туберкулёза, с другой - более тяжелое течение психических и сопутствующих соматических заболеваний [4].
Цель работы Установить социальные факторы риска туберкулеза у пациентов с психиатрическими заболеваниями и выявить их взаимосвязь с характеристиками туберкулезного процесса. В задачи исследования входило: оценить частоту встречаемости и характер социальных факторов риска туберкулеза у пациентов противотуберкулезного отделения психиатрического стационара, определить структуру психиатрической патологии у больных туберкулезом, сопоставить частоту развития распространенных, деструктивных процессов и бактериовыделения, а также лекарственной устойчивости у пациентов, проживающих в интернате и имеющих постоянное место жительства.
Материал и методы исследования. Под наблюдением находилось 59 пациентов с локальными формами туберкулеза, страдающих психическими заболеваниями. Пациенты находились на госпитализации в 11 отделении Смоленской областной клинической психиатрической больницы в период с 01.01.2015 г. по 30.11.2016 г. Проанализированы истории болезни, результаты рентгенологического и лабораторного обследования, данные социального анамнеза. Статистическая обработка результатов проведена с использованием ф-критерия Фишера, уровень значимости p был <0,05.
Результаты исследования В исследуемой группедостовернопреобладали мужчины - они составили 84,7% от общего числа пациентов, женщин было достоверно меньше - 8 (15,3%) (p<0,001). Структура психиатрической патологии была представлена следующим образом: шизофрения - 23 (38,9%), органическое расстройство личности и поведения - 15 (25,4%), умственная отсталость - 13 (22%), синдром зависимости от алкоголя - 8 (13,5%).
Поступили в стационар для лечения впервые выявленного туберкулеза легких - 22 пациента (37,2%), они находились в I А группе учета в противотуберкулезном диспансере. По поводу обострения туберкулеза легких с хроническим течением поступили 37 (62,8%) наблюдаемых, из них во IIA группе состояли 15 (25,4%), во II Б - 22 (37,2%).
Следует отметить, что у 7 из 22 впервые выявленных больных (31,8%) туберкулез был выявлен в то время, когда они находились на стационарном лечении в психиатрической больнице (у 5 - при плановом флюорографическом обследовании и у 2 -при появлении респираторной симптоматики). У 13 (59%) пациентов туберкулез был выявлен при плановом флюорографическом обследовании во время пребывания в
интернате и только 2 (9,1%) случая были выявлены при обращении за медицинской помощью у пациентов, не находящихся на стационарном лечении. Итого, доля выявленных при профилактическом обследовании пациентов составила 81,2% (18 пациентов).
Впервые выявленный туберкулез легких включал различные формы: инфильтративный туберкулез легких - 12 (54,5 %), очаговый туберкулез легких - 6 (27,2%), диссеминированный туберкулез легких - 2 (9,1%), генерализованный туберкулез: диссеминированный туберкулез легких, туберкулезный менингит - 2 пациента (9,1%) -процентные доли указаны в структуре впервые выявленных случаев туберкулеза за исследуемый двухлетний период. Обращает на себя внимание высокая доля очагового туберкулеза в структуре впервые выявленных больных, что мы связываем с регулярным прохождением флюорографического обследования лицами с психиатрическими заболеваниями с кратностью два раза в год. Случаи генерализованного туберкулеза были выявлены при обращении за медицинской помощью у пациентов, страдающих синдромом зависимости от алкоголя.
У всех пациентов был изучен социальный анамнез и выявлены социальные факторы риска заболевания туберкулезом. Так, ни один из обследуемых не имел постоянного места работы, 50 (84,8%) - имели группу инвалидности по психическому заболеванию, 9 (15,2%) -не имели постоянного источника существования. В состоянии синдрома отмены алкоголя с делирием поступили 8 (13,5%) пациентов, однако злоупотребляли алкоголем еще 15 (25,4%) пациентов с другими психиатрическими диагнозами. Не навещались родственниками в течение нескольких месяцев - 45 (76,2%), при этом у 8 (13,5%) родственные связи были утеряны. 35 (59%) пациентов на момент госпитализации находились в интернате или не имели определенного места жительства, и только 24 (41%) имели адрес постоянного проживания. Пребывание в интернате является самостоятельным и значимым фактором риска заболевания туберкулезом [3], и при наличии психического заболевания может являться неблагоприятным обстоятельством, способствующим развитию более тяжелого и распространенного туберкулезного процесса. Мы решили сопоставить характеристику туберкулезного процесса у пациентов из интернатов (1-я группа - 35 человек) и у пациентов, имеющих постоянное место жительства (2-я группа - 24 человека).
Структура туберкулезного процесса по протяженности и наличию распада представлена в табл.1.
Таблица 1. Частота встречаемости распространенного туберкулеза легких и деструкции у пациентов с психиатрической патологией: абс. (%)_
Группа больных Протяженность Распад легочной ткани Бактериовыделение
До 2 сегментов Более 2 сегментов есть нет есть нет
1-я 25 (71,4%) 10 (28,6%) 15 (42,8%) 20 (57,2%) 18 (51,4%) 17 (48,6%)
2-я 15 (62,5%) 8 (37,5%) 7 (25,9%) 17 (74,1%) 7 (25,9%) 17 (74,1%)
Достоверность различий р>0,05 р<0,05 р<0,05
У пациентов, поступивших из интернатов психоневрологического или общего профиля, деструкция легких была отмечена достоверно чаще, чем у пациентов 2-й группы, - в 42,8% случаев. Это может быть в некоторой степени обусловлено влиянием тех социальных факторов риска, которые послужили причиной определения больного в интернат: отсутствие постоянного места жительства, социальные стрессовые ситуации -
потеря родственников, лишение постоянного источника дохода. Соответственно, в этой группе чаще имело место и бактериовыделение - в 51,4% против 25,9% во 2-й группе (р<0,05). Частота распространенных процессов в группах была приблизительно одинаковой и составила 28,6% у пациентов из интернатов и 37,5% у лиц, имеющих постоянное место жительства.
У всех пациентов с бактериовыделением проводилось определение лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза. Частота лекарственной устойчивости в группах не различалась и составила в 1-й группе 27,8%, во 2-й группе - 28,5%. (р>0,05).
Выводы 1. У пациентов с психиатрической патологией выявляются социальные факторы риска заболевания туберкулезом: отсутствие определенного места жительства и пребывание в интернате (59%), отсутствие постоянного источника существования и социальная незащищенность (15,2%), наличие признаков стойкой утраты трудоспособности вследствие психического заболевания (84,8%), отсутствие близких родственников, одиночество (13,5%).
2. В структуре психических заболеваний у больных туберкулезом преобладают шизофрения (39%), органические расстройства личности и поведения (24%) и умственная отсталость (22%).
3. У лиц, находящихся в интернате, достоверно чаще, чем у пациентов, имеющих постоянное место жительства, встречаются случаи туберкулеза с распадом легочной ткани (42%) и бактериовыделением (51%).
4. Туберкулез легких у пациентов с психиатрическими заболеваниями выявляется преимущественно при профилактическом флюорографическом обследовании (81,2%), так как эти пациенты составляют группу повышенного риска.
Литература
1. Баронова О.Д. Особенности выявления, клинического течения и эффективность лечения туберкулеза легких у больных с психическими заболеваниями, проживающих в психоневрологических интернатах: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2009. - 155 с.
2. Мишин В.Ю., Шевчук Е.Ю., Цыганков Е.Д., Лосев Д.В. Течение и эффективность лечения впервые выявленных больных туберкулезом легких, страдающих шизофренией. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2008. - №6. - С. 6-10.
3. Нечаева О.Б., Аренский С.А., Эйсмонт Н.В. Туберкулез в психоневрологических интернатах Свердловской области. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 1998. -№3. - С. 19-22.
4. Останин Б.В., Ярунин М.Ю. Проблема умственной отсталости в Кировской области / Актуальные вопросы психического здоровья: сборник. Киров; 1998. С 22-23
5. Рудой Н.М., Чубаков Т.Ч. Туберкулез легких при психических заболеваниях и наркоманиях. - М.: «Медицина» - 1996.
Сведения об авторах:
Рашкевич Елизавета Евгеньевна - доцент кафедры фтизиопульмонологии ФГБОУ СГМУ, к.м.н.
Мякишева Татьяна Владимировна - заведующая кафедрой фтизиопульмонологии ФГБОУ СГМУ, д.м.н., доцент
Бочарова Ирина Викторовна - заведующая 11 отделением ОГБУЗ СОКПБ, врач-фтизиатр первой категории
Филимонова Эллада Сергеевна - врач-психиатр ОГБУЗ СПКД, врач первой категории Контактная информация: [email protected]
