CC BY
97
© О.Д. Баронова, Т.И. Новикова, 2007 УДК 616.24-0025-07-084.3
КЛИНИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ТУБЕРКУЛЕЗА У БОЛЬНЫХ С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ
О.Д. Баронова1, Т.И. Новикова2 1 Ставропольский краевой клинический противотуберкулезный диспансер
2Ставропольская государственная медицинская академия
В 90-х годах прошлого века в Российской Федерации на фоне роста общей заболеваемости населения туберкулезом отмечался рост заболеваемости больных с психическими расстройствами, относящихся к наиболее уязвимой медицинской группе риска [2,3].
Начиная с 1995 года, заболеваемость туберкулезом в Ставропольском крае больных с психическими расстройствами увеличивалась быстрее, чем населения в целом, особенно пациентов, проживавших в психо-не-врологических интернатах (ПНИ).
На фоне общего роста заболеваемости туберкулезом по краю с 1991 по 2000 год в 2 раза и смертности в 2,3 раза заболеваемость в психо-неврологических интернатах выросла в 3,1 раза. Смертность от туберкулеза среди проживающих в ПНИ в 2000 году была в 25,3 раза выше, чем смертность от туберкулеза жителей края.
Среди впервые заболевших туберкулезом лиц с хроническими психическими расстройствами более 70% составляли больные с распространенными, деструктивными процессами. Бактериовыделение определялось как бактериоскопическим, так и бактериологическим методом в 52% случаев.
Динамика эпидемиологической ситуации по туберкулезу среди больных с хроническими психическими заболеваниями отражала общую тенденцию динамики аналогичных эпидемиологических показателей, но темпы роста заболеваемости и смертности у психических больных были значительно выше. Для этих пациентов характерен скачкообразный рост заболеваемости, связанный с групповыми вспышками туберкулеза в ПНИ и психиатрических стационарах [1,3,4].
Цель работы - изучить причины, способствующие росту заболеваемости туберкулезом больных с психическими заболеваниями в ПНИ и в специализированных стационарах.
Материал и методы. Под нашим наблюдением с 2000 по 2006 год находилось 196 больных с психическими заболеваниями и туберкулезом. Развитию туберкулеза у данного контингента способствовал ряд факторов:
- оформление лиц с психическими расстройства-
ми в ПНИ без оценки риска заболевания туберкулезом; около 10% лиц, оформленных в ПНИ, имели изменения на флюорограммах, свидетельствовавшие о перенесенном в прошлом туберкулезе;
- длительное пребывание больных в закрытых учреждениях при отсутствии должной настороженности персонала интернатов в отношении заболеваемости туберкулезом; при этом источником туберкулезной инфекции могут быть как сами больные с психическим заболеванием, так и медицинский персонал;
- позднее выявление первых больных, некачественное проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий;
- недостаточный контроль со стороны территориальных специалистов противотуберкулезной службы и эпидемиологов Роспотребназдора;
- слабая материально-техниче ская база, недо статочное выделение средств на питание и лекарственное обеспечение.
Начиная с 1999 года, специалистами Краевого клинического противотуберкулезного диспансера и кафедрой туберкулеза Ставропольской медицинской академии совместно с лечебным отделом Министерства труда и социальной защиты населения Ставропольского края был разработан комплекс противотуберкулезных мероприятий, направленных на профилактику, раннее выявление и повышение эффективности лечения больных этой категории.
Издан приказ № 70 от 29. 06. 2000 г. Министерства труда и социальной защиты населения «О мерах по усилению борьбы с туберкулезом среди проживающих в государственных стационарных учреждениях социального обслуживания населения», а также приказ № 98 от 01. 07. 2001 г. «О внесении дополнений в приказ Министерства труда и социальной защиты населения Ставропольского края от 29 июня 2000 года № 70».
Ставропольским краевым клиническим противотуберкулезным диспансером 28. 06. 2001г. опубликовано информационное письмо для всех территорий края “О проведении профилактических осмотров методом флюорографии среди медицинской группы риска, в том числе лиц, состоящих на диспансерном учете у психиатров”. Усилен контроль за оформлением лиц с психи-
И ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. ТУБЕРКУЛЕЗ
Таблица 1
Распределение впервые выявленных больных туберкулезом с хроническими психическими заболеваниями по возрасту
Пол Число больных Возраст больных в годах
до 19 20-29 30-39 40-49 50-59 60 и более
1-я группа Абс. 1 10 17 25 18 14
% 1,2% 11,8% 20% 29,4% 21,2% 16,4%
2-я группа Абс. 0 18 22 31 33 7
% 0% 16,2% 19,8% 27,9% 29,7% 6,4%
ВСЕГО Абс. 1 28 39 56 51 21
% 0,5% 14,3% 19,9% 28,6% 26,0% 10,7%
ческими расстройствами в стационарные учреждения: комиссионно проводится анализ документов с предоставлением не только сведений о прохождении флюорографического или рентгенологического обследования за последние 3 месяца, но и флюорографической пленки с интерпретацией изменений врачом-рентгенологом и обязательной оценкой их фтизиатром.
Ежеквартально проводятся тематические семинары для персонала ПНИ, где разбираются случаи заболевания проживающих туберкулезом, основные меры профилактики и способы диагностики данного заболевания.
С 2000 года флюорографическое обследование проживающих в ПНИ проводится 2 раза в год, организованы флюорокартотеки, проводятся динамическое наблюдение лиц с остаточными изменениями после перенесенного туберкулеза и ежегодная консультация фтизиатра.
Всем лицам до 30 лет осуществляется туберкули-нодиагностика, по результатам которой фтизиатром назначается превентивное лечение. Регулярно проводится бактериологическое обследование нетранспортабельных, лиц с катаральными жалобами, длительным субфебрилитетом.
В штаты психоневрологических интернатов, где сконцентрированы лица, состоящие на диспансерном учете по туберкулезу, введены районные фтизиатры как внешние совместители.
Значительно улучшилось материальное положение проживающих (стоимость питания в среднем составляет 70 рублей в сутки) и обеспечение лекарственными, в том числе противотуберкулезными, препаратами, которые закупаются в необходимом ассортименте.
Результаты. Проведенная работа позволила достигнуть заметных результатов: заболеваемость туберкулезом лиц, проживающих в ПНИ, в период с 2000 по 2006 год снизилась в 7,7 раза и составила 270 случаев на 100 тыс. населения. Смертность на фоне прогрессирования туберкулеза снизилась с 2000 по 2005 год в 15 раз. В 2006 году случаев смерти от прогрессирования туберкулеза среди больных из ПНИ не было.
Проведен анализ 196 впервые выявленных больных туберкулезом с психическими расстройствами, поступивших на лечение в туберкулезные отделения Ставропольской краевой психиатрической больницы (СКПБ) №1 и № 2 за период с 2000 по 2006 год. Значительная часть из них (43,4%) направлена из ПНИ. 77%
этих пациентов наблюдались у психиатра более 10 лет.
Больные были разделены на 2 группы: 1-я группа (85) - больные, поступившие на лечение в СКПБ из ПНИ: 2-я группа (111) - поступившие на лечение в СКПБ из противотуберкулезных учреждений края, следственных изоляторов по месту жительства. В 1-й группе больных мужчин было 68,2%, во 2-й - 84,2%, в среднем по краю среди всех вновь выявленных больных - 72,7%.
Распределение больных 1-й и 2-й групп по возрастам приведено в таблице 1.
Из таблицы видно, что как в 1-й, так и во 2-й группах преобладали больные в возрасте от 30 до 59 лет (на них приходилось 74,5% всех больных).
У большинства пациентов с хроническими психическими заболеваниями (76,5%) туберкулез выявлен при профилактическом обследовании. Вместе с тем в 1-й группе выявление туберкулеза методом профилактической флюорографии отмечено в 94% случаев, что рассматривается нами как результат регулярных флюорографических осмотров проживающих в ПНИ 1 раз в 6 месяцев. В 3,5% случаев туберкулез у лиц, проживающих в ПНИ, установлен при обращении с жалобами. В 2,5% случаев он выявлен в результате наблюдения медицинского персонала за больными в ПНИ в период между флюорографическими осмотрами: субфебриль-ная температура, снижение двигательной активности и аппетита вплоть до отказа от приемов пищи, потеря массы тела позволили заподозрить специфический процесс.
Во 2-й группе больных туберкулез выявлен при профилактическом обследовании только в 63% случаев. Среди пациентов, выявленных при обращении с жалобами, туберкулез легких в 78,1% случаев протекал в виде распространенных, осложненных форм и в более чем половине случаев (51,2%) сопровождался бактрио-выделением. Из осложнений отмечались плеврит и эмпиема плевры.
В обеих группах больных преобладали инфиль-тративная (47% и 50,5%) и очаговая формы туберкулеза (25,9% и 13,5%), что связано с общей тенденцией туберкулеза в настоящее время. По итогам 2006 года в Ставропольском крае инфильтративный туберкулез выявлялся в 55,2%, очаговый - в 9,3% случаев.
Однако клиническая структура в 1-й группе была более благоприятной: очаговый туберкулез был выявлен в 25,9% случаев, диссеминированная форма имела
место у 17,6% впервые выявленных больных из ПНИ; случаев фиброзно-кавернозного туберкулеза не было зарегистрировано. Среди пациентов 2-й группы очаговый туберкулез выявлен в 13,5% случаев (в 1,9 раза реже, чем в 1-й), на долю диссеминированных процессов приходилось 27% случаев, фиброзно-кавернозный туберкулез составил 2,7%.
Деструкция легочной ткани установлена у 18,8% больных 1-й группы и у 45% - 2-й, бактериовыделение соответственно у 14,1% и 30,6%. Низкий процент обнаружения в мокроте микобактерий туберкулеза объясняется трудностью взятия материала для бактериологического исследования у больных с хроническими психическими расстройствами, а также сухостью слизистых оболочек дыхательных путей и снижением рефлексов вследствие приема нейролептиков.
Изучение устойчивости к противотуберкулезным препаратам показало, что в 1-й группе у 3 пациентов из 12 имела место лекарственная устойчивость (первичная) к стрептомицину - в 2-х случаях и в 1 случае
- к комбинации изониазид+стрептомицин. Среди жителей края с впервые установленным туберкулезом легких первичная лекарственная устойчивость в 2006 году составила 5,8%. Приобретенная лекарственная устойчивость не определялась. Во 2-й группе лекарственная устойчивость определялась у 12 из 34 больных: у 4 пациентов имела место первичная устойчивость (11,8%) к этамбутолу (1), стрептомицину (2), комбинации стреп томицин+изониазид+этамбутол (1).
У 8 пациентов (23,5%) в процессе лечения определялась вторичная лекарственная устойчивость: к 1 препарату в 5 случаях, множественная лекарственная устойчивость в 3 случаях (8,8%). Мультирезистентная лекарственная устойчивость среди жителей края в 2006 году выявлена у 16,9% больных. Полирезистентная лекарственная устойчивость не определялась.
Низкий процент множественной устойчивости и отсутствие полирезистентной лекарственной устойчивости, возможно, обусловлены олигобациллярностью мокроты. У больных с хроническими психическими заболеваниями как в 1-й, так и во 2-й группе рост культуры микобактерий туберкулеза в 33 из 38 (86,8%) исследованиях был скудным (от 1 до 20 колоний).
Заключение. Организация в Ставропольском крае противотуберкулезных профилактических, противоэпидемических мероприятий и контроль за их выполнением привели в период с 2000 по 2006 года к снижению заболеваемости туберкулезом среди проживающих в ПНИ в 7,7 раз. Основным методом выявления легочных форм туберкулеза у больных с психическими заболеваниями остается флюорографическое обследование органов грудной клетки при кратности осмотров 1 раз в 6 месяцев, что позволило выявить профилактически туберкулез легких в 94% случаев. Своевременная диагностика легочных форм туберкулеза среди проживающих в ПНИ позволила добиться преобладания в клинической структуре ограниченных форм туберкулеза, протекающих доброкачественно с формированием минимальных остаточных изменений в легких. Бактериологическое подтверждение туберкулеза легких у больных с психическими заболеваниями получить сложно из-за особенностей поведения этой категории больных. Приобретенная множественная лекарственная устойчивость определяется реже, чем в общей популяции, а случаи полирезистентной лекарственной устойчивости отсутствуют.
Литература
1. Мишин, В.Ю. Контролируемая химиотерапия туберкулеза органов дыхания в современных условиях. Проблемы лекарственной устойчивости / В.Ю. Мишин, И.Э. Степанян // Русский медицинский журнал.
- 2000.- № 12.- С. 496-509.
2. Судаков, К.В. Функциональные системы организма / К.В. Судаков. - М., 2003. - С. 263.
3. Хоменко, А.Г. Туберкулез / А.Г. Хоменко. - М., 1998.-С. 493.
4. Ященко, Б.П. Актуальные вопросы туберкулеза органов дыхания / Б.П. Ященко. - Киев, 1980. - С. 311.
КЛИНИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ТУБЕРКУЛЕЗА
У БОЛЬНЫХ С ПСИХИЧЕСКИМИ
РАССТРОЙСТВАМИ
О.Д. БАРОНОВА, Т.И. НОВИКОВА
Обследовано 196 впервые выявленных больных туберкулезом с психическими расстройствами, поступивших на лечение в туберкулезные отделения краевых психиатрических больниц №1 и №2. Значительная часть - 43,4 % направлена из интернатов, 77 % пациентов наблюдались у психиатра более 10 лет.
Основным методом выявления легочных форм туберкулеза у больных с психическими заболеваниями остается флюорографическое обследование органов грудной клетки при кратности осмотров 1 раз в 6 месяцев, что позволяет выявлять туберкулез легких в 94 % случаев. Своевременная диагностика легочных форм туберкулеза среди проживающих в психо-неврологических интернатах позволяет добиться преобладания в структуре ограниченных форм.
Ключевые слова: туберкулез, психические расстройства
TUBERCULOSIS CLINICAL STRUCTURE IN PATIENTS
WITH MENTAL DISORDERS
BARONOVA O.D., NOVIKOVA T.I.
196 patients of T.B. departments of regional psychiatric hospitals №1 and №2 with tuberculosis revealed for the first time were examined. The majority of patients (43,4 %) were observed in the hostels, 77 % were under long-term psychiatric follow-up more than 10 years.
Fluorography is the main diagnostic method for pulmonary forms in patients with mental disorders capable to reveal tuberculosis in 94 % of cases. Early diagnostics of pulmonary tuberculosis among patients of psychoneurological hospitals allows to achieve prevalence of focal forms in the clinical structure of tuberculosis.
Key words: tuberculosis, mental disorders
