CC BY
58
5. Галин, С. А. Исторический опыт культурного строительства в первые годы Советской власти (1917-1925) / С. А. Галин. - М.: Выс. школа, 1990. - С. 64.
6. Культурное строительство в СССР 19171927 гг. : Документы и материалы. Разработка единой государственной политики в области культуры. - Т. 1. - М.: Наука, 1989. - С. 63-64.
7. Вестник Приуралья. - 1919. - № 7.
8. Коммунар. - 1920. - 5 мая.
9. Футорянский, Л. И. Комсомол Оренбуржья -помощник Коммунистической партии в Гражданской войне против внутренней контрреволюции и империалистической интервенции / Л. И. Футорянский : дис. ... канд. ист. наук. - Л., 1964. - С. 135-136.
10. РГАСПИ. Ф. 17. Оп. 60. Д. 54. Л. 1.
11. ГАОО Ф. 1. Оп. 1. Д. 152. Л. 64.
12. Там же. Ф. 450. Оп. 1. Д. 977. Л. 3.
13. ЦДНИОО. Ф. 1. Оп. 1. Д. 50. Л. 39-40.
14. ГАРФ. Ф. 2313. Оп. 6. Д. 132. Л. 9.
15. Там же. Ф. 5451. Оп. 4. Д. 327. Л. 55.
16. Там же. Л. 15.
17. Футорянский, Л. И. Зарождение пионерской
организации в Оренбуржье / Л. И. Футорянский // Педагогический сборник. - Оренбург, 1960. - С. 175-180.
18. ЦДНИОО. Ф. 5. Оп. 1. Д. 286. Л. 37.
19. Там же. Д. 148. Л. 1.
20. Там же. Д. 10. Л. 3.
21. Там же. Д. 233а. Л. 3.
22. Там же. Д. 287. Л. 27.
23. Там же. Ф. 6. Оп. 1. Д. 145. Л. 24-25.
24. Отчет Оренбургского губернского исполнительного комитета советов рабочих, крестьянских и красноармейских депутатов пятого созыва. - Оренбург, 1922. - С. 1.
25. ОГАЧО. Ф. 208. Оп. 1. Д. 8. Л. 5-7.
26. ЦДНИОО. Ф. 5. Оп. 1. Д. 179. Л. 1-2.
27. Там же. Д. 304. Л. 22.
28. Там же. Д. 420. Л. 15.
29. Там же. Д. 29. Л. 28.
30. Там же. Д. 441. Л. 8.
31. Там же. Д. 244. Л. 8-9.
32. ЦДНИОО. Ф. 208. Оп. 1. Д. 420. Л. 1.
33. Там же. Ф. 7. Оп. 1. Д. 286а. Л. 3.
34. Там же. Ф. 208. Оп. 1. Д. 582. Л. 47.
ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ
УДК 616.24 - 002.5:615.065
А. С. АЛМАГАМБЕТОВА1, Р. А. АЛГИЕВА2, А. А. БЕКНАЗАРОВА2, Б. БИСЕНОВА2
ВИДЫ ПОБОЧНЫХ РЕАКЦИЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ РЕЗЕРВНОГО РЯДА
Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова, г. Актобе, Казахстан 2Областной противотуберкулезный диспансер, г. Актобе, Казахстан
S. АЬМЛОЛМБЕТОУЛ, R. A. ALGIEVA, A. A. BEKNATHAROVA, Б. BISENOVA
TIPES OF SIDE REACTIONS IN THE THERAPY OF PATIENTS WITH LUNG TUBERCULOSIS WITH ANTITUBERCULOUS RESERVE PREPARATIONS
West Kazakhstan Marat Ospanov State Medical University, Aktobe, Kazakhstan 2Regional antituberculosis dispensary, Aktobe city, Kazakhstan
РЕЗЮМЕ. С целью изучения побочных реакций у больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (ТБ МЛУ) были взяты на исследование 262 больных, получающих лечение стандартными схемами в легочно-терапевтическом отделении
Алмагамбетова Алтын Сатыбалдыевна - к. м. н., кафедра фтизиатрии; г. Актобе, проспект Абулхаир-хана, 73, кв. 59; дом. тел. 87132513081; altyn_130863@mail.ru; тел. раб. 87132222120; сот. 87012552370
Алгиева Роза Адильхановна - заведующая легочно-терапевтиче-ским отделением № 3, раб тел. 87132215972; сот. 87014284606 Бекназарова Айнагуль Агибаевна - заведующая диспансерным отделением; раб тел. 87132213056; сот. 87016136375 Бисенова Бигайша - врач диспансерного отделения; раб. тел. 87132213056; сот. 87014198884
№ 3 ОПТД г. Актобе. Результаты нашего исследования показали наличие побочных реакций на препараты резервного ряда у 101 (38,5%) больного. Это преимущественно реакции токсического и токсико-аллер-гического характера, встречающиеся у больных с сопутствующими заболеваниями. Среди них наиболее распространенными оказались: желудочно-кишечные расстройства в 34,7% случаях, артралгии и артриты в 21,8%, аллергические дерматиты в 17,8% и психоневрологические расстройства у 14,9% больных. По степени тяжести побочные реакции были легкой (68,9%) и средней степени тяжести (28,1%), обратимыми, требующие временной отмены резервных препаратов. Несмотря на плохую переносимость препаратов, была достигнута хорошая эффективность лечения
больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью - в 69,3% конверсия мокроты к концу интенсивной фазы. Причем прекращение бактериовыделения у большинства больных (57,7%) произошло через 2 месяца от начала химиотерапии. Закрытие полостей распада к аналогичному сроку было достигнуто у 38,7% больных.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА. ТУБЕРКУЛЕЗ, ЛЕКАРСТВЕННАЯ УСТОЙЧИВОСТЬ, РЕЗЕРВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ.
SUMMARY. In order to study side reactions in patients with tuberculosis with drug resistance (TB MDR) 262 patients receiving treatment of standard regimen (condition) were taken for the investigation at the pulmonary - therapeutic department № 3 of the
Regional antituberculous dispensary of Aktobe city. The results of our investigation showed the presence of side reactions to the preparations of reserve line in 101 (38,5%) patients. They were mostly of toxic and toxic - allergic character met mainly in the patients with accompanying diseases. Among them gastrointestinal disturbances were the most wildly spread in 34,7% of cases, arthralgia and arthritis in 21,8% of patients, allergic dermatitis - in 17,8% and psycho-neurologic disturbances in 14,9% of patients. According to the degree of severity side reactions were mild (68,9%) and of mean degree (28,1%), reversible needing temporary withdrawal of reserve preparations. In spite of poor tolerance of the preparations rather good efficiency of the treatment of patients with tuberculosis with multiple drug resistance and sputum conversion by the end of intensive phase was achieved in 69,3% of cases. Moreover the cessation of bacterioexcretion was noted in most of the patients (57,7%) in 2 months from the beginning of chemotherapy. The closure of the cavity disintegration to the analogous term was achieved in 38,7% of patients.
KEY WORDS: TUBERCULOSIS, DRUG RESISTANCE, RESERVE PREPARATIONS, SIDE REACTIONS.
АКТУАЛЬНОСТЬ. На сегодняшний день во фтизиатрии особое место занимает изучение проблемы туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (ТБ МЛУ) [1]. Эффективность работы Национальной программы борьбы с туберкулезом в Казахстане подтверждается снижением основных эпидемиологических показателей. Но в то же время нас, фтизиатров, настораживает высокий уровень лекарственно-устойчивого туберкулеза, который обусловлен многими факторами. Имеется достаточная доказательная база, свидетельствующая о необходимости длительных курсов непрерывной контролируемой химиотерапии качественными резервными противотуберкулезными препаратами (ПТП) у больных с ТБ МЛУ [2]. Наряду с этим, во время длительного лечения
препаратами второго ряда не только подавляется жизнедеятельность микобактерий туберкулеза, но и неизбежно оказывается влияние на организм человека. Применение большого количества резервных препаратов, обладающих высокой токсичностью, нередко может вызвать побочные эффекты. Зачастую сложно определить, какой из препаратов явился причиной побочной реакции; взаимодействие различных препаратов также может вызывать отрицательные реакции. К тому же, наличие сопутствующих заболеваний, погрешностей в диете или в режиме физических, психоэмоциональных нагрузок играют не последнюю роль в нарушении адаптационных систем макроорганизма, проявляющихся плохой переносимостью ПТП. Профилактика и своевременное устранение побочных реакций всегда является приоритетной задачей при лечении больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью, способствуя повышению эффективности лечения данного заболевания [3].
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью нашего исследования явилось выявление побочных реакций у больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (ТБ МЛУ), получающих лечение стандартными схемами.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. В исследование были взяты 262 больных с множественным лекарственно-устойчивым туберкулезом легких, получающих лечение стандартными схемами в легоч-но-терапевтическом отделении № 3 областного противотуберкулезного диспансера (ОПТД) г. Ак-тобе. Возраст их колебался от 18 до 47 лет, причем до 20 лет было 24 (9,2%) пациента, 20-29 лет - 140 (53,4%), 30-39 - 37 (14,1%), 40-47 - 61 (23,3%) больной. Среди исследуемых мужчин было 153 (58,4%), женщин - 109 (41,6%). Большинство больных составили городские жители - 163 (62,2%) пациента, а сельских было 99 (37,8%) человек. По социальному статусу безработные составили основную массу - 155 человек (59,2%); работающие - 59 (22,5%); инвалиды - 32 (12,2%); пенсионеры - 12 (4,6%) и студенты - 4 (1,5%). Клинические формы туберкулеза легких у исследуемых были представлены в основном инфильтративной формой, которая отмечалась у 181 (69,1%) больного; у 62 (23,7%) - фи-брозно-кавернозной; у 7 (2,7%) - диссеминирован-ной; у 5 (1,9%) - очаговой; у 3 (1,1%) - туберкуломой; у 3 (1,1%) пациентов - казеозной пневмонией и у 1 (0,4%) больного - кавернозной формой. В связи с наличием лекарственной устойчивости к противотуберкулезным препаратам основного ряда больные получали лечение по общепринятым стандартным схемам лечения препаратами резервного ряда.
Курс интенсивной фазы лечения длился не менее 6 месяцев и определялся отрицательными результатами двух исследований (микроскопии мокроты и посевов). Мониторинг мокроты бактериоскопи-ческим и бактериологическим методами проводился ежемесячно. Конверсия мокроты, т. е. исчезновение МБТ, подтверждалось не менее чем двумя последовательными отрицательными микроскопиями и посевами с промежутком в 1 месяц. Помимо конверсии мокроты динамика туберкулезного процесса оценивалась по рентгенологической картине, интервал контроля составлял 3 месяца.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. У всех исследуемых больных отмечался рост культур МБТ и подтвержденная устойчивость к противотуберкулезным препаратам первого ряда. Сочетание устойчивости к комбинации HK.SE было выявлено в 192 (73,3%) случаях, НКЗ - в 59 (22,5%), НЯ - в 6 (2,3%), SE - в 5 (1,9%). Среди исследуемых на основании ранее проведенного лечения были выявлены следующие типы пациентов: из 1-й категории (новые случаи) - было 67 человек (25,6%), из 2-й категории (рецидивы) - 96 (36,6%), неудачи лечения - 20 (7,6%), лечение после перерыва - 17 (6,5%), другие - 43 (16,4%), переведенных больных - 19 (7,3%). Одной из причин рецидивов и неудач предыдущего лечения является социальная дезадаптация больных туберкулезом, которая играет немаловажную роль в нарушении адаптационных систем организма [3]. Среди наших пациентов встречались больные, страдающие хроническим алкоголизмом - в 11,8% случаев (31 больной); наркоманы - в 5,7% (15 человек); прибывшие из мест лишения свободы - 32 больных, что составило 12,2%, и лица без определенного места жительства - 33 человека (12,6%). В 69 (26,3%) случаях течение туберкулезного процесса сопровождалось следующими осложнениями: кровохарканье и легочные кровотечения - у 27 (39,1%) пациентов; легочно-сердечная недостаточность - у 14 (20,3%); плеврит - у 12 (17,4%); дыхательная недостаточность - у 10 (14,5%); спонтанный пневмоторакс - у 3 (4,3%); эмпиема плевры - у 3 (4,3%) больных. Среди факторов, влияющих на переносимость лекарственных препаратов, следует отметить наличие сопутствующей патологии у больных туберкулезом [1, 3]. У 176 (67,2%) исследуемых были выявлены различные соматические заболевания. В их числе: заболевания желудочно-кишечного тракта - 77 (43,8%) случаев; хронические гепатиты и холециститы - у 55 человек (31,3%); сахарный диабет - у 23 (13,1%) больных; заболевания мочевы-водящих путей - у 21 (11,9%) больного. По нашим
данным, бактериовыделение методом посева и наличие полостей распада было отмечено у всех больных (100%). Однако бактериовыделение в мокроте скопическими методами обнаружено у 150 пациентов, что составило 57,3% случаев. При анализе показателей эффективности лечения конверсия мазка мокроты бактериоскопическим методом наступила к концу интенсивной фазы лечения препаратами резервного ряда в 69,3% случаев, т. е. у 104 пациентов. При этом следует заметить, что через 1 месяц лечения конверсия мокроты наступила у 29 (27,9%) больных, через 2 месяца - у 31 (29,8%), 3 месяца - у 9 (8,7%), 4 месяца - у 10 (9,6%), 5 месяцев - у 11 (10,6%), 6 месяцев - у 14 (13,5%) больных. Из вышеизложенного следует, что прекращение бактерио-выделения у большинства - 60 (57,7%) больных, получавших препараты резервного ряда, произошло через 2 месяца от начала химиотерапии. Среди остальных 46 бактериовыделителей конверсия мазка мокроты к концу продленной интенсивной фазы (8-9 месяцев) наступила у 42 (91,3%) больных. Два отрицательных результата анализа мокроты методом посева в конце 6 месяцев интенсивной фазы были получены у 192 больных, что составило 73,3% случаев. При этом на сроки прекращения бактерио-выделения основное влияние оказывала распространенность туберкулезного процесса. Закрытие полостей распада в конце интенсивной фазы (6 месяцев) лечения было достигнуто у 38,7% больных, получавших резервные препараты. По результатам эффективности лечения в группе исследуемых 2 (0,8%) больных умерло, а 2 (0,8%) пациента, в связи с отсутствием конверсии мокроты и выявлением широкой лекарственной устойчивости к резервным препаратам, переведены на лечение ПТП третьего ряда. Результаты нашего исследования показали наличие побочных реакций на препараты резервного ряда у 101 (38,5%) больного. В основном имели место побочные эффекты преимущественно токсического и токсико-аллергического характера. Среди них особо следует отметить: желудочно-кишечные расстройства - у 35 больных (34,7%); артралгии и артриты - у 22 (21,8%); аллергические дерматиты - у 18 (17,8%) пациентов; нарушения со стороны ЦНС (психоневрологические расстройства) - у 15 (14,9%); токсические гепатиты - у 11 (10,8%) человек. Из ПТП резервного ряда наиболее часто - в 29,7% случаев (у 30 больных) - лекарственная непереносимость отмечалась к препарату ПАСК и его аналогу PASsodium. Побочные реакции к данному препарату проявлялись в виде расстройств со стороны ЖКТ, в частности тошноты, рвоты, чувства жжения и дискомфорта в эпигастральной области,
болевого синдрома, нарушения стула. Выраженные боли в суставах и ограниченность движений в них наблюдались у 16 из 22 больных (72,7%) больных при приеме пиразинамида, а у 6 пациентов (27,3%) при сочетании данного препарата с фторхиноло-нами побочное действие настолько усиливалось, что способствовало полной отмене пиразинамида. Аллергические дерматиты - в виде кожных высыпаний и зуда - отмечались у 12 из 18 больных (66,7%) на инъекционные препараты (из группы аминогли-козидов - капреомицин и амикацин), у 4 (22,2%) пациентов - на фторхинолоны (офлоксацин и ле-вофлоксацин), а также на их сочетание - у 2 (11,1%) больных. Следует заметить, что все эти больные имели сопутствующую патологию со стороны желудочно-кишечного тракта и почек.
Согласно литературным данным, при лечении резервными противотуберкулезными препаратами расстройства центральной нервной системы проявляются в виде различных нервно-психических реакций: беспокойный сон из-за кошмарных сновидений, бессонница, эмоциональная лабильность (эйфория или чаще угнетенное состояние), агрессивность, чувство тревоги, неадекватные реакции, галлюцинации, тяжесть в голове, резкое снижение памяти [4]. У наших больных встречались психоневрологические расстройства в виде головных болей, эмоциональной лабильности, нарушения сна, судорожного синдрома, обусловленные приемом цикло-серина, и имели место у 11 больных из 15 (73,3%), а остальные 4 (26,7%) больных указывали на наличие аналогичных жалоб на фторхинолоны. Токсические гепатиты с явными клиническими признаками, подтверждающиеся повышением трансаминаз и прямого билирубина в сыворотке крови, встречались в основном на тиамиды (протионамид). Необходимо отметить, что по тяжести течения побочные реакции в подавляющем большинстве были легкой степени - 68,9%, тогда как средняя степень тяжести встречалась в 28,1%, а тяжелая - всего лишь в 3,0% случаев. Во всех случаях лекарственная непереносимость была обратимой и применялась лишь временная отмена ПТП. Полная отмена ПТП была у 2 больных (2,0%), которая не могла не сказаться на эффективности лечения, что и соответствует литературным данным [5, 6]. Своевременная коррегирующая терапия побочных реакций привела к их устранению и продолжению химиотерапии. По окончанию интенсивной фазы химиотерапии больные продолжили лечение в амбулаторных условиях согласно стандартным схемам лечения, принятых в нашей стране.
ВЫВОДЫ. Таким образом, результаты нашего исследования показали, что:
1) Побочные действия на резервные противотуберкулезные препараты имели место у 38,5% больных, причем все они имели ряд сопутствующих заболеваний.
2) Побочные эффекты преимущественно носили токсический и токсико-аллергический характер, и в большинстве (34,7%) случаев представлены желудочно-кишечными расстройствами.
3) По степени тяжести побочные реакции были легкой (68,9%) и средней степени тяжести (28,1%), обратимыми, требующие временной отмены резервных препаратов.
4) Из ПТП резервного ряда наиболее часто (в 29,7% случаев) лекарственная непереносимость отмечалась к препарату ПАСК и его производным.
5) Несмотря на непереносимость резервных препаратов, эффективность лечения больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью в виде конверсии мокроты достигнута в 69,3% случаев.
6) Создание оптимистического микроклимата в отделении и окружении больного, ежедневный прием по показаниям патогенетических и симптоматических препаратов способствует профилактике побочных реакций на противотуберкулезные препараты.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Мишин, В. Ю. Лекарственно-устойчивый туберкулез легких / В. Ю. Мишин, Ю. Г. Григорьев. -М., 2001. - 24 с.
2. Исмаилов, Ш. Ш. Руководство по менеджменту случаев туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью в Республике Казахстан / Ш. Ш. Исмаилов, М. М. Аденов, Э. А. Берикова [и др.]. - Алматы, 2009. - 108 с.
3. Скачкова, Е. И. Причины, факторы и группы риска формирования лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза : Автореф. дисс. ... кан. мед. наук. - М., 2003. - 18 с.
4. Чуканов, В. И. Частота и характер побочных реакций при лечении больных туберкулезом легких противотуберкулезными препаратами резервного ряда / В. И. Чуканов, Г. О. Каминская, Э. Ливчане // Проблемы туберкулеза. - 2004. - № 10. - С. 6-10.
5. Jasmer, R. M. Short-course rifampicin and pyra-zinamide compared with isoniazid for latent tuberculosis infection: a multicenter clinical trial / R. M. Jasmer, J. J. Saukkonen, H. M. Blumberg, C. L. Daley // Ann. Intern. Med. - 2002. - № 137. - Р. 640-647.
6. Lee, B. H. Inactive Hepatitis B Surface Antigen Carrier State and Hepatotoxicity During Antituberculosis Chemotherapy / B. H. Lee, W.-J. Koh, M. S. Choi [et al.] // Chest. - 2005. - Vol. 127 (4). - P. 1304-1311.
