CC BY
17
Проблемные статьи
С Г. Г. ОНИЩЕНКО. 2006 УДК 614.2(470)
Г. Г. Онищенко
СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ: ПРОБЛЕМЫ И ЗАДАЧИ
Роспотребнадзор Микздравсоцразвития России, Москва
Государственная система социально-гигиениче-ского мониторинга (СГМ) является одним из важнейших механизмов обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения. Организация и ведение СГМ потребовали решения следующих задач:
— формирование государственного фонда информационных ресурсов в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения;
— программно-техническое и лабораторно-ди-агностическое обеспечение СГМ на основе современных информационно-аналитических технологий и программно-аппаратных комплексов;
— обеспечение межведомственной координации при принятии управленческих решений на уровне федеральных органов исполнительной власти, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления;
— выявление причинно-следственных связей на основе системного анализа и оценки риска для здоровья населения.
В связи с поставленными задачами организация и ведение СГМ стали ведущим направлением деятельности Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзор), что потребовало формирования специализированных структурных подразделений в учреждениях службы.
В настоящее время в основном сформирована законодательная, нормативная и методическая база СГМ.
Федеральным законом от 30.03.99 "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" СГМ отнесен к одному из механизмов государственного регулирования в этой области и определен как государственная система наблюдения за состоянием здоровья населения и среды обитания, их анализа, оценки и прогноза, а также выявления причинно-следственных связей между состоянием здоровья населения и воздействием факторов среды обитания. Исключительно важной нормой закона, установившей обязательства по ведению системы СГМ не только учреждениями Роспотребнад-зора, но и органами государственной власти всех уровней.
В целях реализации норм федерального закона Правительством Российской Федерации в 2000— 2001 гг. приняты соответствующие нормативные акты:
1. Постановление Правительства Российской Федерации от 01.06.00 № 426 "Об утверждении Положения о социально-гигиеническом мониторинге".
2. Постановление Правительства Российской Федерации от 22.11.00 № 883 "Об организации и проведении мониторинга качества, безопасности пищевых продуктов и здоровья населения".
3. Постановление Правительства Российской Федерации от 29.12.01 № 916 "Об общероссийской системе мониторинга состояния физического здоровья населения, физического развития детей, подростков и молодежи".
Издан ряд организационно-распорядительных документов, направленных на развитие и совершенствование работ по ведению СГМ:
— решение коллегии Минздрава России "О работе по ведению социально-гигиенического мониторинга в 2000—2001 годах и задачах государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации по его совершенствованию" (протокол № 10);
— 7 приказов Минздрава России:
— "О дальнейшем развитии и совершенствовании работы по ведению социально-гигиенического мониторинга" от 22.07.02 № 234;
"О мерах по реализации постановления Правительства Российской Федерации от 01.06.00 № 426 "Об утверждении Положения о социально-гигие-ническом мониторинге" от 18.07.00 № 278;
— "О создании рабочей группы по научному обеспечению системы социально-гигиенического мониторинга в Российской Федерации" от 23.01.01 № 16/6 и др.
В 2005 г. издан приказ Роспотребнадзора от 26.04.05 № 385 "Об организации работы по социально-гигиеническому мониторингу".
В связи с реформированием федеральных органов исполнительной власти в кратчайшие сроки необходимо внести изменения в постановление Правительства от 01.06.00 № 426 "Об утверждении Положения о социально-гигиеническом мониторинге" (проект соответствующего постановления Правительства уже подготовлен и находится в стадии согласования), а также во все соглашения об информационном взаимодействии со всеми федеральными органами исполнительной власти — участниками СГМ.
Особое внимание уделяется созданию и совершенствованию информационно-методической базы СГМ с учетом результатов проведенных в последние годы научно-практических исследований.
С 1995 г. для внедрения системы СГМ утверждено 40 информационно-методических документов, в том числе руководства (2), методические указания (5), методические рекомендации (22), информационные письма (11).
В 2004—2005 гг. утверждены:
• Р 2.1.10.1920—04 "Руководство по оценке риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду";
• Р 2.2.1766—03 "Руководство по оценке профессионального риска для здоровья работников";
• МУ 2.6.1.1868—04 "Внедрение показателей радиационной безопасности объектов окружающей среды, в т. ч. продовольственного сырья и пищевых продуктов, в систему социально-гигиенического мониторинга";
МР "Социально-гигиенический мониторинг. Инвалидность детей. Сбор, обработка и анализ показателей" № ФЦ/3718 от 01.12.04.
В настоящее время на рассмотрении в Роспот-ребнадзоре находятся 3 проекта методических указаний по ведению СГМ:
1. Социально-гигиенический мониторинг. Атмосферный воздух населенных мест. Вода централизованных систем хозяйственно-питьевого водоснабжения. Сбор, обработка и анализ показателей.
2. Социально-гигиенический мониторинг. Контаминация продовольственного сырья и продуктов питания химическими веществами. Сбор, обработка и анализ показателей.
3. Установление причинно-следственных связей между состоянием здоровья населения и влиянием на него факторов среды обитания.
Следует признать, что сроки рассмотрения этих важнейших документов неоправданно затянуты.
Кроме того, в стадии разработки находятся 4 методических документа.
• Организация и ведение радиационного мониторинга пищевых продуктов в системе социально-гигиенического мониторинга.
• Социально-гигиенический мониторинг. Гигиена труда. Сбор, обработка и анализ показателей.
• Социально-гигиенический мониторинг. Гигиена почвы. Сбор, обработка и анализ показателей.
• Стандартный набор карт по данным РИФ СГМ и ФИФ СГМ" (рекомендации).
В период, предшествующий реорганизации гос-санэпидслужбы, проведена очередная паспортизация центров Госсанэпиднадзора в части создания структурных подразделений СГМ, укомплектованности специалистами, организации их подготовки.
Паспортизация показала, что к 2004 г. в 808 центрах Госсанэпиднадзора функционировали специализированные структурные подразделения по ведению СГМ (в том числе 309 отделов и 34 специализированных структурных подразделений по оценке риска для здоровья населения).
В подразделениях по ведению СГМ трудилось 1319 врачей, 238 специалистов с высшим немедицинским образованием, 674 специалиста со средним медицинским образованием. В сравнении с данными паспортизации 2002 г. общее число специалистов подразделений по ведению СГМ увеличилось на 26%.
Результаты паспортизации 2004 г. показали, что укомплектованность подразделений по ведению СГМ оставалась значительно ниже рекомендуемой ("Рекомендации к программно-аппаратному и кадровому обеспечению отделов СГМ в центрах Госсанэпиднадзора разного уровня", утвержденные Департаментом Госсанэпиднадзора Минздрава России от 22.04.02 № 11-8/139-09). Эта кадровая
проблема стала еще более актуальной после реорганизации и госсанэпидслужбы.
Уровень послевузовской подготовки врачей в подразделениях по ведению СГМ и оценки риска для здоровья населения требует серьезного внимания. Из 1319 врачей подразделений по ведению СГМ только 40,3% прошли послевузовскую подготовку по темам, связанным с СГМ, и 78,5% врачей имели сертификат специалиста. На сегодняшний день ситуация вряд ли улучшилась. Но для выяснения реальной картины планируется проведение новой паспортизации.
В последние годы проведена значительная работа по созданию и ведению Федерального информационного фонда (ФИФ), представляющего базу данных о состоянии здоровья населения и среды обитания человека, сформированную на основе многолетних наблюдений, а также совокупность нормативных правовых актов и справочных материалов в области анализа прогноза и определения причинно-следственных связей между состоянием здоровья населения и воздействием факторов среды обитания.
ФИФ получает информацию из большого числа источников, в том числе из баз данных государственных органов исполнительной власти. Эта информация является открытой и общедоступной для учреждений и организаций, участвующих в формировании ФИФ.
В настоящее время ФИФ располагает данными о загрязнении атмосферного воздуха, питьевой воды, о здоровье населения за период 1996—2004 гг., безопасности продуктов питания за 2001—2004 гг.
Отчеты по внедрению II этапа СГМ представляют почти все учреждения Роспотребнадзора.
Из 89 центров Госсанэпиднадзора в субъектах Российской Федерации отчеты по II этапу СГМ в полном объеме за 2002 г. представили 72 центра, за 2003 г. — 84 центра, за 2004 г. — 86 центров.
Отчеты по II этапу СГМ за 2002 г. представлены в 2004 г. по 95% административных территорий Российской Федерации, за 2003 г. — по 2306 (97,5%), за 2004 г. - 2295 (98,2%) административным территориям и данные содержатся в ФИФ СГМ. Отмечается высокая активность и положительная динамика сбора данных.
Не представили отчеты за 2004 г. территориальные управления в Ненецком автономном округе, Чеченской Республике, Агинском Бурятском автономном округе.
Одной из актуальных задач является разработка и внедрение новых, более информативных показателей для ведения СГМ на современном этапе. В соответствии с решением коллегии Минздрава России от 28.05.02 г. распорядительными документами Минздрава России в 2003—2004 гг. проведена значительная работа по совершенствованию Перечня показателей СГМ.
В рабочие группы по доработке Перечня показателей и данных для формирования ФИФ СГМ вошли ведущие специалисты ФГУЗ ФЦГиЭ Роспотребнадзора, Российской медицинской академии последипломного образования, ГУ НИИ гигиены окружающей среды и экологии человека им. А. Н. Сысина, Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, Омской государственной медицинской академии, учреждений Федеральной службы в Алтайском крае, Ле-
нинградской и Омской областях, Санкт-Петербурге.
Проект Перечня показателей СГМ гармонизирован с показателями Европейской информационной системы СГМ, Перечнем социально-значимых заболеваний, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 01.12. 04 № 715, Перечнем показателей угроз национальной безопасности (А21-2162 от 29.08.03).
Проект Перечня рассмотрен специалистами Роспотребнадзора, замечания учтены, проект поступил на повторное рассмотрение и в ближайшее время требует утверждения.
В проект Перечня показателей для ведения СГМ включены новые разделы:
1. "Санитарно-эпидемиологическая безопасность почвы населенных мест".
2. "Условия труда и профессиональная заболеваемость".
3. "Показатели радиационной безопасности объектов окружающей среды и среды обитания людей".
Для совершенствования гигиенической диагностики влияния среды обитания на здоровье населения включены следующие показатели:
— сведения о концентрациях загрязняющих веществ в атмосферном воздухе и питьевой воде,
— сведения о географической привязке источников загрязнения среды обитания,
— сведения о точках отбора проб питьевой воды,
— значительно расширен перечень учитываемых показателей здоровья населения и социально-экономических показателей.
Методическое обеспечение должно обязательно предшествовать вводу новых показателей в систему СГМ и должно включать программное обеспечение, обработки и анализа данных. Эти вопросы заложены в проект ведомственной целевой программы "Организация и ведение социально-гигиенического мониторинга" и требуют финансового сопровождения.
К проблемным вопросам следует отнести сроки сдачи отчетов по СГМ (к 1 сентября за предыдущий год), которые необходимо пересмотреть с ориентиром на сроки финансового планирования хозяйственной деятельности потребителей информации СГМ, включая в первую очередь деятельность Роспотребназора. Вполне реально осуществлять сдачу отчетов СГМ в 2 этапа:
— в I квартале — показатели состояния среды обитания,
— во II квартале — социально-экономические показатели и показатели здоровья населения.
Особо следует отметить, что до настоящего времени методы донозологической диагностики, лежащие в основе профилактической медицины, пока недостаточно внедрены в систему СГМ. Тем не менее отдельные примеры их использования в СГМ регионального и местного уровней показали эффективность такой диагностики при оценке влияния среды обитания на здоровье и проведении оздоровительных мероприятий.
Например, в Свердловской области после этапа популяционной диагностики по данным СГМ реализуется индивидуальная диагностика случаев заболеваний, в том числе обусловленных загрязнением среды обитания. Проводится биомониторинг
содержания металлов, органических соединений в биосредах с применением единой методики сбора, хранения, транспортировки и химического анализа проб биоматериала. На основе популяционной и индивидуальной диагностики установлены основные направления эффективной реабилитации здоровья населения, проживающего на загрязненных территориях, применяются биопрофилактические комплексы, направленные на повышение устойчивости организма к различным токсическим воздействиям. Проведение индивидуальной реабилитации основывается на внедрении медико-экономи-ческих стандартов по заболеваниям, обусловленным загрязнением окружающей среды, и специфических технологий лечения и реабилитации населения, отличающихся от традиционно используемых в системе здравоохранения. Это обеспечивается широким участием лабораторного звена Роспотребнадзора и учреждений лечебного профиля, позволяет получить существенное улучшение показателей здоровья населения.
Проблемным вопросом остается обоснование оценочных критериев для показателей функционального состояния человека, адаптационных резервов при воздействии факторов среды обитания, особенно факторов малой интенсивности, без которых вредное влияние на здоровье населения трудно доказать.
Дальнейшее развитие СГМ необходимо увязывать с ведением персонифицированных баз данных о состоянии здоровья населения и среды обитания. По данным паспортизации центров Госсанэпиднадзора в части ведения СГМ, оценки риска для здоровья и информационных технологий к 2004 г. персонифицированные базы данных состояния здоровья населения созданы и поддерживались всего лишь в каждом четвертом центре Госсанэпиднадзора. Необходимо дальше развивать это направление работы.
Так, к 2004 г. в учреждениях Роспотребнадзора поддерживались базы данных региональных и местных информационных фондов СГМ:
а) по состоянию здоровья населения
• по инфекционной заболеваемости — в 837 учреждениях;
• по онкопатологии — в 427 учреждениях;
• по врожденным порокам развития — в 329 учреждениях;
• по йоддефицитным состояниям — в 304 учреждениях;
• по физическому развитию детей и подростков
— в 314 учреждениях;
• по сердечно-сосудистой патологии — в 291 учреждениях;
• по репродуктивному здоровью — в 237 учреждениях;
• по донозологическим показателям — в 112 учреждениях;
• по обращаемости за скорой медицинской помощью — в 40 учреждениях.
б) по санитарному состоянию среды обитания
• вода питьевая — в 1026 учреждениях;
• безопасность пищевых продуктов — в 935 учреждениях;
• атмосферный воздух селитебных территорий
— в 517 учреждениях;
• вода зон рекреаций, бассейнов — в 490 учреждениях;
• почва — в 475 учреждениях;
• показатели радиационной безопасности — в 383 учреждениях;
• воздух рабочей зоны — в 347 учреждениях;
• метеофакторы — в 218 учреждениях;
ф шумовое загрязнение — в 229 учреждениях.
По существу именно в этих центрах СГМ осуществлялся на перспективу, так как от персонифицированных баз данных — один шаг до биомониторинга и оценки риска для здоровья, прогноза и управления здоровьем населения.
Одним из условий ведения СГМ является межведомственная координация деятельности. Для ведения СГМ с 2000 г. были заключены соглашения о взаимодействии с Госкомспортом России, Росгидрометом России, Госкомстатом России, Министерством образования России, Министерством природных ресурсов России, Министерством путей сообщения России, Министерством обороны России, Министерством труда России, Министерством экономического развития России.
Тем не менее во всех субъектах федерации официально оформленное взаимодействие осуществлялось в основном с органами государственной и медицинской статистики. Этот вопрос значительно обострился в связи с реформированием Госсан-эпидслужбы и увеличением количества районов, закрепленных за одним ФГУЗ и ТУ Роспотребнад-зора.
В кратчайшие сроки необходимо оформить соглашения о взаимодействии с Федеральной службой по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды, Федеральной службой по ветеринарному и фитосанитарному надзору, Федеральной службой по труду и занятости, Федеральной службой государственной статистики, Федеральной службой по экологическому, технологическому и атомному надзору, Федеральным медико-биологическим агентством, учреждениями, структурными подразделениями Министерства внутренних дел Российской Федерации, Министерства обороны Российской Федерации.
Для обеспечения органов государственной власти и управления актуальной и достоверной информацией о состоянии среды обитания и здоровья населения России необходимо внедрение новых информационно-технологических систем.
Актуальным направлением является разработка Единой информационной системы Роспотребнад-зора России с Ситуационными центрами на региональных и Федеральном уровнях. В Ситуационные центры должна быть интегрирована информация о санитарно-эпидемиологической обстановке на территории Российской Федерации.
В этом направлении совместно с ФГУЗ ФЦГиЭ в Ленинградской области начата работа по привязке данных ФИФ СГМ к геоинформационной системе.
В рамках работ по Федеральной целевой программе "Электронная Россия" разработан экспериментальный образец автоматизированного рабочего места сопряжения ФИФ СГМ с Федеральным информационно-аналитическим центром Федеральной системы оперативного контроля состояния природных ресурсов и экономически важных и/или опасных объектов Российской Федерации.
В последние годы данные, полученные в результате ведения СГМ в центрах Госсанэпиднадзора
различного уровня, широко использовались при разработке управленческих решений, направленных на улучшение качества среды обитания в регионах, укрепление нормативно-правовой и методической базы СГМ на региональном уровне, при подготовке комплексных программ.
В 2003—2004 гг. на территории Российской Федерации действовало более 11 тыс. территориальных программ, из них в 3095 (27,1%) включены вопросы организации и ведения СГМ и мероприятия по оценке риска для здоровья.
Ведение СГМ в Российской Федерации позволило определить приоритетные вещества, загрязняющие питьевую воду систем централизованного хозяйственно-питьевого водоснабжения:
а) поступающие из источника водоснабжения: 2,4 Д, кадмий, мышьяк, свинец, ДДТ, формальдегид, хром трехвалентный, ртуть, бор, бром, железо, соли кальция и магния, марганец и его соединения, нитраты, ПАВ, сульфаты, фториды, хлориды, цинк, и др.;
б) поступающие в процессе водоподготовки: алюминий, аммиак, хлороформ;
в) поступающие в процессе транспортировки воды: железо.
Определены территории риска по превышению гигиенических нормативов веществ 1-го класса опасности в питьевой воде. Это территории 7 субъектов России: Новгородской, Вологодской, Мурманской, Свердловской, Волгоградской областей, Красноярского края, Республики Дагестан.
Территориями риска по загрязнению атмосферного воздуха 3,4-бенз(а)пиреном более 5 среднесуточных ПДК признаны Череповец, Братск, Курган, Тамбов, Новочебоксарск, Нижний Тагил, Бийск, Мотыгинский район Красноярского края, Новосибирск; формальдегидом — Череповец, Братск, Москва; сероуглеродом — Братск; взвешенными веществами — Южно-Сахалинск; азота диоксидом — Братск.
В Тюменской области финансирование программы по организации и ведению СГМ составило 1 млн рублей. Реализация программы позволила не только продолжить накопление данных в системе среда—здоровье, но и формирование регионального информационного фонда СГМ, изучить причины возникновения заболеваний, разработать мероприятия по снижению неблагоприятного влияния факторов среды на здоровье населения.
Данные СГМ легли в основу разработки закона "О защите окружающей природной среды и населения Новосибирской области от негативного воздействия автотранспорта", областной целевой программы "Обеспечение населения Новосибирской области питьевой водой на 2000— 2010 гг.", областной целевой программы "Охрана окружающей среды Новосибирской области" на 2004—2007 гг.
Результаты II этапа ведения СГМ и оценки риска на территории Пензенской области легли в основу описания ситуации, выбора приоритетов и обоснования перечня первоочередных мероприятий "Национального плана действий по гигиене окружающей среды в Пензенской области на 2003- 2006 гг.".
В рамках ведения СГМ на территориях Тверской, Рязанской, Омской областей, Алтайского края, Москвы проводились углубленные исследо-
вания влияния факторов окружающей среды на здоровье населения.
В 2002—2004 гг. в Рязани проведено изучение элементного статуса населения и выявлены существенные нарушения структуры и качества питания населения, подтвержденные клинико-биохимиче-скими исследованиями. Результаты исследований показали, что у всех обследованных жителей обнаружен дефицит эссенциальных микронутриентов. Выявлен выраженный дефицит кобальта (у 54% обследованных), селена (33%), хрома (23%), кальция (19%), цинка (18%). Преддефицитное состояние по содержанию селена зарегистрировано у 26% населения, хрома — у 28%, цинка - у 21%. Наряду с этим установлено избыточное содержание ряда микроэлементов: у 40% населения имелся повышенный уровень кремния, у 39% — натрия, у 28% — хрома, у 21% — меди. В биоматериале трети обследованных жителей города установлено превышение допустимого уровня высокотоксичных элементов — свинца, никеля, алюминия, кадмия, титана.
В целях реализации постановления Правительства Российской Федерации от 30.06.04 № 322 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека", приказа Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 26.04.05 № 385 "Об организации работы по социально-гигиеническому мониторингу", дальнейшего совершенствования работ по СГМ первоочередными задачами развития СГМ являются:
1) оформление "Соглашения о взаимодействии с министерствами, службами, ведомствами — участниками ведения СГМ;
2) разработка единой информационной системы Роспотребнадзора, включая "Ситуационные центры на Федеральном уровне и уровнях субъектов России;
3) изменение сроков сдачи отчетов СГМ;
4) разработка методических указаний по организации сбора и обработке показателей для ведения СГМ по разделам: "Санитарно-эпидемиоло-гическая безопасность почвы населенных мест", "Условия труда и профессиональная заболеваемость", "Условия воспитания и обучения детей и подростков" и соответствующих программных средств;
5) разработка проектов показателей СГМ по условиям воспитания и обучения детей и подростков, физическим факторам;
6) разработка стандарта деятельности врача (руководителя) по принятию решений по результатам СГМ;
7) внедрение биомониторинга и гигиенической донозологической диагностики;
8) принятие и выполнение ведомственной целевой программы "Организация и ведение социально-гигиенического мониторинга";
9) кадровое обеспечение подразделений СГМ;
10) внедрение современных информационных технологий для сопровождения ФИФ СГМ, баз данных СГМ на региональном и местном уровнях;
11) унификация программного обеспечения применяемого при ведении СГМ.
Summary. The State sociohygienic monitoring (SHM) system is one of the most important mechanisms of providing sanitary-and-epidemiological well-being in the population. The March 30, 1999 Federal Law on Sanitary-and-Epidemiological Well-being of the Population" refers SHM to as one of the mechanisms of state regulation in this field and defines as a state system for monitoring the population's health and the environment, for analyzing, evaluating, and predicting them, and for revealing cause-and-effect relations between the population's health status and the influence of environmental factors.
Much work has been recently done to establish and manage a federal information fund (FIF) that is a database on the human health status and environment, based on long-term observations and an aggregate of normative legal acts and reference materials on the analysis of prediction and determination of cause-and-effect relations between the human health status and the influence of environmental factors. FIF obtains information from a great many sources, including databases of state executive authorities. This information is open and available to the institutions and organizations involved in the establishment of FIF.
The elaboration and introduction of new, more informative indices for SHM management at the present stage are one of the urgent tasks. In accordance with the May 28, 2000 decision of the Board of the Ministry of Health of Russia, with the 2003-2004 regulatory documents of the Ministry of Health of Russia, much work to improve the list of SHM indices has been under way. The draft list of SHM indices is harmonized with the indices of the European SHN information system, with the list of social diseases, approved by the Russian Federation's Government Regulation No. 715 dated December 1, 2004, and the lis: of national security threat indices (A 21-2162 dated August 29, 2003).
The draft list has been considered by the specialists of the Federal Service for Surveillance of Consumers' Rights Protection and Human Well-being; comments have been taken into account. The draft is under reconsideration and will require approval in the near future.
