CC BY
4
профилактика— направление всей нашей медицины, то диспансеризация — метод, которым это профилактическое направление проводится в жизнь.
Исходя из марксистского понимания взаимоотношения человека и среды, Н. А. Семашко опирался на опыт многих выдающихся отечественных медиков и, в частности, Г. А. Захарьина с его требованием внимательно, глубоко изучать условия, в которых живет человек, с тем, чтобы правильно понять течение болезни. Первому наркому здравоохранения близки были требования другого выдающегося клинициста — А.А.Остроумова, указывавшего на то, что «прогноз имеет целью определить, при каких условиях среды и организма и насколько данный индивидуум может вернуть равновесие своим отправлениям».
Исключительно велика роль Н. А. Семашко в перестройке высшей медицинской школы на профилактических началах. Неверно, когда делают акцент лишь на то. что он создал кафедру социальной гигиены и начал преподавать эту дисциплину. Роль его гораздо более значительна — H.A. Семашко возглавил борьбу передовых ученых-медиков за изменение всего клинического преподавания, которое диктовалось запросами советского здравоохранения. Он добивался создания клиники профболезней, внедрения идей и методов диспансеризации, приближения преподавания к задачам поликлинической работы. И многое из того, чего он добивался, было достигнуто. Все новшества в здравоохранении возникали по инициативе Н. А. Семашко и при его непосредственном участии. Успех в обеспечении социально-гигиенической направленности всех клинических дисциплин бесспорен.
Н. А. Семашко по праву был председателем Всесоюзного общества гигиенистов, эпидемиологов и инфекционистов, долгие годы успешно возглавлял деятельность этого общества.
За более чем полувековое существование Советского государства профилактика претерпевала изменения, расширялась и во многих областях медицины и здравоохранения приобрела первостепенное значение. Но при всех этих изменениях по-прежнему остаются в силе принципы профилактики, выдвинутые и обоснованные Николаем Александровичем Семашко — учеником и соратником В. И. Ленина.
Поступила 3/VIII 1973 г.
УДК 614.1:616.34-022:813.1«
Доктор мед. наук Д. П. Никитин (Москва)
СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ И ЗАКОНОМЕРНОСТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ
Проблема профилактики кишечных инфекций в последние годы привлекает все большее внимание практических врачей и ученых. При ее решении необходимо учитывать не только биологические особенности возбудителей, их взаимоотношение с человеком (биологическим хозяином), но и влияние на эпидемический процесс определенных условий социальной среды, в которых развивается этот процесс, т. е. социальных факторов. Научно обоснованное понимание последнего не только важно с точки зрения раскрытия общих закономерностей эпидемического процесса при рассматриваемых инфекциях, но и позволяет более целесообразно и эффективно разрабатывать и осуществлять на практике конкретные мероприятия по их профилактике.
В противоположность капиталистическому способу производства с присущими ему антагонистическими противоречиями при социализме социальные факторы и связанные непосредственно с ними социально-гигиенические факторы действуют преимущественно положительно.
В первое десятилетие Советской власти героическими усилиями партии, правительства и всего советского народа в нашей стране были ликви-
дированы эпидемии многих инфекционных заболеваний, в том числе холеры, натуральной оспы и многих других болезней, имевших широкое распространение. В последующие годы в результате огромных социально-экономических преобразований, а также успехов советского здравоохранения и медицинской науки резко снизилась заболеваемость дифтерией, полиомиелитом, туляремией, коклюшем, корью и другими инфекциями. Продолжает снижаться заболеваемость брюшным тифом и паратифами, уровень которой на большей части территории страны ограничивается спорадическими случаями.
Вместе с тем в организации мероприятий по профилактике кишечных инфекций следует учитывать, что даже в развитом социалистическом обществе в условиях научно-технической революции нередко возникают и в определенный период действуют неантагоннстические противоречия, которые сдерживают успешное решение этой сложной проблемы. В их числе следует назвать несоответствие между гигантским объемом промышленного и гражданского строительства и недостаточным объемом санитарно-комму-нального благоустройства населенных мест, отставание темпа роста санитарной культуры жителей города и особенно села от подъема материального благосостояния и общей культуры некоторой части населения и др. Такого рода несоответствия и обусловливают в ряде случаев негативную сторону социально-гигиенических факторов в эпидемиологии кишечных инфекций. Устранение негативных факторов и причин, порождающих их, ведет к снижению заболеваемости этими инфекциями.
Более отчетливо значение и действие социально-гигиенических факторов проявляется в механизме передачи кишечных инфекций. Весьма показательны в этом отношении результаты анализа динамики брюшного тифа и паратифов. По литературным данным (А. А. Тестов, и др.), почти повсеместно в последние годы темпы снижения заболеваемости брюшным тифом по сравнению с паратифами и особенно паратифом В были более выражены. На Украине (Л. С. Красюк) в 1969 году заболеваемость брюшным тифом против 1946 года снижена в 19 раз, а паратифами — в 7 раз. По мнению ряда исследователей (И. И. Елкин и Ю. П. Солодовников; И. И. Елкин, и др.), различия в динамике заболеваемости брюшным тифом и паратифами связаны с воздействием на факторы передачи. Водяной фактор, как изьест-но, при брюшном тифе отмечается чаще, чем при паратифе, для которого более характерен пищевой путь передачи. По данным Л. С. Красюк, в Киеве при изучении спорадических заболеваний брюшным тифом и паратифами за ряд лет в связи с известными факторами передачи установлено, что с помощью водного фактора возникло более 2/3 всех заболеваний брюшным тифом и паратифом А и только х/5 — паратифом В. Из рассматриваемых случаев на пищевой фактор при паратифе В приходилось более г/3 всех заболеваний. Поэтому естественно, что достигнутые в последние годы успехи в улучшении водоснабжения и, следовательно, уменьшение значения водного фактора в передаче заразного начала привели к более резкому снижению заболеваемости брюшным тифом, чем паратифами.
Анализ заболеваемости дизентерией с учетом этнологической структуры показывает, что начало ее подъема в последние годы по времени совпадает с заменой возбудителя Флекснера шигеллой Зонне, более устойчивой во внешней среде и передающейся главным образом через продукты питания.
Таким образом, различный характер динамики заболеваемости отдельных кишечных инфекций с единым фекально-оральным механизмом передачи обусловлен не только различной биологией возбудителей, но и соответственно различным влиянием одних и тех же социально-гигиенических факторов на формирование эпидемического процесса этих инфекций. На практике это означает следующее. Во-первых, проводимые до последнего времени противоэпидемические мероприятия, эффективные в отношении возбудителей брюшного тифа, паратифа А и дизентерии Флекснера, оказались малоэффективными по отношению к дизентерии Зонне и паратифу В; во-
вторых, социально-гигиенические факторы,копределяющие^высокийУуро-вень заболеваемости кишечными инфекциями и прежде всего дизентерией Зонне и паратифом В, продолжают действовать и сейчас.
Многие исследователи (И. С. Безденежных; Я- М. Фердинанд и соавт.) ставят причины изменения этнологической структуры дизентерии в зависимость не только от биологических особенностей возбудителя, но и социально-гигиенических факторов. Наиболее полно эти взгляды изложены в работах С. И. Гришина. Он показал, что под влиянием социальных преобразований происходит отмирание возбудителей, малоустойчивых во внешней среде. Социальные преобразования, указывает автор, не делают внешнюю среду каким-либо образом (физически, химически или биологически) более вредной для возбудителей, но уменьшают возможность попадания их в организм биологического хозяина. Остаются более устойчивыми во внешней среде возбудители, которые в новых условиях не гибнут, а, преодолевая все препятствия, способны передаваться от источника инфекции к здоровому человеку.
Аналогичные рассуждения можно вести и в отношении изменения этнологической структуры холеры. При всех прочих равных условиях способность к выживанию у биотипа Эль-Тор во внешней среде более выражена, чем у классического вибриона азиатской холеры.
Неравномерное распространение заболеваемости брюшным тифом и па-ратифами в стране в целом и на отдельных ее территориях зависит не от биологических особенностей возбудителей и в меньшей мере от климато-географических условий. Оно обусловлено прежде всего активностью тех или других факторов передачи на данной территории, которые в значительной степени зависят от социальных условии. Еще в 1939 году Л. В. Грома-шевский подчеркивал, что высокий уровень заболеваемости брюшным тифом может поддерживаться лишь в таких эпидемических условиях, когда действует фактор массового заражения. К числу активных факторов, поддерживающих относительно высокий уровень заболеваемости, особенно в республиках Средней Азии, относят водный.
Другим ярким примером влияния социально-гигиенических факторов на характер эпидемического процесса служит неравномерное распространение заболеваемости кишечными инфекциями среди городского и сельского населения. Еще в довоенный период заболеваемость брюшным тифом и па-ратифами в городах была значительно выше, чем в сельской местности (Г. Ф. Вогралик; Л. В. Громашевский). В РСФСР в 1943 году (Б. Л. Каль-манович) удельный вес заболеваемости брюшным тифом и паратифами в городах был на 68,6%, в 1944 году — на 69%, а в 1945 году — на 74% выше, чем в сельских районах. Та же эпидемиологическая закономерность при тифо-паратифозных заболеваниях наблюдается на многих территориях и в последние годы (Б. В. Раюшкин; С. А. Шварц и Г. М. Гройсман, и др.).
Важно подчеркнуть, что более высокая заболеваемость в сельской местности по сравнению с городской регистрируется в республиках с арычной системой водопользования, где некоторая часть сельского населения все еще вынуждена использовать для хозяйственно-бытовых нужд загрязненную воду открытых водоемов, в том числе ирригационных каналов. В Узбекистане, например (К. Ю. Юсупов и 3. М. Аминзаде), в 1958 году соотношение заболеваемости горожан и сельских жителей составляло 2,3:1, в 1969 году — 0,8:1, иначе говоря, заболеваемость на селе была выше, чем в городе. Такое же положение отмечается в Киргизской ССР (Э. А. Согомонян).
Существенные изменения в соотношении заболеваемости городского и сельского населения, по-видимому; связаны с более быстрым санитарным благоустройством и в первую очередь с улучшением качественного питьевого водоснабжения в городах и поселках городского типа, чем на селе. Вместе с тем строительство канализационной сети и особенно очистных канализационных сооружений в городах еще значительно отстает от развития водопроводного хозяйства. Систематическое загрязнение открытых водое-
мов в крупных городах и использование воды этих водоемов для питья, хозяйственных нужд или для купания в прилегающих к городам районах отражается на заболеваемости населения в сельской местности. Литературные данные служат наглядным примером негативного влияния несоответствия роста гражданского и промышленного строительства и коммунального благоустройства.
Еще более рельефно выражена неравномерность распространения заболеваемости среди городского и сельского населения при дизентерии (И. С. Безденежных; К. А. Денисов и соавт.; 3. И. Сеферова; Н. Я. Катю-хин, и др.). Так, в городах и областях Украины с преобладанием сельского населения (Винницкая, Волынская, Житомирская и др.) за последние десятилетия (Ю. Е. Бирковский) заболеваемость дизентерией была в 4—41/2 раза выше, чем в сельской местности, тогда как в промышленных областях (Донецкая, Луганская, Харьковская и т. д.) эта разница выражена меньше.
Некоторые авторы (Ю. Е. Бирковский; К. А. Денисов и соавт., и др.) меньший по сравнению с городами удельный вес заболеваемости дизентерией в сельской местности объясняют прежде всего неполным учетом случаев заболеваний. Так, если в 1958 году (Ю. Е. Бирковский) на Украине в целом на 1 случай дизентерии приходилось 0,65 поносного заболевания, то в сельских местностях — 2,4. Иначе говоря, заболеваний в сельских местностях выявлялось в 4 раза меньше, чем в городах. За последнее время повсеместно как в городах, так и в сельской местности наблюдается увеличение удельного веса дизентерии в сумме острых кишечных заболеваний. Однако в сельской местности этот показатель остается еще низким. В данном случае имеет значение эффективность противоэпидемических медицинских мероприятий, которые зависят от укомплектованности и профессиональной подготовки медицинских кадров, достаточного и необходимого количества коечного фонда, материально-технической оснащенности учреждений здравоохранения.
Кроме того, уровень заболеваемости в городах, несомненно, можно объяснить преобладанием в них организованных детских коллективов, заболеваемость среди которых как следствие несоблюдения санитарно-эпи-демиологического режима выше, чем среди неорганизованных детей.
С рассматриваемых позиций определенный интерес представляет неравномерность динамики заболеваемости кишечными инфекциями по временам года. Причины этой особенности еще окончательно не установлены. По всей вероятности, здесь отмечается взаимодействие целого ряда факторов — как природных, так и социальных, которые активизируют эпидемический процесс в определенный сезон. Биологическими особенностями возбудителей, по-видимому, можно объяснить различия в сезонности дизентерии Флекснера и Зонне, которые отмечаются многими авторами (И. И. Ел-кин и Ю. П. Солодовников; Б. П. Лиенкои В. И.Морозов, и др.). Действие социально-гигиенических факторов в формировании сезонности заболевания больше всего проявляется в реализации механизма передачи инфекции как наиболее активного звена эпидемического процесса.
Многие исследователи в формировании сезонных подъемов заболеваемости придают первостепенное значение мушиному фактору (В. П. Дербе-нева-Ухова, и др.). Л. В. Громашевский, в частности, неоднократно указывал, что сезонные подъемы тифо-паратифозных заболеваний и дизентерии формируются мухами. «Значительное активирование механизма передачи дизентерии и брюшного тифа, — писал он, — является результатом массового выплода мух в июне — июле, что и обеспечивает сезонный подъем этих инфекций на весь период активной деятельности мух».
Как показали последние наблюдения (К- С. Заиров, и др.), интенсивность выплода мух и их численность не всегда совпадают с количеством заболеваний. К аналогичному выводу пришли М.Н.Сухова и соавт.
Вопрос о мушином факторе, вероятно, должен изучаться в местных условиях, т.е. с учетом краевой .эпидемиологии. Влияние этого фактора
следует особенно учитывать в сельской местности, где не решена должным образом проблема очистки селитебных территорий и по этой причине вы-плод мух довольно высок. По данным 3. И. Сеферовой и соавт., в Туркменской ССР в городских условиях сезонная кривая дизентерии более сглажена, что свидетельствует о более целенаправленных противоэпидемических мероприятиях, проводимых в городах по сравнению с селом, где еще плохо организована борьба с мухами. Во всяком случае, сам факт высокого подъема мушиной популяции указывает на санитарно-гигиеническое неблагополучие.
Ряд авторов (А. А. Тестов, и др.) приходит к выводу, что в ряде случаев летне-осенний подъем заболеваемости объясняется включением в эпидемический процесс водного фактора.
На основании изложенного можно заключить, что интенсивность сезонных подъемов связана в основном с социальными явлениями и только отчасти с биологическими особенностями возбудителей.
Таким образом, эпидемиологические закономерности — динамика распространения заболеваемости по территории, среди городского и сельского населения, сезонность ее — в решающей степени связаны с влиянием социально-гигиенических факторов, способствующих усилению или погашению активности различных путей передачи.
Одна из основных задач медицинской науки, в частности социальной гигиены и эпидемиологии, в борьбе с кишечными инфекциями состоит в том, чтобы своевременно и научно обоснованно вскрывать негативное влияние социально-гигиенических факторов и рекомендовать меры для их устранения.
ЛИТЕРАТУРА. Безденежных И. С. В кн.: Материалы Симпозиума по актуальным вопросам эпидемиологии и профилактики дизентерии. М., 1969, с. 27.— Б и р к о в с к и й Ю. Е. В кн.: Кишечные инфекции. Киев, 1969, в. 3, с. 3. — В о г р а-л и к Г. Ф. Заболевания тифо-паратифозной группы. Томск, 1938.— Г р и ш и н С. И. Тезисы докл. 9-го Международн. конгресса по микробиологии. М., 1966, с. 694.— Г р о -машевскийЛ. В. Общая эпидемиология. М., 1965. — Д е н и с о в К. А. и др. В кн.: Материалы 8-го Украинск. республиканск. съезда эпидемиологов, микробиологов и инфекционистов. Киев, 1969, с. 143.— Д е р б е н е в а - У х о в а В. П. Мухи и их эпидемиологическое значение. М., 1952.— Е л к и к И. И. В кн.: Кишечные инфекции. М., 1969, с. 3. — Е л к и н И. И., Солодовников Ю. П. В кн.: Материалы Все-. союзн. конференции и расширенного пленума ВОЭМИ им. И. И. Мечникова по проблемам кишечных инфекций. М., 1968, с. 19.— Заиров К- С. Мед. ж. Узбекистана, 1963, № 4, с. 12. — К а л ь м а н о в и ч Б. Л. Ж- микробиол., 1948, № 4, с. 33. — К а т ю -х и н Н. Я-, В кн.: Научные труды Ленинградск. ин-та усовершенствования врачей. Л., 1971, в. 116, с. 78. — К р а с ю к Л. С. Эпидемиология паратифов А и В на Украине и фаготипирование паратифозных В-штаммов. Дисс. канд. Киев, 1971.— Л и е н к о Б. П. Мо розов.В. И. В кн.: Научно-технический прогресс и профилактическая медицина (Материалы конференции). М., 1972, ч. 2, с. 23. — Р а ю ш к и н Б. В. В кн.: Материалы 1-й Республиканск. конференции по проблемам снижения инфекционных заболеваний и оздоровления внешней среды. Душанбе, 1967, с. 244. — Сеферова 3. И. и др. В кн.: Материалы краевой эпидемиологии. Фрунзе, 1972, ч. 1, с. 11. — С о г о м о н я н Э. А. Там же, с. 29. — Сухова М. Н. и др. В кн.: Проблемы дезинфекции и стерилизации. М., 1969, в. 20, с. 22. — Ф е р д и н а н д Я. М. и др. Тезисы докл. 3-го Всероссийск. съезда эпидемиологов, микробиологов и инфекционистов. М., 1972, с. 47.— Ш в а р ц С. А., Г р о й с м а н Г. М. В кн.: Бактериальные кишечные инфекции. Кишинев, 1967, с. 122. — Юсупов К. Ю., АминзадеЗ. М. В кн.: Материалы краевой эпидемиологии. Фрунзе, 1972, с. 32.
Поступила 27/1X 1973 г.
