CC BY
218
УДК 616-053.9-083:613.98
СОЦИАЛЬНО-ЭКОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ В ОЦЕНКЕ ПОТРЕБНОСТИ В УХОДЕ ЗА ПОЖИЛЫМИ ЛЮДЬМИ
© 2005 г. Е. Ю. Голубева, Р. И. Данилова, *А. Г. Соловьев
Поморский государственный университет им. М. В. Ломоносова, 'Северный государственный медицинский университет, г. Архангельск
Обсуждены современные зарубежные методики функциональной оценки лиц пожилого возраста, применяемые при назначении различных видов стационарного и амбулаторного социальномедицинского ухода. Показано, что постепенное нарушение повседневной деятельности, связанное с процессами старения, начинает проявляться в первую очередь в более сложных каждодневных действиях, затем отмечаются затруднения инструментальных и в последнюю очередь — повседневных рутинных действий. Потребность в уходе может определяться путем использования различных унифицированных методических подходов для социально-экономического планирования услуг в геронтологической практике. Приведены различные критерии, положенные в основу оценки жизнедеятельности и взаимоотношения пожилого человека с макро- и микросоциальной средой.
Ключевые слова: пожилой человек, повседневная деятельность, функциональная оценка, потребность в уходе.
С социально-экологических позиций под повседневной деятельностью (ПД) понимается способность человека справляться с ежедневными, рутинными действиями, возможность функционирования в определенных условиях проживания [7, 18]. Составляющими ПД являются физическая, психическая и социальная активность, на нее оказывают большое влияние состояние здоровья и имеющиеся заболевания, а также экономическое положение человека. Повседневная деятельность может отражать изменения, связанные с возрастом и различными жизненными обстоятельствами. На основании происходящих изменений ПД возможно прогнозирование продолжительности активной социальной жизни и способности к самостоятельному проживанию, особенно в пожилом возрасте.
C целью определения объема и вида требуемого ухода и поддержки представлена систематизация наиболее часто применяемых методик оценки ПД и потребности в уходе в системе учреждений социальномедицинской работы. Унификация данных методик позволяет быстро определять вид требуемого ухода и поддержки, материальные ресурсы и трудозатраты персонала.
Постепенное нарушение ПД, связанное с процессами старения и длительным характером болезни, в первую очередь проявляется в более сложных каждодневных действиях (Advanced Activities of Daily Living — AADL) [3], таких, как организация и проведение праздников, общественные работы и интенсивные физические нагрузки; затем отмечается ухудшение, связанное с так называемыми инструментальными действиями (Instrumental Activities of Daily Living — IADL), к которым относятся работа по дому, распоряжение личными средствами, совершение покупок в магазинах, приготовление пищи, пользование телефоном. В последнюю очередь ухудшения затрагивают каждодневные, рутинные действия (Basic Activities of Daily Living — BADL), связанные с физической деятельностью, — прогулки, личную гигиену, одевание, прием пищи и т.д. Кроме ухудшения активности потребность в помощи/уходе увеличивают одиночное проживание, нужда и отсутствие помощи со стороны родственников. Следовательно, нарушение ПД является одним из важных индикаторов определения потребности в уходе [12, 13, 14, 15].
Не существует единого метода оценки ПД и потребности в уходе ни на международном, ни на национальном уровнях; она определяется посредством оценки осуществления BADL и остальных действий, относящихся к ПД в домашних условиях, т. е. неинструментальных действий, путем проведения различных тестов, наблюдений или опроса
Работа выполнена в рамках проекта Tasis-CBC 061-036/024 «PROSPA — Promoting Independent Living of the Eldely in Sparsely Populated Areas».
(рис. 1). Трудности в осуществлении каждодневных действий отражают потребность в уходе и помощи. Наиболее употребительными методами оценки потребности являются расчеты индексов Resident Assesment Instrument (RAI) [1, 2, 19], Joensuu [6, 16, 18], RaVa [5, 10, 11, 18], Katzin ADL [8, 16, 17], Barthel [2].
Метод RAI, например, был изначально предназначен для планирования ухода. В настоящее время существует 11 оценочных систем по методу Inter-RAI, каждая из которых находится на различной стадии развития и используется в 19 странах мира для планирования, развития политики и оценки качественных улучшений ухода, а также исследования нуждаемости в услугах [16, 17] (рис. 2).
Индекс Joensuu предназначен для сбора данных по наиболее важным функциональным ограничениям и для оценки неспособности (ограничение возможностей, снижение способности к самообслуживанию) пожилых лиц, находящихся на амбулаторном лечении, и включает характеристики, относящиеся к забо-
леваемости, приему лекарств, функциональным ограничениям, инвалидности, оценке получаемых из разных источников услуг.
Индекс Joensuu имеет высокие корреляции с параметрами IADL, ADL и индекса VaSa [15]. Модель Joensuu является ценным инструментом в практике амбулаторного ухода, в изучении и исследовании функциональных ограничений, способности к самообслуживанию. Преимуществами классификации Joensuu при амбулаторном уходе, по сравнению с классификацией IADL, являются включение оценок по основным умениям самообслуживания и уровню ухудшения памяти, а также очевидная низкая чувствительность по отношению к отсутствующим (пропущенным) данным.
Используя методики оценки ПД в пожилом возрасте с учетом наличия проблем с повседневными действиями по критерию BADL, возможно собрать данные о степени независимости пожилого человека в самообслуживании или нуждаемости в помощи персонала, сопровождении (супервизии) [3, 9, 12, 13].
Социальные
контакты
Сложноэффективная
деятельность
Инструментальная
деятельность
Повседневная
деятельность
Восприятие и познание
Функциональное
здоровье
Жизне-
обеспечение
BADL IADL AADL
Рис. 1. Подуровни индивидуальной организации человека
Несчастные случаи (травмы)
Поведенческие
нарушения
Депрессивное
состояние
Прием более 9 разных лекарств Недержание кала I мочи
Пролежни
Запоры
Применение катетера
Похудание (потеря веса)
Случаи потери равновесия I падения
Недержание кала/мочи без субъективного адекватного реагирования
Дегидратация
Воспалительные заболевания
Депрессия малой выраженности, не требующая медикаментозной коррекции
Наличие отдельныых психопатических симптомов (синдромов), не доходящих
Употребление успокаивающих и снотворных средств
Ежедневное использование технических средств, способствующих физическим движениям
Участие в мероприятиях
Лежачие пациенты
Неспособность к самостоятельному передвижению
Кормление через трубку
Употребление снотворных чаще чем З раза в неделю
Рис. 2. Индикаторы потребности в стационарной помощи лицам пожилого возраста Inter-RAI (Resident Assessment Instrument)
Среди всех индикаторов ПД оценка функциональных возможностей пожилых людей BADL, по нашему мнению, является наиболее значимой, т. к. отсутствие или ограничение физической способности выполнять повседневные действия требует обязательной посторонней помощи таким лицам. Данный критерий включает в себя шесть основных показателей: умывание и купание, одевание и раздевание, пользование туалетом, возможность передвижения по квартире, поднимание с постели, самостоятельный прием пищи. Неспособность выполнить один из указанных показателей является для пожилого человека существенным ограничением способности самообслуживания и требует обязательной помощи со стороны.
Критерий IADL определяет основные формы деятельности, обеспечивающие пожилому человеку самостоятельное проживание в обществе, т. е. способность решать задачи повседневной жизни. Шкала IADL позволяет оценить способность переносить груз, готовить пищу, делать легкую домашнюю работу, совершать покупки, расходовать личные средства.
В соответствии с вышеуказанными показателями определяется класс ADL по количеству возможной независимости функционирования. Хорошо продуманная и последовательная оценка состояния здоровья и функциональных возможностей имеет большое значение с точки зрения направленности и своевременности вмешательства (рис. 3). Вертикальная линия на схеме показывает уровень функциональных возможностей пожилого человека. На начальном этапе он не испытывает трудностей с выполнением наиболее сложных задач повседневной жизни (AADL). По мере сокращения функциональных возможностей ему становится все труднее справляться с этими задачами, а позднее с задачами инструментального (IADL) и физического (BADL) плана. Своевременные и четко скорректированные вмешательства, соответствующие уровню функциональных возможностей лица пожилого возраста, позволяют предупредить его снижение, т. е. смещение от левой кривой к правой, и, таким образом, избежать интенсивной медицинской помощи и лечения в стационаре.
Рис. 3. Направленность и своевременность вмешательства в деятельность пожилого человека на различных уровнях: н — уровень деятельности; с — уровень вмешательства
Метод RaVa является наиболее широко используемым средством по оценке деятельности и потребности в уходе у лиц пожилого возраста, применяемом в амбулаторном и стационарном видах ухода в зарубежной практике с 1999 года [5, 10, 11, 18]. Методика может использоваться при разработке стратегии новых социальных программ по оказанию помощи пожилым. Определение критериев ухода зависит от политики и средств, находящихся в распоряжении муниципалитетов для оказания социальных услуг пожилым людям. Индекс был разработан на основе традиционных методов оценки ПД, психического состояния и памяти. С его помощью можно произвести оценку видов деятельности, в которых клиент справляется самостоятельно, а в каких ему необходима помощь. В случае затруднений определения нарушений памяти или отклонений в настроении можно дополнить оценку тестом Mini Mental State Examination (MMSE), широко используемым для выявления нарушений памяти на ранних этапах [2].
Индекс RaVa рассчитывается на основе заполнения и обработки специальной анкеты (рис. 4) медсестрой по уходу или социальным работником. В анкете используются две шкалы оценки: объективная (вертикальная), описывающая каждодневную привычную физическую, психическую и социальную деятельность, и субъективная (горизонтальная), где персонал отмечает, насколько труден уход за клиентом, учитывая коммуникацию с ним. Унифицированные критерии, широко применяемые всеми учреждениями, предоставляющими различные виды услуг по уходу за пожилыми и престарелыми людьми, облегчают оценку функциональных способностей.
Минимальное значение индекса RaVa составляет 1,29, максимальное — 4,02 балла. Чем выше показатель, тем больше потребность в помощи и уходе. Показатели индекса разделены на 6 групп с интервалом в 0,5 балла. При помощи полученных показателей степень потребности в помощи/уходе может быть условно оценена способом, представленным в таблице.
Степень потребности в уходе для пожилых лиц в соответствии со значениями индекса RaVa
Группа RaVa Показатель индекса, баллы Потребность в уходе
I 1,29—1,49 Периодический уход
II 1,5—1,99 Поддерживающий уход
III 2,00—2,49 Необходимый уход на дому
IV 2,50—2,99 Необходимый уход в сервисном доме
V 3,00—3,49 Интенсивный уход
VI 1 02 Постоянный уход/лечение
На деятельность и потребность в уходе оказывают влияние психическое состояние и особенность памяти. Старческое слабоумие является одним из важнейших факторов увеличения потребности в уходе, кроме того, уход в домашних условиях порой становится невозможным. Выявление депрессивных состояний и правильный уход могут существенно повлиять на деятельность пациента.
Анкета ИНДЕКС РаВа
Номер клиента: Место: |
Возраст: до 65 | 65—74 175—84 | 85— |
Пол: М Ж Больница (длительное лечение/ уход)
Проживание: | Дома
Уход (отметка персонала): степень трудности ухода по Вашему мнению Легк
0 | 2 1 4 | 6 | 8 | 10
ий Средней легкости | Средней трудности | Тяжелый
1. Зрение 1 Нормальное (с очками, если человек носит), без неудобств в повседневной жизни
2 Нарушенное (даже с очками), нуждается в помощи в незнакомых местах
3 Слепой
2. Слух 1 Нормальный, слышит нормальную речь без помощи слухового аппарата
2 Нарушенный, пользуется слуховым аппаратом или слышит только четкую громкую речь
3 Глухой
3. Речь 1 Нормальная, четкая, понятная речь
2 Нечеткая, бормотание, плохое произношение, с запинанием, упускает части слов
3 Афазия, трудности в понимании и/ или поиске нужных слов, не может говорить [
4. Способность передвигаться 1 Нормальная, передвигается самостоятельно без помощи (возможно, с палочкой)
2 Неуверенная, нестабильная, нуждается в дополнительной опоре/специальной палочке
3 С помощью опоры, нуждается в опорном аппарате или двух палочках
4 Инвалидное кресло, передвигается и действует самостоятельно в инвалидном кресле
5 Нуждается в помощнике, теряется один, не может безопасно передвигаться один с опорой
6 Падает, часто падает даже с сопровождающей помощью/опорным аппаратом
7 Помощь в посадке в кресло, для подъема в кресло нуждается в 1-2 помощниках
8 Прикован к постели, в постели во время ухода
5. Моча 1 Нормально, знает, когда идти в туалет, без происшествий
2 Недержание, частые неприятности и/или не знает, когда идти в туалет
3 Катетер
6. Кал 1 Нормально, знает, когда идти в туалет/на горшок, без происшествий
2 Недержание, неприятности (под себя или в подгузник) и не знает, когда идти в туалет
3 Пачкается, не всегда может терпеть, пачкает окружающее место
4 Нуждается в клизмах или лекарствах
7. Питание 1 Самостоятельное, чувствует голод, ест без помощи, накладывает еду и разрезает пищу
2 С небольшой помощью/наблюдением, пища должна быть положена на тарелку и порезана
3 Кормление через трубку, не может сам есть и глотать
4 Полностью нуждается в помощи ("с ложечки"), возможно, чувствует голод
8. Прием медикаментов 1 Самостоятельно, без наблюдения принимает правильные дозы в точное время
2 С помощью, принимает сам лекарства в уже приготовленных дозах
3 Под контролем, лекарства раздаются в правильных дозах в нужное время, наблюдение
за проглатыванием лекарств
9. Одевание 1 Самостоятельно, знает, когда одеваться, одевается сам в подходящую одежду
2 Нуждается в помощи, полностью или частично
10. Умывание 1 Самостоятельно, знает, когда пора мыться, моется сам (например, спину)
2 Нуждается в полной или частичной помощи (например, в мытье ног)
11. Память 1 Нормальная, знает место и время, помнит настоящее и прошлое
2 Ухудшенная, помнит старые события лучше, чем новые, знает, где находится
3 Плохая, несориентированная (не знает места/время), трудности в распознавании людей
12. Психика/ Поведение 1 Нормальное, хорошо общается с другими людьми, сбалансированное
2 Депрессия, меланхолия, потеря интереса ко всему, уходит в себя,
часто плачет, желает смерти Агрессивное, ударяет других, ругается, сильно противостоит уходу и т.д.
3
4 Растерянное, заблуждения (не знает места/время), неуместное поведение/высказывания
5 Неспокойное, шумное, мешает другим, пробуждает негативные чувства
6 Блуждает, находит себя потерянным в привычной обстановке, "убегает"
7 Не может/невозможно наладить контакт, причиной сильная деменция/бессознательность
Дополнительный вопрос:
13. Проживание Один
2 Вместе с родственником, мужем/женой или другим человеком
Дата оценки: _.____.2004
Рис. 4. Оценка деятельности и потребности в уходе по методу НаУа
Социальная деятельность определяется контактами с друзьями и родственниками, увлечениями, способностью справляться с социальными ситуациями. Для успешной социальной деятельности необходим коллектив, где пожилой человек будет находиться в социальном взаимодействии [4].
Спад функциональных возможностей, вызванный каким-либо заболеванием, травмой или процессом
старения, ставит пожилого человека перед выбором: либо проживать самостоятельно, либо обращаться за социально-медицинской помощью. На основании оценки вышеприведенными методиками пожилому человеку могут быть предложены следующие виды услуг:
• надомное социальное обслуживание и/или социально-медицинский уход;
• медико-социальная помощь в стационаре;
i ^ Интенсивность и расходы на уход
Длительное лечение в больнице
Дома сестринского ухода
Дом с сервисным обслуживанием
Дневной уход и дневной стационар
Специальное обслуживание на дому |-----------------
Основные виды обслуживания на дому
Нет необходимости в обслуживании на дому
Рис. 5. Уровни системы ухода за пожилыми людьми за рубежом
• стационарное обслуживание.
С этических и экономических позиций самостоятельное проживание на дому является лучшей перспективой для пожилого человека; за рубежом амбулаторные формы помощи являются приоритетными [5, 19]. Это обусловлено двумя причинами: во-первых, качественный надомный уход позволяет пожилым гражданам как можно дольше находиться в домашних условиях, что полностью совпадает с их интересами; во-вторых, надомных уход в несколько раз менее затратный, нежели стационарное обслуживание. Предоставление адекватных услуг на основании грамотно разработанных и апробированных методов оценки является одним из основных принципов системы социального и медико-социального обслуживания пожилых людей в Скандинавских странах. На рис. 5 показан рост расходов на обслуживание в зависимости от степени интенсивности ухода (количеству оказываемых услуг) и расходов по его осуществлению.
Таким образом, потребность в уходе устанавливается путем использования различных методических подходов, при помощи которых определяются необходимые для пожилого человека уход и попечение. Измеряется соответственная рабочая нагрузка на обслуживающий персонал для конкретного клиента в сутки или в смену. В то же время ни один из вышеуказанных методов в отдельности не может служить юридическим основанием для предоставления какого-либо вида социальной и медицинской помощи или отказа в ней. Из всех рассмотренных методик по оценке ПД в пожилом возрасте наиболее компактным и информативным является расчет индекса RaVa, принятый, например, в большинстве социально-медицинских учреждений Финляндии. При необходимости изучение потребности в уходе дополняется другими методами, раскрывающими с различных сторон индивидуальные особенности пожилого человека, повышающи-
ми эффективность оценки степени нарушения его ПД и характер взаимоотношения с макро- и микросоци-альной средой.
Список литературы
1. Achterberg W.P. Effects of the Resident Assessment Instrument on the Care Process and Health Outcomes in Nursing Home Review of the Literature / W P. Achterberg, C. van Campen, A. P. Margriet et al. // Scandinavian Journal of Rehabilitative Medicine. —1999. — Vol. 31/3. — P. 131 — 137.
2. Bjorkgren M. Case-mix Classification and Effeciency Measurement in Long-Term Care of the Elderly / M. Bjorkgren. — Edited by Stakes: Stakes, 2002 — Vol. 124. — 244 p.
3. Fillenbaum G. The wellbeing of the elderly. Approaches to multidimensional assessment / G. Fillenbaum // WHO Offset Publications. No. 84. — Geneva, 1984.
4. Heikkinen E. Henkiloiden toimintakyky/ E. Heikkinen, R.-L. Heikkinen, M. Kauppinen et al.; Ikivihre^ projekti — osa I.Sosiaali — ia terveysministeriu.. Julkaisuja. — Helsinki, 1990. — N 1.
5. Hjerppe R. Kunnalliset palvelut — Terveyden — ja vanhustenhuollon tuottavuus. Valtion taloudellinen tutkimuskeskus / R. Hjerppe, A. Kangasharju, R. Vuorento.
— Helsinki: Government Institute for Economic Research, 2003.
6. Hulten A. En metod fu,r bernkning av vordtyngd / A. Hulten, J. Kerstell, J. Larsson et al. // Lakartidningen.
— 1968. — Vol. 65. — P. 1683—1686.
7. Karkkainen M.-L. Hoitoisuus hoidon porrastuksen kuvaajana Keski-Suomen famnissfl / M.-L. Karkkainen. — Jyvflskylfl: Keski-Suomen sairaanhoitopiirin julkaisuja, 1996.
— N 52.
8. Katz S. Progress in Development of the Index of ADL / S. Katz, T. D. Downs, H. R. Cash, R. C. Grotz // The Gerontologist. — Spring 1970. —N 10(1). — P. 20—30.
9. Katz S. Functional assessment in geriatrics. A review of progress and directions / Katz S., Stround M. W. // JAGS. — 1989. — Vol. 37. — P. 267—271.
10. Lahtinen Y. Suurten kaupunkien 2. RaVa-tutkimus: Vanhuksien toimintakyky ja avun tarve / Y. Lahtinen, T. Paunio, P. Pekka. — Suomen Kuntaliitto, 2001.
11. Lahtinen Y. Suurten kaupunkien terveydenhuollon kustannukset vuonna 1999 / Y. Lahtinen, P. Hurme, M. Markku. — Suomen Kuntaliitto, 2000.
12. Laukkanen P. Factors related to coping with physical and instrumental activities of daily living among people born in 1904—1923 / P. Laukkanen, M. Kauppinen, P. Era, E. Heikkinen // International Journal of Geriatric Psychiatry.
— 1993. — N 8. — P. 287—296.
13. Lawton M. P. Ageing and performance of home tasks / M. P. Lawton // Hum. Factors. — 1990. — N 32. — P. 527—536.
14. Lawton M. P. Assessment, Intergration, and Environments for Older People / M. P. Lawton // Gerontologist. — 1970. — N 10. — P. 38—46.
15. Makinen E. Classifying Disability in Supervised Outpatient Care. A Comparative Study with Joensuu classification and four other methods / E. Makinen; University of Helsinki, Department of General Practise and Primary Health Care. Helsinki, 1991 // Vaitoskinat. — 1991.— N 1.
16. Morris J. A commitment to change: Revision of HCFA’s RAI / J. Morris, S. Nonemaker, K. Murphy et al. // Journal of the American Geriatrics Society, August 1997.
17. Morris J. N. Scaling ADLs within the MDS / J. N. Morris, B. E. Fries, S. A. Morris // Journal of Gerontology: Medical Sciences. — 1999. — Vol. 54A. — N 11. — P. 546—553.
18. Valtonen L. RaVa-toimintakykymittari. Opas sis^ltuqn ja kayttuqn / L. Valtonen. — Suomen Kuntaliitto, 2002.
19. Won A. A foundation for excellence in long term care: The Minimum Data Set / A. Won, J. Morris, S. Nonemaker et al. // Annals of Long Term Care. — 1999. — N 7(3).
— P. 92—97.
SOCIAL-ECOLOGICAL APPROACHES TO EVALUATION OF THE NEED IN CARE OF ELDERLY PEOPLE
E. Yu. Golubeva, R. I. Danilova, *A. G. Soloviev
Pomor State University named after M. V. Lomonosov, *Northern State Medical University, Arkhangelsk
There have been discussed contemporary foreign methods of functional evaluation of elderly people that are used when prescribing various kinds of in-patient and out-patient social-medical care. It has been shown that gradual disturbance of everyday activity caused by the aging processes starts to display itself, first of all, in more complicated everyday actions, then difficulties in instrumental activities and finally — in routine everyday activities are registered. The need in care can be detected by way of using different unified methodic approaches for social-economic planning of services in gerontological practice. Various criteria are described that are fundamental for the methods of evaluation of vital activity and interrelations of an elderly person with macro- and microsocial environment.
Key words: elderly person, everyday activity, functional evaluation, need in care.
