CC BY
535
УДК 613.98:614.254
КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ПОЖИЛОГО ЧЕЛОВЕКА И ВОЗМОЖНОСТИ ЕЕ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ В ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ
Е. В. Фролова, Е. М. Корыстина
ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава,
Россия
COMPREHENSIVE GERIATRIC ASSESSMENT IN GENERAL PRACTICE. IS IT POSSIBLE?
E. V. Frolova, E. M. Korystina St-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, Russia
© Е. В. Фролова, Е. М. Корыстина, 2010.
В статье представлены концепция и методы комплексной оценки состояния здоровья пожилого человека. Даны примеры использования оценки здоровья пожилых пациентов, в том числе физического здоровья, включая трофологический статус, функционального статуса, психологического состояния. Рассматривается возможность и необходимость применения этой методологии в общей врачебной практике. Ключевые слова: пожилой пациент, комплексная оценка состояния здоровья, хрупкость.
Comprehensive geriatric assessment is described in the article. It is not widely used in Russia. The article represents the history and methodology of CGA, and discusses the possibility of using it in general practice. The examples of different methods of assessment of community dwelling elderly also described. Keywords: comprehensive geriatric assessment; community dwelling elderly patient, frailty.
По определению ВОЗ, здоровье — это состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов [1]. Здоровье можно оценить по совокупности антропометрических, клинических, физиологических и биохимических показателей, определяемых с учетом полового и возрастного факторов. Для каждого этапа развития человека характерны свои физиологические особенности и определенные отношения с внешней (физическая адаптация) и социальной (социальная адаптация) средами. Следовательно, должны существовать свои критерии здоровья и инструменты, с помощью которых возможна их оценка.
В 1963 г. ВОЗ предложила разделить пожилых людей на следующие группы: 1) общественно активные — физически активные люди, спо-
... когда я думаю о старости, я вижу четыре причины, из-за которых мы по привычке считаем ее несчастным периодом нашей жизни: она отстраняет нас от активной жизни, ослабляет наши физические силы, лишает нас чувственных удовольствий и приближает смерть.
Цицерон
собные самостоятельно вести домашнее хозяйство или помогать семье, продолжать профессиональную или иную трудовую деятельность;
2) индивидуально активные — люди, способные к элементарному самообслуживанию, передвижению в пределах ограниченной территории;
3) неактивные — люди, не способные к самому элементарному самообслуживанию и передвижению в пределах ограниченной территории, нуждающиеся в постоянном уходе [2].
Таким образом, для объективного суждения о здоровье необходимо оценить наряду с физическим состоянием способность человека обслуживать себя самого, то есть физиологическое функционирование, социальные контакты и активность в повседневной жизни. Необходимость для семейного врача владеть такой оценкой очевидна. Доля пожилых людей растет, эта проблема
известна и неоднократно обсуждалась в литературе, в том числе и на страницах нашего журнала. Целостный подход к пациенту, ориентированный на личность, — это основа деятельности семейного врача. В то же время изменения, которые наступают в организме пожилого человека, требуют порой специальных инструментов и методов. Так, если мы обратимся к распространенному в кардиологии методу оценки функционального состояния больного с сердечной недостаточностью, тесту 6-минутной ходьбы, то поймем, что он не всегда применим для пожилого человека и не всегда будет объективным. Пациент пожилого возраста может в силу нарушений опорно-двигательного аппарата предъявить худшие показатели, но при этом функция сердечно-сосудистой системы будет в удовлетворительном состоянии. Другой пример: стремительное снижение индекса массы тела у пожилого человека будет означать ухудшение функционального статуса, сокращение мышечной массы, то есть служить плохим прогностическим признаком. Ухудшение состояния памяти, развитие деменции, даже при условии удовлетворительного физического состояния, требует особого отношения к пациенту и мобилизации ресурсов общества для обеспечения ухода.
В 2007 г. в Санкт-Петербурге число лиц пенсионного возраста составляло 1 млн 115 тыс., то есть четверть населения города. Однако до сих пор мы еще не полностью осведомлены о состоянии здоровья этой части популяции, о ее потребности в уходе, в специальных приспособлениях для поддержки жизнедеятельности, например в слуховых аппаратах. Проводившееся в 2000 г. совместно с проектом Европейской комиссии выборочное исследование [3] состояния здоровья жителей старше 60 лет показало, что 53% мужчин и 76% женщин испытывают трудности с выполнением домашней работы, имеют низкую оценку инструментальной активности повседневной жизни (IADL). Треть опрошенных имеют проблемы со слухом, а 6% пользуются слуховыми аппаратами. 75% женщин и более половины мужчин имеют ту или иную степень недержания мочи. Часто участники опроса отмечали «проблемы с ногами» (например, «косточки», мозоли, искривление пальцев, деформация ногтей, варикозные вены) [3]. Такие ответы дали 42% мужчин и 63% женщин. Три четверти из них испытывают сложности с передвижением. Немалая часть респондентов (более четверти) отметила невозможность читать, так как имела нарушения зрения. Все эти нарушения резко снижают функциональную активность пожилых людей, а для 11% жизнь без посторонней помощи невозможна [3].
В этом же исследовании отмечено, что группа пожилых людей с явно выраженным снижением функциональных способностей должна быть приоритетной при планировании услуг пожилому населению.
Основное бремя оказания помощи пожилым людям ложится на плечи врачей первичной медицинской помощи. Это естественная ситуация, существующая повсеместно, не только в России. Однако как следует из приведенных данных, популяция пожилых людей неоднородна. Одним необходима помощь в связи с заболеваниями; другие же нуждаются в большей степени в поддержке и социальных услугах. Существующая в настоящее время разобщенность между гериатрической помощью, врачами общей практики и социальными службами не позволяет осуществлять эффективный обмен информацией и преемственность. Как выявить лиц пожилого возраста, нуждающихся в комплексе услуг? Кому в первую очередь нужна помощь и в каком объеме? Как правильно распределить ресурсы здравоохранения? Кто может эффективнее всего определить группу наиболее уязвимых пожилых пациентов?
В большинстве стран, где существует развитая гериатрическая практика, для этой цели используют комплексную оценку состояния здоровья пожилого человека (Comprehensive Geriatric Assessment). Ее определяют как многомерный междисциплинарный диагностический процесс для определения объема необходимой помощи, ее планирования и улучшения состояния здоровья пожилого человека. Главные задачи — совершенствование диагностики, оптимизация лечения, улучшение функционального состояния и качества жизни, включая условия проживания, использование медицинских служб, планирование долгосрочной поддержки пожилого человека. В процесс комплексной оценки вовлечено множество измеримых показателей, обычно формирующих четыре группы (домены, как их называют в иностранной литературе). Показатели физического здоровья — это данные традиционного анамнеза жизни, физикального осмотра, лабораторных исследований, критерии тяжести отдельных заболеваний. Следующая группа сведений описывает функциональный статус с помощью таких показателей, как активность в повседневной жизни (ADL), инструментальная активность в повседневной жизни (IADL), качество жизни, мобильность, риск падений. Оцениваются также показатели психического здоровья, среди них в первую очередь — когнитивный статус и эмоциональное состояние, и социально-экономические факторы, в том числе наличие семьи, родственников, материальное положе-
ние, безопасность места проживания. После анализа комплекса этих показателей формируется перечень потребностей пожилого человека, определяются мероприятия для повышения качества его жизни и поддержки.
Подробная комплексная оценка состояния пожилого человека может выполняться на самых разных этапах оказания помощи и с участием разнообразных служб и специалистов: в стационаре перед выпиской пациента, в домах по уходу за пожилыми, в общей врачебной практике. Но где бы она ни выполнялась, она является основой системы гериатрической службы, единым языком для общения, отправной точкой для направления пациентов в различные медицинские учреждения и к специалистам, создания программ реабилитации и лечения. Как сказал G. Freeman, это — фундамент гериатрии [4].
Для врача, в том числе и врача общей практики, наиболее важной целью комплексной оценки состояния здоровья будет, естественно, выявление различных симптомов и признаков, позволяющих установить диагноз или выявить то или иное заболевание и назначить соответствующее лечение. Для социального работника главной целью будет уточнение потребности в различных видах услуг, которые может предоставить социальная служба. Сам пациент также может иметь потребность в комплексной оценке состояния здоровья. Неплохо было бы, приступая к этой процедуре, узнать, что сам пациент ожидает от нее. Наконец, важной задачей комплексного подхода является сравнение результатов в динамике.
Комплексная оценка состояния здоровья пожилого человека исторически прошла три фазы развития. Впервые этот процесс был осуществлен в 1935 г. в лазарете Западного Мидлсекса, в Великобритании, где Марджори Уоррен, «мать гериатрии», основала систему реабилитации пожилых пациентов на основании полной комплексной оценки их состояния. Она и ее сотрудники обнаружили, что прикованные к постели и длительно пребывающие в госпитале пожилые больные имеют множество нарушений, но можно вернуть пациентам независимость, способность к самообслуживанию, повысить качество жизни с помощью различных целенаправленных восстановительных мероприятий.
Модель комплексной оценки развивалась и совершенствовалась до 70-х годов XX века в каждой стране. Начиная с середины 70-х до середины 90-х годов был выполнен ряд рандомизированных исследований, посвященных оценке клинической и экономической эффективности различных моделей оказания гериатрической помощи, в основе которых лежала комплексная оценка состояния здоровья пожилого пациента. Куль-
минацией стал метаанализ 28 исследований, выполненный в 1993 г. [5]. В нем оценивается эффективность пяти различных типов служб для пожилых пациентов. Две — для стационаров (отделение неотложной помощи и консультативная служба для пожилых). Остальные — амбулаторные (гериатрическая служба для консультирования на дому, специальная служба для оценки состояния пациента после выписки из стационара, а также амбулаторная система комплексной оценки пожилого пациента). Анализ показал, что, несмотря на преимущества одних программ, в особенности тех, что предусматривали оценку пациентов на дому и в стационаре, все они способствовали снижению смертности на 18%, а также увеличивали на 25% вероятность возвращения больных к независимому проживанию в домашних условиях. Более того, на 41% повышалась вероятность улучшения когнитивных функций и на 12% — риск повторной госпитализации. После публикации этих впечатляющих результатов программы комплексной оценки продолжали изучаться, но один из выводов, признанных всеми, остается фундаментальным: эти программы должны предназначаться определенным группам пожилых, только тогда они будут результативными клинически и экономически. В первую очередь их следует использовать для пациентов с frailty (так называется особое состояние узявимости, хрупкости, ранимости; соответствующего термина в русском языке пока нет) [4, 6, 7]. Как уже упоминалось, многим пациентам старше 60 лет необходимы только профилактические мероприятия — консультации по вопросам питания, повышение физической активности, своевременное лечение хронических заболеваний. Эти задачи могут выполнять первичная медицинская помощь, врачи общей практики совместно с медицинскими сестрами. Многие другие пациенты — страдающие frailty, или те, кто старше 75 лет, или те, кто будет помещен в дом престарелых или интернат — нуждаются в комплексной оценке и, самое главное — в последующих мерах, направленных на улучшение их состояния, с постоянным наблюдением, посещениями на дому, реабилитацией. Еще одна группа может быть выявлена в результате такой комплексной оценки — те, кто пока не нуждается в специальных реабилитационных мероприятиях, но имеет неудовлетворительные, пограничные показатели состояния здоровья. Если же подобные оценки остаются просто оценками, они не эффективны ни клинически, ни экономически. Пример — службы, которые только проводят обследование и дают рекомендации, но не поддерживают дальнейшее наблюдение за пациентом, не занимаются его реабилитацией [6].
Третья фаза развития и совершенствования комплексной оценки состояния здоровья пожилого человека началась с середины 90-х годов и продолжается по настоящее время. Ее основная цель — утверждение и приспособление к особенностям разных стран, разных популяций, разных систем здравоохранения. Следует отметить, что адаптация проходит повсеместно с обсуждением на уровне национальных и международных медицинских сообществ, но основная роль принадлежит, безусловно, гериатрическим национальным сообществам и ассоциациям. Немаловажный вопрос, возникший в результате этих обсуждений, — кто должен выполнять оценку и дальнейшие мероприятия?
В 2001 г. в Нидерландах было начато и в 2007 г. закончено исследование «Dutch Easy Care». Поводом для организации такого исследования послужило то, что врачи общей практики ежедневно сталкиваются с растущими нуждами стареющего населения, страдающего от многочисленных заболеваний и проблем, вызванных старостью и болезнями. В то же время, несмотря на значительное снижение функций и качества жизни, потерю независимости, способности к самообслуживанию, большинство этих людей предпочитает оставаться дома. Безусловно, такие пациенты требуют особого подхода, в том числе и к оценке своего статуса. Благодаря этому исследованию в Нидерландах была создана специальная служба промежуточного этапа оказания помощи пожилым людям, с участием врачей и медсестер общей практики. Проблемы пожилого человека оценивались комплексно: истории жизни и болезни; оценка функции зрения, слуха; способность к общению, к самообслуживанию и мобильности, включая такие проблемы, как управление финансами, независимость; безопасность в повседневной жизни; физическое состояние и психическое здоровье. На основании комплексной оценки планировались и проводились специальные мероприятия по поддержанию здоровья пожилых. Работая с пациентами, медицинские сестры постоянно консультировались с гериатрами и врачами общей практики [8]. Эта модель показала клиническую и экономическую эффективность.
Еще одна похожая клиническая модель была изучена и отработана в исследовании «Управляемый уход» («Guided Care»). Это первичная помощь для пожилых пациентов, усиленная специально подготовленной медицинской сестрой, прошедшей подготовку по гериатрии, работающей совместно с врачом общей практики и в его команде. Эта команда может обеспечить разнообразные виды помощи, рассчитанной именно на пожилого человека. Навыки, полученные медсе-
строй при подготовке, включают и комплексную оценку состояния здоровья, и оценку качества ухода, и умение подготовить к уходу родственников; управление ситуацией длительного наблюдения за хроническими больными, научно обоснованное планирование помощи и лечения, ежемесячную проверку состояния пациента и тех, кто за ним ухаживает, умение контактировать с социальными службами и планирование услуг такого рода, то есть практически весь комплекс медицинских и социальных потребностей для престарелого хронически больного, живущего дома. По истечении 6 месяцев выяснилось, что подопечные этих медсестер в два раза лучше, чем участники из контрольной группы оценивали и свое состояние, и качество помощи, которую они получали. А через год было отмечено не только общее улучшение самочувствия, но и улучшение навыков использования медикаментов, удовлетворенность своим состоянием. Исследование продолжается. Пример двух описанных нами исследований говорит о том, что для работы с престарелыми и хрупкими пациентами на дому нужны специальные службы или работники, которых надо обучать, тренировать, готовить. Понятно, что врач общей практики, даже с двумя медицинскими сестрами, не сможет выполнить такую задачу. Тем не менее выделение из популяции пожилых пациентов тех, кто нуждается в специальном наблюдении и поддержке, может быть предпринято и на этапе первичной помощи.
Таким образом, первым этапом работы с популяцией пожилых должно стать определение группы, наиболее нуждающейся в помощи и реабилитации, то есть тех, кого называют frail elderly (ранимые пожилые). Согласно современным представлениям, синдром frailty имеет определенные видимые внешние черты; в частности, несколько важных признаков описывают его фенотип: потеря силы, замедление в передвижении, потеря массы тела [10]. Более поздние публикации и исследования позволили уточнить определение этого синдрома, добавив нарушения равновесия, ухудшение состояния питания, снижение толерантности к физической нагрузке, выражающейся в быстрой утомляемости, слабости, а также в некоторых случаях — снижение когнитивных способностей [11]. В настоящее время геронтологи и гериатры интенсивно изучают этот вариант старения. Frailty определяется как невозможность организма пожилого человека изыскать ресурсы для противостояния стрессу, как состояние, предшествующее инвалидности, потере способности к самообслуживанию и даже смерти. Повышенный интерес к этому феномену вызван тем, что он обратим. Если
вовремя его распознать, можно вернуть человеку качество жизни, повысить его силу и снизить ранимость, уязвимость по отношению к внешним факторам. Все компоненты комплексной гериатрической оценки могут быть использованы для выявления фенотипа frailty.
Физическое здоровье. Для характеристики физического здоровья возможно использование субъективных и объективных методов. Субъективная оценка основана главным образом на анализе жалоб и анамнеза пациента, выявляемых при личной беседе. Нельзя недооценивать данный метод, так как он позволяет создать первоначальное представление о собеседнике, наладить контакт с ним и выбрать методику для последующих специальных исследований. Объективные методы оценки физического здоровья включают анализ истории болезни, антропометрию и лабораторные тесты.
История болезни пожилого пациента зачастую состоит из целого набора хронических состояний, причем во многих случаях они неизлечимы. Начало большинства заболеваний и их переход в хроническую форму приходится на молодой (30-45 лет) и средний возраст (46-60 лет), а результат их суммарного накопления, период яркой клинической «демонстрации», начинает проявлять себя в пожилом возрасте (61-75 лет). Понятие полиморбидности определяется как конкурентное влияние клинически диагностированных заболеваний на многофункциональную физиологическую систему организма [12]. Всегда считалось, что с возрастом количество хронических заболеваний увеличивается, но клинический опыт показывает, что старые люди (76-90 лет) и долгожители (старше 91 года) более активны, меньше болеют хроническими заболеваниями, с более мягкими осложнениями, реже обращаются за медицинской помощью [13]. В старости важным является даже не само наличие той или иной болезни, а то, в какой степени она ограничивает повседневную деятельность человека. По данным американского исследования, посвященного изучению здоровья пациентов старше 65 лет, у 48% диагностирован артрит, 36% имеют артериальную гипертензию, 27% — другие заболевания сердца, 10% — диабет, а 6% в прошлом имели различные переломы костей [10]. Анализ, проведенный службой Medicare, выявил, что 35,3% популяции США в возрасте от 65 до 79 лет страдает двумя и более хроническими заболеваниями. В возрасте старше 80 лет этот показатель достигает уже 70,2% [10]. Для уточнения количества заболеваний у лиц пожилого возраста в России были проанализированы истории болезней и опрошены больные в терапевтических отделениях геронто-логической клиники. Выяснилось, что показатель
«количество заболеваний на 1 больного» возрастает с 60 до 85 лет, составляя соответственно 5,1 и 5,8, и снижается в группах старшего возраста: 4,7 — у 86-90-летних и 2,9 — у 91-95-летних. Эти наблюдения подтверждают мнение о том, что у большинства людей формирование комплекса сочетанных заболеваний завершается к 60 годам и само по себе старение человека не влечет за собой арифметического увеличения количества заболеваний [12]. Однако существуют состояния, которые тяжело диагностировать из-за атипичного течения или наличия субклинической стадии, значительно ухудшающие качество жизни и прогноз. С одной стороны — это еще не болезнь, требующая медикаментозной коррекции, а с другой — может значительно ухудшить течение заболевания, прогноз и качество жизни. Например, сочетание ИБС и анемии может усилить и сделать более частыми приступы стенокардии. Гипертоническая болезнь в сочетании с депрессией характеризуется значительными трудностями в коррекции артериального давления. Заболевания опорно-двигательной системы делают более тяжелым течение сердечной недостаточности из-за опасного взаимодействия лекарственных препаратов и т. д. При анализе амбулаторной карты необходимо обратить внимание, были ли диагностированы у пациента полиартрит, остеопороз, заболевания сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет, хроническая об-структивная болезнь легких, нейросенсорная тугоухость, заболевания органа зрения (катаракта, глаукома), недержание мочи. Примерно 20% пациентов старше 74 лет имеют снижение зрительной функции и более 30% — значительное снижение слуха [14].
В комплексной оценке состояния пожилого человека антропометрия занимает важное место и используется на практике главным образом для суждения о физическом здоровье, состоянии питании. На самом деле антропометрические показатели имеют прогностическое значение. Это недорогой, неинвазивный и информативный метод. Однако, несмотря на кажущуюся легкость методики, для выполнения антропометрии персонал должен быть специально обучен. Готовя наше исследование, мы провели 14 специальных обучающих занятий, совершенствуя практические навыки у медицинских сестер. Основные антропометрические показатели, которые позволяют судить о состоянии здоровья пожилого человека, — это масса тела, рост, компонентный состав тканей организма.
Измерение массы тела проводят на медицинских весах утром натощак после опорожнения мочевого пузыря и кишечника. Во время измерения пациент должен быть без обуви и верхней одежды [15]. Должная или рекомендуемая масса
тела рассчитывается по формуле, предложенной Европейской ассоциацией нутрициологов [2]. Значения массы тела ниже рекомендуемой, а также ее колебания в динамике требуют анализа и объяснения. Потеря массы тела считается выраженной, если она составляет: за 1 неделю 2%, за 1 месяц — 5%, за 6 месяцев — 6,5% от предыдущего измерения.
Измерение роста, или длины тела, проводят с помощью ростомера или стадиометра, жестко фиксированного к стене и имеющего скользящую планку с окошком для чтения показателей. Во время измерения пятки пациента должны быть сведены вместе, он стоит прямо, касаясь вертикальной стойки ростомера четырьмя точками (пятки, ягодицы, лопаточная область и затылок). Голова располагается так, чтобы край нижнего века и козелок уха находились в одной горизонтальной плоскости [16].
На основании измеренных массы и длины тела рассчитывают индекс массы тела (ИМТ) по общеизвестной формуле. Полученный результат сопоставляют с рассчитанными нормами, определяющими статус питания человека. Обычно у мужчин величины ИМТ повышаются до 50 лет, а затем достигают плато, у женщин ИМТ растет до 70 лет. Прослеживается четкая взаимосвязь индекса массы тела и показателя летальности. В ранний период жизни избыточная масса тела повышает вероятность смертности и неблагоприятного исхода сердечно-сосудистых заболеваний. Однако по мере старения человека за каждое прожитое десятилетие вплоть до пожилого возраста повышается риск смертности, обусловленный низкой массой тела. Наименьшая летальность среди женщин пожилого и старческого возраста отмечена при ИМТ, равном 31,7 кг/м2, а среди мужчин того же возраста — 28,8 кг/м2 [17].
Старение ассоциировано с различными изменениями в составе тела [18]. Наиболее выражено снижение количества межклеточной жидкости и тощей массы тела. В ее состав входят: скелетная мускулатура — 30%, масса висцеральных органов — 20 и костная ткань — 7%. В то же время происходит увеличение и перераспределение жировой ткани. Следствием возрастных изменений являются такие патологические процессы, как снижение мышечной массы и силы, нарушение равновесия, ухудшение осанки. Уменьшение мышечной массы в старости, или саркопения, сопровождающееся снижением силы, мобильности, является не просто физическим процессом, а серьезным метаболическим нарушением, и его развитие, с одной стороны, неблагоприятный признак, а с другой — сопровождает старение организма животных и человека. В клинических исследованиях установлена связь между саркопе-
нией и снижением уровня метаболизма, дегидратацией, риском падений, травмами [19]. Применяя простые методы антропометрии, врач общей практики уже на амбулаторном этапе может оценить долю мышечной массы и откорректировать питание и уровень физической активности пациента согласно полученным результатам для улучшения качества жизни и снижения риска неблагоприятных исходов. Для оценки степени снижения мышечной массы и выявления сарко-пении могут быть использованы калиперометрия и измерение окружностей плеча, голени и бедра.
Если измерить длину некоторых окружностей тела (окружность живота, окружность шеи на уровне перстневидного хряща, окружность напряженного бицепса, окружность предплечья на уровне средней трети, окружность бедра на уровне ягодичной складки), можно по специальным формулам определить долю жира в организме. Однако применение этих формул затрудняется при наличии отечного синдрома. Более точным является калиперометрический метод по Durnin—Womersley [18]. С помощью калипера (адипометра) измеряются кожно-жировые складки в 4 стандартных точках: на уровне средней трети плеча над бицепсом, над трицепсом, на уровне нижнего угла лопатки; в правой паховой области на 2 см выше середины пупартовой связки. Измерение каждой складки проводят трехкратно, все четыре измерения складывают. Расчет производят по формулам в зависимости от пола и возраста и сравнивают с нормативными показателями. Зная долю жира, можно легко высчитать и долю тощей массы тела. Более современные, но и более дорогие методы — это измерение биоимпеданса и компьютерная томография. Метод биоимпедансметрии основан на том, что у жира и тощих тканей различное электрическое сопротивление. Специальный прибор, измеряющий сопротивление тканей организма, позволяет легко определить долю жировой ткани, воды и массы тела натощак. Компьютерное томографическое исследование позволяет определить не только долю жировой ткани, но и ее локализацию, это особенно важно для диагностики центрального ожирения.
Оценка лабораторных показателей широко используется во врачебной практике и является привычной для клинических специальностей. Контроль уровня глюкозы, липидного спектра крови, содержания гемоглобина необходим при ведении пожилого пациента для наблюдения за течением хронических заболеваний, наиболее часто встречающихся в пожилом возрасте, для предупреждения их декомпенсации. В комплексной оценке состояния здоровья пожилого человека важны такие показатели, как содержание
гемоглобина, глюкозы, креатинина, общего белка и его фракций, а также показателей системного воспаления — С-реактивного белка, фибриногена, интерлейкинов, фактора некроза опухоли. Снижение содержания гемоглобина является неблагоприятным признаком, свидетельствующим либо о заболевании, либо о развитии патологического варианта старения. Некоторые исследователи выявили связь между повышением продукции интерлейкина-6 и саркопенией, остео-пенией, анемией и инсулиновой резистентностью [20-22], обосновав таким образом его роль как биологического маркера старения.
Исследование функционального статуса — важнейший компонент всей комплексной оценки. К сожалению, врачи общей практики его редко проводят, хотя эта информация очень важна для определения возможности самообслуживания и степени независимости от помощи окружающих. Если клиницисты концентрируют внимание на органах и системах, то гериатры стремятся в первую очередь оценить функциональный статус пожилого человека. В целом функциональная активность складывается из физической и интеллектуальной способности человека, его желания и мотивации выполнять определенные действия, а также из существующих социальных и личных возможностей обеспечения активности. Например, человек может быть способен физически передвигаться и добраться до поликлиники, но общественный транспорт отсутствует; или он не может оплатить услуги социального работника. Если у него депрессия, то, будучи способен физически одеться или причесаться, он не хочет (отсутствует мотивация и желание) это делать.
В гериатрии используют несколько видов тестирования. Важнейший тест называется «Активность в повседневной жизни», или «Activity in Daily Living (ADL)». Он знаком всем гериатрам и существует в нескольких модификациях: базисной, инструментальной, физической. Базисная модификация (BADL) содержит вопросы, касающиеся способности пациента выполнить гигиенические процедуры, самостоятельно принимать пищу. У тех, кто пришел к врачу, чаще всего нет смысла определять базисную активность. Если же больной пришел на прием в сопровождении родственников или помощников, это может означать трудности с передвижением, транспортировкой. Инструментальная активность (IADL) включает более сложные действия: умение оперировать деньгами, совершать покупки и т. д. Функциональная активность пожилого пациента является краеугольным камнем для планирования его наблюдения врачом
общей практики, для принятия любого медицинского решения. Так, скорость восстановления состояния здоровья пациента после операции шунтирования коронарных артерий определяется не количеством сопутствующих заболеваний, а уровнем функциональной активности до операции [14]. Примерно 23% пожилых пациентов имеют различные степени снижения ADL или IADL; в возрасте старше 80 лет такие нарушения имеются более чем у половины популяции.
Для применения в условиях общей врачебной практики рекомендуются такие методики, как тест способности выполнения основных функций, объективная оценка физического функционирования, скорость походки, проба на удержание равновесия (тандемный шаг).
При тестировании способности выполнения основных функций пациенту предлагается выполнить 6 заданий:
1. Завести обе руки за голову (оценивается способность пациента расчесывать волосы, мыть спину).
2. Завести обе руки на заднюю поверхность спины на уровне талии (способность к одеванию, пользованию туалетом, гигиеническим процедурам нижней части тела).
3. Сидя дотронуться рукой до большого пальца на противоположной ноге (одевание нижней части тела, гигиенические процедуры, подстригание ногтей).
4. Сжимание пальцев врача обеими руками (способен ли пациент открывать банки, двери, и т. д.).
5. Удержание листа бумаги между большим и указательным пальцами (выбор и удержание предметов).
6. Подъем со стула без помощи рук (возможность свободного перемещения) [14].
Другая разновидность теста объективной оценки физического функционирования предполагает использование стула, пиджака или жакета и ходьбу на расстояние трех и более метров. Тест проводится в 4 этапа:
1. Измерение времени, за которое пациент проходит 3 метра вперед и 3 метра обратно.
2. Измерение времени, за которое пациент без помощи рук встает со стула и садится на него 5 раз.
3. Измерение времени, за которое пациент снимает и надевает пиджак или кофту.
4. Способность удержать равновесие в положении тандемного шага.
Этапы с 1-го по 3-й оценивают в баллах от 0 (выполнение невозможно) до 4 (удовлетворительное выполнение); этап 4 — от 0 до 2 секунд (0 баллов), от 3 до 9 секунд (1 балл) и 10 секунд и более (2 балла). Результаты суммируют, они могут варьировать от 0 до 14 баллов.
При осмотре пациента с жалобами на расстройство равновесия необходимо ответить на три вопроса: причина, серьезность нарушения и прогноз. Точный клинический анализ должен включать анамнез и физикальный осмотр с применением оценочных шкал, выбранных в зависимости от цели обследования. При определении устойчивости фиксируют продолжительность удержания равновесия при опоре на одну ногу в положении стоя при разведенных в стороны руках и отведенной противоположной ноге. Хорошим результатом считают удержание равновесия более 10 с, удовлетворительным — от 5 до 10 с. Невозможность удерживать равновесие на одной ноге оценивают как неудовлетворительный результат. Тестирование проводят поочередно на каждой ноге [23].
Более подробное изучение способности пожилого человека сохранять равновесие предполагает и более подробные тесты, пробы Берга и Ти-нетти. Эти же тесты используют для определения индивидуального риска падения и противопоказаний к назначению физических тренировок. Для выполнения пробы Тинетти пациента просят сесть на жесткий стул со спинкой и оценивают способность выполнить определенные маневры, изменяя положение тела, то, как удерживает пациент равновесие в каждой позе, оценивают в баллах от 0 до 2. При отсутствии двигательных нарушений максимальное значение составляет 24-26 баллов [24].
Тест Берга используют в клинической практике с 1990 г. Принцип выявления нарушения равновесия тот же, что и в пробе Тинетти, пациенту предлагают выполнить движения, приводящие к нарушению равновесия. Всего выполняется 14 маневров, каждый оценивают в баллах от 0 до 4. Если суммарная оценка от 0 до 20, это означает, что больному необходимо использовать инвалидное кресло; при количестве баллов от 21 до 40 существует возможность самостоятельного передвижения с поддержкой ассистента; получивший от 41 до 56 баллов независим от посторонней помощи при движении [25].
Нарушения походки в пожилом возрасте широко распространены. Замедление походки является неблагоприятным признаком, одним из компонентов хрупкости [10]. Изменения походки включают не только снижение ее скорости, но и неустойчивость, укорочение шага, шаркающий характер. Направление движения изменяется медленно, неуклюже, с разной скоростью в разных отделах тела.
Основными признаками, позволяющими классифицировать нарушения равновесия и ходьбы, являются: изменения позы; равновесие в покое; реактивные постуральные двигательные реак-
ции, поддерживающие равновесие тела при изменении его позы. Для определения состоятельности данной функции используется толчковый тест: при толчке назад человек может сделать 1-2 шага или вскинуть руки, чтобы удержать равновесие. Важными критериями оценки функции ходьбы считаются также расстояние между ступнями при стоянии и ходьбе; возможность произвольно начать ходьбу; длина шага, ритм, скорость, траектория движений конечностями [26].
Шаркающая походка, брадикинезия и ригидность характерны для болезни Паркинсона, дис-циркуляторной энцефалопатии, артроза. У больных с синдромом паркинсонизма (прогрессирующий надъядерный паралич, мультисистемная атрофия и др.) могут отмечаться пропульсии (длительная подготовка к движению, затем быстрое движение и остановка) и ретропульсии (компуль-сивная склонность к ходьбе назад), затруднения начала ходьбы, согбенная поза. При поражении мозжечка, гипотиреозе, пернициозной анемии, полиневропатиях различного генеза, а также на фоне приема лекарственных препаратов может отмечаться атаксия. Такие нарушения походки часто приводят к падению, а падение — к перелому костей.
Одним из компонентов хрупкости и признаком неблагоприятного варианта старения является снижение мышечной силы. Этот признак определяет возможность таких клинических исходов, как инвалидность, декомпенсация хронических заболеваний и смертность. Мышечное бессилие является следствием уменьшения мышечной массы и нарушения процессов нейромы-шечной передачи [27, 28]. Оценивают мышечную силу с помощью динамометрии. Для этого используют кистевой динамометр. Измерение проводят трехкратным сжатием браншей динамометра вытянутой в сторону рукой. Результаты оценивают с помощью таблиц, учитывают пол и возраст. Сила сжатия сильнее ассоциируется с хрупкостью, чем с хронологическим возрастом, и может считаться ее маркером [29].
Спирометрия в комплексной оценке состояния здоровья пожилых пациентов используется в России ограниченно. В современной литературе еще не описаны нормативные значения основных показателей для пожилых. Однако при изучении зависимости скорости форсированного выдоха и пятилетней выживаемости пожилых пациентов показано, что этот показатель функции внешнего дыхания может являться достоверным показателем функционального статуса [30]. Форсированная скорость выдоха (ФСВ) определяется как максимальная форсированная скорость потока выдыхаемого воздуха после максимального вдоха [31]. Снижение ФСВ у по-
жилых часто ассоциировано со снижением когнитивной функции, повышением частоты госпитализаций и повышенной смертностью [31].
Падения пожилых являются важной проблемой гериатрии, поскольку представляют угрозу независимости и способности к самообслуживанию. Поэтому оценка риска падений индивидуума должна стать обязательной в комплексе мероприятий диагностики. От 30 до 40% лиц старше 65 лет, проживающих не в специальных учреждениях, а дома, падают ежегодно [14]. Примерно 15% падений приводят к осложнениям и переломам. А осложнения падений являются ведущей причиной смерти лиц старше 65 лет.
Точную частоту падений установить довольно трудно, так как в большинстве случаев они не приводят к тяжелым травмам и соответственно пациенты не обращаются за медицинской помощью. Кроме того, пожилые пациенты с когнитивными нарушениями нередко забывают о своих травмах. Частое возникновение переломов у лиц пожилого и старческого возраста обусловлено остеопорозом, общим похуданием, патологией суставов, особенно нижних конечностей. Риск переломов вследствие падений особенно значителен у пациентов, имеющих нарушения двигательных функций (парезы, атаксия). Помимо травмы и связанной с ней инвалидизацией почти у 50% пожилых лиц, перенесших повторные падения, отмечается ограничение физической активности вследствие причин психологического характера. У этой категории лиц развивается ощущение страха, опасение повторных падений, чувство тревоги, вследствие чего они перестают выходить из дома, что сопровождается возрастанием зависимости от окружающих и в значительной мере увеличивает нагрузку на родственников и близких.
У пациентов, имеющих в анамнезе частые падения, следует оценить функцию зрения и зрительный аппарат, так как для пожилых характерно снижение остроты зрения вследствие катаракты, глаукомы, ограничения полей зрения после перенесенного инсульта. Пожилому человеку требуется больше времени, чтобы адаптироваться к условиям недостаточной или избыточной освещенности, что в определенных условиях может способствовать падениям. Поэтому кроме выявления физических причин возможных падений необходимо оценивать безопасность домашнего быта. Для этого предусмотрены специальные опросники и анкеты, которые может заполнить как сам пациент, так и его родственники или лица, ухаживающие за ним.
Оценка состояния питания обязательна для комплексного обследования пожилого человека.
Хотя недавно проведенное в Европе исследование питания пожилых пациентов «Seneca» показало, что среди здоровых пожилых людей редко встречаются нарушения питания, тем не менее белково-энергетическая недостаточность (БЭНП) в сочетании с дефицитом микронутриентов — это основная проблема у пожилых людей. Тяже лая БЭНП описана у 10-38% амбулаторных больных старческого возраста, у 5-12% находящихся дома, у 26-65% госпитализированных престарелых и у 5-85%, помещенных в пансионы для престарелых [32]. Причин для нарушения питания у пожилых довольно много, но наиболее распространенные и значимые — это изменения слизистой ротовой полости; редукция вкусовых рецепторов; сухость, снижение слюноотделения; уменьшение базального уровня секреции желудочного сока; снижение скорости основного обмена; нарушение водно-электролитного баланса; нарушения чувствительности, атрофия чувства жажды; хронические заболевания и полипраг-мазия; частые госпитализации, социальная дезадаптация, одиночество.
В упомянутом исследовании по изучению питания пожилого населения Европы было доказано, что процесс старения ассоциирован со снижением физиологических функций, ведущих к изменению статуса питания. Поэтому его оценка в пожилом возрасте является важнейшей составляющей для обеспечения и поддержания качества жизни, профилактики заболеваний и смертности [32, 33]. Ученые пришли к выводу, что питание играет ведущую роль в усугублении или предотвращении нарушения равновесия, ухудшении осанки. Для оценки статуса питания используют несколько десятков шкал. Для скрининга и выявления пожилых пациентов с риском недостаточного питания целесообразно использовать Краткую шкалу по оценке питания (Mini-Nutritional Assessment), которая проста в применении и может заполняться без специальной подготовки. Состояние питания и возможности коррекции белково-энергетической недостаточности — обширная тема, очень важная для семейного врача. Характер нарушений питания может быть уточнен и в общей врачебной практике.
Оценка психического статуса. Нарушения когнитивной сферы, развитие деменции является частой характеристикой ментального статуса пожилого человека. К сожалению, именно начальные признаки деменции пропускаются врачами на уровне первичной сети. Хотя в клинической практике обычно применяют простые методики, хорошо зарекомендовавшие себя в скрининго-вой диагностике деменции: краткая шкала исследования психического статуса (Mini-Mental
State Examination) [34] и тест рисования циферблата [35]. Однако чувствительность данных ней-ропсихологических методик на ранних этапах деменции не всегда достаточна. Поэтому для уточнения диагноза нередко бывает необходимо динамическое наблюдение за пациентом и повторные клинико-психологические исследования. Нарастание выраженности когнитивных нарушений со временем является одним из наиболее надежных признаков патологического характера когнитивных расстройств. Важно отметить, что при нормальном старении снижение памяти и других когнитивных способностей не имеет прогрессирующего течения и носит практически постоянный характер [35].
Для дифференциального диагноза между физиологической возрастной когнитивной дисфункцией и начальными признаками патологического ухудшения высших мозговых функций существенное значение имеет анализ характера нарушений памяти. Так, при болезни Альцгейме-ра, которая развивается у 5-15% пожилых лиц, нарушение памяти обычно является самым первым симптомом заболевания. Однако механизмы возрастного и патологического ухудшения памяти различны. При нормальном старении забывчивость связана преимущественно со снижением активности запоминания и воспроизведения, в то время как первичные механизмы памяти остаются сохранными. В отличие от этого при болезни Альцгеймера нарушается сама способность усвоения новой информации. Эти данные легли в основу метода дифференциального диагноза нормального и патологического старения, впервые предложенного Гробером и Бушке [36]. В настоящее время методический принцип, разработанный указанными авторами, используется в тесте «5 слов» [37].
Одной из ведущих проблем социальной дезадаптации пожилых является депрессия. Так, в популяции пациентов старше 60 лет, у 19,9% мужчин и 43,3% женщин при скрининговом исследовании были обнаружены симптомы этого заболевания [38]. В рамках комплексного изучения здоровья пожилого человека изучение уровня депрессии является необходимым условием. Широко признанным скрининговым инструментом считается шкала депрессии пожилого и старческого возраста (Geriatric Depression Scale), которую начали применять с 1983 г. [39]. Шкала состоит из простых вопросов, пациент отвечает самостоятельно, выбирая ответ, наиболее соответствующий самочувствию за последнюю неделю. Занятой врач общей практики может задать всего один вопрос пациенту: «Чувствуете
ли вы себя подавленным или печальным?» Показано, что положительный ответ на этот вопрос с чувствительностью 78% и специфичностью 87% позволяет установить диагноз большой депрессии [14].
В современной зарубежной литературе широко обсуждается тема насилия над пожилыми. Насилие может быть коллективным, персональным и направленным на себя. Проявления насилия встречаются в физической, сексуальной, психологической сферах. Игнорирование пожилых людей, создание условий, при которых зависимые престарелые люди не могут или не хотят удовлетворять элементарные потребности, такие как личная гигиена, питание, сон, получение медицинской помощи, — все это элементы насилия над пожилым человеком. Отношение к пожилым необходимо менять. В Западной Европе активно функционируют организации помощи пожилым, целью их работы является создание условий для улучшения качества жизни, здоровья и благополучия пожилых. К сожалению, в нашей клинической практике подобные вопросы далеки от обсуждения. Однако улучшение условий жизни пожилого человека, включая его социальную сферу, контакты, обеспечение поддержки, является существенным условием независимого существования с высоким качеством жизни.
Неоспоримым преимуществом каждого из опросников является простота использования и возможность применения в амбулаторной сети. При одновременном их использовании врач общей практики может самостоятельно выявить приоритетные проблемы пожилого пациента и оказать адекватную помощь, спланировать наблюдение за пожилым человеком, обеспечив ему достойное качество жизни. Однако на полноценное обследование одного пожилого человека необходимо затратить от 1 до 1,5 часа. Конечно, врачи общей практики, как уже говорилось, не могут позволить такие затраты времени, будучи загруженными другими клиническими проблемами и пациентами, несмотря на пользу комплексной оценки. Есть ли решение этой проблемы, помимо создания специальной службы? Как нам кажется, можно использовать скрининго-вый подход, описанный в статье й. J. Jogerst [14], а также шире использовать самозаполняемые анкеты и опросники. В любом случае проблема должна обсуждаться совместно гериатрами и врачами первичной сети с участием страховых организаций, социальных служб для более полного использования ресурсов здравоохранения и сохранения преемственности.
Литература
1. Устав (Конституция) Всемирной организации здравоохранения — http://apps.who.int/gb/bd/PDF/bd46/ r-bd46_2.pdf. Последний визит на сайт 09.11.2009.
2. Михайлова Н. М. Медицинские и социальные проблемы в геронтологии. — М., 1996. — № 124. — C. 56-57.
3. Пиеттиля И., Дорофеев В., Похьелайнен П. Состояние здоровья, функциональные возможности и использование услуг медицинской и социальной служб пожилыми лицами, проживающими в Санкт-Петербурге // Успехи геронтологии. — 2002. — Т. 3, № 9. — С. 249-256.
4. Rubenstein L. Comprehensive Geriatric Assessment: From Miracle to Reality. Joseph T. Freeman Award Lecture // The Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences. — 2004. — № 59. — M. 473-M. 477.
5. Stuck A. E., Siu A. L, Wieland G. D. et al. Effects of comprehensive geriatric assessment on survival, residence, and function: a meta-analysis of controlled trials // Lancet. — 1993. — № 342. — P. 1032-1036.
6. Rubenstein L. Z. An overview of comprehensive geriatric assessment: rationale, history, program models, basic components. In: Rubenstein L. Z., Wieland D., Bernabei R., eds. Geriatric Assessment Technology: The State of the Art. — New York, NY. — Springer. — 1995. — P. 1-4.
7. Bernabei R, Venturiero V. Tarsitani P. et al. The comprehensive geriatric assessment: when, where, how // Crit. Rev. Oncol. Hematol. — 2000. — № 33. — P. 45-56.
8. Melis R. J. van Eijken M. I., Borm G. F et al. The design of the Dutch EASYcare study: a randomised controlled trial on the effectiveness of a problem-based community intervention model for frail elderly people [NCT00105378] // BMC Health Serv Res. — 2005. — V. 5, № 5. — P. 65.
9. Boult C., Reider L., Frey K. et al. Multidimensional Geriatric Assessment. The early effects of «guided care» on the quality of health care for multi-morbid older persons: A cluster-randomized controlled trial // Biol Med Sci. series A. J. Gerontol. — 2008. — № 63. — P. 321-327.
10. Fried. L. P. Ferrucci L., Darer J. et al. Untangling the Concepts of Disability, Frailty, and Comorbidity: Implications for Improved Targeting and Care // Journal of Gerontology: Medical Sciences. — 2004. — Vol. 59, № 3. — P. 255-263.
11. Ferrucci L. Guralnik J. M., Studenski S., et al. Designing randomized, controlled trials aimed at preventing or delaying functional decline and disability in frail, older persons: A consensus report. //J. Am. Geriatr. Soc. — 2004. — № 52. — P. 625-634.
12. Лазебник Б., Дроздов В. Н. Возраст и клинические проявления болезней // Сборник статей. — ООО «Издательский дом "Русский врач"». — 2003. — 216 с.
13. Hoffman C., Rice D., Sung H. Y. Persons with chronic conditions: their prevalence and costs // JAMA. — 1996. — Vol. 276. — P. 1473-1479.
14. Jogerst G. J. Geriatrics Assessment Is Not Just For Geriatricians. //Adv. gerontol. — 2006. — Vol. 19. — P. 120-128.
15. Burr M. L., Phillips K. M. Anthropometric norms in the elderly // British Journal of Nutrition. — 1984. — P. 165-169.
16. Chumlea W. C., Baumgartner R. N. Status of anthropometry and body composition data in elderly subjects // American Journal of Clinical Nurritiori. — 1989. — № 50 — P. 1158-1166.
17. Конев Ю. В., Кузнецов О. О., Ли Е. Д., Трубникова И. А. Особенности питания в пожилом и старческом возрасте //РМЖ. Избранные лекции для семейных врачей. — 2009. — Т. 17 — № 2. — C. 145-149.
18. Durnin J. V., Womersley J. Body fat assessed from total body density and its estimation from skinfold thickness. Measurements on 481 men and women aged from 16 to 72 years. // British Journal Cf. Nutrifion. — 1974. — Vol. 32— P. 11-91.
19. Roubenoff R, Parise, H., Payette H. P. et al. Cytokines, insulin-like growth factor 1, sarcopenia, and mortality in very old community-dwelling men and women. The Framingham Heart Study//Am. J. Med. — 2003. — № 115. — P. 429-435.
20. Walston J., McBurnie M. A., Newman A. et al. Frailty and activation of the inflammation and coagulation systems with and without clinical morbidities: Results from the Cardiovascular Health Study//Arch. Intern. Med. — 2002. — Vol. 162. — P. 2333-2341.
21. Leng S., Chaves P., Koenig K et al. Serum interleukin-6 and hemoglobin as physiological correlates in the geriatric syndrome of frailty: A pilot study//J. Am. Geriatr. Soc. — 2002. — Vol. 50 — P. 1268-1271.
22. Leng S., Bandeen-Roche K., Huang Y. et al. Total and differential white blood cell counts and their associations with circulating interleukin-6 levels in community-dwelling older women //J. Gerontol. A Biol. Sci. Med. Sci. — 2005. — Vol. 60. — M. 195-M. 199.
23. Шашкин К. А., Шапиро Д. М., Валеев Н. М. Оценка двигательных возможностей инвалидов пожилого возраста, страдающих остеохондрозом позвоночника //Теория и практика физической культуры. — 2002. — № 7. — C. 20-21.
24. Tinetti M. E. Performance-oriented assessment of mobility problems in elderly patients // J. Amer. Geriatr. Soc. — 1986. — Vol. 34. — P. 119-126.
25. Berg K. O, Wood-Dauphinese S. L., Williams J. I., and Maki B. Measuring Balance in the Elderly: Validation of an Instrument // Archives of Physical Medicine and Rehabilitation — 2004. — Vol. 85(7). — P. 1128-1135.
26. Дамулин И. В. Падения в пожилом и старческом возраст//Consilium Medicum. — 2003. — Том 5. — № 12. — C. 67-82.
27. Rantanen T. Guralnik J. M., Foley D. et al. Midlife hand grip strength as a predictor of old age disability//JAMA. — 1999. — Vol. 281. — P. 558-560.
28. Giampaoli S. Ferrucci L., Cecchi F. et al. Hand-grip strength predicts incident disability in non-disabled older men. //Age and Ageing. — 1999. — Vol. 28. — P. 283-288.
29. Syddall H, Cooper C, Martin F. et al. Is grip strength a useful single marker of frailty? // Age and Ageing. — 2003. — Vol. 32, No. 6. — P. 650-656.
30. Cook N. R., Evans D. A., Scherr P. A. et al. Peak expiratory flow rate and 5-year mortality in an elderly population// Am. J. of Epidemiology. — 1991. — Vol. 133 — P. 784-794.
31. Cook N. R., Albert M. S., Berkman L. F. et al. Interrelationships of peak expiratory low rate with physical and cognitive function in the elderly: MacArthur Foundation studies of aging//J. Gerontol. A Biol. Sci. Med. Sci. — 1995. — Vol. 50A. — M317-M323.
32. De Groot L. P., Hautvast J. G., Van Staveren W. A. Nutrition and health of elderly people in Europe: the euronut-seneca study//Nutrition Reviews. — Vol. 50, № 7. — P. 185-194.
33. Dey D. K., Rothenberg E., Sundh V. et al. Height and body weight in the elderly. I. A 25 year longitudinal study of a population aged 70 to 95 years//Eur. J. Clin. Nutrition. — 1999. — Vol. 53. — P. 905-914.
34. Folstein M. F., Folstein S. E. Mini-Mental State: a practical guide for grading the mental state of patients for me clinician. // J. Psych. Res. — 1975. — Vol. 12. — P. 189-198.
35. 3ахаров В. В., Яхно Н. Н. Нарушения памяти. — Москва, Гэотар-Мед. — 2003. — 150 с.
36. Bushke H., Grober E. Genuine memory deficit in age associated memory impairment // Dev Neuropsychology. — 1986. — Vol. 2. — P. 287-307.
37. Dubois В., Touchon J., Portet . F et al. [«The 5 words»: a simple and sensitive test for the diagnosis of Alzheimer's disease]. — Presse Med. Paris. — 2002. — № 31(36). — Р. 1696-1699.
38. Averina M. Nilssen O., Brenn T., et al. Social and lifestyle determinants of depression, anxiety, sleeping disorders and self-evaluated quality of life in Russia // Soc. Psychiatry Psychiatr. Epidemiology. — 2005. — Vol. 40. — P. 511-518.
39. Yesavage J. A., Brink T. L., Rose T. L. et al. Development and validation of a geriatric depression screening scale: a preliminary report//J. Psychiatr. Res. —1983. — № 17(1). — P. 37-49.
Авторы:
Е. В. Фролова — д. м. н., профессор кафедры семейной медицины СПбМАПО
Е. М. Корыстина — врач общей практики ГУЗ «Городская поликлиника № 74», г. Кронштадт
Адрес для контакта: elenakorystina@hotmail.com
