CC BY
6УДК: 616.12-089.168.1:615.22
Аляви Бахромхон Анисханович
директор ГУ «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр терапии и медицинской реабилитации», заведующий кафедрой Ташкентского педиатрического медицинского института, Ташкент, Узбекистан Абдуллаев Акбар Хатамович руководитель лаборатории ГУ «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр терапии и медицинской реабилитации», доцент Ташкентского педиатрического медицинского института, Ташкент, Узбекистан
Далимова Дилбар Акбаровна Заведующая лабораторией биотехнологии Центра передовых технологий, Ташкент, Узбекистан Узоков Жамол Камилович PhD докторант ГУ «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр терапии и медицинской реабилитации» Ташкент, Узбекистан
АНТИАГРЕГАЦИОННАЯ И ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПОСЛЕ ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
For citation: Alyavi B.A., Abdullaev A.Kh., Dalimova D.A., Uzokov Zh.K. ANTIAGGREGATORY AND HYPOLIPIDEMIC THERAPY IN THE TREATMENT AND REHABILITATION OF PATIENTS WITH CORONARY HEART DISEASE AFTER ENDOVASCULAR INTERVENTION. Journalofcardiorespiratoryresearch. 2022, vol 3, issue 3, pp.32-36_
d http: //dx. doi.org/10.5281/zenodo. 7145885
АННОТАЦИЯ
В статье даны современные представления о комплексном подходе к лечению и реабилитации ишемической болезни сердца (ИБС). Приводятся основные принципы лечения хронической ИБС, значительное внимание уделяется антитромботической и гиполипидемической терапии, оценке жизнеспособности миокарда и ведению больных после стентирования коронарных артерий. Освещены практические аспекты применения антитромботической и гиполипидемической терапии у больных стабильной ИБС. Представлены результаты собственных исследований. Так, индивидуализированный подход к лечению больных ИБС, подвергшихся стентированию, повышает безопасность и эффективность медикаментозного лечения и реабилитации. Достижение и сохранение целевых уровней агрегации тромбоцитов и липидов в течение всего срока наблюдения позволяет существенно снизить риск негативных кардиальных событий после СКА.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, медикаментозное лечение, антитромбоцитарная и гиполипидемическая терапия, жизнеспособность миокарда, кардиореабилитация.
Alyavi Bakhromkhan Aniskhanovich
Director of SI "Republican Specialized scientific and practical medical Center for Therapy and Medical Rehabilitation, head of department Tashkent pediatric medical institute, Tashkent, Uzbekistan Abdullaev Akbar Khatamovich head of laboratory SI "Republican Specialized scientific and practical medical Center for Therapy and Medical Rehabilitation, Associate Professor of Tashkent Pediatric medical institute, Tashkent, Uzbekistan Dalimova Dilbar Akbarovna Head of biotechnology laboratory Center for Advanced Tashkent, Uzbekistan Uzokov Djamol Kamilovich PhD doctoral student, SI "Republican Specialized
scientific and practical medical Center for Therapy and Medical Rehabilitation, Tashkent, Uzbekistan
ANTIAGGREGATORY AND HYPOLIPIDEMIC THERAPY IN THE TREATMENT AND REHABILITATION OF PATIENTS WITH CORONARY HEART DISEASE AFTER ENDOVASCULAR INTERVENTION
ANNOTATION
The article presents modern ideas about an integrated approach to the treatment and rehabilitation of coronary heart disease (CHD). The main principles of the treatment of chronic coronary artery disease are given, considerable attention is paid to antithrombotic and lipid-lowering therapy, assessment of myocardial viability and management of patients after coronary artery stenting. The practical aspects of the use of antithrombotic and lipid-lowering therapy in patients with stable coronary artery disease are highlighted. The results of our own research are presented.
Thus, an individualized approach to the treatment of patients with coronary artery disease who underwent stenting increases the safety and effectiveness of drug treatment and rehabilitation. Achieving and maintaining target levels of platelet and lipid aggregation throughout the entire observation period can significantly reduce the risk of negative cardiac events after SCA.
Keywords: ischemic heart disease, drug treatment, antiaggregatory and lipid-lowering therapy, myocardial viability, cardiorehabilitation.
Alyavi Baxromxan Anisxanovich
Respublika ixtisoslashtirilgan terapiya va tibbiy reabilitatsiya ilmiy-amaliy tibbiyot markazi DM direktori, Toshkent Pediatriya Tibbiyot Instituti kafedra mudiri, Toshkent, O'zbekiston Abdullayev Akbar Xatamovich, Respublika ixtisoslashtirilgan terapiya va tibbiy reabilitatsiya ilmiy-amaliy tibbiyot markazi DM laboratoriya mudiri, Toshkent Pediatriya Tibbiyot Instituti dotsenti, Toshkent sh., O'zbekiston Dalimova Dilbar Akbarovna Ilg'or texnologiyalar markazi, Biotexnologiya laboratoriyasi mudirasi, Toshkent sh., O'zbekiston Uzokov Jamol Kamilovich PhD doktorant, Respublika ixtisoslashtirilgan terapiya va tibbiy reabilitatsiya ilmiy-amaliy tibbiyot markazi DM Toshkent sh., O'zbekiston
ENDOVASKULYAR ARALASHUVDAN SO NG YURAKISKEMIK KASALLIGI BILAN OG'RIGAN BEMORLARNI DAVOLASH VA REABILITATSIYA QILISHDA ANTIGREGATSION VA GIPOLIPIDEMIK TERAPIYA
ANNOTATSIYA
Maqolada yurak ishemik kasalligini davolash va reabilitatsiya qilishning kompleks yondashuvi haqida zamonaviy g'oyalar keltirilgan. Surunkali koronar arteriya kasalliklarini davolashning asosiy tamoyillari keltirilgan, antitrombotik va lipidlarni kamaytiradigan terapiya, miokardning hayotiyligini baholash va koronar arteriyalarni stentlashdan keyin bemorlarni boshqarishga katta e'tibor beriladi. Barqaror koronar arter kasalligi bo'lgan bemorlarda antitrombotik va lipidlarni kamaytiradigan terapiyadan foydalanishning amaliy jihatlari yoritilgan. Bizning tadqiqotimiz natijalari taqdim etiladi.
Shunday qilib, stentlashdan o'tkazilgan koronar arteriya kasalligi bilan og'rigan bemorlarni davolashga individual yondashuv dori-darmonlarni davolash va reabilitatsiya xavfsizligi va samaradorligini oshiradi. Butun kuzatish davri davomida trombotsitlar va lipidlar agregatsiyasining maqsadli darajalariga erishish va uni saqlab turish SCAdan keyin salbiy yurak hodisalari xavfini sezilarli darajada kamaytirishi mumkin.
Kalit so'zlar: yurak ishemik kasalligi, dori-darmonlarni davolash, antitrombotsitva lipidlarni kamaytiradigan terapiya, miyokard hayotiyligi, kardioreabilitatsiya.
Введение. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) наиболее самая частая причина смерти почти во всех развитых странах мира. Распространенность стенокардии, как самой частой формы ИБС, в популяции увеличивается с возрастом, а среди всех больных ежегодная общая смертность составляет 1,2-2,4%. Основной причиной развития ИБС является атеросклероз, приводящий к стенозированию и обтурации коронарных артерий (КА). Для лечения стабильной ИБС используют оптимальную медикаментозную терапию и коронарную реваскуляризацию. Интервенционные методы лечения показали высокую стартовую эффективность, низкий риск побочных эффектов, однако их проведение не всегда ликвидирует стенокардию. В рекомендациях Европейского общества кардиологов (ESC) 2019 года представлен новый термин - хронический коронарный синдром (ХКС, CCS), вместо используемого - стабильное течение болезни коронарных артерий (БКА). ESC определяет ХКС как «динамический процесс, который определяется атеросклерозом и измененной функцией артерий» и который может быть изменен (стабилизации
заболевания или регрессия) с помощью образа жизни, фармакотерапии, реваскуляризации. Предлагается разделить БКА на 2 группы - острый коронарный синдром (ОКС) и ХКС. В качестве начального диагностического исследования для выявления миокардиальной ишемии рекомендуются неинвазивные функциональные визуализирующие методы или компьютерная томография сосудов. Инвазивная коронарография целесообразна для уточнения диагноза.
Важную роль в патогенезе ИБС играют тромбоциты: изменение их числа и функциональных свойств сопровождается выделением вазоактивных медиаторов, провоцирующих локальный ангиоспазм и увеличивающих агрегацию тромбоцитов, что повышает риск тромботических осложнений. В развитии тромботических осложнений взаимодействуют эндотелий сосудов, тромбоциты и ферментные системы плазмы. Ведущую роль играет гиперкоагуляционный синдром, триггером которого является увеличение активности тромбоцитов. Чем выше их способность к адгезии и агрегации, тем тяжелее протекает ИБС. Также доказано,
что повышенный риск развития ИБС связан с увеличением содержания общего холестерина (ОХС) и наиболее атерогенного ХС липопротеидов низкой плотности (ХСЛПНП), триглицеридов (ТГ), уменьшением ХСЛП высокой плотности (ХСЛПВП) и воспалением сосудистой стенки. Ишемия миокарда возникает, когда потребность миокарда в кислороде превышает возможности его доставки с кровотоком по КА. Пациенты, которым было проведено стентирование КА (СКА), могут рассматриваться как «уязвимые» в плане сочетания ряда рисков: тромбоз стента, развитие рестеноза и прогрессирование коронарного атеросклероза. Активное наблюдение за таким пациентом, адекватно подобранная медикаментозная терапия и кардиореабилитация позволяют существенно снизить последующие риски.
Цель исследования - оценка эффективности антиагрегантной и гиполипидемической терапии у пациентов ИБС, подвергшихся стентированию коронарных артерий.
Материал и методы исследования. Наблюдали 34 пациента (80% - мужчин и 20% - женщин) ИБС стабильной стенокардией напряжения (СС) III и IV функциональных классов (ФК). Средний возраст - 57,3±6,4 г. Консервативное лечение включало двойную антиагрегантную терапию (ДАТТ) (ацетилсалициловая кислота (АСК, аспирин), 75-100 мг/сут и клопидогрел, 75 мг/сут), бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермена (иАПФ) и статины (аторвастатин (20-40) мг/сут или розувастатин (10-20 мг/сут). Пациенты ИБС СС III ФК вошли в I группу (14), а пациенты ИБС СС напряжения IV ФК - II группу (20). Исходно в (через 3, 6 и 9 месяцев) изучали показатели электро- и эхокардиографии(ЭКГ и ЭХОКГ) с оценкой параметров левого желудочка(ЛЖ), полиморфизм генов CYP2C19*2, CYP2C19*17 и 9р21, липидный спектр: ОХС, ХСЛПВП, ХСЛПНП, ТГ («Humalyaser Primus», Германия); агрегацию тромбоцитов (АЛАТ-2 БИОЛА, Россия), коагулограмму, оценивали жизнеспособность миокарда (стресс-ЭХОКГ), мультислайсная компьютерная томография (МСКТ) . По показаниям проводили плановую коронароангиографию (КАГ) с последующей имплантацией DES-стентов на ангиографической установке GE OPTIMA (США). Реваскуляризация пациентов проводилась при поражении ствола КА > 50%, двух и трехсосудистом поражении со стенозами >50% и сниженной фракцией выброса (ФВ ЛЖ < 35%), большой площади преходящей ишемии миокарда при нагрузочном стресс-тестировании (> 10% площади ЛЖ) или значимом фракционном резерве коронарного кровотока (ФРК) ФРК, либо при стенозе > 50% в единственной сохранной КА (при наличии задокументированной ишемии миокарда; или ФРК < 0,80, МРК<0,89; или стенозе > 90%). Проводили кардиореабилитацию (КР) по индивидуально подобранным программам и соответствующим питанием.
Полученные результаты и обсуждение. Изучены факторы риска (ФР) (наследственная предрасположенность, артериальная гипертензия (АГ), дислипидемия, курение, сахарный диабет (СД), повышенный индекс массы тела (ИМТ). Среди ФР наиболее часто встречались АГ (60,1%), дислипидемия(гиперлипидемия) (92%), курение (29,8%), ИМТ> 26 (73%). Более высокий пИМТ, АГ чаще определялись у пациентов ИБС со СС IV ФК. Выявили некоторое повышение уровня фибриногена и снижение уровня активированного частичного тромбопластинового времени. При сравнении показателей коагулограммы в исследуемых группах заметных различий выявлено не было, хотя у больных с СС IV ФК отмечали более высокую тенденцию к коагуляции. Медикаментозные методы лечения ИБС направлены на снижение потребления миокардом кислорода и выравнивание дисбаланса между его доставкой и потреблением. Хирургические методы имеют своей целью прямое увеличение коронарного кровотока - реваскуляризацию миокарда. Несвоевременное
восстановление коронарного кровотока приводит к появлению зон нарушенной локальной сократимости миокарда, нарушению систолической и диастолической функций сердца, что отрицательно сказывается на прогнозе заболевания. Оптимальная тактика лечения зависит от точной оценки анатомической
распространенности и степени тяжести патологических изменений и связанного с ними выбора тактического пути к восстановлению или замещению пораженной функции. Это важно в случае ишемического повреждения сердца, когда возможность восстановления насосной функции миокарда после реваскуляризирующих процедур (стентирования и аортокоронарного шунтирования (АКШ)) прямо зависит от наличия в зоне кровоснабжения стенозированной КА участков миокарда, способных заметно улучшить сократимость и функциональный резерв после восстановления кровоснабжения.
Маркерами жизнеспособности миокарда являются целостность клеточных мембран; определенный уровень активности митохондрий и метаболизма; сниженная, но сохраненная способность кардиомиоцитов к сокращению и развитию напряжения. Точное и своевременное определение жизнеспособности миокарда на дооперационном этапе может способствовать улучшению прогноза за счет правильного выбора показаний к реваскуляризации миокарда, и, наоборот, исключить пациентов, у которых не следует ожидать улучшения от реваскуляризации. Это имеет особое значение у пациентов с высоким риском неблагоприятного исхода после реваскуляризации и позволит выявить пациентов с плохим прогнозом и тех, кому реваскуляризация миокарда обязательна.
Почти у всех пациентов исходно степень агрегации тромбоцитов была повышенной в среднем на 20%. После нагрузочной дозы препаратов отмечен их антиагрегантный с тенденцией к нормализации параметров агрегации. Через 2 месяца лечения у 24(60%) больных она нормализовалась, а у 5(12,5%) сохранялись повышенные параметры агрегации. ДАТТ (АСК +клопидогрел) вместе со статинами оказывают противовоспалительный, антитромботический и нормализующий функциональное состояние эндотелия эффект. Через три месяца достигнуты благоприятные изменения показателей агрегации тромбоцитов. У больных, нуждавшихся в стентировании, маркерами рестеноза были повышение степени спонтанной агрегации тромбоцитов по кривой среднего размера агрегатов, гиперфибриногенемия, возраст, нерегулярный прием аспирина.
Наиболее уязвимым периодом после стентирования оказался 1 -й месяц, в связи со специфичной динамикой тромбоцитарного ответа. Полностью стабилизация показателя агрегации тромбоцитов с 5 мкмоль/л АДФ у пациентов со стабильной ИБС происходила позже, поэтому этот период является важным для профилактики осложнений.
Активация и последующая агрегация тромбоцитов играет ключевую роль в развитии ишемических событий после проведения СКА. У пациентов со стабильной ИБС увеличение остаточной реактивности тромбоцитов на фоне ДАТТ (агрегация тромбоцитов с 5 мкмоль/л АДФ) свидетельствует об увеличении риска «больших кардиальных событий» и поэтому они перед и после СКА нуждаются в лабораторном контроле эффективности антиагрегантной терапии и персонализации схем терапии. Целесообразно определять агрегационные свойства тромбоцитов исходно и через 3, 6 месяцев после вмешательства.
У всех больных были выявлены изменения в липидном профиле, характерные для атерогенной дислипидемии, на которое лечение оказало благоприятное влияние. Применение статинов приводило к улучшению липидного профиля (нормализация ОХС, ХСЛПНП, ХСЛПВП, ТГ). Статины, оказывая
гиполипидемическое действие, влияют на важные патогенетические звенья развития атеросклероза и ИБС. Положительные результаты объясняются, стабилизацией процесса, восстановлением кровотока в КА после стентирования, предотвращением ее повреждения и формирования тромбоза за счет гиполипидемических и плейотропных эффектов. При всех формах ИБС терапию статинами нужно начинать сразу после установления диагноза, независимо от уровней ОХС и ХСЛПНП (в отсутствие прямых противопоказаний). Эффективность терапии оценивается по уровню ХСЛНП: оптимальный уровень этого показателя должен быть <1,4 ммоль/л и снижен на 50% от исходного уровня. Снижение уровней ОХС и ХСЛПНП в крови
сопровождается снижением общей смертности в популяции и риска всех сердечнососудистых осложнений (ССО) приблизительно на 20%. Липидснижающая терапия, при отсутствии побочных эффектов, проводится неопределенно долго. При сопутствующих заболеваниях, имеющих существенное значение для прогноза (постинфарктный кардиосклероз, АГ, СД, СН), для профилактики ССО рекомендуется назначать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или антагонисты рецепторов ангиотензина П(АРА).
Рекомендации ESC по дислипидемиям предлагают активно убеждать пациентов в изменении образа жизни, а также применять медикаментозную терапию для первичной профилактики в зависимости от уровня риска по SCORE и исходного уровня ХСЛПНП. При вторичной профилактике медикаментозная терапия предлагается всем пациентам с уровнем ХСЛПНП от 1,4 ммоль/л и более. Если у пациентов с наличием сердечнососудистого заболевания, у которых в течение 2 лет наблюдения на фоне приема максимально переносимой дозы статинов развивается второе событие (необязательно в одном сосудистом бассейне, это могут быть и инфаркт миокарда, и ишемический инсульт), целевой уровень ХС-ЛПНП должен быть <1,0 ммоль/л.
После планового СКА рекомендуется продолжать приём АСК в дозе 75-100 мг в сутки для профилактики ССО, к АСК добавить клопидогрел в поддерживающей дозе 75 мг в сутки (в случае приёма поддерживающей дозы менее 5 дней рекомендуется добавление нагрузочной дозы клопидогрела 600 мг) на 6 месяцев после СКА вне зависимости от типа установленного стента. В случае возникновения жизнеугрожающего кровотечения или его высокого риска продолжительность приёма клопидогрела может быть уменьшена ^до 3-х месяцев, а в случае очень высокого риска кровотечения - до 1-го месяца. В развитии тромботических осложнений взаимодействуют как минимум три компонента: эндотелий сосудов, тромбоциты и ферментные системы плазмы. Ведущую роль играет гиперкоагуляционный синдром, триггером которого в значительной степени является увеличение активности тромбоцитов.
Оценка необходимости продолжения терапии при клинически стабильном состоянии больного должна производиться как минимум в сроки 1, 3, 6 и 12 мес после ее начала с решением вопроса о сохранении или изменении в случае клинически оправданных оснований для ее пересмотра. Предусмотрена возможность перехода между пероральными ингибиторами P2Y12 рецепторов тромбоцитов. При проведении терапии антиагрегантными препаратами только совместные действия клинициста и сотрудника лаборатории позволяют получить объективный и своевременный результат, избавить больного от жизненно опасных тромбозов и эмболий и предотвратить геморрагические осложнения.
Причины резистентности к аспирину и клопидогрелу гетерогенны и многокомпонентны. Это вес, возраст, снижение дозы или преждевременная отмена препарата, плохая всасываемость, влияние лекарственных средств, диабет и др.), и клеточные механизмы (ускоренное образование пула тромбоцитов, снижение метаболической активности, нарушение регуляции P2Y12 или P2Y1, нарушение активации P2Y1, недостаточное подавление катехолиндуцированной активации тромбоцитов).
В недостаточном эффекте препарата могут быть виноваты и генетически обусловленные нарушения метаболизма препаратов. Для предупреждения тромбоза стентов показана ДАТТ, а именно сочетание аспирина с ингибиторами рецепторов P2Y12. Пероральная доза простой формы АСК составляет 150-300 мг. У
References/Список литературы/Iqtiboslar
«плохих метаболизаторов» клопидогрела, надо использовать альтернативные дозы <150 мг/сут>. Применение ингибитора P2Y12 показано до начала СКА (или, в крайнем случае, во время СКА) и должно продолжаться в течение 12 мес. при отсутствии противопоказаний (например, высокого риска развития кровотечений). В нашем исследовании установлен полиморфизм гена цитохрома Р450 (СУР2С19) с наличием 3 генотипов: гомозиготы «дикого типа», гетерозиготы, гомозиготы по мутантному аллелю. Частота встречаемости носителей мутантной аллели 20%. У 12,5% пациентов сохранялся повышенный риск тромботических осложнений и рестеноза. Риск резистентности к клопидогрелу: носители однонуклеотидных полиморфизмов СУР2С19*17 (гз 12248560), «медленный» АА генотип CYP2C19*2 ассоциирован с АДФ-агрегацией и высоким риском резистентности; у пациентов с СС, СТ и ТТ генотипом. У «плохих метаболизаторов» клопидогрела рекомендовано использовать альтернативные дозы (150 мг/сут). Чувствительность к клопидогрелу по гену СУР2С19*2 (гз 4244285): пациенты с АА генотипом гена тромбоксан-синтетазы TBXAS1; пациенты с полиморфизмами GG, AG и АА; рекомендовано снижение дозы. До процедуры СКА рекомендованы уровни ХС ЛПНП < 1,5 ммоль/л и ОХС < 3,5 ммоль/л, что связано с минимальной частотой развития ССО.
После СКА пациентам стало значительно легче: исчезли боли в грудной клетке, чувство нехватки воздуха, слабость. При рестенозе симптомы возобновляются, иногда даже с большей силой. Больные отмечают, что после видимого улучшения, после СКА, неприятные симптомы снова вернулись. Признаки рестеноза больные ощущают не всегда: в некоторых случаях диагноз «рестеноз» ставят лишь после планового обследования. Подтвердить повторное сужение может КАГ.
Максимальный клинический эффект может быть достигнут при использовании принципов индивидуализированного подхода к выбору лечения. Для этого учитываются пол, возраст, образ жизни больного; наличие ФР; особенности течения и ведущие патогенетические механизмы стенокардии; вероятность развития тяжелых осложнений ИБС (инфаркта миокарда и внезапной смерти); наличие сопутствующих патологических состояний, отягощающих течение ИБС. Обязательно нужно проводить оценку жизнеспособности миокарда для выбора метода реваскуляризации. Включение в программу лечения контролируемых физических тренировок умеренной интенсивности у больных ИБС после СКА приводит к увеличению толерантности к физическим нагрузкам почти на 32% и средней продолжительности выполненной нагрузки на 38%. Оценка жизнеспособности миокарда необходима перед проведением реваскуляризации миокарда, для подтверждения её целесообразности, что в первую очередь касается пациентов со сниженной глобальной сократимостью ЛЖ.
Индивидуализированный подход к лечению больных ИБС, подвергшихся стентированию, повышает безопасность и эффективность медикаментозного лечения и реабилитации. Достижение и сохранение целевых уровней агрегации тромбоцитов и липидов в течение всего срока наблюдения позволяет существенно снизить риск негативных кардиальных событий после СКА. Своевременное использование современных средств диагностики ИБС и оценки жизнеспособности миокарда, контроль базисных препаратов, индивидуализированный подход с учетом фармакогенетических исследований при ведении больных стабильной ИБС, подвергшихся стентированию, повышает безопасность и эффективность лечения и КР, предупреждает развитие грозных осложнений, что благоприятно сказывается на их качестве жизни.
1. Двойная антитромбоцитарная терапия при ишемической болезни сердца: обновленная версия 2017 г. Европейского общества кардиологов (ЕОК, ESC) и Европейской ассоциации кардио-торакальной хирургии (EACTS) //Российский кардиологический журнал. 2018. №23 (8).С.112-163.
2. Кашталап В.В., Ершова А.И., Мешков А.Н., Барбараш О.Л. Рекомендации Европейского кардиологического общества по дислипидемиям 2019 года: новое для практикующего врача// «РМЖ». 2019. №12.С 4-7.
3. Какучая Т.Т., Джитава Т.Г., Пачуашвили Н.В., Куулар А.М., Домрачева И.И., Закарая Н.Э. Сравнительный анализ аэробных кардиореспираторных тренировок высокой и умеренной интенсивности у больных кардиохирургического профиля. СаМюСоматика. 2021;12(4):190-199.
4. Погосова Н.В. Значимость кардиореабилитации в эпоху современного лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Кардиология. 2022;62(4):3-11.
5. Рекомендации европейского общества кардиологов/европейского общества атеросклероза 2019 года по диагностике и лечению нарушений липидного обмена: коррекция липидного профиля для снижения сердечнососудистого риска (краткая версия)// Терапия. 2019. №8. С.14-51.
6. Сарана А. М., Камилова Т. А., Лебедева С. В., Вологжанин Д. А., Голота А. С., Макаренко С. В., Апалько С. В. Кардиореабилитация. Физическая и реабилитационная медицина, медицинская реабилитация. 2021;3(1):24-3
7. Сумароков А. Б., Бурячковская Л. И., Ломакин Н. В., Доценко Ю. В., Учитель И. А., Тимофеева Л. А. Продолжительность двухкомпонентной антиагрегантной терапии у больных ишемической болезнью сердца после имплантации эндоваскулярного стента// Кардиология. 2018. №58(1). С.41-52.
8. Терещенко А.С., Меркулов Е.В., Самко А.Н., Абугов С.А. Применение двойной антиагрегантной терапии при остром коронарном синдроме и чрескожном коронарном вмешательстве// Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2019.№15(2). С.277-281.
9. Шевченко Ю.Л., Борщев Г.Г., Ульбашев Д.С. и др. количественная оценка жизнеспособности и функциональных резервов миокарда у больных ИБС Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2019, т. 14, № 3. С.4-12.
10. 2018 Canadian Cardiovascular Society/Canadian Association of Interventional Cardiology Focused Update of the Guidelines for the Use of Antiplatelet Therapy// CJC. 2018. Volume 34. Issue 3.P. 214-233.
11. Sabate M., Brugaletta S., Cequier A. et al. Clinical outcomes in patients with STsegment elevation myocardial infarction treated with everolimus-eluting stents versus bare-metal stents (EXAMINATION): 5-year results of a randomised trial // Lancet. 2016. 387(10016).Р. 357-366
12. Sibbing D., et al. Age and outcomes following guided de-escalation of antiplatelet treatment in acute coronary syndrome patients undergoing percutaneous coronary intervention: results from the randomized TROPICAL-ACS trial// Eur Heart J. 2018. № 39(29). Р. 2749-2758.
13. Sousa-Uva M., et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization// Eur. Heart J. 2019. №40(2). Р.87-165.
14. Valgimigli M., Bueno H., Byrne, R., Colle, J., et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS// Eur Heart J. 2018. №39(03).Р. 213-260.
