CC BY
11
Состояние здравоохранения и оказание медицинских услуг на региональном и муниципальном уровнях
O.K. Коробкова
В статье приведены материалы по медико-демографической ситуации в Российской Федерации и Хабаровском крае. Рассмотрены функции учреждений здравоощ. нения и их финансовое обеспечение в 2006 - 2008 гг. с учетом развития местного самоуправления. Представлены результаты национального проекта *Здоровье>. Отмечена необходимость совершенствования показателей общественного здоровья.
Ключевые слова: здравоохранение, медицинская услуга, обязательное медицинское страхование, национальный проект «Здоровье».
В соответствии с Концепцией политики РФ в области здравоохранения на период до 2020 года, политика Российской Федерации в области здравоохранения направлена на формирование социально ответственной, эффективной системы медицинской помощи, соответствующей национальным интересам. Приоритетность сферы здравоохранения подтверждена выполнением национального проекта «Здоровье».
В системе здравоохранения сохраняется фрагментация сферы социальной защиты по уровню платежеспособности потребителей. Межведомственное взаимодействие здравоохранения, образования, охраны окружающей среды и других ведомств недостаточное. Велики различия в обеспечении ресурсами здравоохранения между административными территориями страны. Муниципалитетам не хватает опыта и ресурсов для организации полноценной медицинской помощи в соответствии с законодательством.
Достигнутый уровень платности услуг и товаров здравоохранения не соответствует накопленным потребностям, культуре и платежеспособности значительной части населения. Это приводит к случаям позднего обращения, ухудшению исходов заболевания, росту социальных расходов, снижению уровня жизни граждан, ВВП. Приоритетным каналом обращений за медицинской помощью стала скорая и неотложная помощь, при росте числа вызовов с 10 до 50 млн. в год.
Имеются резервы в сфере управления
и финансирования здравоохранения. Преобразование инфраструктуры здравоохранения должно в большей степени способствовать совершенствованию обеспечения государственных гарантий, учитывать потребности национальной экономики, особенности различных групп населения, регионов, миграционные потоки. Не обеспечено полноценное участие частного бизнеса и гражданского общества, профессионального сообщества в совершенствовании здравоохранения. Крайне низка инвестиционная привлекательность здравоохранения.
Сдерживается развитие современного, создаваемого и управляемого государством конкурентного рынка товаров и услуг здравоохранения, основными принципами которого являются информирование и защита интересов потребителя, свобода выбора поставщика товаров и услуг, повышение роли потребителя и ответственности поставщика. На базе накопленного опыта необходимо более полно использовать имеющиеся ресурсы, добиваться конструктивного сочетания преимуществ государственного, страхового и частного подходов к обеспечению населения медицинской помощью с учетом отечественных традиций и передовых мировых достижений.
Здравоохранение является составной частью общей стратегии социально-экономического развития государства. Оценка состояния здоровья населения свидетельствует о продолжающемся неблагополучии в формировании здоровья,
Коробкова Оксана Константиновна - канд. экон. наук, доцент кафедры бухгалтерского учёта и контроля Хабаровской государственной академии экономики и права (г. Хабаровск). E-maiUpukokhab@yaridex.ru
которое может привести к ухудшению качества населения, ограничению его участия в созидательной деятельности по улучшению социально-экономической ситуации в стране.
Медико-демографическая ситуация в Российской Федерации и Хабаровском крае характеризуется следующими основными тенденциями: старением населения, сокращением средней ожидаемой продолжительности жизни; ростом наркомании, токсикомании, алкоголизма и травматизма среди всех слоев населения, но особенно, у детей, подростков и молодежи; высоким уровнем заболеваемости социально значимыми инфекциями.
По данным территориального органа федеральной службы государственной статистики по Хабаровскому краю, численность постоянного населения в Хабаровском крае ежегодно сокращается. Так, если на 01 января 1993 г. численность постоянного населения в крае составила 1623,1 тыс. человек, то на 01 января 2005 г. - уже 1420,2 тыс. человек, на 01.01.2006 г. - 1412,3 тыс. чел., на 01.01.2007 г. - 1405,4 тыс. чел., на 01.01.2008 г. - 1403,6 тыс. чел. Темпы убыли населения составляют 0,5 - 0,7% в год. Тенденция снижения численности населения в Хабаровском крае носит устойчивый характер. Наиболее высокие темпы убыли отмечались в северных районах края: Николаевском, Советско-Гаванском муниципальных районах, в г. Комсомольске-на-Амуре. Основной причиной сокращения населения является естественная убыль за счет превышения числа умерших над числом родившихся в 1,4 - 1,5 раза.
Уровень рождаемости остается ниже уровня, необходимого для простого воспроизводства. Так, если в 1992 году показатель рождаемости в Хабаровском крае составлял 10,8 на 1000 чел. населения, то к 2004 году он незначительно вырос до 11,3, в 2005 году составил 10,9 на 1000 чел. населения, в 2006 году -11,0 на 1000 чел. населения, в 2007 году - 11,6 на 1000 населения; в 2004 году в Дальневосточном федеральном округе (ДФО) - 11,9, в 2005 году - 11,5, в 2006 году- 11,5.
Уровень смертности в Хабаровском кРае за последние годы остается ста-
бильно высоким. Так, если в 1992 году показатель смертности в крае составлял 10,4 на 1000 чел. населения, то в 2003 году - 16,3, в 2004 году - 16,0, а в 2005 году - 16,3, в 2006 году - 14,9, в 2007 году - 14,2 на 1000 чел. населения (в ДФО в 2004 году - 15,0, в 2005 году -15,3, в 2006 году - 14,0 на 1000 чел. населения).
Рост смертности фиксируется практически по всем основным классам причин смерти. Возросло влияние на смертность таких факторов, как распространение алкоголизма, наркомании и курения, а также дорожно-транспортных происшествий и пр. Средняя продолжительность жизни в крае в 1999 - 2007 годах для мужчин сократилась с 59,1 до 55,7 лет (РФ в 2007 году - 58,9 лет; в ДФО -56,3 лет); женщин - с 70,9 до 69,3 лет (РФ в 2007 году - 65,3 лет; в ДФО - 62,4 лет) [2]. Практически на 2/3 снижение ожидаемой продолжительности жизни определяется ростом смертности от несчастных случаев, отравлений и травм, а также от болезней системы кровообращения. Следствием отмеченных демографических тенденций является резкое ослабление воспроизводственного потенциала и рост экономической нагрузки на трудоспособное население, а также рост «нагрузки» на здравоохранение. В современных социально-экономических условиях по-прежнему актуальным остаётся вопрос формирования эффективной трёхуровневой системы здравоохранения: муниципальной, региональной и федеральной.
Компетенция субъектов Российской Федерации в области здравоохранения определена в «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан». Система Управления субъектов РФ на региональном и муниципальном уровнях представлена следующими организациями:
1. На республиканском (региональном) уровне: министерствами (департаментами) здравоохранения, территориальными фондами обязательного медицинского страхования, Центрами государственного санитарно-эпидемиологического надзора.
2. На муниципальном уровне: в городах - управлениями (департамента-
ми, отделами) здравоохранения мэрии (администрации) города, Центрами Госсанэпиднадзора; в сельской местности -Центральными районными больницами (ЦРБ) или территориальными объединениями (ТМО), районными Центрами Госсанэпиднадзора.
По целому ряду причин основной является проблема организации функционирования регионального и муниципального уровней здравоохранения. Именно в региональной и муниципальной системах здравоохранения оказывается основной объём первичной медико-санитарной помощи.
Одним из важнейших факторов радикальных преобразований в здравоохранении, как и в целом в обществе, является нормативно-правовая база, определяющая основные принципы существования и развития любой системы Конституция страны, законы, подзаконные акты.
Местное самоуправление является одной из предусмотренных Конституцией Российской Федерации форм народовластия, при этом подчеркивается, что это самостоятельный уровень власти, не зависимый от государства и реализующий свои задачи. Федеральными законами № 131-ФЭ от 06.10.2003 г. «Об общих принципах местного самоуправления», № 122-ФЗ от 22.08.2004 г. «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием Федеральных законов «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» и «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации», № 95-ФЗ от 04.07.2003 г. (ред. от 29.12.2004 г.) «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» введено разграничение полномочий в области оказания медицинской помощи между федеральными органами здравоохране-
ния, субъектами Российской Федерации и муниципалитетами, т. е. четко определены полномочия местного самоуправления в сфере охраны здоровья граждан.
Оптимизация взаимодействия госу. дарственной и муниципальной власти разграничение их полномочий - важнейшие вопросы, на решение которых направлены принятые законодательные акты, которые серьезно изменили нормативную базу оказания медицинской помощи, подтвердив разделение бывшей единой системы здравоохранения.
Обзор сложившейся практики реализации Федерального закона N2 1Э1-ФЗ в муниципальных образованиях РФ до-называет, что в течение 2005 - 2006 гт. большинство городов, входящих в Ассоциацию «Муниципальное здравоохранение», были наделены статусом городской округа, (приняты Уставы муниципальных образований), утверждены положения о муниципальном учреждении здравоохранения, новые редакции типовых уставов таких учреждений, в которые среди прочих включены вопросы социальной поддержки и страхования медицинских, фармацевтических и иных работников [6].
Основная функция учреждений здравоохранения муниципального
уровня - организация в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях первичной медико-санитарной и скорой медицинской помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, до и после родов. Фактически же в муниципальной системе здравоохранения оказание медицинской помощи осуществляется не только в объеме первичной медико-санитарной, но и специализированной медицинской помощи.
Специализированная помощь (в том числе фтизиатрическая, психиатрическая) и лекарственное обеспечение не входят в перечень вопросов муниципального здравоохранения, в связи с чем эти виды помощи не могут находиться в ведении муниципальных учреждений.
Опыт отечественного здравоохранения показал, что на муниципальном уровне возможно оказание специализированной (токсикологической и наркологической), а также некоторых видов высокотехнологичной медицинской помощи, например - гемодиализа, перито-
неального диализа [3].
Специализированная помощь оказывается во многих центральных районных больницах, городских больницах, на уровне поликлиник, например, окулистами, урологами, нефрологами, отоларингологами и прочими специалистами, имеющими соответствующий сертификат. Большое значение имеет доступность специализированной помощи в районах Дальнего Востока, где отсутствует устойчивая транспортная связь и санитарный автотранспорт.
Редакция норм законов, касающихся вопросов разграничения полномочий в здравоохранении, не всегда учитывает особенности сложившихся форм организации и видов медицинской помощи, что вызвало определенные проблемы и трудности. Пути их решения во многом зависели от того, как было организовано взаимодействие между органами власти субъекта Федерации и муниципального образования.
Вышеперечисленные законы привели к огромной диспропорции в оказании помощи населению в зависимости от региона проживания, закрытию специализированных отделений в центральных районных больницах и направлению больных в областные учреждения, то есть отдалению специализированной помощи от населения. Федеральным законом от 29 декабря 2006 года № 258-ФЗ «О совершенствовании разграничения полномочий» частично восстановлено право муниципальных учреждений здравоохранения оказывать населению специализированную медицинскую помощь [1].
Теперьвотраслевомзаконе-Основахза-конодательства об охране здоровья граждан - существует следующая норма: специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами лечебно-профилактических учреждений. Однако в целях единообразия федерального законодательства в настоящее время аналогичные поправки необходимо внести в Федеральный закон № 131-ФЭ «Об общих принципах организации органов местного самоуправления». Такой законопроект уже официально внесен дебатами Комитета в Государственную думу.
Разделение полномочий привело к
тому, что довольно развитые станции переливания крови на муниципальном уровне могли оказаться выброшенными из этой важной работы. В соответствии с поправками, Федеральным законом от 29 декабря 2006 года № 258-ФЗ органы местного самоуправления могут наделяться государственными полномочиями по организации заготовки, переработки, хранения и обеспечения безопасности донорской крови и ее компонентов. Таким образом, деятельность муниципальных организаций здравоохранения и отделений переливания крови получила свое законодательное закрепление.
На 1 января 2007 года структура системы обязательного медицинского страхования (ОМС) была представлена 90 территориальными фондами ОМС, 155 страховыми медицинскими организациями, имеющими статус юридического лица (для сравнения в 2005 г. - 188 страховых медицинских организаций), и 239 филиалами страховых медицинских организаций. Численность граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию в РФ в 2006 году, составила 142,2 млн. человек, что составляет 99% от всего населения. Муниципальное здравоохранение в РФ представлено 7 247 лечебными учреждениями, что составляет 89% от всех самостоятельных лечебно-профилактических учреждений, работающих в системе ОМС [4].
Необход имо подчеркнуть, что финансирование амбулаторно-поликлинической, стационарной помощи и помощи, оказанной в дневных стационарах, в основном, осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования, доля которых составляет 75% от общего объема средств, полученных муниципальными учреждениями здравоохранения.
Кроме этого, отмечается ежегодный прирост средств обязательного медицинского страхования, поступивших на финансирование территориальных программ обязательного медицинского страхования (в 2005 г. объемы финансирования амбулаторно-поликлинической помощи составили 95,5 млрд. руб., 2006 г. - 121,1 млрд. руб., 2007 г. - 132,4 млрд. руб.; объемы финансирования стационарной помощи в 2005 г. - 174,2 млрд. руб., в 2006 г. - 222,1 млрд. руб., в 2007
г. - 267,1 млрд. руб.). Поэтапно проходит и реструктуризация объемов медицинской помощи в 2007 году: снизилось число проведенных в стационарах койко-дней на 7,4 млн. койко-дней (в 2005 г. число койко-дней за год составило 436,1 млн., в 2006 г. - 428,7млн.), что может свидетельствовать, в том числе, и о сокращении излишнего коечного фонда.
Наблюдается увеличение объемов оказанной самой затратной стационарной помощи и недостаточность предоставления нересурсоемкой амбулаторно-поликлинической помощи и медицинской помощи, оказанной в дневных стационарах.
Долевое участие муниципального бюджета в финансировании медицинской помощи по программе государственных гарантий в целом составляет около 25%. Из них основная часть -г финансирование скорой медицинской помощи, фельдшерско-акушерских пунктов, центров здоровья, домов сестринского ухода.
В бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС) на указанные цели в 2006 году было предусмотрено 41,3 млрд. рублей, в бюджете на 2007 год - 42,3 млрд. рублей, 43,8 млрд. рублей - на 2008 год.
Необходимо отметить, что значительно снизилась доля средств федерального бюджета в доходах Федерального фонда обязательного медицинского страхования. За 2006 - 2007 гг. объём федерального бюджета в общем бюджете фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) составлял около 50%, то в бюджете ФОМС на 2009 - 2011 гг. доля этих расходов не превысит 8% [5].
Это связано с переносом из бюджета ФОМС в федеральный бюджет расходов на финансовое обеспечение денежных выплат медицинским работникам первичного звена, на оказание некоторым категориям граждан государственной социальной помощи по обеспечению лекарственными средствами в связи с изменением механизма их предоставления субъектам Российской Федерации с 2009 года.
Федеральный закон Российской Федерации «О федеральном бюджете на 2008 год и на плановый период 2009 и 2010 гг.» № 198-ФЗ установил не только финансовые показатели бюджета, но и
определил порядок решения целого ряда важнейших вопросов, регулирую^ деятельность бюджетных учреждений здравоохранения федерального подчи-нения. Бюджет впервые утвержден на три года.
Статья 1 Закона определяет основные характеристики федерального бюджета на 2008 год, определенные исходя из прогнозируемого объема валового внутреннего продукта в размере 35 000,0 млрд. рублей и уровня инфляции, не превышающего 7,0% (декабрь 2008 года к декабрю 2007 года).
С учётом планируемых поправок в проект Федерального закона «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2009 год и на плановый период 2010 и 2011 годов» прогнозируемый объем средств, направленный на финансовое обеспечение территориальных программ обязательного медицинского страхования в 2009 году, составит 96,0 млрд. руб., в том числе дотации ФОМС - 83,7 млрд. руб., нормированный страховой запас - 9,3 млрд. руб., на 2010 - 2011 годы на указанные цеди зарезервированы средства в размере, соответственно, 110 млрд. рублей и 128,8 млрд. рублей.
Средства федерального бюджета в бюджете ФОМС на 2009 - 2011 года предусмотрены в 2009 году - 8,6 млрд. рублей, в 2010 году - 8,8 млрд. рублей, в 2011 году - 9,2 млрд. рублей, которые будут направлены на осуществление целевых расходов, в том числе на обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей), на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан, на диспансеризацию пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации [5].
Основную часть расходов бюджета ФОМС в 2009 - 2011 годах составят расходы, осуществляемые за счёт собственных доходов по финансированию территориальных программ обязательной медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и расходы за счет средств федерального бюджета, направленные на реализацию мероприятий осуществляемых в рамках национально-
го проекта в сфере здравоохранения.
Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации был разработан приоритетный национальный проект в сфере здравоохранения, который предусматривает, в том числе и повышение заработной платы медицинским работникам первичного звена, финансирование дополнительных денежных выплат участковым терапевтам, педиатрам, врачам общей практики и работающим с ними медицинским сестрам, проведение дополнительной диспансеризации.
В 2007 году по учреждениям подчинения министерству здравоохранения Хабаровского края численность врачей составила 5977 человек (в 2006 году -6060), среднего медицинского персонала- 12132 человека (в 2006 г. - 12306). Обеспеченность врачами всех ведомств составила 54,1 на 10000 чел. населения (в 2006 г. - 54,7).
Обеспеченность врачами учреждений подчинения Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по Хабаровскому краю составляет - 49,8 на 10000 чел. населения. Аналогичный показатель по РФ -43,0; по Дальневосточному федеральному округу- 46,2 на 10000 чел. населения. Укомплектованность без учёта совместительства остается низкой - 59,4% (в 2006 году-60,5%).
Обеспеченность средним медицинским персоналом по учреждениям подчинения Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по Хабаровскому краю составляет 85,3 на 10000 чел. населения (по РФ - 95,0; по Дальневосточному федеральному округу - 94,7 на 10000 чел. населения). Укомплектованность средним медицинским персоналом без учёта совместительства по Хабаровскому краю - 63,6% (в 2006 году - 65,0%).
Основными из наиболее значимых результатов национального проекта «Здоровье» являются [7]:
1. Впервые за счет ассигнований федерального бюджета стали повышать квалификацию участковые врачи. Положительными тенденциями стали: стабилизация кадрового состава, повышение укомплектованности должностей участ-
ковых врачей. Коэффициент совместительства снизился с 1,6 до 1,4.
Для сохранения темпов этого процесса необходимо реализовать целый комплекс мероприятий:
- разработка системы мониторинга кадровых ресурсов в здравоохранении, тщательный анализ и научно-обоснованный прогноз численности и структуры кадрового состава в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи и дифференцированными нормативами потребности в различных видах медицинской помощи;
- совершенствование законодательства и нормативно-правовых документов по вопросам договорной системы целевой подготовки специалистов, контрактной системы трудоустройства выпускников;
- повышение качества подготовки специалистов в системе высшего, послевузовского и дополнительного профессионального образования, в том числе за счет улучшения материально-технической базы образовательных учреждений.
На органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации ложится ответственность:
- за привлечение молодых врачей для работы в участковой службе через центры содействия трудоустройству выпускников, организованные в медицинских вузах, а также путем проведения ярмарок вакансий;
- за создание современного информационного и технического обеспечения рабочего места врача первичного звена;
- за разработку комплекса мер социальной поддержки врачебных кадров первичного звена, в том числе решения социально-бытовых проблем молодых специалистов, особенно в сельской местности.
2. В проекте «Здоровье» заложен комплексный подход к модернизации первичного звена: укрепление материально-технической базы муниципальных учреждений, обучение врачей работе на новом оборудовании, укомплектование кадрами на основе дополнительных выплат, проведение последипломной подготовки.
Одним из основных принципов охраны
здоровья граждан является доступность медико-социальной помощи. Укрепление кадрового состава и материально-технической базы учреждений, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, стали важным фактором обеспечения доступности и своевременности медицинской помощи. Сделан конкретный шаг к предоставлению высокоэффективных медицинских услуг.
3. Мероприятия проекта «Здоровье» позволили существенно повысить заработную плату медицинских работников.
Анализ результатов реализации национального проекта «Здоровье», направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения, позволит выработать законодательные направления по обеспечению конституционных прав граждан на бесплатную медицинскую помощь: усиление роли государства в управлении здравоохранением, законодательное закрепление государственных гарантий медицинской помощи населению, совершенствование распределения полномочий, ответственности и финансирования в области здравоохранения, определение направлений модернизации системы обязательного медицинского страхования, и оформление защиты прав пациентов.
Таким образом, здравоохранение нуждается в системном решении накопившихся проблем низкого уровня доступности, качества и безопасности медицинской помощи и лекарственного обеспечения, услуг и товаров здравоохранения, которые отражаются в неудовлетворительных показателях общественного здоровья. Требуется совершенствование государственных гарантий бесплатной медицинской помощи.
Для улучшения состояния системы здравоохранения необходимо адекватное объёму оказываемых услуг финансирование, основанное, в том числе и на рациональном распределении имеющихся финансовых ресурсов между учреждениями здравоохранения. Финансирование здравоохранения не должно отставать от возрастающих потребностей отрасли.
Для государства необходимо не просто осознание приоритетности улучшения
состояния и охраны здоровья населения стратегически важно интегрировать ре! шение проблемы здоровья населения в процесс социально-экономического раз-вития общества.
Литература и источники:
1. Федеральный закон от 29. ¡2 2006 г. № 258-ФЗ Ю внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочии, (с изм. от 20. 04. 2007 г.).
2. Постановление Правительства Хабаровского края от 25.07.2005 г. № 86-пр «О ходе выполнения Постановления Губернатора Хабаровского края от 09.01.2002 г. N3 6 «Об основных направлениях развития здравоохранения Хабаровского края на 2002 - 2005 годы» и мерах по дальнейшему развитию здравоохранения края на 2006 - 2010 годы».
3. Решение Комиссии общественной палаты по вопросам здравоохранении -М., 2006.
4. Никольский, С. М. Роль обязатель ного медицинского страхования в развитии муниципального здравоохранении / С.М. Никольский// Материалы Первого Всероссийского съезда работников муниципального здравоохранения - Мост - Иваново, 2007. -С. 34- 37.
5. Рейхарт, Д. В. Система обязательного медицинского страхования: актуальные вопросы и перспективы развития /Д. В. Рейхарт// Экономика здравоохранения. -2008.-№ 10. - С. 21 -29.
6. Чертухина, О. Б. Некоторые вопросы, реализации законодательства е сфере здравоохранения на муниципальном уровне / О. Б. Чертухина // Материалы Первого Всероссийского съезда работников муниципального здравоохранения. - Москва - Иваново, 2007. - С 40 -45.
7. Яковлева, Т. В. Совершенствование законодательства в сфере здравоохранения Российской Федерации / Т, В, Яковлева // Материалы Первого Веероо сийского съезда работников муниципального здравоохранения. - Москва - Иваново, 2007.-С. 9-21.
