CC BY
194
36 (78) - 2011
Социально-экономический мониторинг
УДК 369.13
РОЛЬ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ФОНДОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ В РЕАЛИЗАЦИИ СОЦИАЛЬНЫХ ГАРАНТИЙ ГРАЖДАН
В. В. КООКУЕВА,
кандидат экономических наук, доцент кафедры финансов, бухгалтерского учета и анализа хозяйственной деятельности Е-mail: kookueva. vv@gmail. com Калмыцкий государственный университет
В статье оценивается роль фондов обязательного медицинского страхования в реализации гарантий граждан на бесплатную медицинскую помощь. Анализируются механизмы формирования и направления расходования средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования и фонда обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия.
Ключевые слова: гарантия, бесплатная медицинская помощь, финансирование, страхование, фонд.
Обязательное медицинское страхование (ОМС), согласно Федеральному закону от 29.11.2010 № Э26-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации», это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных случаях — в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.
Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает минимальный гарантированный объем бесплатной медицинской и лекарственной помощи.
Под системой социальных гарантий принято понимать закрепленные в законе формы и уровни обеспечения различных групп населения. Это механизмы долговременного действия, гарантируемые законодательными актами в области регулирования зарплаты, системы пенсионного и социального обеспечения.
Право на бесплатное медицинское страхование является одним из социальных гарантий, где роль государственных внебюджетных фондов несомненна. Начиная с 2011 г. гражданин имеет право самостоятельно выбрать себе поликлинику и лечащего врача. Причем бесплатную консультацию и лечение можно получать не только в государственных учреждениях, но и в частных клиниках, которые войдут в программу обязательного страхования.
Систему ОМС рассматривают как составную часть государственной системы социальной защиты и как финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных
средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг.
Обязательное медицинское страхование носит всеобщий характер, закрепляет право всех граждан независимо от пола, возраста, места жительства на получение медицинской помощи на территории РФ в соответствии с базовой программой ОМС.
В настоящее время важнейшее место занимает развитие страховой медицины, переход к которой обусловлен спецификой рыночных отношений в здравоохранении и развитием сектора платных услуг. Одной из наиболее приоритетных задач является объективный расчет необходимого объема средств, требуемого для финансового покрытия базовых государственных гарантий. Финансовое обеспечение базовых государственных гарантий должно не только покрывать издержки лечебно-профилактических учреждений, связанных с оказанием медицинской помощи, но и обеспечивать условия для устойчивого развития всей отрасли.
Основными проблемами реализации государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи являются:
- недостаточное финансовое обеспечение прав граждан Российской Федерации на бесплатную медицинскую помощь, сильная дифференциация среди субъектов Российской Федерации в части реализации территориальных программ государственных гарантий бесплатной медицинской помощи;
- раздробленность источников финансирования медицинской помощи, не позволяющая внедрить в полном объеме систему обязательного медицинского страхования;
- неравномерное развитие системы обязательного медицинского страхования на территории России является причиной существенных различий в подушевых нормативах территориальных программ обязательного медицинского страхования.
Необходимо также отметить, что помимо дефицита финансирования территориальных программ государственных гарантий существует еще существенная дифференциация их обеспеченности по субъектам Российской Федерации, которая приводит к разнице в доступности и качестве оказываемой медицинской помощи. Так, фактически сложившиеся подушевые нормативы территориальных программ государственных гарантий достигают размеров от 1 723 руб. в Республике Ингушетия до 26 918 руб. в Чукотском
автономном округе при среднем нормативе по Российской Федерации в 5 150 руб.
В настоящее время финансовое обеспечение здравоохранения осуществляется за счет бюджетных средств, платежей работодателей и расходов населения. В зависимости от доли каждой группы указанных участников различают три модели соответствующего организационно-финансового механизма: бюджетно-страховая, бюджетная, ры-ночно-договорная. До 1991 г. в нашей стране в финансировании здравоохранения действовала модель бюджетного механизма. Главным источником финансовых ресурсов, направляемых в здравоохранение, были бюджетные деньги, доля которых в общем объеме средств составляла до 85 %. В 1993 г. была установлена бюджетно-страховая модель.
Система фондов обязательного медицинского страхования включает Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) и территориальные фонды (ТФОМС). Основная функция ФФОМС — финансовое выравнивание обеспеченности территориальных фондов для реализации программ обязательного медицинского страхования. Территориальные ФОМС до 2011 г. являлись самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и были подотчетны соответствующим органам представительной и исполнительной власти.
Согласно новому закону территориальные фонды — государственные учреждения, создаваемые высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования на территории субъектов Российской Федерации. Главной задачей ТФОМС является обеспечение реализации ОМС на территории каждого субъекта РФ на принципах всеобщности и социальной справедливости. На ТФОМС возложена основная работа по обеспечению финансовой сбалансированности и устойчивости системы ОМС.
Средства обязательного медицинского страхования формируются за счет:
- страховых взносов на обязательное медицинское страхование;
- недоимок по страховым взносам, налоговым платежам, начисленных пеней и штрафов, подлежащих зачислению в бюджеты ФФОМС и ТФОМС в соответствии с законодательством Российской Федерации;
Изменение тарифов страховых взносов на обязательное медицинское страхование за 1993—2012 гг., %
Таблица 1
Фонд 1993 1996 2000 2001 2005 2006 — 2009 2010 2011 2012
ФОМС 0,2 0,2 0,2 0,2 0,8 1,1 1,1 3,1 5,1
ТФОМС 3,4 3,4 3,4 3,4 2 2 2 2 0
- средств федерального бюджета, передаваемых в бюджет ФФОМС в соответствии с законодательством Российской Федерации;
- средств бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемых в бюджеты ТФОМС в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации;
- иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации.
До 2009 г. фонды ОМС формировались в основном за счет трех основных источников: налогов (единый социальный налог), страховых взносов работодателей и субсидий государства.
С 01.01.2010 был отменен единый социальный налог, введены страховые взносы, отменена регрессивная шкала и введена пропорциональная (табл. 1).
Анализировать финансирование здравоохранения крайне сложно. Средства рассредоточены по
различным статьям, фондам и федеральным программам без должной координации. Следовательно, нужно не только увеличить объем ассигнований на здравоохранение, но и сократить количество финансовых потоков в этой системе.
В России ОМС распространяется на всех граждан. По данным Росстата, численность постоянного населения на 01.01.2010 составила 142,3 млн чел. Численность застрахованных по ОМС, согласно данным ФФОМС, равнялась 142,2 млн чел., т. е. практически 100 % населения.
В табл. 2 приведены данные ФФОМС о числе организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования в субъектах Южного федерального округа на конец 2009 г.
Всего в РФ 106 страховых медицинских организаций, которые работают почти с 5 тыс. больничными учреждениями и более чем 2 тыс. амбулатор-но-поликлиническими учреждениями. В Калмыкии
Таблица 2
Число организаций и учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования (на конец 2009 г.)
Субъект РФ Страховые медицинские организации Филиалы страховых медицинских организаций Больничные учреждения Амбулаторно-по-ликлинические учреждения Стоматологические поликлиники Прочие
Республика Адыгея — 2 20 11 2 —
Республика Дагестан — 2 78 19 5 —
Республика Ингушетия — 1 10 2 0 —
Кабардино-Балкарская Республика — 2 42 36 9 —
Республика Калмыкия 1 2 17 3 1 —
Карачаево-Черкесская Республика — 2 20 3 4 —
Республика Северная Осетия — Алания — 3 26 16 2 —
Чеченская Республика — 1 38 14 6 —
Краснодарский край 1 4 120 74 38 —
Ставропольский край 1 3 66 31 16 —
Астраханская область — 4 38 18 8 —
Волгоградская область — 3 93 60 26 —
Ростовская область 4 4 109 48 24 —
Всего Южный федеральный округ 7 33 677 335 141 —
Российская Федерация 106 246 4 914 2 180 884 15
Таблица 3
Структура застрахованных по ОМС граждан % от общей численности застрахованных
в 2009—2010 гг., на 1 января)
2009 2010
Субъект РФ Неработающие Неработающие
Работающие Всего Из них дети до 18 лет Работающие Всего Из них дети до 18 лет
Республика Адыгея 24,2 75,8 20,7 26,2 73,8 20,6
Республика Дагестан 15 85 34,5 14,5 85,5 31,3
Республика Ингушетия 12,2 87,8 38,4 11,6 88,4 38
Кабардино-Балкарская Республика 21,1 78,9 24,6 20,7 79,3 22,2
Республика Калмыкия 25,9 74,1 25,6 25,1 74,9 25,3
Карачаево-Черкесская Республика 21,2 78,8 23,7 22,1 77,9 23,5
Республика 21,4 78,6 26,4 21,6 78,4 26,4
Северная Осетия — Алания
Чеченская Республика 8,5 91,5 34,7 9,3 90,7 38,6
Краснодарский край 39,3 60,7 19,1 39,9 60,1 20,1
Ставропольский край 28,8 71,2 21,6 28,1 71,9 21,1
Астраханская область 34,6 65,5 21,8 33,1 66,9 23,2
Волгоградская область 38,8 61,2 19 36,6 63,4 18,9
Ростовская область 43,1 56,9 17,8 37,1 62,9 19,4
Всего Южный федеральный округ 31,3 68,7 23 29,6 70,4 23,4
Российская Федерация 42,4 57,6 18,8 41,4 58,6 18,8
всего одна страховая медицинская организация, два филиала, 17 больниц и 3 поликлиники.
В табл. 3 представлена структура застрахованных граждан по системе обязательного медицинского страхования. Так, по стране в целом 41—42 % застрахованных граждан — работающее население.
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования формируется на 30 % за счет безвозмездных поступлений и на 70 % за счет взносов. Причем в последние годы наблюдается тенденция к увеличению доли налогов и взносов (табл. 4).
Средства территориальных фондов с 2005 по 2007 г. более чем на 60 % формировались за счет налогов, взносов, а в 2008—2009 гг. их доля снизилась до 30 %. Безвозмездные поступления в 2005—2007 гг. составляли 30—36 %, а в 2008— 2009 гг. — 67—68 % (табл. 5).
В табл. 6 представлены данные об уровне финансовой обеспеченности средствами ОМС в 2009 г. в РФ и Южном федеральном округе. В среднем по стране в 2009 г. 34,5 % средств обязательного медицинского страхования составляли налоговые поступления (2 682,6 руб. на одного работающего жителя), 42,6 % — средства региональных бюджетов на страхование неработающих граждан (2 445,7 руб. на одного неработающего жителя), 22,9 % — дотации ФОМС на выполнение территориальных программ ОМС (755,9 руб. на одного застрахованного гражданина).
Рассмотрим доходы бюджета ФОМС Республики Калмыкия по основным группам доходов (табл. 7).
Большую часть доходов составляют безвозмездные поступления — от 54 до 83 %, налоговые доходы составляют от 16 до 45 %, причем в последние годы наблюдается тенденция к снижению этих доходов. Неналоговые доходы составляют незначительную часть.
Проанализируем подробно безвозмездные поступления. Начиная с 2008 г. меняется бюджетная классификация, и страховые взносы за неработающее население относятся к безвозмездным поступлениям (табл. 8).
Структура безвозмездных поступлений нестабильна, провести анализ за ряд лет сложно из-за того, что одни и те же средства в один период имеют статус субсидий, в другой — субвенций, в третий — дотаций.
В 2006 г. безвозмездные поступления со -ставляли 55,47 % всех доходов бюджета ФОМС Республики Калмыкия, из них дотации на выравнивание уровня бюджетной обеспеченности составляли 40,67 % объема безвозмездных поступлений, прочие субвенции — 39,42 %, субвенции на обеспечение программы государственных гарантий по предоставлению бесплатной медицинской — 12,69 %, субсидии на базовую программу ОМС — 2,63 %.
е
s
X
>
X
n
0
1
3 £
я. X
Z |
О" .
Поступление и расходование средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования в 2005—2009 гг.
2005 2006 2007 2008 2009
Пока5атель Млн Удельный Млн Удельный Млн Удельный Млн Удельный Млн Удельный
руб. вес, % руб. вес, % руб. вес, % руб. вес, % руб. вес, %
Поступление, всего 83 003 100 125 524 100 157 817 100 162621 100 126 562 100
В том числе:
а) налоги, страховые взносы 31 708 38,2 55 772 44,43 71 809 45,5 89 293 54,91 89 825 70,97
(включая недоимку, штрафы, пени
по налогам, страховым взносам)
Из них:
— единый социальный налог 31 207 37,6 55 128 43,92 71 017 45 88 274 54,28 88 832 70,19
— единый налог, взимаемый в связи 231 0,27 333 0,27 488 0,31 686 0,42 654 0,52
с применением упрощенной системы налогообложения
— единый налог на вмененный доход 213 0,26 265 0,21 281 0,18 315 0,19 319 0,25
б) безвозмездные поступления 51 292 61,8 69 694 55,52 85 847 54,40 73 175 45 37 896 29,94
из федерального бюджета
Расходование, всего 71 507 100 119 407 100 158 177 100 168 706 100 130 037 100
В том числе:
— субсидии на выполнение территори- 29 266 40,93 38 133 31,93 41 823 32,95 71 279 42,25 91 643 70,47
альных программ ОМС
— средства, передаваемые бюджету — — 12 934 10,83 15 144 9,57 16 661 9,88 17 000 13,07
фонда социального страхования
— оказание государственной соци- 37 004 51,75 40 421 33,85 66 902 42,3 30 912 18,32 — —
альной помощи отдельным категориям
граждан по обеспечению лекарственны-
ми средствами
— субсидии бюджетам ТФОМС на 4 750 6,64 3 210 2,69 3 403 2,15 3 539 2,1 3 823 2,94
ОМС неработающего населения (детей)
— финансирование расходов на содер- 82 0,11 118 0,1 142 0,09 227 0,13 258 0,2
жание исполнительного органа фонда
(jvJ СТ»
VI 00
NJ О
ai
Л
тз
<Т>
Е
<т>
X
е
s
X
>
X
n
0
1
■Я >
о 5
% i Е —I
тз го Е tí z
Поступление и расходование средств территориальных фондов обязательного медицинского страхования в 2005—2009 гг.
2005 2006 2007 2008 2009
Покаадтель Млн Удельный Млн Удельный Млн Удельный Млн Удельный Млн Удельный
руб. вес, % руб. вес, % руб. вес, % руб. вес, % руб. вес, %
Поступление, всего 265 547 100 341 766 100 444 847 100 536 969 100 551 337 100
В том числе:
а) налоги, страховые взносы (включая недоимку, 179 512 67,6 218 741 64 275 495 61,93 163 039 30,36 162 731 29,52
штрафы, пени по налогам, страховым взносам)
Из них:
— единый социальный налог 82 854 31,2 99 347 29,07 125 093 28,12 153 020 28,5 153 029 27,75
— страховые взносы на ОМС неработающего 89 943 33,87 112 605 32,95 141 541 31,82 — — — —
населения
— единый налог, взимаемый в связи с применени- 2 084 0,78 3 000 0,88 4 390 0,99 6 171 1,15 5 883 1,07
ем упрощенной системы налогообложения
— единый налог на вмененный доход 1 915 0,72 2 383 0,7 2 533 0,57 2 834 0,53 2 874 0,52
— единый сельскохозяйственный налог 27 0,01 37 0,01 52 0,01 82 0,02 74 0,01
б) доходы от использования имущества 41 0,02 45 0,01 113 0,02 274 0,05 353 0,06
в) безвозмездные поступления 77 953 29,36 118 285 34,61 162 047 36,43 364 156 67,82 377 020 68,38
Расходование, всего 261 831 100 342 484 100 440 064 100 531 172 100 550 616 100
В том числе:
— оказание помощи по обеспечению лекарствен- 33 621 12,84 42 638 12,45 76 696 17,43 47 281 8,9 163 0,03
ными средствами
— оказание социальной помощи региональным 543 0,21 672 0,2 857 0,19 1 037 0,20 1 123 0,2
льготникам по обеспечению лекарственными
средствами
— денежные выплаты участковым терапевтам, — — 14 449 4,22 14 985 3,41 18219 3,43 18 668 3,39
участковым педиатрам, врачам общей практики
— проведение пилотного проекта — — — — 2 699 0,61 5 802 1,09 831 0,15
— дополнительная оплата амбулаторно-поли- — — 4 344 1,27 622 0,14 — — — —
клинической помощи, оказанной неработающим
пенсионерам в рамках территориальной програм-
мы ОМС
— финансирование территориальной программы 22 2045 84,80 265 838 77,62 334 405 75,99 438 821 82,61 508 861 92,42
ОМС
— финансирование расходов на содержание ис- 4 306 1,64 5 131 5 949 1,35 7 237 1,36 7 441 1,35
полнительного органа фонда
Л
(jvJ 01
VI 00
NJ О
е
X
>
X
П
0
1
3 £
я I
о" -г
тз
<Т>
Е
<Т> X
Уровень финансовой обеспеченности граждан РФ средствами ОМС в 2009 г.
Субъект РФ Поступило налогов и средств бюджетов субъектов РФ на ОМС неработающего населения (с учетом недоимки и пени), дотаций, субсидий ФОМС Удельный вес налогов и средств бюджетов субъектов РФ на ОМС неработающих, дотаций ФОМС, %
Всего Из них:
Налоговые поступления, млн руб. Средства бюджетов субъектов РФ на ОМС неработающего населения Дотации ФОМС на выполнение территориальных программ ОМС в рамках базовой программы и субсидии на ОМС неработающего населения (детей), средства на реализацию территориальных программ государственных гарантий Налоговые поступления Средства бюджетов субъектов РФ на ОМС неработающего населения Дотации ФОМС
Млн руб. В среднем на одного застрахованного, руб. Млн руб. В среднем на одного неработающего, руб. Млн руб. В среднем на одного застрахованного, руб.
Республика Адыгея 1 151 2 590 207,4 694,4 2 060,5 249,2 560,8 18 60,3 21,7
Республика Дагестан 6 616,7 2 509,5 707,5 1 628 726,4 4 281,2 1 623,8 10,7 24,6 64,7
Республика Ингушетия 1 167,3 2 452,9 94,9 263,3 630 809,1 1 700,2 8,1 22,6 69,3
Кабардино-Балкарская Республика 2 116 2 451,6 340,5 956,1 1 404,7 819,5 949,4 16,1 45,2 38,7
Республика Калмыкия 703,1 2 469,5 149,6 268,3 1 272,3 285,1 1 001,3 21,3 38,2 40,5
Карачаево-Черкесская Республика 1 376 3 242,9 180,2 971,2 2 905,1 224,6 529,2 13,1 70,6 16,3
Республика Северная Осетия — Алания 1 612,7 2 400,2 290,6 850,8 1 611,7 471,3 701,4 18 52,8 29,2
Чеченская Республика 3 503,3 3 073,7 345,7 1 060,1 1 016,7 2 097,5 1 840,2 9,9 30,3 59,9
Краснодарский край 14 328,1 3 009 4 315,5 7 822,8 2 707,5 2 189,8 459,9 30,1 54,6 15,3
Ставропольский край 7 492,5 2 941,6 1 602,9 3 375,7 1 860,3 2 513,8 986,9 21,4 45,1 33,6
Астраханская область 2 224,1 2 295,2 749,7 746,1 1 176,2 728,3 751,6 33,7 33,5 32,7
Волгоградская область 6 540,1 2 646 1 949,4 3 101,4 2 049 1 489,3 602,5 29,8 47,4 22,8
Ростовская область 11 780,6 2 838,6 3 310,8 6 572,3 2 781,3 1 897,5 457,2 28,1 55,8 16,1
Всего Южный федеральный округ 60 611,4 2 775,2 14 244,7 28 310,4 1 886,4 18 056,2 826,7 23,5 46,7 29,8
Российская Федерация 470 992,1 3 302,1 162 274,5 200 900,6 2 445,7 107 816,9 755,9 34,5 42,6 22,9
ы
О"»
VI 00
м о
а1
Л
Таблица 7
Состав и структура доходов бюджета ТФОМС Республики Калмыкия по укрупненным группам в 2006—2009 гг.
2006 2007 2008 2009
Группа доходов Тыс. руб. Удельный вес, % Тыс. руб. Удельный вес, °% Тыс. руб. Удельный вес, % Тыс. руб. Удельный вес, %
Налоговые 247 777 44,3 308 493,2 45,28 129 815,4 16,37 149 643,8 19,3
Неналоговые 1 272,6 0,23 2 661,2 0,39 3 445,1 0,44 12 743,7 1,65
Безвозмездные 310 237,4 55,47 370 170,1 54,33 659 303 83,19 612 774,4 79,05
поступления
Всего... 559 287 100 681 324,5 100 732 563,5 100 775161,9 100
Таблица 8
Состав и структура безвозмездных поступлений бюджета ФОМС Республики Калмыкия за 2006—2009 гг.
Группа доходов 2006 2007 2008 2009
Тыс. руб. Удельный Тыс. Удельный Тыс. руб. Удельный Тыс. руб. Удельный
вес, °% руб. вес, °% вес, °% вес, °%
Дотации на выравнивание уровня бюджетной 126 171,7 40,67 — — — — — —
обеспеченности
Дотации на поддержку неработающих пенсио- 5 912,1 1,9 — — — — — —
неров
Дотации на базовую — — — — 249 897,3 37,9 275 695,1 44,99
программу ОМС
Средства бюджета — — — — 245 060,3 37,17 268 336,8 43,79
на ОМС неработающего
населения
Средства (субвенции) — — 138 623,1 37,45 57 773 8,76 — —
по лекарственному обес-
печению
Субвенции на обеспе- 39 369,8 12,69 39 643,2 10,71 51 051,9 7,75 46 740 7,63
чение программы госу-
дарственных гарантий по бесплатной медицинской
помощи
Субвенции на диспансе- — — 216,1 0,06 1 141,6 0,17 1 909,5 0,31
ризацию детей-сирот
Прочие субвенции 122 286,3 39,42 — — — — — —
Субсидии на базовую — — 131 248,9 35,46 28 660 4,35 — —
программу ОМС
Субсидии на ОМС не- 8 166,2 2,63 8 716,7 2,35 8 176,3 1,24 9 379,8 1,53
работающего населения
(детей)
Субсидии на дополни- 3 979,5 1,29 6 381,6 1,72 17 542,6 2,66 10 713,2 1,75
тельную диспансеризацию работающих граждан
Субсидии на дополни- 4 351,8 1,4 — — — — — —
тельную оплату амбула-
торно-поликлинической
помощи неработающим
пенсионерам
Прочие субсидии — — 45 340,5 12,25 — — — —
Всего... 310 237,4 100 370171,1 100 659 303 100 612 774,4 100
800 000
700 000
600 000
500 000
400 000
300 000
200 000
100 000
В 2007 г. безвозмездные поступления составляли 54,33 % общего объема доходов бюджета ФОМС, из которых субвенции по лекарственному обеспечению составляли 37,45 % безвозмездных поступлений, субсидии на базовую программу ОМС — 35,46 %, прочие субсидии — 12,25 %, субвенции на программу предоставления бесплатной медицинской помощи — 10,71 %.
В 2008 г. общий объем безвозмездных поступлений увеличился за счет средств бюджета на ОМС и составил 659 303 тыс. руб., что составляло 83,19 % общего объема средств бюджета ФОМС Республики Калмыкия. Из этих средств дотации на базовую программу ОМС составили 37,9 %, средства бюджета на ОМС неработающего населения — 37,17 %, субвенции на лекарственное обеспечение — 8,76 %, субвенции на обеспечение программы государственных гарантий по бесплатной медицинской помощи — 7,75 %.
В 2009 г. по сравнению с 2008 г. доходов поступило меньше на 46 528,6 тыс. руб. В 2009 г. распределение средств следующее: дотации на базовую программу ОМС — 44,99 %, средства бюджета на ОМС неработающего населения — 43,79 %, субсидии на ОМС неработающего населения (детей) 1,53 %.
Расходы бюджета ФОМС Республики Калмыкия включают расходы на:
- территориальную программу обязательного медицинского страхования;
- реализацию социальной программы поддержки неработающих пенсионеров, детей;
- проведение диспансеризации работающего населения, детей-сирот;
- дополнительную оплату амбулаторно-поли-клинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам;
- обеспечение государственного задания в соответствии с программой предоставления бесплатной медицинской помощи;
- обеспечение лекарственными средствами.
Из рисунка видно, что расходы с 2006 по 2009 г.
увеличиваются. В 2007 г. расходы возросли на 20 %, а в 2008 г. по сравнению с 2007 г. — на 15 %, в 2009 г. расходы увеличились незначительно.
Анализ данных табл. 9 показывает, что состав и структура расходов меняются каждый год. В 2006 г.
2006 2007 2008 2009
Расходы бюджета ФОМС Республики Калмыкия за 2006—2009 гг., тыс. руб.
большую часть расходов составляют мероприятия в области здравоохранения, культуры и спорта (71,32 % всех расходов), в 2007 г. — мероприятия в области здравоохранения (65,77 %), в 2008 и 2009 гг. — выполнение базовой программы ОМС (80,9 и 88,7 % соответственно).
В соответствии с действующим законодательством органы исполнительной власти Республики Калмыкия, органы местного самоуправления перечисляют средства на ОМС неработающего населения в объемах, гарантирующих предоставление медицинских услуг указанной категории граждан в рамках программы ОМС.
В основе обязательного медицинского страхования лежит подушевой принцип финансирования — при наступлении страхового случая осуществляется оплата страховщиком фактически оказанной медицинской услуги конкретному застрахованному гражданину. Средства страховщикам поступают из территориальных фондов обязательного медицинского страхования на основе дифференцированных подушевых нормативов, в основе которых — норматив обязательного медицинского страхования, предусмотренный Программой государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи.
Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи определяет виды и условия оказания медицинской помощи, нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансового обеспечения, порядок формирования и структуру тарифов, а также предусматривает критерии
Таблица 9
Состав и структура расходов ФОМС Республики Калмыкия в 2006—2009 гг.
Раздел 2006 2007 2008 2009
Тыс. руб. % Тыс. руб. % Тыс. руб. % Тыс. руб. %
Общегосударственные расходы 9 715,9 1,72 12 920 1,9 17 310,5 2,21 18 429,8 2,34
Мероприятия в области здраво- 402 173,4 71,32 446 655 65,77 — — — —
охранения, спорта и физической
культуры, туризма
Выполнение базовой программы — — — — 633 880,5 80,86 700 611,2 88,97
ОМС
Программа поддержки неработа- 5 912,1 1,05 — — — — — —
ющих пенсионеров по ОМС
ОМС неработающего населения 8 166,2 1,44 8 716,7 1,28 8 176,3 1,04 9 379,8 1,19
(детей)
Субсидии на дополнительную оплату амбулаторно-поликлини- 4 351,8 0,77 — — — — — —
ческой помощи неработающим
пенсионерам
Субвенции на финансовое обес- 3 979,5 0,72 39 610 5,83 46 433,4 5,92 46 405,8 5,89
печение программы бесплатной
медицинской помощи
Проведение диспансеризации — — 5 615,4 0,83 18 309,2 2,34 10 745,5 1,36
Диспансеризация детей-сирот — — 124,8 0,02 1 216 0,16 1 926 0,24
Меры социальной поддержки 39 082,3 6,93 — — — — — —
граждан
Обеспечение лекарственными 90 523,8 16,05 165 526,1 24,37 58 645,9 7,47 — —
средствами
Всего расходов... 563 905 100 679168 100 783 971,8 100 787 498,1 100
качества и доступности медицинской помощи, предоставляемой гражданам Российской Федерации бесплатно. В рамках программы бесплатно предоставляются:
- первичная медико-санитарная помощь;
- скорая, в том числе специализированная (са-нитарно-авиационная), медицинская помощь;
- специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь.
Нормативы объема медицинской помощи по ее видам рассчитываются в единицах объема на одного человека в год. Нормативы используются для планирования и финансово-экономического обоснования размера подушевых нормативов финансо-
вого обеспечения. Динамика нормативов за пять лет представлена в табл. 10. Видно, что по скорой помощи норматив неизменен, по другим — незначительные изменения.
Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи рассчитываются исходя из расходов на ее оказание, приводятся в среднем, с выделением суммы за счет средств обязательного медицинского страхования. В табл. 11, 12 представлены нормативы финансовых затрат медицинской помощи в динамике за ряд лет в целом по России и в Республике Калмыкия.
Сравнивая результаты табл. 11 и 12, несложно сделать вывод о большой разнице в уровне фи-
Таблица 10
Нормативы объема медицинской помощи по системе ОМС в РФ в 2007—2011 гг., ед./чел. г.
Норматив 2007 2008 2009 2010 2011
Скорая помощь, вызов 0,318 0,318 0,318 0,318 0,318
Амбулаторно-поликлиническая помощь, посещения, всего 9,198 9,198 9,198 9,5 9,7
В том числе по ОМС 8,458 8,458 8,458 8,762 8,962
Дневной стационар, всего, пациентодень 0,577 0,577 0,577 0,59 0,59
В том числе по ОМС 0,479 0,479 0,479 0,49 0,49
Стационарная помощь в больничных учреждениях, 2,812 2,812 2,812 2,78 2,78
всего, койкодень
В том числе по ОМС 1,942 1,942 1,942 1,894 1,894
Таблица 11
Нормативы финансовых затрат медицинской помощи по системе ОМС в РФ в 2007—2011 гг., руб.
Норматив 2007 2008 2009 2010 2011
Один вызов скорой помощи 1 064 1 213,3 1 710,1 1 710,1 1 710,1
Одно посещение амбулаторно-поликлинических учреждений, всего 116,9 133,3 218,1 218,1 218,1
В том числе за счет ОМС 89,5 103,2 168,4 168,4 169,5
Один пациентодень в дневном стационаре, всего 238,3 268,5 478 478 478
В том числе за счет ОМС 228,1 258,1 470,5 470,5 470,5
Один койкодень в больничных учреждениях, всего 674,3 758,9 1 380,6 1 380,6 1 380,6
В том числе за счет ОМС 521,8 590,1 1 167 1 167 1 167
Нормативы финансовых затрат медицинской помощи по системе ОМС в Республике Калмыкия в 2007—2011 гг., руб Таблица 12
Норматив 2007 2008 2009 2010 2011
Один вызов скорой помощи 434,5 605,6 657,66 671,6 694,67
Одно посещение амбулаторно-поликлинических учреждений, всего 86,6 113,81 138,48 149,89 153,65
В том числе за счет ОМС 66,2 77,57 103,17 94,1 100,9
Один пациентодень в дневном стационаре, всего 188,5 279,56 274,93 273,84 301,41
В том числе за счет ОМС 132 258,1 269,6 175,45 182,46
Один койкодень в больничных учреждениях, всего 615,4 824,23 866,11 985,3 1 092,14
В том числе за счет ОМС 470 723,03 715,04 686,74 850,27
нансирования. В республике нормативы меньше среднего по России на 30—60 %.
Подушевые нормативы финансового обеспечения, предусмотренные программой, отражают размер бюджетных ассигнований, необходимых для компенсации затрат по предоставлению бесплатной медицинской помощи в расчете на одного человека в год. Динамика этих нормативов за последние годы по России и Республике Калмыкия приведена в табл. 13. Видно, что подушевые нормативы в РФ за 2009—2011 гг. в общей сумме не изменились и составили 7 633,4 руб./чел. в год. В Калмыкии подушевой норматив ниже российского на 30 %, хотя его величина увеличивается.
Анализ сводного баланса расчетной и утвержденной стоимости программы государственных гарантий показывает дефицит стоимости утвержденной программы к расчетной. В целом по всему здравоохранению дефицит составляет 36,9 %, в том числе по территориальной программе ОМС — 38,3 %.
Таким образом, можно подвести итог, что нормативы финансовых затрат и подушевые увеличиваются в абсолютном выражении, однако дефицит стоимости утвержденных программ свидетельствует о невозможности полностью финансировать расходы на здравоохранение через систему обязательного медицинского страхования и бюджетную систему.
Таблица 13
Подушевые нормативы финансового обеспечения компенсации затрат по предоставлению бесплатной медицинской помощи в РФ и в Республике Калмыкия, руб./чел. в год
Норматив | 2007 2008 2009 2010 2011
Российская Федерация
За счет средств ОМС 1 936,3 2 207,1 4 059,6 4 059,6 4 102,9
За счет средств бюджета 2 015,4 2 295,9 3 573,8 3 573,8 3 530,5
Всего.... 3 951,7 4 503 7 633,4 7 633,4 7 633,4
Республика Калмыкия
За счет средств ОМС 1 571,7 2 237,2 2 503,57 2 441,59 2 798,74
За счет средств бюджета 1 763,7 2 287,1 2 460,56 2 731,46 2 694,82
Всего.... 3 335,4 4 524,3 4 964,1 5 173,05 5 493,56
42 ^ проблемы и решения
ФИНАНСОВАЯ АНАЛИТИКА
Очевидно, что система обязательного медицинского страхования, система финансирования государственных гарантий на получение бесплатной медицинской помощи требуют модернизации. В период 2011—2012 гг. планируется направление в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования предусмотренных в бюджете ФФОМС на 2011 и 2012 гг. средств в размере 460 млрд руб. на финансовое обеспечение региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации и программ модернизации федеральных государственных учреждений здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь.
Эти средства планируется направлять на совершенствование оказания медицинской помощи, входящей в базовую программу обязательного медицинского страхования, в учреждениях здравоохранения, работающих в системе обязательного медицинского страхования, на следующие цели:
— укрепление материально-технической базы государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, в том числе обеспечение завершения строительства ранее начатых объектов, текущий и капитальный ремонт государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, приобретение медицинского оборудования;
— внедрение современных информационных систем в здравоохранение для перехода на полисы обязательного медицинского страхования единого образца, в том числе обеспеченных федеральным электронным приложением универсальной электронной карты, внедрение телемедицинских систем, систем электронного документооборота и ведение медицинских карт пациентов в электронном виде;
— внедрение стандартов медицинской помощи, повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами.
В соответствии с распоряжением Правительства РФ от 27.12.2010 №№ 2396-р «О распределении субсидий из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на реализацию региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации в 2011—2012 годах» Республике Калмыкия в 2011 г. будет предоставлена субсидия на реализацию региональных программ модернизации здравоохранения в сумме 493 851 тыс. руб., в 2012 г. — 505 513 тыс. руб.
Для Калмыкии очень важна помощь из федерального фонда, так как республика является дота-
ционным регионом, имеет низкую инвестиционную привлекательность, низкий уровень жизни. По мнению автора, планируемые мероприятия, отраженные в концепции развития здравоохранения повысят уровень и качество государственных гарантий граждан по оказанию бесплатной медицинской помощи.
Внедрение принципа одноканального финансирования медицинской помощи через систему ОМС, а также конкретизация государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи должны сопровождаться созданием системы выравнивания финансовых условий реализации территориальных программ государственных гарантий в субъектах Российской Федерации в части базовых программ ОМС. При введении одноканальной модели финансирования покупателями медицинских услуг являются страховые медицинские организации, с которыми территориальные фонды ОМС заключают договоры. При этом страховые медицинские организации заключают договоры на покупку медицинских услуг с медицинскими организациями различной организационно-правовой формы и формы собственности.
Одним из направлений развития здравоохранения в России является конкретизация государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи. Государственные гарантии оказания гражданам бесплатной медицинской помощи должны быть законодательно определены и включать:
- источники финансового обеспечения государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи;
- объем государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в части видов, порядка и условий ее оказания;
- порядок оценки эффективности исполнения государственных гарантий бесплатной медицинской помощи;
- ответственность за неисполнение показателей государственных гарантий бесплатной медицинской помощи;
- порядок разработки нормативных актов, конкретизирующих установленный законодательством Российской Федерации объем государственных гарантий бесплатной медицинской помощи.
Учреждения здравоохранения, работающие в рамках системы ОМС, будут получать средства на финансовое обеспечение своей деятельности на
основании утвержденных субъектом Российской Федерации тарифов. Учреждения здравоохранения, работающие вне рамок системы ОМС, будут осуществлять свою деятельность на основании государственных (муниципальных) заданий.
Переход на единые тарифы должен быть основан в рамках перехода от расчета на основе фактических затрат к нормативному ценообразованию. Необходимо провести работу по обоснованию затрат однотипных учреждений на основе стандартов медицинской помощи и анализа по статьям затрат.
Для государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения, у которых поступления по тарифам ОМС не покрывают затраты на их содержание (например, сельские учреждения), предусматривается механизм адресного частичного субсидирования расходов на оплату труда, коммунальных услуг и текущего ремонта.
Субъекты Российской Федерации принимают территориальные программы государственных гарантий в зависимости от финансовой обеспеченности, устанавливая собственные финансовые нормативы (не ниже установленных Правительством Российской Федерации), а также включая при необходимости дополнительные виды медицинской помощи, порядок и структуру формирования тарифов, способы оплаты.
Автор считает положительным включение в подушевой норматив программы государственных гарантий расходов инвестиционного характера, а также расходов на приобретение дорогостоящего оборудования.
Таким образом, целью модернизации ОМС должно быть обеспечение устойчивого финансирования медицинских организаций для предоставления населению бесплатной медицинской помощи. Важны при этом сбалансированность доходов системы ОМС и ее обязательств, обеспечение целевого и рационального использования средств, сокращение дифференциации между субъектами Федерации по уровню финансовых затрат, создание экономических стимулов у медицинских организаций к повышению эффективности использования финансовых ресурсов.
Список литературы
1. Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года. URL: http://www. zdravo2020.ru/concept/Kontceptciya_Zdravo2020.doc.
2. О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2007 год: постановление Правительства РФ от 30.12.2006 № 885.
3. О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2008 год: постановление Правительства РФ от 15.05.2007 № 286.
4. О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2009 год: постановление Правительства РФ от 05.12.2008 № 913.
5. О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2010 год: постановление Правительства РФ от 02.10.2009 № 811.
6. О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год: постановление Правительства РФ от 04.10.2010 № 782.
7. Об исполнении бюджета федерального фонда обязательного медицинского страхования за 2007 год: Федеральный закон от 03.12.2008 № 241-ФЗ.
8. Об исполнении бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования за 2008 год: Федеральный закон от 16.11.2009 № 372-ФЗ.
9. Об исполнении бюджета федерального фонда обязательного медицинского страхования за 2009 год: Федеральный закон от 04.10.2010 № 256-ФЗ.
10. Об исполнении бюджета Фонда обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия за 2008 год: закон Республики Калмыкия от 12.05.2009 № 91-IV-3.
11. Об исполнении бюджета Фонда обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия за 2009 год: закон Республики Калмыкия от 29.06.2010 № 189-IV-3.
12. Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации: Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ.
13. Об утверждении территориальной Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Республике Калмыкия в 2010 году: постановление Правительства Республики Калмыкия от 25.12.2009 № 475.
14. Об утверждении территориальной Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Республике Калмыкия в 2011 году: постановление Правительства Республики Калмыкия от 23.12.2010 № 419.
15. Официальный сайт Федеральной службы государственной статистики. URL: http://www. gks. ru/wps/ wcm/connect/rosstat/rosstatsite/main/population/healthcare.
44 ^ проблемы и решения
ХЧ^ ФИНАНСОВАЯ АНАЛИТИКА
