CC BY
10СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ Жумабекова Гаухар Советовна,
рук. лаборатории эко-произв. заболеваний, канд. мед. наук. E-mail: ncgtpz@gmail.com. Аманбекова Айгуль Укеновна,
зам. директора по клинич. работе, д-р мед. наук, проф. Email: ncgtpz@gmail.com, amanbekova@mail.ru.
Ибраева Лязат Катаевна,
зам. директора по науч. работе, д-р мед. наук, проф. E-mail: ncgtpz@gmail.com, lyazat1967@mail.ru.
Ажиметова Гульжан Нурмаханбетова,
вед. науч. сотр., канд. мед. наук. E-mail: ncgtpz@gmail.com, azhimetova_gulzhan@mail.ru.
УДК 616.839:613.62
Ш.Б. Баттакова, УА. Аманбеков, Г.А. Миянова, М.-Д.А. Фазылова
СОСТОЯНИЕ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ВИБРАЦИОННОЙ БОЛЕЗНИ И ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОЙ РАДИКУЛОПАТИИ У ГОРНОРАБОЧИХ
РГКП «Национальный центр гигиены труда и профессиональных заболеваний» Министерства здравоохранения Республики
Казахстан, Караганда
В результате клинико-функциональных исследований изучено влияние вегетативной нервной системы на течение вибрационной болезни и хронической пояснично-крестцовой радикулопатии у горнорабочих. Синдром вегетативной дистонии различной степени сопровождался одновременным перенапряжением сегментарного и надсегментарного отделов вегетативной нервной системы. Установлена зависимость между степенью выраженности синдрома вегетативной дистонии и нейромышечных расстройств. При этом повышение уровня порога Н-рефлекса и снижение его амплитуды сопровождалось снижением амплитуды М-ответа и укорочением длительности латентного периода, соответственно скорости проведения импульса по периферическим нервам. Выявленная зависимость между уровнем напряженности вегетативной нервной системы и нейромышечными расстройствами определяет степень выраженности болевого синдрома при вибрационной болезни и хронической пояснично-крест-цовой радикулопатии у горнорабочих.
Ключевые слова: вегетативная нервная система, нервно-мышечный аппарат, вибрационная болезнь, хроническая пояснично-крестцовая радикулопатия, горнорабочие.
Sh.B. Battakova, U.A. Amanbekov, G.A. Miyanova, M.-D.A. Fazylova. Vegetative nervous system state in vibration disease and chronic lumbosacral radiculopathy in miners
RSGE «National Centre of labour hygiene and occupational diseases» of the Ministry of healthcare of the republic of Kazakhstan, Karagandа
Clinical and functional studies helped to assess influence of vegetative nervous system on course of vibration disease and chronic lumbosacral radiculopathy in miners. Vegetative dysfunction syndrome varying in intensity was associated with simultaneous overstrain in segmentary and supersegmentary units of vegetative nervous system. The authors defined dependence between vegetative dysfunction intensity and neuromuscular disorders severity. With this, increased threshold of N-reflex with lower amplitude accompanied decrease in M-response amplitude and shorter latent period, in accordance with peripheral nerve impulse speed. The dependence between vegetative nervous system strain and neuromuscular disorders intensity underlies pain syndrome degree in vibration disease and chronic lumbosacral radiculopathy in miners.
Key words: vegetative nervous system, neuromuscular apparatus, vibration disease, chronic lumbosacral radiculopathy, miners.
В последние годы в РК наблюдается рост профессиональной заболеваемости как в целом по стране, так и на предприятиях ведущих отраслей промышленности [1,2,3]. По данным многих авторов, профессиональная патология у целого ряда больных носит множественный характер. Обращает на себя внимание большое количество больных с двумя профзаболеваниями — почти треть всех обследованных. В 2012 г. в неврологическом отделении НЦГТ и ПЗ у 121 больного (60,2%) среди
201 вновь выявленных случаев зарегистрировано два и более профессиональных заболеваний, что на 36,5% больше, чем в 2010 г. (23 случая из 141). Предпосылками для роста сочетанных форм профессиональной заболеваемости служат ухудшение условий и возрастание тяжести труда в угольной промышленности по основным физическим (энергетическим) параметрам [4,1].
По данным исследователей Казахстана, болезни периферической нервной системы составляют от 20
до 50% всех заболеваний нервной системы [7]. Наиболее часто среди профессиональной патологии рабочих угольных шахт встречаются вибрационная болезнь и хроническая пояснично-крестцовая радикулопатия, которые ведут к длительной утрате трудоспособности и к социальной дезадаптации больных в зрелом возрасте, несмотря на отсутствие у них грубых морфофун-кциональных нарушений, значительно снижая эффективность работы промышленных предприятий [1,2]. В Казахстане более 10% больных имеют инвалидность по причине различных вариантов осложнений хронической пояснично-крестцовой радикулопатии и вибрационной болезни [5,1].
До настоящего времени остаются малоизученными вопросы ранней диагностики заболевания периферического звена двигательного анализатора, в частности, вопросы патогенеза развития нарушений вегетативной нервной системы, не раскрыты некоторые механизмы нарушений сенсомоторной системы сегментарного аппарата спинного мозга и вышестоящих отделов нервной системы при формировании различных форм клинических проявлений вибрационной болезни и хронической пояснично-крестцовой радикулопатии [6,8].
Цель исследования: изучить состояние вегетативной нервной системы при вибрационной болезни и хронической пояснично-крестцовой радикулопатии в зависимости от выраженности клинических проявлений у горнорабочих.
Материал и методики. Проведено комплексное клинико-функциональное обследование 196 больных с вибрационной болезнью (ВБ) и хронической пояснично-крестцовой радикулопатией (ХПР), находившихся на стационарном обследовании и лечении в клинике НЦГТ и ПЗ, которые были разделены на следующие группы:
1-я группа — больные с вибрационной болезнью I стадии (ВБ-I) и хронической поясничной радикулопатией (ХПР) с нерезко выраженными клиническими проявлениями (НВКП) — 71 человек;
2-я группа — больные с ВБ-I и ХПР с умеренно-выраженным болевым синдромом (УВБС) — 49 человек;
3-я группа — больные с вибрационной болезнью II стадии (ВБ-II) и ХПР (НВКП) — 47 человек;
4-я группа — больные с ВБ-II и ХПР с умеренно выраженным болевым синдромом (УВБС) — 29 человек.
Для выполнения поставленных задач был привлечен комплекс электро-физиологических методов:
— исследование ВНС (у 196 больных) по трем основным параметрам (вегетативному тонусу, вегетативной реактивности, вегетативному обеспечению деятельности) с помощью скрининг-анкет (A.M. Вейн, 1998 г.);
— определение индекса Кердо, коэффициента Хильдебрандта, по глазо-сердечной пробе Ашнера-Даниньи, ортостатической пробе (А.М. Вейн, 1998), кардиваскулярные пробы (Ewing D.J. 1986 г.);
— определение коэффициента Вальсальвы;
— электромиографические, электронейромиогра-фические (ЭМГ, ЭНМГ: СПИ афферентные, эфферентные — скорость проведения импульса, соотношения Нмах/Ммах и амплитуды Н-рефлекса, М-ответа) (М.С.Бадалян, 1986);
— статистический анализ полученных данных был проведен в программе Excel по величине среднего арифметического — М, стандартного квадратическо-го отклонения — с и ошибки среднего — m. Определение статистической значимости различий для зависимых групп проведено по критерию Стьюдента и корреляционных зависимостей по коэффициенту корреляции Пирсона в пакете прикладных программ STATISTICA, V 6.0.
Результаты и их обсуждение. По результатам проведенных исследований для выявления дефекта симпатической и парасимпатической эфферентации наиболее информативными оказались следующие показатели: при начальных проявлениях ВБ-I и ХПР (НВКП) — коэффициент Вальсальвы (его повышение на 12,1%, р<0,05) и систолического АД при ортопробе (повышение его на 7,3%, р<0,05); у больных с ВБ-I и ХПР (УВБС) изменение ЧСС при глубоком замедленном дыхании (снижение его на 10,8%, р<0,05), индекс 30:15 (снижение его на 5,71%, р<0,05), коэффициент Вальсальвы (снижение его на 12,2%, р<0,05) и повышение диастолического АД при изометрическом напряжении на 12,5% соответственно.
Таким образом, наиболее выраженные изменения сегментарного отдела ВНС наблюдали у больных с ВБ-I и ХПР (УВБС), в отличие от больных с ВБ-I и ХРП (НВКП). С заинтересованностью сегментарного отдела ВНС с недостаточностью стволовых барореф-лекторных механизмов при перенапряжении его обоих отделов — симпатического и парасимпатического, в первом случае, и активностью стволовых барорефлек-торных механизмов при напряжении симпатического и парасимпатического отделов сегментарного отдела ВНС, во втором случае.
Полученные данные анкетного опроса позволили выявить синдром вегетативной дистонии (СВД) с различной степенью выраженности у горнорабочих в зависимости от выраженности болевого синдрома. Среди лиц с выраженными проявлениями ВБ и ХПР у 85% (80 чел.) (р<0,001) выявлен СВД разной степени выраженности. Среди горнорабочих с ВБ-II и ХПР (НВКП) выраженная степень СВД выявлена в 38,1% (р<0,001) случаев. Умеренная степень выраженности СВД отмечалась у 28,9% случаев и легкая степень выраженности СВД выявлена в 11,8% случаев. В остальных 21,2% (р<0,001) случаях СВД не выявлен.
Среди горнорабочих с ВБ-II и ХПР (УВБС) отмечалось преобладание лиц с выраженной степенью СВД, что составило 52,8% случаев (р<0,001). Умеренную степень выраженности СВД наблюдали у 32,4% лиц. Легкая степень выраженности и отсутствие СВД обнаружено в 9,3% и 5,5% случаев (р<0,001), соответственно.
Таким образом, преобладание умеренной и выраженной форм СВД у горнорабочих с ВБ-11 и ХПР (НВКП), особенно у лиц с ВБ-11 и ХПР (УВБС), вероятнее всего, свидетельствовало о нарастании астении и активности вегетативно-сосудистых реакций, обусловленных степенью выраженности патологического процесса.
Анализ результатов исследования тонуса вегетативной нервной системы по величине вегетативного индекса (ВИ) Кердо выявил преобладание парасимпатического тонуса ВНС при ВБ-11 и ХПР (НВКП) и ВБ-11 и ХПР (НВКП), что составило 11,58 ± 5,61 и 8,32±4,1, соответственно.
Напряжение межсистемных соотношений определяли расчетом коэффициента Хильдебранта, который составил 5,02±0,75 при ВБ-11 и ХПР (НВКП) и свидетельствовал о напряженных межсистемных соотношениях. У больных с ВБ-11 и ХПР (УВБС) коэффициент Хильдебранта составил 5,39± 0,64, который свидетельствовал о рассогласовании в деятельности отдельных висцеральных систем.
Результаты исследования состояния вегетативной реактивности выявили у горнорабочих с ВБ-11 и ХПР (в стадии нерезко выраженных клинических проявлений) снижение вегетативной реактивности, проявляющейся нормальной реакцией в 42,6% (р<0,001) случаев, повышением ее в 6,3% случаев. В общем, парасимпатическая реакция наблюдалась в 48,9% (р<0,001) случаев, преобладание симпатической реакции на пробу выявлена у 51,1% (р<0,001) горнорабочих. Эти изменения обусловлены напряжением симпатической и повышением парасимпатической регуляции сегментарного звена ВНС. Оценка вегетативной реактивности у горнорабочих с ВБ-11 и ХПР (УВБС) показала, что нормальные реакции наблюдаются в 24,9% (р<0,001) случаев, повышенные — в 12,8%, пониженные в 62,3% случаев (р<0,001). Выявленные изменения у этой категории обследуемых позволяют нам предположить, что они обусловлены перенапряжением симпатической и напряжением парасимпатической вегетативной регуляции с преобладанием явления ваготонии.
Для оценки вегетативной обеспеченности деятельности организма у горнорабочих с ВБ-1 и ХРП исследовали показатели ортостатических реакций. Выявлено снижение количества лиц с нормальным вегетативным обеспечением деятельности от 35,6% (р<0,01) и, особенно, до 14,1% (р<0,001) случаев у ВБ-11 и ХПР (НВКП) и с ВБ-11 и ХПР (УВБС), соответственно. Увеличение количества лиц с недостаточным вегетативным обеспечением до 36,7% (р<0,001) наблюдалось в группе обследуемых с ВБ-11 и ХПР (УВБС).
Анализ полученных данных показал, что при проведении второго и третьего КВТ зафиксировано патологическое снижение коэффициента Вальсальвы и индекса 30:15 у больных с выраженными проявлениями ВБ-11 и ХПР (УВБС) до 0,93±0,01 и снижение коэффициента Вальсальвы до 1,14±0,01 (р<0,05), то
есть на 17,4%. У больных с выраженными проявлениями ВБ-II и ХПР (НВКП) эти показатели имели тенденцию к снижению до 1,03±0,01 и 1,41+0,04, то есть на 2,7% и 2,2% соответственно. Повышение диастолического АД на 10-15 мм рт. ст. отмечено у 23,4% лиц с выраженными проявлениями ВБ-II и ХПР (УВБС) и в 39,5% случаев у больных с выраженными проявлениями ВБ-II и ХПР (НВКП). Изменения систолического АД при ортопробе выявили снижение его у больных с выраженными проявлениями ВБ-II и ХПР (УВБС) на 6,6+0,12 мм рт. ст., то есть на 28,8% (р<0,001), с тенденцией к снижению у больных с выраженными проявлениями ВБ-II и ХПР (НВКП) до 9,3+0,08 мм рт. ст.
Проведенные исследования показали, что у больных с вибрационной болезнью и хронической поя-снично-крестцовой радикулопатией регистрируются значительные функциональные изменения ВНС, захватывающие не только периферические вегетативные образования, но и сегментарные и надсегментарные центры. Вероятно, нормализация вегетативного гоме-остаза под контролем вышеприведенных тестов у этих больных будет иметь существенное значение в профилактике обострений и рецидивов ВБ и ХРП.
Исследования нейромышечного аппарата при начальных проявлениях вибрационной болезни и хронической радикулопатии, выявили незначительное повышение порога Н-рефлекса (51,2 ±2,6-8%), которые сопровождались достоверным снижением амплитуды Н-рефлекса с больной стороны (до 0,48 ± 0,1 мВ, что составляет 77%), причем амплитуда Н-рефлекса ин-тактной стороны снижалась на 39%.
При этом амплитуда М-ответа (6,9 ± 0,5 мВ-6%) и скорость проведения импульса по периферическим нервам (48,2 ± 0,5-5% и 51,1 ± 1,2-0,2%) по афферентным и эфферентным волокнам, соответственно, оставались в пределах нормальных показателей.
При анализе данных у больных при сочетании вибрационной болезни I стадии с хронической радикулопатией умеренно-выраженным болевым синдромом порог Н-рефлекса достоверно повышался до 46% на больной и до 7% на здоровой стороне, амплитуда же Н-рефлекса снижалась на больной стороне на 9%, на здоровой стороне повышалась на 14%. Уменьшение амплитуды Н-рефлекса с передней и задней группы мышц голени, можно объяснить нарушением функционального состояния афферентных и эфферентных волокон. При этом амплитуда М-ответа повышалась (до 8,75 ± 0,58 мВ), что определяло сохранность мотонейронов передних рогов. Величина отношения Н / M уменьшалась на 46%, что объ-
max max '
яснялось усилением центрального пpесинаптического торможения 1А-волокон.
У больных с ВБ-I и ХПР в период неполной ремиссии порог Н-рефлекса оставался в пределах нормальных величин или незначительно увеличивался (до 57,5±3,0 В, на 8%, соответственно), что сопровождалось достоверным снижением амплитуды Н-рефлекса
с больной стороны (до 0,87±0,15 мВ, то есть на 58 %). Необходимо отметить, что снижение амплитуды Н-рефлекса констатировалось и в мышцах интактной стороны (до 1,47 ± 0,15 мВ, то есть на 28 %). Амплитуда М-ответа для обеих групп мышц снижалась до 5,38±0,53 мВ. (на 17%). Однако отмечалась тенденция к разнонаправленным изменениям функциональной активности больших и малых мотонейронов.
Таким образом, в клинической картине у больных с ВБ и ХРП наблюдались ранние, но достаточно значительные функциональные изменения ВНС, захватывающие не только периферические вегетативные образования, но и сегментарные и надсегментарные центры. При начальных его проявлениях выявлена активация функционального состояния мотонейронов, а прогрес-сирование заболевания усиливало нарушения системы «мотонейрон-мышца». У больных с ВБ и ХПР при ранних проявлениях заболевания выявлена активация функционального состояния мотонейронов, выражающаяся в повышении уровня порога Н-рефлекса, в снижении амплитуды Н-рефлекса и М-ответа, в укорочении длительности латентного периода и, соответственно, скорости проведения импульса по периферическим нервам. Прогрессирование заболевания усиливало нарушение системы «мотонейрон-мышца». Исследования реакции мотонейронов спинного мозга с помощью Н-рефлекса, М-ответа позволили оценить степень повреждения нервных стволов, определить критерии прогноза тяжести неврологических расстройств.
Выводы. 1. Синдром вегетативной дистонии при вибрационной болезни и хронической радикулопатии у горнорабочих сопровождался недостаточностью стволовых баро-рефлекторных механизмов при перенапряжении его обоих отделов — симпатического и парасимпатического, которые характеризовались преобладанием синдрома вегетативной дистонии и нервно-мышечных расстройств. 2. Электрофизиологический полиморфизм проявился в виде повышения уровня порога Н-рефлекса, в снижении амплитуды Н-рефлекса и М-ответа, в укорочении длительности латентного периода и, соответственно, скорости проведения импульса по периферическим нервам у горнорабочих с вибрационной болезнью и хронической пояснично-крестцовой радикулопатией.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ (см. REFERENCES пп. 7,8)
1. Аманбеков У.А., Абдикулова А.А., Шрайманов К.С., Мияно-ва Г. А. Состояние вегетативной дисфункции нервной системы при вертеброгенной патологии поясничного отдела позвоночника у горнорабочих // Экология и промышленные регионы, проблемы здоровья населения: мат. Респ. Научно-практ. конф., посвященной 70-летию акад. Кулкыбаева Г.А. — Караганда, 2010. — С. 354-356.
2. Вейн A.M. Вегетативные расстройства: клиника, диагностика, лечение. — М., 2003.
3. Кирьяков В.А., Сааркоппель Л.М. // Мед. труда. — 2013.
— № 2. С. 28-32.
4. Любченко П.Н., Сорокина Е.В. // Мед. труда. — 2010.
— № 7. — С. 9-11.
5. Профессиональный риск для здоровья работников (Руководство) / под ред. Н.Ф. Измерова и Э.И. Денисова. — М.: Тровант, 2003.
6. Чудинова О.А., Борзукова Ю.М. //Мед. труда. — 2010.
— № 2. — С. 23-26.
REFERENCES
1. Amanbekov U.A., Abdikulova A.A., Shraymanov K.S., Miyanova G.A. State of vegetative nervous system dysfunction in vertebrogenous disorders of lumbar spine in miners. In: Ecology and industrial regions, public health problems. Proc. of research and practical conference devoted to 70th birthday of Academician Koulkybayev G.A. — Karaganda, 2010. — Р. 354-356 (in Russian).
2. Vein A.M. Vegetative disorders: signs, diagnosis, treatment.
— Moscow, 2003 ( in Russian).
3. Kir'yakov V.A., Saarkoppel' L.M. Occupational hygiene and medical ecology. — 2013. — 2. — Р. 28-32 (in Russian)
4. Lyubchenko P.N., Sorokina EV. Occupational hygiene and medical ecology. — 2010. — 7. — Р. 9-11 (in Russian).
5. N.F. Izmerov, E.I. Denisov, eds. Occupational risk for workers' health. Manual. — Moscow: Trovant, 2003 (in Russian).
6. Chudinova O.A., Borzukova Yu.M. Occupational hygiene and medical ecology, 2010; 2: 23-26 (in Russian)
7. MatyukhinVV., Yushkova O.I., Shardakova E.F. et al. // Occupational medicine. — 2008. — № 6. — Р. 34-41.
8. Yushkova O.I., Kuzmina L.P., Poroshtnko A.S., Kapustina A.V. Features of ovtrtxtrtion formation undtr intense psychoemotional load and shifted work mode. // Occupational medicine. — 2008.
— №4. — Р. 1-8.
Поступила 05.05.2014
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Баттакова Шарбану Баттаковна,
рук. лаб. проф. неврологии, д-р мед. наук, проф. E-mail: sharbanu_battakova@mail.ru. Аманбеков Укен Ахметбекович,
гл. науч. сотр. лаб. проф. неврологии, д-р мед. наук, проф. E-mail: ncgtpz@mail.com. Миянова Гульрайхан Абдурахмановна,
вед. науч. сотр. лаб. проф. неврологии, канд. мед. наук. Е-mail: gulrayhan@bk.ru. Фазылова Мангаз-Дана Айткожаевна,
зав. отд. проф. неврологии, врач невропатолог высшей категории, канд. мед. наук. E-mail: ncgtpz@mail.com.
