CC BY
101
ВИЗИЛО А.Д., ВИЗИЛО Т.Л., ЧЕЧЕНИН А.Г., ПОЛУКАРОВА Е.А. Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей,
г. Новокузнецк
ФГБ ЛПУ НКЦОЗШ,
г. Ленинск-Кузнецкий
ВЕГЕТАТИВНАЯ И АФФЕКТИВНАЯ ДИСФУНКЦИЯ ПРИ ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОЙ
ЛОКАЛИЗАЦИИ
Проведен анализ вегетативной и аффективной составляющей болевого синдрома у пациентов с хроническими болевыми синдромами при дискогенной пояснично-крестцовой радику-лопатии и острой болью при мышечно-скелетном болевом синдроме. Выявлена вегетативная дисфункция разной степени выраженности у пациентов обеих групп, высокий уровень личностной и реактивной тревожности и умеренно выраженная депрессивная симптоматика у пациентов с хроническими болевыми синдромами при дискогенной пояснично-крестцовой радикулопатии. На выраженность вегетативных нарушений влияли интенсивность боли, длительность существования болевого синдрома и его характер, выраженность ноцицептив-ной и нейропатической составляющей болевого синдрома.
Ключевые слова: острая и хроническая боль; дискогенная пояснично-крестцовая ради-кулопатия; мышечно-скелетный болевой синдром; тип болевого синдрома; вегетативные симптомы.
VIZILO A.D., VIZILO T.L., CHECHENIN A.G., POLUKAROVA Е.А. Novokuznetsk State Extension Course Institute for Medical Practitioners,
Novokuznetsk,
Federal State Budgetary Medical Prophylactic Institution Scientific Clinical Center of the Miners’ Health Protection, Leninsk-Kuznetsky
VEGETATIVE AND AFFECTIVE DYSFUNCTION IN ACUTE AND CHRONIC PAIN OF THE LUMBOSACRAL
LOCALIZATION
The analysis of the vegetative and affective constituent of the pain syndrome in patients with chronic pain syndrome along with the discogenic lumbosacral radiculopathy and acute pain along with musculoskeletal pain syndrome was carried out. The different manifestation degrees vegetative dysfunction was revealed in both groups patients. There were the high level of the personal and reactive anxiety and moderate manifestation depressive symptoms and signs in patients with chronic pain syndrome along with the discogenic lumbosacral radiculopathy. Vegetative disorders' evidence was influenced by pain intensity, duration of the pain syndrome and its character, expression of the nociceptive and neuropathic aspect of the pain syndrome.
Key words: acute and chronic pain; discogenic lumbosacral radiculopathy; musculoskeletal pain syndrome; pain syndrome type; vegetative symptoms.
Боли в пояснично-крестцовой области — одна из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью, они существенно снижают работоспособность и качество жизни. Пациенты с острой и хронической болью отличаются подходом к диагностике и лечению, а также прогнозом на восстановление трудоспособности и выздоровление. Острой считается боль продолжительностью до 6 недель, хронической — более 12 недель; боль длительностью от 6 до 12 недель
считается подострой. Острая боль в спине, в отличие от хронической, имеет благоприятный для выздоровления прогноз, в то время как полное выздоровление при хронической боли наблюдается редко, что может быть связано с недостаточной изученностью механизмов ее формирования и, соответственно, недостаточной эффективностью существующих методов лечения [1].
Диагностический поиск при боли в спине целесообразно проводить, первоначально исключая
4
КЛИНИЧЕСКИЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ, ОТНОСЯЩИХСЯ К КОНТИНГЕНТУ ОСОБОГО ВНИМАНИЯ
потенциально опасные заболевания вертебрального и невертебрального происхождения (опухолевое, травматическое, воспалительное поражение позвоночника, остеопороз и заболевания внутренних органов). Особое внимание необходимо обращать на отсутствие связи боли с движением, сохранение ее в ночное время, наличие в анамнезе злокачественного новообразования, ВИЧ-инфекции, применение иммунодепрессантов, глюкокортикоидов, снижение массы тела, лихорадку, ночной гипергидроз, возраст дебюта болевого синдрома моложе 20 и старше 50 лет. Такие симптомы требуют незамедлительного параклинического, в том числе нейровизуализаци-онного, обследования [2].
При интерпретации данных нейровизуализации нужно учитывать, что выраженность рентгенологических проявлений остеохондроза позвоночника не соотносится с локализацией, характером, интенсивностью и длительностью болевого синдрома. Патологические изменения анатомических структур позвоночника сохраняются при купировании болевого синдрома. Поэтому наличие дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника не должно определять ни лечебную, ни экспертную тактику. По данным клинико-нейровизуализационных сопоставлений, интенсивность боли не коррелирует со степенью протрузии диска или механической деформацией корешка [3, 4].
При болевом синдроме пояснично-крестцовой локализации ноцицептивный механизм боли связан с раздражением ноцицепторов в спазмиро-ванных мышцах, иннервируемых ветвями сину-вертебрального нерва, а также в наружных слоях поврежденного диска и окружающих его тканях. Невропатический компонент болевого синдрома связан с повреждением и ирритацией нервных волокон корешка вследствие его компрессии, воспаления, отека, ишемии, демиелинизации и аксональной дегенерации [5, 6].
С патофизиологической точки зрения острая боль относится к процессам дизрегуляции с расстройством структурно-функционального гомеостаза, метаболизма и функций. Однако эти нарушения, как правило, транзиторные и исчезают при прекращении патологического процесса. При хронизации боли возникает дизре-гуляционная патология, характеризующаяся устойчивым нарушением функции, выходящим за рамки поврежденных структур и не исчезающим после ликвидации повреждения, при этом она сама становится эндогенной причиной развития новой патологии на организменном уровне
[7, 8].
Патогенетической основой дизрегуляции при боли в спине являются агрегаты взаимодействующих гиперактивных нейронов с нарушенными тормозными свойствами и повышенной возбу-
димостью, возникающие вследствие деафферен-тации структур, осуществляющих проведение и обработку ноцицептивных сигналов на разных уровнях в результате воздействия алгогенов (гистамин, серотонин, аденозинтрифосфат, лей-котриены, интерлейкин-1, фактор некроза опухоли и др.), и выделение из пресинаптических терминалей С-афферентов возбуждающих аминокислот, нейрокининов и оксида азота. В результате усиления ноцицептивного афферентного потока происходит ^метил^-аспартат-зависи-мое увеличение концентрации внутриклеточного кальция и активация фосфолипазы А2, которая стимулирует образование свободной арахидоно-вой кислоты и синтез простагландинов в нейронах, что в свою очередь дополнительно повышает возбудимость нейронов спинного мозга. Совокупность нейропластических изменений в системе регуляции болевой чувствительности приводит к образованию нового динамического состояния — патологической алгической системы, являющейся основой формирующегося патологического синдрома [9].
Острая и хроническая боль влияет на состояние неспецифических структур мозга, дестабилизация которых клинически выражается в диз-регуляции вегетативной нервной системы (ВНС). ВНС выполняет функцию регулирующего механизма, ее парасимпатическая часть, как более ранняя с точки зрения эволюционного процесса, связана с поддержанием гомеостаза. Симпатический отдел участвует в процессах адаптации человека. Несогласованность вегетативной регуляции возникает при избыточной стимуляции чувствительных и других афферентных волокон, в ответ ВНС стремиться восстановить гомеостаз. Проведение афферентного сигнала по центральному звену болевой системы формирует адекватную реакцию сенсорного сигнального аппарата. Длительное воздействие повреждающего фактора приводит к устойчивой деполяризации нейронов, сенситизации болевой системы, что влечет за собой патофизиологические, биохимические изменения. [10].
Болевая и вегетативная системы являются двумя компонентами нейросенсорной системы и играют важнейшую роль в адаптации организма. Современный мультидисциплинарный подход к изучению патогенеза и лечения болевых синдромов, предусматривает комплексную оценку всех составляющих болевого ощущения, позволяет установить устойчивость регулирования ВНС, ее роль в развитии клинических проявлений.
Цель исследования — изучить функциональное состояние ВНС у пациентов с хроническими болевыми синдромами при дискогенной пояснично-крестцовой радикулопатии (1 группа) и острой болью при мышечно-скелетном болевом синдроме (2 группа).
5
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследованы 48 пациентов с дискогенной ра-дикулопатией L5 и S1 и 44 пациента с мышечно-скелетным болевым синдромом. Средний возраст больных составил 42,4 ± 6,7 года.
Критерии включения в 1 группу: наличие корешкового болевого синдрома (иррадиация боли в дистальную часть дерматома: спонтанная и/или при приеме Лассега); снижение (выпадение) соответствующего сухожильного рефлекса; снижение болевой (и/или температурной, тактильной, вибрационной) чувствительности в зоне дермато-ма; слабость мышц, иннервируемых данным корешком. Наличие латеральной или фораминальной грыжи диска соответствующей локализации устанавливалось при помощи КТ или МРТ. Для подтверждения диагноза радикулопатии использовались электронейромиографические методы исследования: F-волна и Н-рефлекс.
Критерии включения во 2 группу: наличие экстравертебрального (преимущественно мышечно-тонические и нейродистрофические изменения в ягодичных, грушевидной и ишиокру-ральных мышцах) и вертебрального (нарушение статики и динамики пояснично-крестцового отдела позвоночника, болезненность при пальпации ПДС) синдромов. При нейровизуализации определялись дегенеративно-дистрофические изменения пояснично-крестцового отдела без наличия грыжевого выпячивания межпозвонкового диска.
Критерии исключения из исследования: наличие опухолевого, инфекционно-воспалительного или иного заболевания позвоночника; компрессия спинного мозга; другие сопутствующие неврологические заболевания; соматические заболевания (тяжелые заболевания печени, сердечно-сосудистой системы, легких или почек, декомпенсированный сахарный диабет, онкологические заболевания). Оценка болевого синдрома проводилась по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), при выявлении нейропатических характеристик боли — по Лидсской шкале (LANSS) и диагностическому опроснику (DN4).
Для диагностики вегетативной дисфункции, кроме клинического неврологического исследования, применялись вегетативные тесты (А.М. Вейн, 2001), позволяющие определить уровень субъективных и объективных вегетативных симптомов. Исследование вегетативной сферы включало: исследование исходного вегетативного тонуса (использован «Вопросник для выявления признаков вегетативных изменений», «Схема исследования для выявления признаков вегетативных нарушений», индекс Кердо); исследование вегетативного обеспечения деятельности (пробы положения (орто- и клиностатическая), физические и умственные нагрузки). Эмоциональный статус пациентов оценивался по шкале депрессии
Бека и шкале тревожности Спилбергера-Ханина, позволяющей определить уровень личностной и реактивной тревожности, тесно связанный с вегетативной дисфункцией.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Выраженность болевого синдрома по шкале ВАШ у пациентов 1 группы составляла 5,8 ± 1,3 баллов; у пациентов 2 группы — 7,9 ± 1,4 баллов. У пациентов 1 группы выраженность нейропатической боли по шкале LANSS — 14,6 ± 4,2 баллов, по шкале DN4 — 5,3 ± 0,7 баллов. Вегетативная дисфункция разной степени выраженности наблюдалась у 91,7 % пациентов
1 группы и 68,2 % пациентов 2 группы. У пациентов клинически были выявлены признаки вегетативной дизрегуляции, проявляющиеся ярко-красным стойким дермографизмом, наличием сосудистого «ожерелья», гипергидрозом ладоней и стоп, колебаниями артериального давления, наличием склонности к тахикардии, дискинезией желудочно-кишечного тракта, диссомническими расстройствами, гипервентиляционным синдромом и элементами «панических атак».
При исследовании исходного вегетативного тонуса симпатикотонический вегетативный тип имели 58,3 % пациентов 1 группы и 45,5 %
2 группы, тогда как 29,1 % (1 группа) и 36,4 % (2 группа) имели склонность к ваготонии, а 12,6 % (1 группа) и 18,1 % (2 группа) имели нор-мотонию. Определение вегетативной реактивности (при подсчете вегетативного индекса Кердо) позволило выявить гиперсимпатикотонический тип реактивности у 47,9 % (1 группа) и 52,3 % (2 группа) больных. Коэффициент Хильдебранта у всех пациентов был в пределах нормы, что свидетельствовало об отсутствии рассогласования в деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем. При проведении клиноортостатической пробы у 62,5 % (1 группа) и 31,8 % (2 группа) обследованных определено недостаточное обеспечение вегетативной деятельности.
Выраженность вегетативной дисфункции по субъективным критериям (верхняя граница нормы — 15 баллов) была равна 52,3 ± 5,6 (1 группа) и 28,2 ± 4,9 (2 группа) (р < 0,05). По объективным показателям (верхняя граница нормы — 25 баллов) средний балл составил 73,5 ± 6,1 (1 группа) и 34,4 ± 7,5 (2 группа) (р < 0,05). Большая выраженность субъективной оценки вегетативной дисфункции (превышение по сравнению с нормой в три раза), чем по объективным показателям, возможно, была связана с большой ролью эмоционально-личностных особенностей в клиническом оформлении заболевания. Анализ тревожности по тесту Спилбергера-Ханина подтвердил более высокий уровень личностной (45 ± 4,9) и реактивной (49 ± 5,6) тревожности у пациентов 1 группы; во второй группе: 24 ± 3,6 и 27 ±
6
КЛИНИЧЕСКИЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ, ОТНОСЯЩИХСЯ К КОНТИНГЕНТУ ОСОБОГО ВНИМАНИЯ
4,1, соответственно. Депрессивная симптоматика соответствовала умеренно выраженному уровню (18,1 ± 3,7) по шкале Бека у пациентов 1 группы, у пациентов 2 группы симптомы депрессии не выявлены.
ВЫВОДЫ:
Таким образом, у пациентов с острыми и хроническими болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации выявлена дизрегуляция вегетативной нервной системы. На выраженность вегетативных нарушений влияет интенсивность боли, длительность существования болевого синдрома и его характер, выраженность ноцицептив-ной и нейропатической составляющей болевого
синдрома. Вегетативная дизрегуляция, присутствуя при болевых синдромах пояснично-крестцовой локализации, способна усиливать, «эмоционально окрашивать» и пролонгировать во времени боль. При длительном существовании болевого синдрома формируется патологический гомеостаз, влияющий на изменение адаптивных возможностей организма. Высокий уровень тревожности и наличие депрессивной симптоматики может привести к формированию стойких тревожно-депрессивных изменений и развитию тревожной болевой личности. Адекватная и своевременная диагностика и коррекция вегетативных расстройств позволит повысить эффективность проводимого лечения.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Алексеев В.В., Баринов А.Н., Кукушкин М.Л. и др. Боль: руководство для врачей и студентов //под ред. акад. РАМН Н.Н. Яхно. — М.: МЕДпресс-информ, 2009. — 303 с.
2. Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. /Боль в спине. - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2013. - 368 с.
3. Левин О.С. Современные подходы к диагностике и лечению боли в спине. - М., 2006.
4. Nygaard OP, Mellgren SI, Osterud B. Theinflammatory properties of contained andnoncontained lumbar disc herniation. Spine1997; 22: 2484-2488.
5. Кукушкин М.Л. Невропатическая боль у пациентов с хроническими болями в спине //Боль. - 2008. - № 3. -С. 46-51.
6. Алексеев В.В. Диагностика и лечение острых поясничных болей //Consilium Medicum. - 2009. - Т. 11, № 2.
- С. 42-46.
7. Кукушкин М.Л. Неврогенные болевые синдромы: патофизиология, особенности клинической картины, принципы терапии. //Consilium Medicum. - 2005. - Т. 7, № 2.
- С. 127-129.
8. Крыжановский Г.Н. Общая патофизиология нервной системы. - М.: Медицина, 1997. - 350 с.
9. Кукушкин М.Л., Решетняк В.К. Дизрегуляционные механизмы патологической боли /под ред. Г.Н. Крыжанов-ского. Дизрегуляционная патология. - М.: Медицина, 2002. - С. 616-634.
10. Болевые синдромы в неврологической практике /под ред. А.М. Вейна. - М.: МЕДпресс-информ, 2001. - 368 с.
7
