CC BY
38
УДК 616.1-053.31:618.5-089.888.61
СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У НОВОРОЖДЕННЫХ,
РОЖДЕННЫХ ОПЕРАТИВНЫМ ПУТЕМ
И. С. Назарова, Е. В. Зайкина, Т. С. Тумаева,
Л. А Балыкова, О. А. Пиксайкина
Проведено комплексное клинико-инструментальное обследование сердечно-сосудистой системы 100 детей, рожденных путем операции кесарева сечения, в сравнении с детьми, рожденными естественным путем. Выявлены более выраженные, особенно у недоношенных, ишемически опосредованные нарушения и электрическая нестабильность миокарда, значительные изменения циркадной организации ритма сердца, более напряженная постнатальная перестройка внутрисердечной и центральной гемодинамики.
В условиях демографического кризиса в России сохранение здоровья рождающегося потомства является приоритетной задачей социальной политики и фактором национальной безопасности [4, с. 4 — 8]. По данным ВОЗ, в последние годы прослеживается отчетливая тенденция к увеличению частоты кесарева сечения (КС) во всем мире. В России этот показатель составляет 17 — 18 %, а в Мордовии оперативным путем рождается почти каждый четвертый ребенок [2, с. 28].
Поскольку наиболее выраженная перестройка постнатального функционирования затрагивает главным образом сердечнососудистую систему (ССС) [6, с. 21—46; 7, р. 111 — 116; 8, р. 49 — 61], целью нашего исследования было комплексное изучение состояния ССС у детей, рожденных путем КС, в периоде новорожденности для определения особенностей ранней адаптации и необходимости их своевременной фармакологической коррекции.
Объем и методы исследования. На базе ГБУЗ РМ «Детская республиканская клиническая больница» обследовано 100 новорожденных детей (52 мальчика и 48 девочек), рожденных путем операции КС, имевших в анамнезе указания на перенесенную перинатальную гипоксию.
Группу сравнения составили 102 ребенка (57 мальчиков и 45 девочек) с перенесенной хронической внутриутробной гипоксией и/ или острой асфиксией в родах, рожденные естественным путем и сопоставимые с детьми основной группы по полу, массе, гестационно-му возрасту, тяжести состояния на момент рождения и сопутствующей патологии. Из
исследования исключались дети с органической патологией ССС, а также с клинически значимой сопутствующей патологией. Контрольную группу составили 50 условно здоровых детей, рожденных на сроке 38 — 40 недель беременности естественным путем с оценкой по шкале Апгар 9 — 10 баллов.
Инструментальное обследование ССС включало электрокардиографию (ЭКГ) в 12 стандартных отведениях и эхокардиогра-фию [5, с. 9 — 12].
Статистическую обработку и исследование достоверности различия полученных результатов проводили с помощью пакета прикладных программ «Statistical.
Результаты и их обсуждение. Тяжесть состояния детей обеих групп на этапе родильного дома и первых суток пребывания в стационаре была в первую очередь связана с перенесенной гипоксией/асфиксией, дыхательной недостаточностью различного генеза, а также гемо- и ликвородинамическими нарушениями. В ходе комплексного обследования у основной массы детей обеих групп (44 %) диагностирована церебральная ишемия (ЦИ) II степени, у 1/3 выявлена ЦИ I степени и у 1/4 — III степени.
По данным стандартной ЭКГ, проводившейся на 3,5 ± 0,47 сут, в основной группе статистически чаще по отношению к группе сравнения и здоровым детям выявлялись ишемические нарушения (86 % против 49 и 0 % соответственно, р = 0,001 и р = 0,000), которые преимущественно касались изменений амплитуды и полярности зубца Т, носили распространенный или очаговый характер. Эти изменения были особенно выражены в
© Назарова И. С., Зайкина Е. В., Тумаева Т. С., Балыкова Л. А., Пиксайкина О. А., 2013
группе недоношенных детей как более подверженных воздействию гипоксии (рис. 1).
У детей основной группы, в отличие от здоровых, более часто выявлялись ишемиче-ски опосредованные нарушения проводимости по правой ножке пучка Гиса (32 % против 5 %, р = 0,01), выраженное отклонение электрической оси сердца вправо >120° (44 % против 8 %, р = 0,003), замедление электрической систолы (14 % против 0 %, р = 0,021). Значительное удлинение корригированного интервала ОТ (ОТс > 460 мс) достоверно
чаще выявлялось в основной группе (15 % против 6 % в группе сравнения, р < 0,05), что отражает наличие электрической нестабильности миокарда в группе детей, рожденных путем КС, вероятно, за счет одновременного воздействия нескольких патологических факторов [1; 3]. У детей, рожденных путем КС, выявлена высокая корреляционная зависимость между выраженностью ишемических нарушений, выявляемостью удлинения интервала ОТс и степенью ЦИ (т5 = 0,908, р = = 0,012 и т5 = 0,913, р = 0,000 соответственно).
Ишемические изменения QTc > 460 мс Отклонение эл. оси вправо >120 °
Нарушение проводимости Экстрасистолия Брадикардия Тахикардия
0% 20% 40% 60% 80% 100%
И=н—І ЖШИ *#
і— [ТІ МІР Ш) *
1 1 1 1
Росновная группа Игруппа сравнения ^контрольная группа
Примечания. * отличия показателей детей основной группы от группы здоровых детей достоверны при р < 0,05; # отличия показателей детей основной группы от группы сравнения достоверны при р < 0,05.
Рис. 1. Патологические находки на ЭКГ у детей, рожденных путем КС
Эхо-КГ позволила выявить дилатацию наблюдений, тогда как у здоровых детей из-
полостей сердца и нарушение систолической менения размеров полостей сердца не встре-
функции левого желудочка (ЛЖ): в основ- чались, а снижение фракции выброса (ФВ)
ной группе — в 33 и 63 % случаев соответ- ЛЖ отмечено в 4 % случаев (р = 0,001)
ственно, в группе сравнения — в 27,4 и 60 % (рис. 2).
Транзиторная легочная гипертензия 15
Функционирование фетальных коммуникаций Нарушение диастолической функции желудочков Нарушение систолической функции ЛЖ Дилатация полостей сердца
100%
основная группа □ группа сравнения ■ контрольная группа
Примечания. * отличия показателей детей основной группы от группы здоровых детей достоверны при р < 0,05; # отличия показателей детей основной группы от группы сравнения достоверны при р < 0,05.
Рис. 2. Выявляемость патологии по данным Эхо-КГ в исследуемых группах
Диастолическая дисфункция желудочков (более чувствительная к перенесенной гипоксии) выявлялась более чем у половины детей основной группы (60 %), несколько реже (44 %) — в группе сравнения и значительно реже — в контрольной группе (12 %, р = 0,001). При этом сочетанная диастолическая дисфункция обоих желудочков и наиболее низкие средние значения ее основного показателя — соотношения скоростей потоков раннего и позднего диастолического наполнения (Е/А) выявлялись у недоношенных детей, рожденных путем КС: Е/А правого желудочка (ПЖ) 0,76 ± 0,01; Е/А ЛЖ
0,8 ± 0,01.
Преобладание нарушений по ПЖ, очевидно, связано как с гипоксически-ишеми-ческим поражением миокарда, так и с перси-стированием фетальных коммуникаций [3, с. 56—80; 7, р. 80—86; 8, р. 10—15], которое выявлено у абсолютного большинства детей, перенесших перинатальную гипоксию, а среди здоровых детей встречались лишь у каждого пятого ребенка (р = 0,001). При этом дети, рожденные путем КС, несколько чаще, в отличие от детей группы сравнения, имели сочетанное функционирование общего артериального протока (ОАП) и межпредсерд-ного сообщения (МПС) — 50 % против 35 % (р > 0,05). Размеры функционирующих фетальных коммуникаций у детей, рожденных путем КС, были более значительными по сравнению с группой сравнения и здоровыми детьми: диаметр МПС составил 3,1 ± ± 0,31 мм против 2,6 ± 0,26 и 2,3 ± 0,13 мм соответственно (р < 0,05), а размеры ОАП — 2,5 ± 0,11 мм против 2,3 ± 0,1 и 2,1 ± 0,12 мм соответственно (р < 0,05), что определяло их гемодинамическую значимость, особенно у недоношенных детей.
На этом фоне выявляемость транзитор-ной легочной гипертензии (ТЛГ) у детей, рожденных путем КС, составила 28 %, у пациентов группы сравнения — 9 % (р = 0,002), тогда как среди здоровых детей признаки ТЛГ имели лишь 2 % пациентов. У детей, рожденных путем КС, выявлена высокая корреляционная зависимость между ТЛГ и нарушением систолической функции ЛЖ, функционированием МПС (т5 = 0,807, р = 0,004 и т3 = 0,850, р = 0,006 соответственно) и в меньшей степени функционированием ОАП (т5 = = 0,506, р = 0,017).
Таким образом, пролонгированное действие перенесенной гипоксии, рождение путем кесарева сечения создают предпосылки для нарушения постнатальной адаптации сердечно-сосудистой системы новорожденных и формирования различных функциональных расстройств, требующих тщательного наблюдения и динамического инструментального обследования детей для предотвращения развития заболеваний и повышения качества их жизни в последующие возрастные периоды.
Выводы
1. Состояние новорожденных после операции кесарева сечения имеет ряд особенностей, связанных как с самим КС, так и с перинатальными факторами риска (недоношенностью и незрелостью плода, перенесенной хронической внутриутробной гипоксией и/или острой асфиксией в родах, вызывающих формирование церебральной ишемии).
2. Комплексное обследование ССС новорожденных после КС позволяет выявить дисфункциональные нарушения уже в раннем неонатальном периоде.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Ипполитова Л. И. Кесарево сечение: ранняя адаптация и мониторинг развития детей /
Л. И. Ипполитова, И. И. Логвинова, Е. Я. Каледина. Воронеж, 2010. 208 с.
2. Комиссарова Л. М. Кесарево сечение и его роль в снижении материнской и перинатальной
патологии : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Л. М. Комиссарова. М., 1998. 82 с.
3. Котлукова Н. П. Синдром дезадаптации сердечно-сосудистой системы у новорожденных детей и детей раннего возраста : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Н. П. Котлукова. М., 2001.
35 с.
4. Состояние здоровья детей как фактор национальной безопасности / А. А. Баранов, Л. А. Щеп-
лягина, А. Г. Ильин, В. Р. Кучма // Рос. педиатр. журн. 2005. № 2. С. 4 8.
5. Ультразвуковая семиотика и диагностика в кардиологии детского возраста / Ю. М. Белозеров, Г. Н. Потылико, В. В. Болбиков, С. Ф. Гнусаев. М. : Мед. компьютер. системы, 1995.
350 с.
6. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у детей первого года жизни / Л. А. Кравцова, Е. Г. Верченко, М. А. Школьникова, Л. М. Макаров // Физиология и патология
сердечно-сосудистой системы у детей первого года жизни / под ред. М. А. Школьниковой, Л. А. Кравцовой. М. : ИД «Медпрактика», 2002. С. 21 46.
7. Greenough A. Pulmonary Hypertension in the Newborn / A. Greenough, B. Khetriwal //
Paediatr Respir Rev. 2005. Vol. 6 (2). P. 111 116.
8. Skinner J. Diagnosis of Patent Ductus Arteriosus / J. Skinner // Semin Neonatol. 2001. Vol. 6. P. 49 61.
Поступила 07.12.2012.
УДК 616.1-053.31
ОСОБЕННОСТИ АДАПТАЦИИ ГЛУБОКОНЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ С ЗАДЕРЖКОЙ ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ
О. А. Пиксайкина, Т. С. Тумаева, Е. В. Зайкина,
М. А. Куличкова, Л. А. Балыкова
Проведено комплексное клинико-инструментальное обследование состояния сердечно-сосудистой системы у детей с задержкой внутриутробного развития в сравнении с детьми, соответствующими своему гестационному возрасту. В ходе исследования у глубоконедоношенных с задержкой внутриутробного развития выявлены более выраженные нарушения общего состояния в виде существенного и длительного угнетения рефлекторной деятельности, а также структурно-функциональной незрелости сердечно-сосудистой системы и нарушения ее постнатальной адаптации.
Одной из важных составляющих социально-экономического благополучия общества является качественное выхаживание детей, родившихся раньше срока. Известно, что на их долю приходится основная часть перинатальной и детской заболеваемости и смертности. Несмотря на достигнутые успехи, ряд вопросов, касающихся онтогенетических аспектов неонатальной адаптации, остаются до настоящего времени малоизученными [1; 6]. Так, пристальное внимание специалистов в последнее время привлекает задержка внутриутробного развития (ЗВУР) плода и новорожденного. Частота ЗВУР составляет от 3,5 до 30 % от числа живорожденных, а у недоношенных может достигать 60 % [2; 3]. Задержка развития может привести к дисфункции различных органов и систем вследствие нарушения постнатальной адаптации и негативно повлиять на развитие ребенка в последующем [3; 4]. Одним из главных механизмов адаптации новорожденных к усло-
виям внеутробной жизни является перестройка системы кровообращения, которая у глубоконедоношенных детей, в том числе со ЗВУР, имеет ряд особенностей, детально в настоящее время не изученных [5; 7; 8]. В связи с этим целью работы явилось изучение особенностей адаптации у глубоконедоношенных детей с задержкой внутриутробного развития.
Материал и методы. Клиническими, анамнестическими и инструментальными методами обследованы 46 глубоконедоношенных новорожденных. Наличие и степень задержки внутриутробного развития определяли по центильным таблицам. Основную группу исследования составил 21 ребенок с очень низкой массой тела (ОНМТ) и задержкой внутриутробного развития, группу сравнения — 25 детей с ОНМТ без признаков задержки развития, сопоставимые по гестаци-онному возрасту. Критерии исключения: наличие врожденных пороков сердца, органического поражения головного мозга, генети-
© Пиксайкина О. А., Тумаева Т. С., Зайкина Е. В., Куличкова М. А., Балыкова Л. А., 2013
