CC BY
26
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Циркадная динамика ритма сердиа и интервал Q-T у новорожденных различного гестаиионного возраста по данным холтеровского мониторирования электрокардиограммы
Н.Н. Кораблева1, А.В. Кораблев2, Л.М. Макаров3, Н.П. Котлукова4
1 Коми филиал ФГБОУ ВО «Кировская государственная медицинская академия» Минздрава России, Сыктывкар
2 ГУ Республики Коми «Республиканская детская клиническая больница», Сыктывкар
3 Центр синкопальных состояний и сердечных аритмий у детей
и подростков на базе ФГБУЗ «Центральная детская клиническая больница» ФМБА России, Москва
4 ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва
Приведены результаты анализа данных холтеровского мониторирования электрокардиограммы у 81 недоношенного ребенка в постконцептуальном возрасте (ПКВ) 37-42 нед и 65 здоровых новорожденных в раннем неонатальном периоде. Оценены суточная динамика частоты сердечных сокращений, корригированного интервала Q-T, показатели циркадного индекса, а также встречаемость экстрасистолии. Найдены значимо более высокие показатели циркадной динамики частотных характеристик ритма сердца у недоношенных детей по сравнению со здоровыми доношенными новорожденными, что свидетельствует о напряженном течении механизмов адаптации. Не выявлено значимой разницы в показателях суточной динамики ритма сердца у недоношенных различного гестационного возраста при рождении, а также с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении в ПКВ 37-42 нед. Прослежены тенденция к увеличению значений корригированного интервала Q-T и более высокая частота встречаемости экстрасистол у недоношенных с гестационным возрастом 33 нед и более в ПКВ 37-42 нед.
Ключевые слова:
холтеровское мониторирование электрокардиограммы, новорожденный, недоношенные дети, очень низкая масса тела при рождении, экстремально низкая масса тела при рождении, корригированный интервал 0-Т
Circadian dynamics of heart rhythmand QT interval in newborns of different gestational age: 24-hour ECG monitoring
N.N. Korableva1,A.V. Korablev2, 1 Department of Obstetrics, Gynecology and Pediatrics, Komi Branch L.M. Makarov3, N.P. Kotlukova4 of Kirov State Medical Academy, Syktyvkar
2 Department of Neonate Pathology, General Children Hospital, Syktyvkar
3 Center for Syncope and Arrhythmias in Children and Adolescents, Central Children Clinical Hospital of Russian Federal Medicobiological Agency, Moscow
4 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow
The study presents data on 24-hour ECG monitoring in 81 preterm infants at a postconceptionaL age of 3742 weeks and in 65 normal neonates in the early neonatal period. The 24-hour dynamics of heart rate and corrected QT intervals, circadian index and the incidence of premature beats were evaluated. The preterm infants demonstrated significantly higher parameters of heart rate in the circadian dynamics suggesting a stressed adaptation process, as compared to the healthy children. The preterm infants of different gestational age at birth, extremely Low birth weight infants and very Low birth weight infants (postconceptionaL age 37-42 weeks) did not differ between each other in the 24-hour heart ratedynamics. At the postconceptionaL age of 37-42 weeks, the preterm infants (gestational age -33 weeks) tend to have proLonged corrected QT intervals and higher incidence of the premature beats.
Keywords:
24-hour ECG monitoring, newborn, preterm, extremely low birth weighti nfants, very low birth weight infants, corrected QT interval
В последние десятилетия накоплен и реализован большой клинический опыт по выхаживанию новорожденных даже при серьезных отклонениях в их онтогенезе. В связи с этим в постнатальном периоде возросло число детей с нарушением или напряженным течением кардио-респираторной адаптации, вследствие как врожденных пороков развития, так и различной перинатальной патологии. Внедрение в практику неонатальной медицины методик, позволяющих оценивать состояние адаптации, риск развития различных патологических состояний, приобретает особое значение.
Суточное мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ), или холтеровское мониторирование (ХМ), - одна из многих разновидностей электрокардиографии, которая несколько десятилетий активно используется в клинической медицине. Данный метод в неонатальной практике имеет большие перспективы, но одновременно ставит перед врачами-неонато-логами ряд проблем, до сих пор недостаточно изученных. Наиболее важная из них - понятие о нормальной ЭКГ у новорожденных различного гестационного возраста в условиях обычной жизни. Исследования, проведенные в нашей стране и на постсоветском пространстве, показывают значение суточного мониторирования ЭКГ как диагностического метода в комплексе обследования детей с различными формами перинатальной патологии [1-16].
Сердечный ритм - чуткий маркер изменений в состоянии организма и реакций на стрессовое воздействие. Оценка суточной (циркадной) динамики ритма сердца у новорожденных открывает перспективы оценки состоятельности адаптационных механизмов в норме и при различных патологических состояниях. Зарубежные исследования сконцентрированы преимущественно на оценке частотных характеристик, а также вариабельности ритма сердца и динамики интервала С-Т как предикторов развития угрожающих жизни состояний у новорожденных и поискам инновационных методов регистрации и оценки сердечной деятельности [17-25].
Цель работы - на основе анализа суточных характеристик частоты сердечных сокращений (ЧСС) и динамики интервала С-Т оценить возможности адаптации новорожденных различного гестационного возраста и массы тела при рождении в постконцептуальном возрасте [ПКВ (гестацион-ный + постнатальный)] 37-42 нед.
Материал и методы
Проведено суточное мониторирование ЭКГ 81 недоношенному новорожденному в ПКВ 37-42 нед (находившемуся
на стационарном этапе выхаживания в отделении патологии новорожденных и недоношенных детей ГУ РК «Республиканская детская клиническая больница» г. Сыктывкара в 2011-2015 гг.) и 65 здоровым доношенным новорожденным в раннем неонатальном периоде (находившимся в родильном доме ГУ РК «Кардиологический диспансер» в 2006-2013 гг.). Недоношенные дети были разделены на группы в зависимости от гестационного возраста, а также были выделены группы детей с очень низкой (ОНМТ) и экстремально низкой (ЭНМТ) массой тела при рождении. Здоровые доношенные новорожденные составили контрольную группу.
1-ю группу составили 56 глубоконедоношенных детей (гестационный возраст - 32 нед и менее) с массой тела при рождении (медиана) 1084 г (минимум - 560 г, максимум - 1708 г). Глубоконедоношенные мужского пола - 57,1% (п=32), женского пола - 42,9% (п=24).
Во 2-ю группу вошли 25 умеренно недоношенных младенцев (гестационный возраст >32, но <37 нед) с массой тела при рождении (медиана) 2290 г (минимум - 1300 г, максимум - 2940 г). Умеренно недоношенные мужского пола -56% (п=14), женского пола - 44% (п=11).
3-я группа представлена 20 детьми с ОНМТ при рождении <1500 г, но >1000 г с массой тела при рождении (медиана) 1277 г (минимум - 1080 г, максимум - 1490 г). Детей с ОНМТ мужского пола - 65% (п=13), женского пола - 35% (П=7).
4-я группа включала 27 недоношенных детей с ЭНМТ при рождении <1000 г, с массой тела при рождении (медиана) - 890 г (от 560 до 990 г). Недоношенные с ЭНМТ мужского пола - 37% (п=10), женского пола - 63% (п=17).
В контрольную группу вошли 65 новорожденных от матерей со средней и низкой степенью перинатального риска, от срочных самопроизвольных родов, с объемом помощи в родильном зале, не превышающим первичную помощь, и оценкой по шкале Апгар на 1-й минуте - 7 баллов и выше, на 5-й минуте - 8 баллов и выше, морфометрическими показателями в пределах 50-75-го перцентилей, отсутствием патологических изменений в общем анализе крови, кислотно-основном состоянии, уровне глюкозы, показателей общего билирубина сыворотки, а также с отсутствием значимых изменений по данным нейросонографии, изменений на глазном дне, патологических изменений на ЭКГ. Новорожденные мужского пола составили 58,5% (п=38), женского - 41,5% (п=27); преобладали дети в возрасте 3 и 4 сут (46,2%, п=30, и 33,8%, п=22 соответственно), по 4 младенца (6,2%) - 2 и 5 сут
жизни, 3 ребенка (4,6%) - 6 сут и 2 ребенка (3%) в возрасте 7 сут жизни. Средняя оценка по шкале Апгар на 1-й минуте - 7,8±0,5 балла, на 5-й минуте - 9,0±0,5 балла. Максимальная убыль массы тела не превышала 7%. Все дети находились в палате «Мать и дитя» на свободном грудном вскармливании. ХМ проведено перед выпиской из родильного дома. В дальнейшем при катамнестическом наблюдении за детьми к году все (100%) они наблюдались с 1-й и 2-й группами здоровья, врожденных аномалий и органической патологии со стороны сердечно-сосудистой системы не выявлено.
Исследование проводили на аппаратно-программном комплексе «Кардиотехника-04-3Р» (ЗАО «Инкарт», Санкт-Петербург, Россия). Регистрировались 3 канала ЭКГ и канал реопневмограммы (методом трансторакальной импедан-сометрии) в одном отведении. Система отведений - V4M, Y, V6M. Длительность записи (М±5) - 22 ч 09 мин ± 1 ч 47 мин. Во время проведения исследования каждая мать вела дневник наблюдения, где фиксировалось время сна, кормления, пеленания, выраженного беспокойства ребенка, дефекации. Проводилось 4-кратное измерение температуры тела.
Статистическая обработка полученных данных проведена с помощью программы «BioStat—2009». Для оценки степени различий использованы критерий х2 и отношение шансов (ОШ) при 95% доверительном интервале (ДИ). В описательной статистике показатели с нормальным распределением представлены в виде среднего (М) и стандартного отклонения (5), показатели с асимметричным распределением - в виде медианы и 3-го и 97-го перцен-тилей. Для сравнения средних значений при условии их нормального распределения (критерий Шапиро-Уилка) использован критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони (в случае 3 групп сравнения), в отсутствие нормального распределения анализируемых данных - тест Манна-Уитни, Краскела-Уоллиса (в случае сравнения нескольких групп с контрольной).
Результаты и обсуждение
Динамика ЧСС в периоды сна и бодрствования у новорожденных разного гестационного возраста представлена в табл. 1.
Здоровые доношенные новорожденные в раннем неона-тальном периоде имеют существенно более низкие значения ЧСС во все исследуемые временные отрезки в зависимости от сна/бодрствования, а также среднесуточный показатель. Значения суточной динамики ЧСС у здоровых новорожденных сопоставимы с исследованием Л.М. Макарова и соавт. [1].
Значимой разницы циркадной динамики ЧСС у глубоко-и умеренно недоношенных новорожденных в ПКВ 37-42 нед не получено. Недоношенные с гестационным возрастом при рождении 32 нед и менее (1-я группа) проживают более долгий временной отрезок, достигая ПКВ 37-42 нед. Вероятно, именно временной фактор имеет значение при созревании кардиореспираторной системы и позволяет глубоконедоношенным новорожденным демонстрировать хорошие адаптационные возможности. Данные результаты выявлены и при поиске различий циркадной динамики ритма у глубоконедоношенных новорожденных при выделении групп в зависимости от массы тела при рождении. Динамика ЧСС сна и бодрствования у новорожденных с ЭНМТ и ОНМТ при рождении представлена в табл. 2.
Более высокое значение максимальной ЧСС в период сна в группе детей с ОНМТ при рождении обусловлено выраженными эпизодами брадиаритмии в период сна в группе детей с ЭНМТ при рождении. В период сна эпизоды брадиаритмии (миграция водителя ритма, блок выхода из синоатриально-го узла с последующим замещающим ритмом, предсердный ритм) отмечены у 40% недоношенных с ОНМТ и 44% недоношенных с ЭНМТ при рождении. При этом короткие эпизоды (не превышающие 10 с) значимой брадиаритмии (<70 в минуту) отмечены у 14,8% детей с ЭНМТ и только у 5% детей с ОНМТ (ОШ 3,3; 95% ДИ 1,15-9,45). Все эпизоды значимой брадиаритмии были нестойкими и связаны с дыхательными
Таблица 1. Динамика частоты сердечных сокращений в минуту у новорожденных разного гестационного возраста в постконцептуальном возрасте 37-42 нед по данным суточного мониторирования электрокардиограммы
Показатель 1-я группа 2-я группа Контрольная Достоверность
(n=56) (n=25) группа (n=65)
ЧСС средняя, бодрствование 164 160 139 р , =0,000 ~ контроль-1, 2
(146-179) (136-178) (124-153) р1-2=0,138
ЧСС min, бодрствование 123 119 102 Рконтроль-1, 2=0,000
(82-148) (103-143) (85-119) р12=0,898
ЧСС max, бодрствование 207 210 192 р , =0,000 ~ контроль-1, 2
(181-235) (171-232) (171-211) р1 2=0,810
ЧСС средняя, сон 149 142 121 Рконтроль-1, 2=0,000
(125-162) (124-160) (102-135) р12=0,248
ЧСС min, сон 121 122 96 р , =0,000 ~ контроль-1, 2
(73-147) (95-138) (80-114) р1 2=0,778
ЧСС max, сон 191 197 164 Рконтроль-1, 2=0,000
(165-220) (162-212) (147-199) р12=0,416
ЧСС среднесуточная 156 149 128 р , =0,000 ~ контроль-1, 2
(136-169) (126-164) (110-141) р1 2=0,188
Примечание. Здесь и в табл. 2: ЧСС - частота сердечных сокращений; медиана - 3-97-й перцентили.
7638 мк1 Форма Б
Рис. 1. Пневмограмма, ритмограмма и электрокардиограмма у недоношенного Р. с экстремально низкой массой тела при рождении в постконцептуальном возрасте 40 нед. Эпизод брадиаритмии в период сна (миграция водителя ритма), частота сердечных сокращений в эпизоде - 65 в минуту
12 фев 05:28:53
1265 4221
Форма Б Б Б Б Б Б Б Б Рис. 2. Пневмограмма, ритмограмма и электрокардиограмма у недоношенного С. с экстремально низкой массой тела при рождении в постконцептуальном возрасте 38 нед. Эпизод выраженной брадиаритмии в период бодрствования (тужится, дефекация) с частотой сердечных сокращений в среднем 60 в минуту (в течение 7 с)
феноменами (зафиксировано при параллельной записи рео-пневмограммы методом трансторакальной импедансоме-трии) и отмечены только в период сна (рис. 1).
Следует отметить, что у недоношенных с ЭНМТ при рождении в период бодрствования (чаще в момент дефекации или выраженного беспокойства) также регистрировались нестойкие эпизоды брадикардии (рис. 2). Данные эпизоды фиксировались у детей незрелых, маленьких к сроку геста-ции, но не были связаны со степенью или тяжестью поражения центральной нервной системы.
Для оценки циркадной динамики ЧСС использован цир-кадный индекс (ЦИ) - отношение средней дневной ЧСС (период бодрствования) к средней ночной ЧСС (период сна). У здоровых обследуемых значения ЦИ не имеют существенных половозрастных различий, у детей первого года жизни снижены по сравнению с детьми более старшего возраста и варьируют от 1,15 у детей 0-3 мес до 1,20 в 6-12 мес [26]. У здоровых новорожденных в первые 4 сут жизни ЦИ - от 1,04 до 1,18 (1,12+0,03) [1]. Сопоставимые данные получены нами у новорожденных различного гестационного возраста
и массой тела (табл. 3). Значимо более высокие значения ЦИ продемонстрировали здоровые доношенные новорожденные по сравнению с недоношенными разного гестационного возраста. Не получено значимых различий в показателях ЦИ в группах глубоко- и умеренно недоношенных новорожденных, а также недоношенных с ОНМТ и ЭНМТ в ПКВ 37-42 нед.
Паузы ритма отмечены у 85,7% (n=48) глубоконедоношенных новорожденных (от 533 до 2035 мс, медиана - 833,0 мс), 76% (n=19) умеренно недоношенных (от 615 до 1167 мс, медиана - 799,5 мс) и 92,3% (n=60) здоровых новорожденных (от 564 до 1051 мс, медиана - 831,0 мс). Динамика пауз ритма показывает, что максимальные проявления снижения функции синусового узла были наиболее выражены у глубоконедоношенных детей (паузы ритма до 2035 мс, при норме у здоровых новорожденных не более 990 [1] - 1051 мс, 1100 мс у детей первого года жизни [26], а у взрослых и подростков 14 лет - до 1500 мс [26]). Это может свидетельствовать о незрелости электрогенераторной функции сердца в группе глубоконедоношенных новорожденных, недостаточной чувствительности синусового узла к симпатическим влияниям. Мы не можем говорить об истинной слабости синусового узла в данном случае, так как не проводилось прямое электрофизиологическое исследование его функции, но можно предположить наличие «функциональной слабости синусо-
вого узла» при регистрации пауз >1100 мс при ХМ у детей данного возраста и наблюдать их в динамике для исключения истинного синдрома слабости синусового узла.
Динамика частоты экстрасистолии по группам носила обратный характер. Экстрасистолия чаще регистрировалась у здоровых новорожденных (61 из 65 обследуемых - 93,8%) в небольшом количестве: от 1 до 28 за сутки (медиана - 3), у 10 (16,4%) из них - экстрасистолия с широким комплексом СRS (медиана - 0), у 83,6% - с узким комплексом СRS (медиана - 3). Среди недоношенных экстрасистолия чаще регистрировалась в группе умеренно недоношенных (ОШ 2,38; 95% ДИ 1,31-4,37) - 76% (п=19) имели экстрасистолы с узким и 32% (п=8) с широким комплексом СRS (медиана - 0). 57,1% (п=32) глубоконедоношенных новорожденных имели экстрасистолы с узким СRS (медиана - 1), 23,2% (п=13) -экстрасистолы с широким комплексом СRS (медиана - 0). Во всех группах экстрасистолия не имела клинически значимого значения, ни по частоте, ни по комплексности, и не требовала антиаритмического лечения. Наблюдавшаяся динамика изменений в зависимости от степени недоношенности также может говорить о вегетативно-зависимом характере возникновения тахиаритмий в отсутствие воспалительного или структурного поражения миокарда. Определенную роль может играть и масса миокарда, так как известно, что наиболее опасная тахиаритмия - фибрилляция
Таблица 2. Циркадная динамика частоты сердечных сокращений в минуту у новорожденных с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении в постконцептуальном возрасте 37-42 нед по данным суточного мониторирования электрокардиограммы
Показатель 3-я группа 4-я группа Контрольная группа Достоверность
(n=20) (n=27) (n=65)
ЧСС средняя, 168 163 139 РконТро»ь-3, 4=0,000
бодрствование (151-178) (147-181) (124-153) р3 4=0,360
ЧСС min, бодрствование 119 125 102 р , =0,000 ~ контроль-3, 4
(84-143) (101-153) (85-119) р3-4=0,554
ЧСС max, бодрствование 210 210 192 р , =0,000 ~ контроль-3, 4
(196-236) (185-231) (171-211) р3 4=0,448
ЧСС средняя, сон 149 149 121 р , =0,000 ~ контроль-3, 4
(133-163) (129-165) (102-135) Рэ-4=0,524
ЧСС min, сон 124 120 96 р , =0,000 ~ контроль-3, 4
(60-144) (104-148) (80-114) р3 4=0,973
ЧСС max, сон 198 190 164 р , =0,000 ~ контроль-3, 4
(175-228) (166-210) (147-199) р3-4=0,062
ЧСС среднесуточная 157 153 128 р , =0,000 ~ контроль-3, 4
(141-167) (139-171) (110-141) р3 4=0,188
Таблица 3. Значение циркадного индекса у новорожденных различного гестационного возраста в постконцептуальном возрасте 37-42 нед по данным суточного мониторирования электрокардиограммы
Показатель 1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа Контрольная Достоверность
(n=56) (n=25) (n=20) (n=27) группа (n=65)
ЦИ, усл. ед. 1,12 1,10 1,13 1,11 1,15 р , =0,0000 контроль-1, 2
(1,04-1,22) (1,0-1,18) (1,05-1,17) (1,02-1,19) (1,06-1,25) рконтроль-3, 4=0,0019 p1 2=0,602; р3-4=0,402
Примечание. Здесь и в табл. 4: ЦИ - цикадный индекс; 1-я группа - глубоконедоношенные дети (гестационный возраст 32 нед и менее); 2-я группа - умеренно недоношенные младенцы (гестационный возраст >32, но <37 нед при рождении); 3-я группа -дети с очень низкой массой тела при рождении; 4-я группа - дети с экстремально низкой массой тела при рождении; контрольная группа - здоровые доношенные новорожденные; медиана - 3-97-й перцентили.
Таблица 4. Значения интервала Q-T у новорожденных различного гестационного возраста по данным суточного мониториро-вания электрокардиограммы
Группа Q-T (абсолютное значение) на минимальной ЧСС, мс Q-Tc среднесуточное, мс Q-Tc максимальное суточное, мс
1-я (n=56) 301 442 464
(277-357) (394-484) (425-524)
(медиана min, ЧСС 117')
2-я (n=25) 306 452 472
(279-358) (414-490) (353-514)
(медиана min, ЧСС 118')
3-я (n=20) 298 443 463
(279-335) (412-472) (436-501)
(медиана min, ЧСС117')
4-я (n=27) 293 439 464
(278-354) (410-493) (428-527)
(медиана min, ЧСС117')
Контрольная (n=65) 328 422 460
(274-365) (382-455) (424-494)
(медиана min, ЧСС 94')
Достоверность р , =0,000 ~ контроль-1, 2 Рконтроль-3, 4=0,000 p1-2=0,539 р , =0,000 контроль-1, 2 рконтроль-3, 4=0,000 р12=0,114 р , =0,000 контроль-1, 2 рконтроль-3, 4=0,366 р12=0,503
Р3-4=0,875 р 3-2=0,937 р13--42=0,937
желудочков практически не регистрируется у новорожденных, для ее развития необходима большая масса сердечной мышцы.
Один из наиболее клинически значимых параметров ЭКГ -интервал Q-T, поскольку его изменения любого генеза -фактор риска развития желудочковых тахиаритмий [26]. Q-Tc (корригированный), рассчитанный по формуле: Q-T, деленный на корень квадратный из предшествующего интервала R-R, - величина, не зависящая от уровня ЧСС. Исследования, проведенные у здоровых детей раннего возраста, показали, что увеличение интервала Q-T на стандартной ЭКГ оказывается значимым фактором риска последующей внезапной смерти. Так, в исследовании интервала Q-T у 7000 детей в возрасте от 0 до 6 мес P. Schwartz показал, что из 4 внезапно погибших в катамнезе младенцев трое имели значения Q-Tc 440, 460 и 563 мс соответственно [27]. При ретроспективном анализе данных неонатальных ЭКГ и моле-кулярно-генетического исследования L. Crotti и K. GouLent установили, что синдром удлиненного интервала Q-T является причиной внезапной смерти младенцев у 12-15% новорожденных [28]. В исследовании Е.Г. Игнашиной, приведенном в книге Л.М. Макарова «ЭКГ в педиатрии», описан клинический пример внезапной смерти девочки в возрасте 4 мес, у которой на ЭКГ, снятой и не описанной в роддоме на 4-е сутки жизни, отмечался Q-Tc 510 мс [29, с. 74-85].
Однако масштабных исследований интервала Q-T при ХМ у детей раннего возраста, особенно новорожденных, не проводили. В нашем исследовании, так как аппаратное определение длительности интервал Q-T часто бывает некорректным, мы исключили из анализа отведения Y и V4 как отведения с максимальным количеством артефактов определения длительности интервала Q-T. В то же время мы включили в анализ отведение V6 (зубец Т имеет положительную
полярность, отсутствуют артефакты определения длительности интервала С-Т аппаратом). Полученные данные представлены в табл. 4. Нами не получено различий в длительности корригированного интервала С-Т у новорожденных различного гестационного возраста от общепринятых значений (см. табл. 4). В исследовании Л.М. Макарова и со-авт. [1] при проведении ХМ ЭКГ здоровым новорожденным первых суток жизни значение С-Тс, рассчитанного по той же формуле, - 440+13 (428-468: 5-95%о) мс, а длительность интервала С-Т на минимальной ЧСС - 340+34 (328-358: 5-95%) мс.
С-Тс среднесуточный у здоровых новорожденных значимо ниже, чем у глубоко- и умеренно недоношенных. Обращает внимание тенденция к увеличению значений корригированного интервала С-Т у умеренно недоношенных новорожденных, что можно трактовать как проявление большей приверженности миокарда к электрической нестабильности. Данный факт подтверждается и значимо большей частотой встречаемости экстрасистолии у недоношенных с гестационным возрастом при рождении 33 нед и более.
При автоматическом анализе интервала С-Т надо осторожно подходить к интерпретации его максимальных и минимальных значений, которые будут валидны только в том случае, если врач может под своим контролем мануально выставить начало и окончание интервала и проверить его визуально при получении крайних значений. В остальных случаях разумнее ориентироваться на среднесуточное значение С-Тс. Мы считаем, что выявление удлинения абсолютного С-Т >400 мс на минимальной ЧСС у новорожденных, а среднесуточного С-Тс >460 мс при автоматическом анализе требует последующего динамического наблюдения для исключения синдрома удлиненного С-Т.
Выводы
1. Недоношенные новорожденные в ПКВ 37-42 нед имеют значимо более высокие показатели среднесуточной (и другие циркадные значения) ЧСС, по сравнению со здоровыми доношенными новорожденными, что свидетельствует о напряжении механизмов адаптации.
2. Значимой разницы в показателях суточной динамики ритма сердца у глубоко- и умеренно недоношенных новорожденных, а также детей с ЭНМТ и ОНМТ при рождении в ПКВ 37-42 нед не выявлено. Возможно, именно фактор времени имеет значение при созревании кардиореспираторной системы недоношенных, поскольку глубоконедоношенные дети, в том числе дети с ЭНМТ при рождении, проживают более долгий временной отрезок до достижения ПКВ 37-42 нед.
3. Глубоконедоношенные дети имеют большую предрасположенность к развитию клинически значимых пауз ритма и требуют динамического наблюдения и дообследования для исключения формирования синдрома слабости синусового узла.
4. Удлинение при ХМ абсолютного интервала Q-T >400 мс на минимальной ЧСС у новорожденных, а среднесуточного Q-Tc при автоматическом анализе >460 мс требует последующего динамического наблюдения для исключения синдрома удлиненного интервала Q-T. Прослеживается тенденция к увеличению значений корригированного интервала Q-T у умеренно недоношенных новорожденных в ПКВ 37-42 нед.
5. При медицинском сопровождении недоношенных новорожденных на амбулаторном этапе детей с гестационным возрастом при рождении 33 нед и более необходимо включать в группу риска по реализации нарушений сердечного ритма и проводить электрокардиографическое исследование, а при выявлении патологии на 12-канальной ЭКГ покоя - ХМ ЭКГ в скорригированном возрасте 2-4 мес.
6. ХМ ЭКГ в неонатальной практике является неинвазив-ным безопасным методом обследования, позволяющим получить довольно информативные данные о динамике ритма сердца новорожденного в течение суток и оценить состояние адаптации.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Кораблева Наталья Николаевна - кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии с курсом педиатрии, директор Коми филиала ФГБОУ ВО «Кировская государственная медицинская академия» Минздрава России, Сыктывкар Е-таН: kemcard@yandex.ru
Кораблев Андрей Вадимович - кандидат медицинских наук, заведующий отделением патологии новорожденных и недоношенных детей ГУ Республики Коми «Республиканская детская клиническая больница», главный внештатный неонатолог Республики Коми, Сыктывкар Е-таН: kuvez@yandex.ru
Макаров Леонид Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, руководитель Центра синкопальных состояний и сердечных аритмий у детей и подростков ФМБА России на базе ФГБУЗ «Центральная детская клиническая больница» ФМБА России, президент Российского общества холтеровского мониторирования (РОХМИНЭ), Москва E-maiL: csssa@maiL.ru
Котлукова Наталья Павловна - доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной педиатрии № 1 педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», Минздрава России, Москва E-maiL: nataLi130@ya.ru
ЛИТЕРАТУРА
1. Makarov L., KomoLiatova V., ZevaLd S., Schmidt G. et aL. QT dynamicity, microvolt T-wave aLternans, and heart rate variability during 24-hour ambuLatory eLectrocardiogram monitoring in the heaLthy newborn of first to fourth day of Life // J. ELectrocardioL. 2010. VoL. 43, N 1. P. 8-14.
2. Козлова Л.В., Короид О.А. Состояние вегетативной нервной и сердечно-сосудистой систем в раннем постнатальном периоде у детей, перенесших внутриутробную гипоксию // Рос. вест. перинатол. и педиатр. 2000. № 6. С. 56-57.
3. Бокерия Е.Л. Нарушения ритма сердца у детей раннего возраста (факторы риска, клинический спектр, диагностика) : Автореф. дисс. .. канд. мед. наук. М., 2000.
4. Крутова А.В., Котлукова Н.П., Симонова Л.В., Рыбалко Н.А., Казанцева И.А. Особенности течения и прогноз нарушений сердечного ритма и проводимости у детей первого года жизни // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2015. Т. 94. № 2. С. 13-18.
5. Домарева Т.А., Яцык Г.В. Нарушения сердечного ритма у новорожденных детей с перинатальным поражением центральной нервной системы // Вопр. совр. педиатрии. 2003. Т. 2, № 1. С. 29-33.
6. Прахов А.В. Неонатальная кардиология. Н. Новгород : НГМА, 2008. 388 с.
7. Желев В.А., Филиппов Г.П., Черкашин Д.В., Серебров В.Ю. и др. Особенности вегетативного гомеостаза у детей раннего возраста с перинатальным поражением центральной нервной системы // Бюллетень сибирской медицины. 2004. № 1. С. 91-98.
8. Гнусаев С.Ф., Шибаев А.Н., Федерякина О.Б. Сердечно-сосудистые нарушения у новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2006. № 1. С. 9-14.
9. Гнусаев С.Ф., Шибаев А.Н. Диагностическое значение холтеровского мониторирования в выявлении нарушений сердечного ритма и вегетативной дизрегуляции у новорожденных детей, перенесших перинатальную гипоксию // Вестник аритмологии. 2006. № 43. С. 48-52.
10. Пиксайкина О.А., Тумаева Т.С., Герасименко А.В., Балыкова Л.А., Науменко Е.И. Недоношенные новорожденные: влияние задержки внутриутробного развития на функционирование сердечно-сосудистой системы // Вестник уральской медицинской академической науки. 2013. № 4 (46). С. 59-62.
11. Соловьева Г.А. Особенности функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем у недоношенных новорожденных с перинатальным поражением центральной нервной системы в катамнезе // Современные проблемы науки и образования. 2014. № 3. URL: www.science-education.ru/117-13253 (дата обращения: 17.05.2016).
12. Безкаравайный Б.А., Соловьева Г.А., Репина Г.И., Максименко Ю.В. Особенности сердечного ритма у недоношенных новорожденных с перинатальным поражением центральной нервной системы // Здоровье ребенка. 2010. № 3 (24). URL: http://www.mif-ua.com/archive/ article/13002 (дата обращения: 05.07.2016).
13. Тумаева Т.С., Балыкова Л.А., Пиксайкина O.A., Князева С.В., Назарова И.С. Особенности адаптации сердечно-сосудистой системы у глубоконедоношенных новорожденных // Х Юбилейный съезд кардиологов и терапевтов ЦФО «От профилактики к высоким технологиям» : Материалы съезда. Москва-Рязань, 2011. С. 284-286.
14. Тумаева Т.С., Балыкова Л.А., Герасименко А.В., Князева С.В. и др. Клинико-инструментальная характеристика состояния сердечнососудистой системы у детей, рожденных путем кесарева сечения, в раннем неонатальном периоде // Детские болезни сердца и сосудов. М. : Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2011. № 3. С. 34-39.
15. Тумаева Т.С., Пиксайкина О.А., Балыкова Л.А., Науменко Е.И. Нарушение электрофизиологической активности сердца у новорожденных с церебральной ишемией по данным ХМ ЭКГ // Материалы XVII Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». М., 2014. С. 339.
16. Тумаева Т.С., Пиксайкина О.А., Балыкова Л.А., Науменко Е.И. Организация и вариабельность ритма сердца у детей группы риска в раннем неонатальном периоде // 16-й Конгресс РОХМиНЭ, 8-й Всероссийский конгресс «Клиническая кардиология», 1-я Всероссийская конференция детских кардиологов ФМБА России. Казань, 2015. С. 96-97.
REFERENCES
1. Makarov L., KomoLiatova V., ZevaLd S., Schmidt G. Et aL. QT dynamicity, microvoLt T-wave aLternans, and heart rate variabiLity during 24-hour ambuLatory eLectrocardiogram monitoring in the heaLthy newborn of first to fourth day of Life. J ELectrocardioL. 2010; VoL. 43, N 1: 8-14.
2. KozLova L.V., Koroid O.A. The autonomic nervous and cardiovascuLar systems in the earLy postnataL period in chiLdren who underwent intrauterine hypoxia. Rossiyskiy vestnik perinatoLogii i pediatrii [Russian BuLLetin of PerinatoLogy and Pediatrics]. 2000; 6: 56-7.(in Russian)
3. Bokeriya E.L. Heart rhythm disturbances in chiLdren of earLy age (risk factors, cLinicaL spectrum, diagnosis): Abstract of Diss. Moscow, 2000: 96-9. (in Russian)
4. Krutova A.V., KotLukova N.P., Simonova L.V., RybaLko N.A., Kazanceva I.A. Features and prognosis of cardiac rhythm and conduction in chiLdren the first year of Life. Pediatriya. ZhurnaL im. G.N. Speranskogo [Pediatrics. The journaL named after G.N. Speransky]. 2015; VoL. 94 (2): 13-8. (in Russian)
17. Perego P., Moltani A., Fusca M., Zanini R. et al. Wearable monitoring systems in pre-term newborns care // Stud Health Technol Inform. 2012. N 177. P. 203-209.
18. Beuchee A., Carrault G., Bansard J.Y., Boutaric E. et al. Uncorrelated randomness of the heart rate is associated with sepsis in sick premature infants // Neonatology. 2009. Vol. 96, N 2. P. 109-114.
19. Moorman J.R., Lake D.E., Griffin M.P. Heart rate characteristics monitoring for neonatal sepsis // IEEE Trans Biomed Eng. 2006. Vol. 53, N 1. P. 126-132.
20. Ulrich T.J., Ellsworth M.A., Carey W.A., Zubair A.S. et al. Heart-rate-corrected QT interval evolution in premature infants during the first week of life // Pediatr. Cardiol. 2014. Vol. 35, N 8. P. 1363-1369.
21. Uhrikova Z., Kolarovszki B., Javorka K., Javorka M. et al. Changes in heart rate variability in a premature infant with hydrocephalus // AJP Rep. 2012. Vol. 2, N 1. P. 43-46.
22. Fairchild K.D. Predictive monitoring for early detection of sepsis in neonatal ICU patients // Curr. Opin Pediatr. 2013. Vol. 25, N 2. P. 172-179.
23. Sato S., Ishida-Nakajima W., Ishida A., Kawamura M. et al. Assessment of a new piezoelectric transducer sensor for noninvasive cardiorespiratory monitoring of newborn infants in the NICU // Neonatology. 2010. Vol. 98, N 2. P. 179-190.
24. Helfenbein E.D., Ackerman M.J., Rautaharju P.M., Zhou S.H. et al. An algorithm for QT interval monitoring in neonatal intensive care units // J. Electrocardiol. 2007. Vol. 40, N 6 (Suppl. l). P. 103-110.
25. Atallah L., Serteyn A., Meftah M., Schellekens M. et al. Unobtrusive ECG monitoring in the NICU using a capacitive sensing array // Physiol. Meas. 2014. Vol. 35, N 5. P. 895-913.
26. Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование. 3-е изд. М. : Медпрактика-М, 2011. 456 с.
27. Schwartz P., Salice P. Cardiac arrhythmias in infancy: Prevalence, significance and need to treatment // Eur. Heart J. 1984. Vol. 5 (Suppl. B). P. 43-50.
28. Crotti L., Arnestad М., Insolia R., Pedrazzini M. et al. The role of long QT syndrome in sudden infant deathsyndrome // Eur. Heart J. 2005. Vol. 26. P. 127.
29. Макаров Л.М. ЭКГ в педиатрии. 3-е изд. М. : Медпрактика : Медпрактика-М, 2013. 696 с.
5. Domareva T.A., Jacyk G.V. Cardiac arrhythmiain newborn infantswith perinataLLesions of the CentraLnervous system. Voprosy Sovremennoy Pediatrii [Current Pediatrics]. 2003; VoL. 2 (1): 29-33.(in Russian)
6. Prahov A.V. NeonataL CardioLogy. Nizhny Novgorod: NSMA, 2008: 388 p. (in Russian)
7. ZheLev V.A., FiLippov G.P., Cherkashin D.V., Serebrov V.Yu. et aL. Features of vegetative homeostasis in infants with perinataL centraL nervous system. ByuLLeten' sibirskoy meditsiny [BuLLetin of Siberian Medicine]. 2004; 1: 91-8. (in Russian)
8. Gnusaev S.F., Shibaev A.N., Federyakina O.B. CardiovascuLar disorders in newborns with perinataL hypoxia. Pediatriya. ZhurnaL im. G.N. Speranskogo [Pediatrics. The journaL named after G.N. Speransky]. 2006; VoL. 1: 9-14. (in Russian)
9. Gnusaev S.F., Shibaev A.N. Diagnostic vaLue of HoLter monitoring in the detection of cardiac arrhythmias and autonomic dysreguLation in newborn infants with perinataL hypoxia. Vestnik aritmoLogii [JournaL of ArrhythmoLogy]. 2006; 43: 48-52. (in Russian)
10. Piksaykina O.A., Tumaeva T.S., Gerasimenko A.V., Balykova L.A., Naumenko E.I. Preterm infants: influence of intrauterine growth retardation on the functioning of the cardiovascular system. Vestnik uralskoy meditsinskoy akademicheskoy nauki [Journal of Ural Medical Academic Science]. 2013; 4 (46): 59-62. (in Russian)
11. Solov'eva G.A. Features of a functional state of the cardiovascular and respiratory systems in preterm infants with perinatal central nervous system in catamnesis. Sovremennye problemy nauki i obrazovanija [Modern Problems of Science and Education]. 2014; Vol. 3. URL: www.science-education.ru/117-13253 (date of access: 17.05.2016). (in Russian)
12. Bezkaravaynyy B.A., Solov'eva G.A., Repina G.I., Maksimenko Yu.V. Features heart rate in preterm infants with perinatal central nervous system. Zdorov'e rebenka [Child s Health]. 2010; Vol. 3, N 24; URL: http:// www.mif-ua.com/archive/article/13002 (date of access: 05.07.2016). (in Russian)
13. Tumaeva T.S., Balykova L.A., Piksaykina O.A., Knjazeva S.V., Nazarova I.S. The peculiarities of adaptation of cardiovascular system in preterm infants. In: X Yubileynyy s'ezd kardiologov i terapevtov CFO «Ot profilaktiki k vysokim tehnologijam» (Materialy s'ezda) [X Anniversary Congress of cardiologists and internists CFD «From prevention to high technologies» (Proceedings of the Congress)]. Moscow-Ryazan, 2011: 284-6.(in Russian)
14. Tumaeva T.S., Balykova L.A., Gerasimenko A.V., Knyazeva S.V. et al. Clinicoinstrumental characteristics of cardiovascular system state in infants born with cesarean section in early neonatal period. Detskie bolezni serdtsa i sosudov [Children's Heart and Vascular Diseases]. 2011; Vol. 3: 34-9. (in Russian)
15. Tumaeva T.S., Piksaykina O.A., Balykova L.A., Naumenko E.I. Violation of the electrophysiological activity of the heart in infants with cerebral ischemia according to Holter monitoring ECG. In: Materialy XVII Kongressa pediatrov Rossii s mezhdunarodnym uchastiem «Aktual'nye problemy pediatrii» [Proceedings of the XVII Congress of Pediatricians of Russia with international participation "Actual problems of pediatrics"]. Moskow, 2014: 339. (in Russian)
16. Tumaeva T.S., Piksaykina O.A., Balykova L.A., Naumenko E.I. Organization and heart rate variability at-risk children in the early neonatal period. In: 16-y Kongress ROKhMiNE, 8-y vserossijskij Kongress «Klinicheskaya kardiologiya», 1-ya Vserossijskaja konferencija detskih kardiologov FMBA Rossii [6th Congress ROHMINE, the 8th all-Russian
Congress «Clinical cardiology», 1st National conference of pediatric cardiologists FMBA of Russia]. Kazan, 2015; 96-7.(in Russian)
17. Perego P., Moltani A., Fusca M., Zanini R. et al. Wearable monitoring systems in pre-term newborns care. Stud Health Technol Inform. 2012; 177: 203-9.
18. Beuchee A., Carrault G., Bansard J.Y., Boutaric E. et al. Uncorrelated randomness of the heart rate is associated with sepsis in sick premature infants. Neonatology. 2009; Vol. 96 (2): 109-14.
19. Moorman J.R., Lake D.E., Griffin M.P. Heart rate characteristics monitoring for neonatal sepsis . IEEE Trans Biomed Eng. 2006 . Vol. 53 (1): 126-32.
20. Ulrich T.J., Ellsworth M.A., Carey W.A., Zubair A.S. Heart-rate-corrected QT interval evolution in premature infants during the first week of life. Pediatr Cardiol. 2014. Vol. 35 (8): 1363-9.
21. Uhrikova Z., Kolarovszki B., Javorka K., Javorka M. et al. Changes in heart rate variability in a premature infant with hydrocephalus. AJP Rep. 2012; Vol. 2 (1): 43-6.
22. Fairchild K.D. Predictive monitoring for early detection of sepsis in neonatal ICU patients. Curr Opin Pediatr. 2013; Vol. 25 (2): 172-9.
23. Sato S., Ishida-Nakajima W., Ishida A., Kawamura M. et al. Assessment of a new piezoelectric transducer sensor for noninvasive cardiorespiratory monitoring of newborn infants in the NICU. Neonatology. 2010; Vol. 98 (2): 179-90.
24. Helfenbein E.D., Ackerman M.J., Rautaharju P.M., Zhou S.H. et al. An algorithm for QT interval monitoring in neonatal intensive care units. J Electrocardiol. 2007; Vol. 40 (6) (Suppl. l): 103-10.
25. Atallah L., Serteyn A., Meftah M., Schellekens M. et al. Unobtrusive ECG monitoring in the NICU using a capacitive sensing array. Physiol Meas. 2014; Vol. 35 (5): 895-913.
26. Makarov L.M. Holter monitoring. 3th ed. Moskow: Medpraktika-M, 2011: 456 p. (in Russian)
27. Schwartz P., Salice P. Cardiac arrhythmias in infancy: Prevalence, significance and need to treatment. Eur Heart J. 1984; Vol. 5 (Suppl. B): 43-50.
28. Crotti L., Arnestad M., Insolia R., Pedrazzini M. et al. The role of long QT syndrome in sudden infant deathsyndrome . Eur Heart J. 2005; Vol. 26 (Abst Suppl.): 127.
29. Makarov L.M. ECG in Pediatrics. 3th ed. Moskow: Medpraktika : Medpraktika-M, 2013: 696 p. (in Russian)
