CC BY
41
©®пр@©ы организации ©т©мат©л©гиче©к©И помощи
состояние, проблемы и перспективы развития ортопедической стоматологической помощи в республике Беларусь*
Наумович С.А., профессор, зав. кафедрой ортопедической стоматологии БГМУ, Минск
Naumovich S.A.
Belarusian State Medical University, Minsk
Current situation, problems and prospects of orthopedic stomatological service in Belarus
Резюме. Освещаются проблемы подготовки врачей-стоматологов-ортопедов и зубных техников, ценовой политики, обращений и жалоб
пациентов, деонтологии и ятрогенных заболеваний, взаимосвязи науки и практики.
Ключевые слова: стоматологи-ортопеды, зубные техники, ценовая политика, жалобы пациентов.
Summary. The following problems are discussed: training of dentists-orthopedists and dental mechanics, the issues of pricing policy, patients' complaints, deontology and iatrogenic diseases, correlation between science and practice. Keywords: dentists-orthopedists, dental mechanics, pricing policy, patients' complaints.
Крылатое изречение «кадры решают все» актуально и для стоматологии, поэтому начнем с обсуждения темы подготовки кадров. Медицинскому университету (и в частности, стоматологическому факультету) повезло - к нам поступают лучшие из лучших.
студенты и выпускники. Студент, а затем и выпускник университета, по утвержденным образовательным стандартам по специальности «Ортопедическая стоматология» получает следующий объем информационной и практической подготовки:
- додипломная подготовка: 850 академических часов аудиторных занятий;
- последипломная подготовка в интернатуре: 2 месяца (44 х 6 = 264 астрономических часа);
- клиническая ординатура: очная форма обучения - 2628 часов; заочная -2772 часа;
- курсы повышения квалификации в БелМАПО (в зависимости от того, на какую категорию претендует специалист: для присвоения категории необходимо 160 часов, для подтверждения - 100 часов);
- специализация: начинали с 1 месяца, закончили 4 месяцами в БелМАПО (704 академических часа);
- непрерывное самоусовершенствование: семинары, мастер-классы, конференции, симпозиумы, съезды.
Сбоев в этой схеме практически не бывает. Задача преподавателей на додипломной подготовке - дать знания, задача студентов - их взять. На сегодняшний день на стоматологическом
факультете БГМУ работает 13 докторов медицинских наук и более 115 кандидатов медицинских наук.
Наши выпускники полностью готовы к практической работе. На протяжении последних более чем 10 лет мы проводим международные студенческие олимпиады по ортопедической стоматологии с приглашением коллег из Московского медико-стоматологического университета, Смоленской государственной медицинской академии, Витебского меду-ниверситета, Киевского национального медуниверситета и Казахстанского национального медуниверситета (Алматы). Кроме того, проводятся внутриуниверси-тетские олимпиады, результаты которых вполне оптимистичны.
Стоимость стоматологических ортопедических услуг на студенческом приеме желательно снизить хотя бы на 30-40%. К сожалению, высокие инстанции пока не слышат наших обращений по этому поводу. Сотрудники кафедры ортопедической стоматологии БГМУ ранее (до декабря 2007 г.) зарабатывали в среднем 300-400 тысяч у.е. в год, в последнее время - 120-150 тысяч у.е. В целом за последние 20 лет на студенческом приеме заработано более 4 миллионов у.е. Во всех университетах стран Евросоюза и Северной Америки имеются скидки на стоматологические услуги в университетских клиниках, где пациенты с небольшим достатком могут получить хорошую стоматологическую помощь. Подобное было в СССР и осталось в некоторых государствах на постсоветском пространстве. Следует уже сегодня готовиться к введе-
нию страховой медицины. К сожалению, у нас отсутствует хорошая учебная база с применением как на предклиническом, так и клиническом курсах современных фантомов. Мы продолжаем работать на «живых фантомах», поэтому к нам с удовольствием идут иностранные учащиеся, которые всегда готовы «в бой», не всегда четко представляя алгоритм своих действий. По этой причине нам приходится часто переназначать их пациентов к врачам поликлиники.
Благодаря руководству Минздрава мы получили неплохие стоматологические установки на главную учебную стоматологическую базу в Республиканской клинической стоматологической поликлинике, но наличие установок не самое главное, главное - освоение современных технологий. Хотелось бы, чтобы наша учебная база отвечала всем требованиям сегодняшнего развития стоматологии, иначе теряется смысл всего образования.
Что знает и умеет наш выпускник? Он владеет основами изготовления всех видов зуботехнических работ на предклиническом курсе (1-й, 2-й курс -лабораторные технологии); основами клинико-лабораторных этапов изготовления всех видов зубных протезов, всеми нозологиями клиники на уровне выпускника университета (3-5-й курсы). К сожалению, не все знания и умения, полученные в университете, надежно усваиваются будущими специалистами. А часы на специальных стоматологических кафедрах сокращаются...
Есть в нашей работе и некоторые
* По материалам доклада на пленарном заседании VI съезда стоматологов Республики Беларусь 25 октября 2012 г.
©®пр@©ы организации ©т©мат©л©гиче©к©й помощи
анахронизмы. До сих пор мы учим студентов изготовлению штампованно-паяных зубных протезов, в учебной программе говорим о штампованно-паяных зубных протезах (около 5% учебного материала). Были попытки этот процесс остановить волевым путем в 2000 и 2010 г. Но сейчас во главе угла стоит рыночная экономика, которая диктует условия, вынуждая иногда идти эволюционным путем. Сегодня эту «продукцию» еще покупают, поэтому надо уметь ее делать.
Рыночная экономика в странах ЕС и Северной Америки заставила пациентов самостоятельно заниматься профилактикой стоматологических заболеваний, следить за своим здоровьем: малые проблемы влекут малые расходы, при больших проблемах расходы увеличиваются. Например, постановка пломбы стоит 100-200 у.е. без эндодонтии, средняя статистическая МК-коронка из неблагородных сплавов в Европе и Северной Америке стоит 700-800 у.е. и более, на драгоценных металлах - 1500 у.е. и более, съемный (бюгельный) протез - 3000-5000 у.е., на драгоценных металлах - 8000-10000 у.е., на имплантатах - значительно дороже. Мы (врачи и пациенты) точно недорабатываем в организационном и практическом плане. Задача врача -предложить пациенту полный перечень необходимых услуг, независимо от их стоимости, а пациент со своим лечащим врачом должны принять совместное правильное решение. Процесс вхождения в рынок пока идет очень осторожно и чрезвычайно медленно.
В университете готовят стоматологов общей практики, т.е. специалистов, которые должны владеть простейшими (общими) терапевтическими, хирургическими, ортопедическими методиками профилактики, диагностики и лечения стоматологических заболеваний. При прохождении годичной специализации в интернатуре 90% выпускников - специалисты терапевтического (включая и детскую стоматологию) профиля, 5-7% - ортопедического, 2-3% - хирургического, 1-2% -ортодонтического. В учебном плане интернатуры на подготовку по ортопедической стоматологии отводится всего 2 месяца, а потом по необходимости 4 месяца специализации в БелМАПО -и ты «ортопед». В советские времена, а также в первые годы независимости нашей страны, выпускник вуза получал подготовку в интернатуре на протяжении 7-8 месяцев (1200 астрономических,
или 1600 академических часов). В клинической ординатуре только около 15% обучающихся - из государственных организаций здравоохранения стоматологического профиля. Было бы правильно оставить подготовку врачей-интернов по узким специальностям в интернатуре по предварительным заявкам с мест, в том числе и по ортопедической стоматологии, - это единицы из числа выпускников стоматологического факультета.
К сожалению, наш врач-стоматолог общей практики (за которого мы ратовали в 2004-2008 гг.) не нужен в государственных учреждениях здравоохранения стоматологического профиля. (Зато в частных структурах он прижился прекрасно, так как получил хорошее базовое образование в университете на стоматологическом факультете и прошел годичную специализацию в интернатуре.) Наше здравоохранение не готово принимать таких специалистов. На конец 2008 г. в Беларуси «на бумаге» было около 60 врачей-стоматологов общей практики, а в странах ЕС и Северной Америки такие специалисты составляют около 60-70% от общего количества стоматологов, соответственно число узких специалистов - 30-40%.
Зубные техники. После обучения в вузе наши выпускники сталкиваются с зубными техниками. Специалисты этого профиля предоставлены сами себе. Недостает ни квалифицированных кадров, ни соответствующих сегодняшнему дню развития стоматологии учебных баз. Набив руку на штамповке, зубные техники берутся за металлокерамику. Между тем невозможно без серьезной подготовки стать зубным техником-керамистом. Слишком мало высококлассных зубных техников в государственных организациях здравоохранения стоматологического профиля и частных структурах, в том числе в частных зуботехнических лабораториях. Необходимо срочно наладить подготовку зубных техников в медицинских колледжах. В медицине вообще нет не очень важных специальностей. Все специалисты - звенья одной цепи.
В государственных организациях здравоохранения на сегодняшний день изготавливается примерно 30-40% эстетических конструкций зубных протезов, в РКСП - до 60% и более, в частном секторе - от 80 до 90%. Очевидны процессы улучшения в съемном протезировании. Сегодня в наличии и современные арти-куляторы с лицевыми дугами, и самые современные конструкционные материалы,
следут только помнить и правильно применять правила «Золотого сечения».
Финансы. Сейчас в государственном секторе стоматологии работает примерно 870 специалистов ортопедического профиля и примерно 450 человек в частном. В государственной организации здравоохранения стоматологического профиля наш выпускник вынужден «штамповать» или жить «по штампам», так как утвержденный в каждой организации здравоохранения финансовый план заставляет его это делать. О каком качестве работы может идти речь? До декабря 2007 г. существовал государственный заказ, согласно которому примерно 63% льготников от общего количества пациентов получали ортопедическую стоматологическую помощь за счет средств государственного бюджета. Например, в 2001-2003 гг. объем работ составлял 1,5-2,0 млн у.е., в 2007-2008 гг. - около 10-11 млн у.е. Выполнить финансовый план было несложно, поскольку основными видами ортопедических работ были штампованно-паяные и съемные протезы. Сейчас количество льготников на зубопроте-зирование по отношению к общему их количеству составляет около 17%. Выпускаемый нами «продукт» социально значимый, поскольку наша экономика социально ориентирована.
Цены и ценовая политика. Нам с коллегами пришлось проделать огромную работу по подготовке 3-4 прейскурантов на стоматологические услуги в Беларуси. Мы часто говорим о рентабельности в любой отрасли, в том числе в здравоохранении. Но о какой рентабельности можно говорить, если проследить историю ценообразования на примере одной МК-коронки: 2003 г. -цена 6,7 у.е.; 2005-2006 гг. - 15-18; 2007 г. - 30-35; 2008 г. - 56-60 у.е., через год цена должна была бы стать 60-65 у.е. США в государственном секторе стоматологии, но и в 2012 г. цена осталась 60-65 у.е. В частном секторе цена одной единицы МК более 100 у.е. О какой конкуренции может идти речь? Потеряно 5 лет.
Проблема не столько в материально-технической базе, сколько в цене. Мы покупаем оборудование и расходные материалы по мировым ценам, а продаем свой продукт за копейки. Директор (главный врач) частного медицинского центра или индивидуальный предприниматель формирует цены в соответствии с экономической ситуацией в государстве самостоятельно, а не ходит с протянутой рукой
В©пр©©ы организации стоматологической помощи
по инстанциям, как это происходит в государственном секторе стоматологии. Из государственного прейскуранта на стоматологические ортопедические услуги вытекает проблема низкой зарплаты и, как следствие, утечки кадров в частные структуры (мотивация необходима всем, и врачам-стоматологам тоже). Хорошие специалисты нужны везде.
Стоматология во всем мире является затратной отраслью медицины и находится на самоокупаемости. Нами давно разработаны социальные стандарты в стоматологии, но они не рассматриваются на уровне Министерства здравоохранения. И когда придет время страховой медицины, окажется, что мы к ней не готовы.
жалобы и обращения граждан. С жалобами и обращениями граждан на местах мы работаем слабо. Любой руководитель (главный врач, его заместитель, зав. отделением, менеджер, директор и т.д.) обязаны напрямую заниматься этими вопросами. Принцип «Идите на Сухую, там Вам все сделают» пора забыть. (Адрес РКСП: Минск, ул. Сухая, 28.) Жалобы были, есть и будут. Меняется структура жалоб. Ранее они носили организационный, этический, деонтологический характер. Сегодня остались деонтологи-ческие жалобы и заметно увеличилось количество жалоб диагностического и клинического плана, причем как в государственном, так и в частном секторе стоматологии. Причина - погоня за прибылью. Увеличилось количество обращений граждан, связанных с нарушениями технологических процессов при изготовлении зубных протезов.
Аллергии и гальванозы - это бич сегодняшнего дня. В РКСП неплохая диагностическая база. Сегодня нельзя ставить каждому второму пациенту диагноз «гальваноз», используя примитивные амперметры и вольтметры. В РКСП проводится аллерготестирование (РДТК, ИФА) на применяемые в ортопедической стоматологии сплавы металлов и пластмассу. В полости рта можно встретить штампованно-паяные протезы, чаще всего покрытые нитридом титана, МК-протезы на основе неблагородных сплавов, зубные протезы на основе сплавов золота. Не надо «строить» маленькие электростанции в полости рта. Специалисты обучены применять ортопедические конструкции только из однородных (по возможности) сплавов металлов. Нельзя использовать отходы сплавов металлов
для литья, особенно ЛКШВ, и других деталей зубных протезов. В противном случае нам придется встречаться с пациентами в судах.
Сотрудниками кафедры ортопедической стоматологии БГМУ совместно с ОДО «Титан-Дент» (Витебск), Витебской областной стоматологической поликлиникой (гл. врач Варганов В.В.) и ОАО «Хозрасчетная стоматологическая поликлиника» (Могилев, гл. врач Пепе-нин С.В.) разработаны 3 отечественных сплава на основе золота: для штампованно-паяных, бюгельных и МК-протезов.
Идет работа над изготовлением серебря-но-палладиевого сплава для изготовления цельнолитых зубных протезов. Еще многие тысячелетия сплавы на основе драгоценных металлов будут «спасать» от аллергий и гальванозов полости рта. Кстати, сегодня в странах ЕС (Германии, Франции, Голландии, Бельгии) от 40 до 60-80% зуботехнических работ выполняется на основе сплавов драгоценных металлов. Неблагородные сплавы они «сплавляют» нам.
Заболевания ВНЧС ятрогенного характера остаются серьезной проблемой, а этого не должно быть в принципе. Врач несет индивидуальную ответственность за свою работу. Он обязан осознавать и уметь объяснить свои действия. Он не имеет права путаться в терминологии и основных понятиях (бывает, что путаются в «окклюзии» и «артикуляции»). Изготавливая пломбу (одну или несколько), одиночную коронку, мостовидный или съемный протезы, стоматолог должен помнить, что один неправильно смоделированный бугор на естественном или искусственном зубе может принести большие проблемы пациенту. Это касается и имплантологии.
Протезирование на имплантатах в нашей стране существует с 1989 года, сначала сроки их службы были очень небольшими. Сроки эксплуатации современных имплантатов (и протезов на них) в Беларуси вполне вписываются в европейские стандарты (9-12 лет службы). Но еще много ошибок допускается нашими коллегами, не всегда имплантолог и ортопед консультируются друг с другом, а это необходимо.
Специалист в каждой области медицины должен иметь широкий кругозор и обладать развитым клиническим мышлением. Процесс медицинского специального образования должен быть непрерывным: образование БГМУ естественным обра-
зом сменяется последипломным в Бел-МАПО и самообразованием с посещением мастер-классов, специализированных выставок, спецкурсов.
Ортопеды завершают процесс реабилитации пациентов и пишут свои пожелания коллегам терапевтам, хирургам, па-родонтологам, имплантологам. Не всегда рекомендации воспринимаются коллегами. В лучшем случае - в споре рождается истина, в худшем - наблюдается игнорирование. Но за ошибки (или игнорирование) коллег по профессии расплачиваются стоматологи-ортопеды (и пациенты). Возвращаемся к теме «врач стоматолог общей практики», который сам лечит, удаляет, а потом и протезирует, и в конечном результате за все отвечает тоже сам.
Наука и практика. Без научной поддержки сегодня не может развиваться ни одна отрасль народного хозяйства, включая медицину. А в ней - стоматология и, конечно же, ортопедическая стоматология как одна из главных ее составляющих. Наша идея создания РНПЦ «Стоматология» была поддержана большинством специалистов, руководителей от стоматологии и Минздрава. (Такие центры давно работают в России, Казахстане и Украине.) Предполагалось создать подобный центр на базе РКСП. Сегодня мы отказались этой идеи по разным причинам и считаем, что целесообразнее будет организовать и создать три-четыре научно-практических лаборатории. Это могут быть:
- лаборатория профилактики стоматологических заболеваний;
- биохимическая лаборатория;
- лаборатория токсикологии, иммунологии и аллергологии;
- лаборатория организации стоматологической службы в РБ, которая будет вырабатывать стратегию и тактику специальности.
Этого для начала вполне хватит. Лаборатории могли бы стать хорошей научно-практической базой для сотрудников стоматологических кафедр БгМу и др.
Все задачи, озвученные в дни работы съезда, мы будем решать совместно, и они решаемы. У нас есть все возможности выполнять любые виды зуботехнических работ, с применением самых современных технологий и материалов. Грамотная экономическая политика и кадры «решат все», отрасли необходимы расторопные организаторы и управленцы-менеджеры.
Поступила 05.11.2012
