Состояние показателей липидного обмена у больных хроническим гепатитом с Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК: 616.98:578.891]-008.83:547.915

Соломенник А.О., Анцыферова Н.В., Бондарь А.Е., Могиленец Е.И., Юрко Е.В., Гаврилов А.В.

СОСТОЯНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С

Харьковский национальный медицинский университет

С целью оценки состояния показателей липидного обмена обследовано 45 больных хроническим гепатитом С, которым определяли содержание в сыворотке крови общего холестерина, тригли-церидов, липопротеинов высокой, низкой и очень низкой плотности колориметрическим методом в зависимости от возраста и пола пациентов, биохимической активности процесса, вирусной нагрузки и генотипа вируса. Установлено, что большинство больных имеют значительные нарушения липидного обмена зачастую разнонаправленного характера. Наиболее типичным является снижение содержания сывороточных триглицеридов и липопротеинов высокой плотности. Отдельные показатели липидограммы коррелируют с генотипом вируса, вирусной нагрузкой, биохимической активностью процесса, возрастом больных. Показано, что оценка состояния показателей липидного спектра крови у больных хроническим гепатитом С дает возможность индивидуального подхода к патогенетической терапии таких пациентов с учетом выявленных изменений.

Ключевые слова: хронический гепатит С, липидный обмен, стеатоз

Исследования выполнены в рамках НИР «Удосконалення дiагностики i лкування гемоконтактних вiрусних шфекцм ^русних гепатпв, ВШчнфекцп) та опортунютичних захворювань» (№ Держреестрацп 0110U001815).

Инфекция, вызванная вирусом гепатита С

(НС^, традиционно характеризуется длительной персистенцией возбудителя в организме человека и многолетним бессимптомным течением [3]. Однако патологические процессы, происходящие в печени, рано или поздно ведут к нарушению ее функций, одной из которых является участие в жировом обмене [4, 6, 10]. Доказано, что непосредственно сам Н^ способен изменять гены клетки, в том числе и те, которые отвечают за метаболизм липидов [11].

В связи с этим целью нашего исследования явилась оценка показателей обмена липидов у больных хроническим гепатитом С (ХГС) в зависимости от пола, возраста пациентов, биохимической активности процесса, вирусной нагрузки и генотипа вируса.

Материалы и методы

Под нашим наблюдением находилось 45 больных ХГС. Из них мужчин было 29 (64,4%), женщин - 16 (35,6%). Средний возраст пациентов составил 36,26±1,65 лет. Генотипирование вируса проводилось 40 больным, из них у 24 определялась вирусная нагрузка методом поли-меразной цепной реакции. Помимо рутинных показателей, всем больным определяли содержание в сыворотке крови общего холестерина (ОХ), триглицеридов (ТГ), липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) колориметрическим методом на биохимическом анализаторе «BюSystems» с помощью диагностических наборов фирмы «BioSystems» (Испания).

Контрольную группу составили 26 здоровых доноров. Статистическая обработка полученных данных проводилась методами вариационной статистики с использованием критерия t Стью-дента и коэффициента корреляции г, в том числе для «малых выборок».

Результаты и их обсуждение

В клинической картине у обследованных больных превалировали проявления астено-вегетативного (64,4%), абдоминально-болевого (60%), диспепсического (33,3%) синдромов, ге-патомегалия (91,1%), спленомегалия (46,7%). Несколько реже встречались желтушный (28,9%), лихорадочный (17,8%), артралгический (11,1%) синдромы.

Активность аланинаминотрансферазы

(АлАТ) в сыворотке крови составила 1,65±0,18 ммоль/лч при диапазоне значений от 0,22 до 4,9 ммоль/лч. Генотип вируса 1в встречался у 24 (60%), 3а - у 13 (32,5%), 2 - у 3 (7,5%) пациентов.

У обследованных больных выявлено снижение содержания в сыворотке крови ТГ и ЛПВП (р<0,01). Средние значения ОХ, ЛПНП и ЛПОНП не отличались от контрольных цифр (табл. 1). При этом нормальное содержание ТГ и ЛПВП в сыворотке крови наблюдалось у 8 (17,78%) и 11 (24,44%) пациентов соответственно, а значительное повышение этих показателей отмечено у 4 (8,9%). ОХ, ЛПНП и ЛПОНП были повышены у 7 (15,5%), 6 (13,3%) и 4 (8,9%), снижены - у 9 (20%), 11 (24,4%) и 5 (11,1%) больных соответственно.

Проведение корреляционного анализа показало наличие следующих связей: обратной между содержанием ЛПВП и активностью АлАТ в сыворотке крови (г=-0,51; р<0,01), прямой между содержанием ЛПНП и вирусной нагрузкой (г=0,47; р<0,05), ОХ и ЛПНП (г=0,75; р<0,001), ТГ и ЛПОНП (г=0,97; р<0,01), ТГ, ЛПОНП и возрастом больных (г=0,38; р<0,02). Зависимости между изучаемыми показателями липидного спектра и полом пациентов не установлено. У больных ХГС с генотипом 3а содержание ТГ и ЛПОНП в сыворотке крови было ниже, чем у больных с генотипом 1в (табл. 2).

Таблица 1

Показатели липидного обмена у больных ХГС

Показатель, ммоль/л Больные ХГС (П=45) Контроль (П=26) р

ОХ 4,01±0,21 3,69±0,07 р>0,05

ТГ 1,03±0,07 1,29±0,06 р<0,01

ЛПВП 1,21±0,07 1,43±0,04 р<0,01

ЛПНП 2,28±0,19 2,18±0,07 р>0,05

ЛПОНП 0,5±0,05 0,61±0,03 р>0,05

Таблица 2

Содержание ТГ и ЛПОНП в сыворотке крови у больных ХГС в зависимости от генотипа вируса

Показатель, ммоль/л Генотип HCV Контроль (П=26) р1 р2 р3

1 в (П=24) 3а (П=13)

ТГ 1,19±0,09 0,86±0,1 1,29±0,06 р<0,02 р>0,05 р<0,01

ЛПоНП 0,54±0,04 0,39±0,05 0,61±0,03 р<0,05 р>0,05 р<0,01

Примечание: р1 - различие между группами больных ХГС; р2 - различие между больными ХГС с генотипом 1в и контролем; р3 - различие между больными ХГС с генотипом 3а и контролем.

Полученные нами данные в целом согласуются с результатами других исследователей [7, 10]. Гипотриглицеридемию у больных ХГС выявил также Телегин Д.Е. (2009). Можно предположить, что это является следствием нарушения выведения липидов из печени, вероятно, в результате снижения синтеза апопротеинов и свидетельствует о накоплении жира в клетках [8, 9].

Выявленное нами снижение содержания ЛПВП в сыворотке крови у большинства обследованных больных может быть связано с нарушением превращения ХС в его эфиры в результате дефицита фермента лецитинхолестерина-цилтрансфераза, которое закономерно возникает при печеночно-клеточном поражении. Это вполне согласуется с установленным нами фактом обратной зависимости между содержанием ЛПВП и активностью АлАТ в сыворотке крови больных ХГС: чем более выражен воспалительный процесс в печени, тем, повидимому, сильнее нарушена ее холестеринестерифицирую-щая функция. Кроме этого, снижение ЛПВП может быть вызвано недостатком фосфолипидов (ФЛ) в организме и нарушением их синтеза печенью [4, 9].

Наличие прямой зависимости между содержанием ЛПНП у обследованных больных и вирусной нагрузкой, по нашему мнению, объясняется доказанным фактом проникновения HCV в клетку через ЛПНП-рецепторы, экспрессия которых регулируется количеством внеклеточных ЛПНП по принципу обратной связи [10].

Снижение ЛПНП у части больных (24,4%), повидимому, свидетельствует об активации у них клеток Купффера и повышении захвата ими ЛПНП из крови, что создает условия для более активного проникновения вируса в клетки печени и характерно для ранних этапов патологического процесса [9, 10]. В то же время сочетание снижения ЛПНП с нормальными или повышенными значениями ЛПОНП говорит о нарушении процессов их превращения вследствии дефицита фермента липопротеинлипазы [4].

Можно предположить, что более низкое со-

держание ТГ и ЛПОНП у больных с генотипом 3а отражает наличие у них выраженного нарушения выведения липидов из гепатоцитов, что лежит в основе возникновения стеатоза, являющегося закономерным спутником ХГС, вызванного этим генотипом. Речь идет, повидимо-му, о способности 3а генотипа HCV подавлять связывание апопротеина с ТГ либо его синтез. Наличие же стеатоза само по себе ухудшает прогноз заболевания и негативно сказывается на эффективности противовирусной терапии, хотя и встречается при ХГС далеко не всегда [7, 9].

Вместе с тем, в литературе встречаются и другие данные, касающиеся особенностей ли-пидного обмена у больных ХГС. Так, Дудник В.И. и др. (2009) выявили у них достоверное повышение уровня ТГ, ОХ и ЛПНП и снижение ЛПВП у больных с генотипом 3а по сравнению с аналогичными показателями у больных с 1 генотипом вируса [2]. Панчишин Ю.М. и др. (2001) отмечают частое наличие гипохолестеринемии при ХГС, а Мороз Л.В. и др. (2007) установили зависимость между степенью стеатоза печени по данным пункционной биопсии и снижением содержания ОХ, ЛПНП, повышением уровня ТГ в сыворотке крови таких больных [5]. В то же время Боброва А.О. (2007), исследовав липидо-граммы 32 больных ХГС, не выявила каких-либо нарушений в липидном обмене у большинства (75%) больных; у остальных (25%) наиболее распространенным проявлением таковых оказались повышение уровня ОХ в сыворотке крови, а так же, в меньшей степени, ЛПНП и ЛПОНП; проведенный ею анализ не позволил установить зависимость между состоянием показателей липидных фракций крови и генотипом вируса, вирусологической и/или биохимической активностью ХГС и полом пациентов [1].

Таким образом, и результаты наших исследований и данные других авторов свидетельствуют о нарушении липидного обмена у большинства больных ХГС. При этом выявленные изменения зачастую носят разнонаправленный характер и являются весьма неоднозначными,

что, по всей видимости, связано с различной давностью и активностью процесса и, вероятно, отражает степень морфологических изменений и функциональных нарушений. Поэтому оценка состояния показателей липидного спектра крови у больных ХГС дает возможность индивидуального подхода к патогенетической терапии таких пациентов с учетом выявленных изменений.

При повышении содержания ХС в сыворотке крови целесообразным представляется назначение препаратов урсодезоксихолиевой кислоты [8]. Коррекция нарушений в виде снижения содержания ТГ и ЛПОНП, свидетельствующем о задержке жиров в печени и риске формирования стеатоза в дальнейшем, а также ЛпВп, сигнализирующее о вероятном дефиците ФЛ, может быть проведена эссенциальными ФЛ, метиони-ном, цитраргинином. При наличии уже сформировавшегося стеатоза, основным маркером которого будет значительное повышение уровня ТГ, также показано назначение эссенциальных ФЛ и цитраргинина. Немаловажное значение имеет диета, ограничивающая поступление в организм жиров и углеводов [6, 8].

но, отражает особенности патогенеза заболевания при различных генотипах HCV.

Определение показателей липидограммы у больных ХГС позволяет выявить степень нарушений жирового обмена у каждого конкретного пациента и, соответственно, индивидуально подойти к их коррекции.

Литература

1. Боброва Г.О. Характеристика лтщного обмшу у хворих на хрошчнш гепатит С / Г.О. Боброва // Сучасш пщходи до дiаг-ностики та лкування у кшшчнш шсектологп: Науково-практична конферен^я з участю мiжнародних спе^алют : Мат. конф. - Харюв, 2007. - С. 11-14.

2. Дудник В.М. Визначення залежност порушень лтщного обмн ну у дп"ей хворих на хрошчний гепатит С вщ генотипу HCV / В.М. Дудник, Я.А. Медражевська // Актуальш проблеми кшшки, профтактики ВШ-шфекцп i парентеральних гепатит : Науко-во-практична конферен^я з участю мiжнародних спе^алют, присвячена 85^ччю кафедри шфекцшних хвороб ХНМУ : Мат. конф. - Харюв, 2009. - С. 32-34.

3. Игнатова Т.М. Естественное течение хронической HCV-инфекции / Т.М. Игнатова // Рос. журн. гастроэнтерол., гепа-тол., колопроктол. - 2002. - № 2. - С. 20-30.

4. Макаров В.К. Возрастные особенности липидного спектра сыворотки крови у больных острым вирусным гепатитом А / В.К. Макаров, Е.А. Чайникова // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2007. - № 1. - С. 34-37.

5. Мороз Л.В. Стеатоз при хрошчних вiрусних гепатитах / Л.В. Мороз, Г.О. Боброва // Хвороби печшки в практик кшшциста : Науково-практична конферен^я з мiжнародною участю : Мат. конф. - Харюв, 2007. - С. 202.

Подымова С.Д. Жировой гепатоз, неалкогольный стеатогепа-тит. Клинико-морфологические особенности. Прогноз. Лечение / С.Д. Подымова // Рус. мед. журнал. - 2005. - Том 7. - № 2. - С. 61-67.

Телепн Д.6. Частота та засоби корекцп стеатозу печшки у хворих на хрошчш вiруснi гепатити змшаноТ' етюлогм / Д.6. Телепн // Актуальш проблеми кшшки, профтактики ВШ-шфекцп i парентеральних гепатит: Науково-практична кон-ферен^я з участю мiжнародних спецашслв, присвячена 85-рiччю кафедри шфекцшних хвороб ХНМУ : Мат. конф. - Хар-юв, 2009. - С. 112-115.

Фадеенко Г.Д. Жировая печень: этиопатогенез, диагностика, лечение / Г.Д. Фадеенко // Сучасна гастроентеролопя. - 2003. - № 3 (13). - С. 9-17.

Шерлок Ш. Заболевания печени и желчных путей: Практич. рук. : Пер. с англ. / Ш. Шерлок, Дж. Дули ; Под ред. З.Г. Апро-синой, Н.А. Мухина. - М. : Гэотар Медицина, 1999. - 864 с. Agnello V. Hepatitis C virus and other flaviviridae viruses enter cells via low density lipoprotein receptor / V. Agnello, G. Abel, M. Elfahal [et al.] // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. - 1999. - V. 96. - P. 12766-12771.

lino S. Hepatitis virus and malignant lymphoma / S. lino, M. Koike // Nippon. Rinsho. - 2000. - V. 58. - P. 107-111.

6.

9.

10.

11.

Выводы

У большинства больных ХГС отмечаются изменения со стороны показателей липидного спектра крови различной выраженности и направленности. Наиболее характерным является снижение у них содержания сывороточных ТГ и ЛПВП.

Выявлена обратная связь между содержанием ЛПВП и активностью АлАТ в сыворотке крови (р<0,01), прямая связь между содержанием ЛПНП и вирусной нагрузкой (р<0,05), ОХ и ЛПНП (р<0,001), ТГ и ЛПОНП (р<0,01), ТГ, ЛПОНП и возрастом больных (р<0,02).

У больных ХГС с генотипом 3а содержание ТГ и ЛПОНП в сыворотке крови достоверно ниже, чем у больных с генотипом 1в, что, вероят-

Реферат

СТАН ПОКАЗНИК1В Л1П1ДНОГО ОБМ1НУ У ХВОРИХ НА ХРОН1ЧНИЙ ГЕПАТИТ С Соломенник Г.О., Анциферова Н.В., Бондар О.С., Могиленець О.1., Юрко К.В., Гаврилов А.В. Ключовi слова: хронiчний гепатит С, лiпiдний o6MiH, стеатоз

З метою оцшки стану показник1в лтщного обмшу обстежено 45 хворих на хрошчний гепатит С, яким визначено вмют у сироватц1 кров1 загального холестерину, триглщерид1в, л1попротеТд1в високоТ, низькоТ та дуже низькоТ щтьносп колориметричним методом в залежност вщ в1ку та стат1 пац1ент1в, бюх1м1чноТ активност процесу, в1русного навантаження та генотипу в1русу. Виявлено, що бтьшють хворих мають значн1 порушення лтщного обмшу часто р1зноспрямованого характеру. Найбтьш типо-вим е зниження вмюту сироваткових триглщерид1в та лтопроте'Щ1в високоТ щтьностк Окрем1 показни-ки лтщограми корелюють з генотипом в1русу, в1русним навантаженням, бюх1м1чною активн1стю процесу, в1ком хворих. Показано, що оц1нка стану показник1в л1п1дного спектру кров1 у хворих на хрон1чний гепатит С дае змогу шдивщуального п1дходу до патогенетичноТ терап1Т таких пац1ент1в з урахуванням наявних змш.

Summary

STATE OF LIPID METABOLISM INDICES IN PATIENTS WITH CHRONIC HEPATITIS C Solomennyk G.O., Antsyferova N.V., Bondar O.Ye., Mohylenets O.I., Turko K.V., Gavrilov A.V. Key words: chronic hepatitis C, lipid metabolism, steatosis

45 patients with chronic hepatitis C were inspected with the purpose to estimate the state of lipid metabolism indices. Total cholesterol, triglycerides, high-density, low- and very low-density lipoproteins content was

determined in the blood serum by colorimetric method depending on age and sex of patients, biochemical activity of process, viral loading and genotype of virus. It was determined that most patients had considerable disturbances in lipid metabolism of differently directed character. Decrease of serum triglycerides and high-density lipoproteins content was the most typical. Some indices of lipidogram correlated with the virus genotype, viral loading, biochemical activity of process, patient's age. It has been shown the estimation of lipid spectrum indices in patients with chronic hepatitis C enables to develop an individual approach for pathogenetic therapy by taking into account the present changes.

УДК 616.12-008.315+616.61]-036.1:616.155.194:577.112.5 Риндта Н.Г., Титова Г.Ю.

РОЛЬ ГЕПСИДИНУ У ФОРМУВАНН1 АНЕМИ У ХВОРИХ НА ХРОН1ЧНУ СЕРЦЕВУ НЕДОСТАТН1СТЬ Р1ЗНОГО ФУНКЦ1ОНАЛЬНОГО КЛАСУ ЗА НАЯВНОСТ1 ХРОН1ЧНО1 ХВОРОБИ НИРОК

Харшський нацюнальний медичний уыверситет

Мета досл{дження - вивчення змт активност{ центрального регулятора метабол{зму зал{за ге-псидину у анем{чних хворих з р{зним функцюнальним класом хротчног серцевог недостатностг за наявност{ хротчног хвороби нирок та без нег. Матер{али { методи. Концентрацю гепсидину сироватки кров{ визначали {муноферментним методом. Результати вивчення динамти гепсидину у анем{чних хворих на хронгчну серцеву недостаттсть { хротчну хворобу нирок виявили глибот порушення у вигляд{ тдвищення його сироваткових концентрацш паралельно зростання функцюнального класу хротчног серцевог недостатност{ та ознак нирковог дисфункцИ. Виснов-ки. Зростання функцюнального класу хротчног серцевог недостатност{ супроводжуеться фор-муванням анемИ на тл1 високих концентрацш центрального регулятора метабол{зму зал{за гепсидину незалежно в{д наявност{ або в{дсутност1 ознак хротчног хвороби нирок. Наростання нирковог дисфункцИ паралельно зростання тяжкост{ серцевог декомпенсацп супроводжуеться бшьш виразною активац{ею гепсидину, пор{вняно з хворими без ознак хротчног хвороби нирок, що призводить до формування анемИ у хворих на хронгчну серцеву недостатнсть та хрончну хворобу нирок.

Ключов1 слова: хроычна серцева недостатнють, хроычна хвороба нирок, анем1я, гепсидин.

Робота виконана вщповщно до основного плану науково-дослщних роб1т (НДР) Харк1вського нацюнального медичного унь верситету I являе собою фрагмент теми НДР «Нейрогуморальн ефекти у прогресуванн хроычноТ серцевоТ недостатност1 у хворих на артер1альну ппертенз1ю та 1шем1чну хворобу серця з дисфункц1ею нирок та анем1чним синдромом» (№ держреестрацп 0111 и001395).

Вступ

Незважаючи на усшхи у лкуваны, хроычна серцева недостатнють (ХСН) залишаеться сер-йозною медико-со^альною проблемою у всьому свт [1]. Зпдно результат дослщжень до фак-TOpiB, як ютотно впливають на переб^ та прогноз ХСН, вщносять анемш та ниркову дисфун-кцш [2]. Анемiя часто зус^чаеться у хворих на ХСН, и розповсюдженють зростае паралельно тяжкосл серцевоТ декомпенсацп [3]. Результати европейських репсов та численних мета-аналiзiв демонструють, що анемiя дiагностуеть-ся у 22 - 37% хворих на ХСН [4]. Наявнють анеми у ^еТ когорти хворих асоцiюеться з високою частотою госпiталiзацiй, зниженням якостi життя та толерантност до фiзичних навантажень, пщ-вищеним рiвнем мозкового натрiйуретичного пептиду [4, 5]. Зпдно мета-аналiзу бтьш нiж 150 000 пацiентiв з ХСН смертнють анемiчних хворих була удвiчi бiльшою порiвняно з патентами без анеми [4]. Розповсюдженють нирковоТ дисфункци досить висока у хворих на ХСН, тяж-кють хронiчноТ хвороби нирок (ХХН) корелюе з тяжкiстю ХСН. За результатами дослщження, що включало бiльш 1 млн дорослого населення США, ХСН та анемiя незалежно один вщ одного збтьшують ризик смертi або необхщнють у дiа-лiзi на 50-100%, а Тх комбiнацiя - на 300% [6].

Числены фактори мають вщношення до формування анеми у хворих на ХСН. Важлива роль выводиться наявностi iмунозапалення [7, 8, 9]. Так юнуе думка, що високi концентрацiТ цитоюыв здатнi активувати експресiю центрального регулятора метаболiзму залiза гепсидину, результатом чого е розвиток анеми хрошчного запалення (АХЗ) внаслщок блоку залiза у депо зi зниженням доступного для еритропоезу залiза [10].

Гепсидин е 25-амшокислотним пептидом, який синтезуеться у печшцк Людський гепсидин утворюеться з С-термшальноТ частини 84-амiнокислотного попередника. Зв'язок мiж геп-сидином та метаболiзмом залiза вперше був показаний у робот Pigeon та спiвавторiв [11]. Ви-користання сучасних технологiй дали можли-вiсть показати, що гепсидин е негативним регулятором захоплення залiза у тонкому кишечнику i вивтьнення з макрофагiв. 1снуе думка про мо-жливiсть залучення регулятора метаболiзму за-лiза гепсидину до формування анеми у па^етчв за наявносп ознак серцевоТ декомпенсацiТ [8]. Проте роб^, якi б описували характер змш гепсидину у анемiчних хворих на ХСН рiзного фун-кцiонального класу (ФК) за наявност або вщсут-ностi ХХН, ми у лiтературi не знайшли.

Мета дослiдження

Вивчення змiн активност центрального регу-