МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ И ПОЛИМОРФИЗМЫ ГЕНОВ β 2-АДРЕНЕРГИЧЕСКОГО РЕЦЕПТОРА И АПОЛИПОПРОТЕИНОВ В ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГЕПАТИТЕ С И НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Оригинальные исследования

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015

УДК 616.36-07:616-008.9]:575.174.015.3.08

МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ И ПОЛИМОРФИЗМ ГЕНОВ

Р2-адренергического рецептора и аполипопротеина в при

ХРОНИЧЕСКОМ ГЕПАТИТЕ С И НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ

Булатова И.А.1, Щекотова А.П.1, Кривцов А.В.2, Щекотов В.В.1, Насибуллина Н.И.1, Суздальцева К.Н. 3, Жижилев Е.В.4

1ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России, 614090 Пермь; 2ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения» Роспотребнадзора, 614000 Пермь; 3ГАУЗ Пермского края «Городская клиническая больница № 3», 614000 Пермь; 4ООО «Поликлиника «Медлайф», 614090 Пермь

Для корреспонденции: Булатова Ирина Анатольевна — канд. мед. наук, доцент каф. клин. лаб. диагностики ФПК и ППС; e-mail: bula.1977@mail.ru

Цель исследования — оценить взаимосвязь метаболических нарушений и полиморфных вариантов генов в2-адренерги-ческого рецептора — ADRB2 (rs1042713) и аполипопротеина В — АроВ (rs5742904) у больных хроническим гепатитом С (ХГС) в зависимости от генотипа вируса и у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП) на фоне метаболического синдрома (МС).

Материал и методы. Обследовано 96 больных ХГС — 51 пациент с генотипом 1 и 2 вируса гепатита С (HCV) и 45 пациентов с генотипом 3 , 70 пациентов с НАЖБП на фоне МС и 51 здоровый донор (контрольная группа). Полиморфизм генов исследовали методом полимеразной цепной реакции (ЗАО «Синтол», Москва) на амплификаторе Real-time CFX-96 Bio-Rad Laboratories, Inc. (США).

Результаты. У больных ХГС независимо от генотипа выявлены гипертриглицеридемия, повышение индекса атеро-генности и уровня С-пептида. Гиперлептинемия наблюдалась преимущественно при генотипе 3, гиперинсулинемия и инсулинорезистентность — при генотипе 1 и 2. У больных ХГС показатель виремии положительно коррелировал с уровнем лептина (р = 0,021) и индексом HOMA-IR (р = 0,022), что указывает на вирусную активацию механизмов стеатогенеза и инсулинорезистентности. Выработка лептина при ХГС взаимосвязана с активацией фиброза печени по индексу эластичности печени при фиброэластографии (р = 0,22). Практически у всех пациентов с НАЖБП выявлены нарушения липидного и углеводного обмена. Поражение печени при МС в 30% наблюдений сопровождалось лабораторными признаками стеатогепатита.

У больных ХГС выявлено достоверное повышение частоты минорного аллеля А гена ADRB2 (rs1042713) до 40% (р = 0,04) по сравнению с показателем в контрольной группе, а патологической гомозиготы А/А — до 22% (р = 0,04). Аллель A при ХГС имел связь с гиперлептинемией (р = 0,019). У больных НАЖБП также чаще встречается аллель А — у 41% по сравнению с показателем в контрольной группе (р = 0,02);при этом в 55% наблюдений преобладают гетерозиготы А/G (р = 0,005). Выявлена взаимосвязь аллеля А и гиперинсулинемии (р = 0,036), индекса массы тела (р = 0,033) и выработки С-пептида (р = 0,038) у больных НАЖБП. Различий частоты генотипов и аллелей гена АроВ (rs5742904) у больных обеих групп и здоровых доноров не обнаружено.

Заключение. Таким образом, полиморфизм гена ADRB2 (rs1042713) ассоциирован с повышенным риском развития метаболических нарушений как при ХГС, так и в большей степени при НАЖБП на фоне МС, что усугубляет тяжесть поражения печени. Дислипидемия и инсулинорезистентность у больных ХГС стимулируются вирусной инфекцией.

Ключевые слова: хронический гепатит C; неалкогольная жировая болезнь печени; метаболический синдром;

дислипидемия; лептин; инсулинорезистентность; полиморфизм генов ADRB2 (rs1042713) и АроВ (rs5742904).

Для цитирования: Клин. мед. 2015; 93 (1): 35—41.

METABOLIC DISORDER AND POLYMORPHISM OF THE GENES ENCODING FOR BETA-2-ADRENERGIC RECEPTOR AND APOLIPOPROTEINS B IN CHRONIC HEPATITIS C AND NON-ALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASES

Bulatova I.A.1, Shchekotova A.P.1, Krivtsov A.V.2, Shchekotov V.V.1, Nasibullina N.I.1, Suzdal'tseva K.N.3, Zhizhilev E.V.4

1E.A. Vagner Perm Medical Academy, Perm,; 2Federal Research Centre of Medico-Prophylactic Technologies for Health Risk Management, Perm; 3City Clinical Hospital No 3, Perm; 4"Medlife" Polyclinic, Perm, Russia Correspondence to: Irina A. Bulatova — MD, PhD; e-mail: bula.1977@mail.ru

The aim of the study was to evaluate the relationship between metabolic disorders and polymorphic variants of the genes encoding for beta-2-adrenergic receptor (ADRB2 (rs1042713) and apolipoproteins B (ApoB(rs5742904) in patients with chronic hepatitis C (CHC) depending on virus genotype and in patients with non-alcoholic fatty liver diseases (NAFLD) and concomitant metabolic syndrome (MS).

Materials and methods. The study included 96 patients with CHC (51 with genotype 1 or 2 of hepatitis virus and 45 with genotype 3), 70 patients with NAFLD and MS, 51 healthy donors (controls). Gene polymorphism was studied by PCR (Sintol, Moscow) with a Real-time CFX-96 amplifier (Bio-RadLab. Inc., USA).

Results. CHC patients regardless of genotype had hypertriglyceridemia with increased atherogenicity index and C-peptide level. Hyperleptinemia was most frequently associated with genotype 3, hyperinsulinemia and insulin resistance with genotypes 1 and 2. The viremia level positively correlated with leptin level (p-0.021) and HOMA-IR index (p=0.022) which suggests virus-induced inactivation of mechanisms of steatogenesis and insulin resistance. Leptin production in CHC was associate with activation of liver fibrosis as appears from elasticity index measured by fibroelastography (p-0.22). Almost all patients with NAFLD had disturbances of lipid and carbohydrate metabolism. Hepatic lesions in 30% of the patients with MS were accompanied by laboratory signs of steatohepatitis. Patients with CHC showed an increased frequency of minor A allele of the ADRB2 (rs1042713) gene (up to 40%; p=0.04) and pathological A/A homozygote (22%; p=0.04). The occurrence of A allele was associated with hyperleptinemia (p=0.019). In NAFLD patients, the occurrence of A allele was higher than in controls (41%; p=0.02) with 55% of the case being A/G heterozygotes (p=o.005). The occurrence of A allele was related to hyperinsilinism (p=0.036), BMI (p=0.0330, and C-peptide production (p=0.038). No difference between the frequency of genotypes and ApoB(rs5742904) gene alleles in the patients of both groups and controls was documented. It is concluded that ADRB2 (rs1042713) gene polymorphism is associated with an increased risk of metabolic disorders in CHC and especially NAFLD with MS that aggravates liver disturbances. Dyslipidemia and insulin resistance in CHC patients is stimulated by viral infection.

Key words: chronic hepatitis C; non-alcoholic fatty liver diseases; metabolic syndrome; dyslipidemia; leptin; insulin resistance; ADRB2 (rs1042713) andApoB(rs5742904) gene polymorphism.

Citation: Klin. med. 2015; 93 (1): 35—41. (In Russian)

Заболевания печени являются широко распространенной патологией. Проблема сочетания вирусного гепатита и метаболических повреждений печени лишь в последние годы начинает осознаваться как имеющая существенное клиническое и терапевтическое значение. Так, описана важная роль в прогрессировании хронического гепатита С (ХГС) стеатоза печени, который, по разным данным, выявляется в 30—70% биоптатов печени и на 30% уменьшает эффективность противовирусной терапии, в то время как в общей популяции частота стеатоза печени составляет 10% [1, 2]. Сопутствующие метаболические нарушения у пациентов рассматриваются в качестве основных причин «метаболического» стеатоза печени при ХГС,однако у значительной части больных ХГС при отсутствии ожирения и сахарного диабета выявляется жировое поражение гепатоцитов, что позволяет предполагать роль вируса в развитии стеатоза печени при ХГС. Описан ряд морфологических особенностей «вирусного» стеатоза печени, отличающего его от «метаболического» и «алкогольного» [3]. В литературе представлены данные о корреляции выраженности стеатоза с вирусной нагрузкой и стадией фиброза печени при инфицировании вирусом гепатита С (HCV) генотипа 3 [4, 5]. В исследовании H. Patton и соавт. [6] степень стеатоза коррелировала с выраженностью фиброза у больных, инфицированных HCV генотипа 1, а устойчивый вирусологический ответ был достоверно ниже у инфицированных HCV генотипа 1 с исходным стеатозом. При этом различия между группами пролеченных пациентов с HCV генотипа 3 и стеатозом и без стеатоза оказались недостоверными. По данным I. Hickman и соавт. [7], у тучных пациентов с ХГС повышен уровень инсулина и лептина в сыворотке крови. Гиперинсулинемия и инсулинорезистентность, оцениваемая по индексу НОМА-IR, взаимосвязаны со стадией фиброза при ХГС [4, 7]. У 20—80% больных ХГС и стеатозом печени находят признаки гиперлипи-демии, чаще в виде гипертриглицеридемии [8]. Вместе с тем в литературе встречаются возражения против доминирующей роли вируса в развитии жирового поражения гепатоцитов при ХГС, а механизмы, посредством

которых HCV индуцирует стеатоз печени, остаются во многом неясными.

Риск развития неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) у пациентов с метаболическим синдромом (МС) возрастает в 4,6 раза, а прогрессирование фиброза печени с развитием цирроза отмечается у 20—40% больных с морфологически доказанным неалкогольным сте-атогепатитом. Патогенетической основой МС является инсулинорезистентность; при этом приоритетность тех или иных критериев при установлении диагноза остается предметом дискуссий [9, 10]. В связи с этим представляет интерес изучение патогенетических особенностей поражения печени при МС, а также выяснение механизмов развития стеатоза при МС и ХГС.

Предрасположенность к стеатозу печени может быть обусловлена генетическими факторами, в частности полиморфизмом генов Р2-адренергического рецептора (АОЯБ2) и аполипопротеина В (АроВ), кодирующим компоненты системы метаболизма липидов. Катехоламины играют важную роль в активизации ли-полиза, а Р2-адренергические рецепторы присутствуют на адипоцитах и клетках печени. Это дает основание предположить, что полиморфизм гена АБЯБ2 может иметь значение при заболеваниях печени и ожирении, в том числе при НАЖБП на фоне МС. Известно, что нуклеотидный полиморфизм гена АБЯБ2 с функционально значимыми заменами в кодонах 16 и 27, в частности 01у1бА^ (к1042713) и С1ы2701п (г&1042714), оказывает влияние на механизм естественного функционирования Р2-адренергического рецептора [11]. В работе J. Dallongeville и соавт. [12] показано, что генотип 16Arg/Arg достоверно взаимосвязан с развитием МС у мужчин. Согласно полученным в других исследованиях данным, распространенность мутации гена АБЯБ2 в европейской популяции составляет около 50%, а присутствие варианта 16Gly ассоциировано с быстрым увеличением массы тела и инсулинорезистентностью [13]. Взаимосвязь полиморфных вариантов гена АроВ c показателями функционального состояния печени, ли-пидного и углеводного обмена при ХГС и НАЖБП на фоне МС не описана.

Цель исследования — оценить взаимосвязь метаболических нарушений и полиморфных вариантов генов ADRB2 (rs1042713) и АроВ (rs5742904) у больных ХГС в зависимости от генотипа вируса и у пациентов с НАЖБП на фоне МС.

Материал и методы

Обследовано 96 пациентов (50 женщин и 46 мужчин; средний возраст 38,3 ± 10,4 года) с ХГС в фазе реактивации, 70 пациентов (39 женщин и 31 мужчина; средний возраст 48,4 ± 12,7 года) с МС и жировым поражением печени. Контрольную группу сопоставимую по полу и возрасту с группами больных, составил 51 практически здоровый донор без заболеваний гепато-билиарной системы и МС. Этиологическую верификацию диагноза ХГС осуществляли путем качественного и количественного определения в крови у пациентов РНК HCV с помощью полимеразной цепной реакции, а также серологических маркеров HCV. По генотипу вируса пациенты с ХГС разделились следующим образом: генотип 1 выявлен у 52% больных, генотип 2 — у 6%, генотип 3 — у 42%. Стадию фиброза печени у больных ХГС оценивали методом фиброэластографии на аппарате Fibrockan-502 Echosens (Франция).

Для формирования группы пациентов с МС и НАЖБП использовали критерии, разработанные в рамках проводимой экспертами Национальной образовательной программы США Adult Treatment Panel III [9]. Наличие жирового поражения печени у больных с МС оценивали с помощью ультразвукового исследовани-ия и компьютерной томографии: при ультразвуковом исследовании у всех пациентов отмечено повышение эхогенности печени, преимущественно диффузного характера. У всех пациентов вычисляли индекс массы тела (ИМТ). При окружности талии более 80 см у женщин и более 94 см у мужчин устанавливали диагноз висцерального ожирения [9]. Для исключения хронической алкогольной интоксикации применяли опросник САОЕ: уточняли объем, крепость и частоту употребления алкогольных напитков. Для поражения печени значимым считали употребление более 50 г этанола в сутки для мужчин и более 30 г этанола в сутки для женщин [14].

Исследование уровня аланин- и аспартатамино-трансферазы (АЛТ и АСТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП), глюкозы и липидного профиля, включающего триглицериды (ТГ), общий холестерин (ОХ), липопротеины высокой плотности (ЛПВП) и липопротеины низкой плотности (ЛПНП) проводили на автоматическом биохимическом анализаторе Architect-4000 (США). Липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП) рассчитывали как ТГ/2,2, а индекс атерогенности — по формуле (ХС — ЛПВП)/ЛПВП. Концентрацию лептина в сыворотке крови определяли с помощью набора DSL (США), инсулина — с помощью набора MONOBIND (США) методом иммуноферментного анализа на аппарате Stat-Fax-2100 у 50 больных ХГС, 40 пациентов с МС и у 20 практически здоровых доноров. Уровень С-пептида в сыворотке

крови исследовали методом иммунохемилюминисцент-ного анализа с помощью набора С-PEPTID (Siemens, Германия) на анализаторе Immulait-1000 (Германия) у 50 больных ХГС, 40 пациентов с МС и 20 практически здоровых доноров. Выраженность инсулинорезистентно-сти оценивали по индексу НОМА-IR (Homiostasis Model Assessment), значение которого более 2,3 рассматривали как признак инсулинорезистентности [7, 10].

Для выявления полиморфных вариантов генов ADRB2 (rs1042713) и АроВ (rs5742904) использовали аллель-специфическую полимеразную цепную реакцию по методике ЗАО «Синтол» (Москва) на амплифика-торе Real-timeCFX-96Bio-RadLaboratories, Inc. (США). Для определения генотипа у 96 пациентов с ХГС, 30 больных МС и НАЖБП и 51 здорового донора проводили выделение ДНК из цельной венозной крови, предварительно стабилизированной этилендиаминтетраук-сусной кислотой.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием программы Statistica 6.0 (StatSoft). Проверку распределения результатов оценивали с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. Для описания полученных количественных признаков данные представляли в виде медианы (Ме) и 25-го и 75-гоперцентилей. Так как распределение показателей отклонялось от нормального, для оценки значимости различий показателей в группах использовали непараметрический критерий Манна—Уитни. Для описания соотношения частот генотипов и аллелей генов использовали равновесие Харди—Вайнберга. Исследуемые группы находились в равновесном (устойчивом) состоянии по частоте генотипов изученного гена (р > 0,05). Различия в двух популяциях рассчитывали по отношению шансов (ОШ) с использованием подхода «случай — контроль» для разных моделей наследования — аддитивной, общей, мультипликативной, доминантной и рецессивной — и считали достоверными при р < 0,05. Количественную оценку линейной связи между двумя независимыми величинами осуществляли с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена (r). Значимость различий между выборками и взаимосвязи показателей считалиь достоверной прир < 0,05.

Результаты и обсуждение

У больных ХГС отмечен большой разброс показателей виремии; при этом уровень вирусной нагрузки у 70% больных был высоким - более 2 • 106 копий/мл, у 30% — низким - менее 2 • 106 копий/мл. Показатель эластичности печени, по данным фиброэластографии, составил 6,80 (от 3,5 до 63,9) кПа. Стадия фиброза F0 выявлена у 40 больных, F1 - у 20, F2 - у 17, F3 - у 10, F4 - у 9 . В группе больных ХГС в фазе реактивации на основании исследования биохимических показателей были выявлены синдромы цитолиза и холестаза (табл. 1). Большая выраженность цитолиза отмечалась у пациентов с генотипом 3 в сравнении с больными с генотипом 1 и 2 (р = 0,01). ИМТ у больных ХГС не имел

достоверных различий с показателями в контрольной группе, хотя у 14% обследованных отмечалось превышение нормального значения ИМТ, что соответствовало избыточной массе тела, а у 5% пациентов наблюдались признаки абдоминального ожирения. При исследовании липидного спектра сыворотки крови у 40% пациентов с ХГС независимо от генотипа вируса был диагностирован синдром дислипидемии в виде гипер-триглицеридемии (р = 0,001)и повышения индекса атерогенности (р = 0,001), что свидетельствует о повышении атерогенного риска и согласуется с данными литературы [8].

При оценке объективного статуса у всех пациентов с МС выявлены признаки центрального (абдоминального) ожирения, а ИМТ значимо превышал показатель в контрольной группе (р < 0,001). При исследовании биохимических показателей у больных выявляли нарушения функциональных печеночных проб. Цитолиз был менее выраженным, чем при ХГС; при этом у 30% пациентов повышенный уровень трансаминаз в сыворотке крови позволил охарактеризовать поражение печени как стеатогепатит. У больных с НАЖБП были повышены показатели холестаза, особенно уровень ЩФ (р < 0,001). При исследовании липидного спектра крови выявлена атерогенная дислипидемия: гиперхолестери-немия, повышение уровня ЛПНП, ЛПОНП и индекса атерогенности, снижение уровня ЛПВП, а также гипер-триглицеридемия (см. табл. 1).

Концентрация лептина была повышена в сыворотке крови у 60% больных с НЖБП по сравнению с показателем у здоровых доноров (р = 0,001) и у 13% больных ХГС, преимущественно с генотипом 3 (р = 0,04) и повышенным ИМТ. Показатель гликемии у больных ХГС был в пределах нормальных значений, а при НАЖБП

достоверно превышал таковой в контрольной группе (р < 0,001). У 56% больных ХГС с генотипом 1 и 2 и у 95% пациентов с МС отмечены признаки гипер-инсулинемии и инсулинорезистентности (по значению индекса НОМА-1Я). Повышение продукции инсулина отмечено преимущественно при НСУ генотипа 1 и 2 у больных ХГС и сочеталось с возрастанием инсулино-резистентности. При инфекции ИСУ генотипа 3 на фоне повышения уровня С-пептида показатель инсули-норезистентности в среднем не имел достоверных различий с таковым в контрольной группе. Возможно, эти нарушения связаны с функциональной неполноценностью гепатоцитов в отношении депонирования инсулина при его базальной секреции. Уровень С-пептида при ХГС был повышен у 25% обследованных независимо от генотипа ИСУ (р = 0,04, р2 = 0,02). У пациентов с МС выявлено еще более значимое повышение концентрации инсулина (р < 0,001). Повышение уровня С-пептида отмечено у 14% больных с МС (р = 0,02) и было сопоставимо с показателями у больных ХГС.

Таким образом, в целом изменения показателей функциональных печеночных тестов, липидного и углеводного обмена в обеих группах пациентов были сходными; при этом выраженность метаболических нарушений и холестаза была более значимой при НАЖБП, а синдром цитолиза гепатоцитов - при ХГС.

При исследовании однонуклеотидной замены в гене АОЯБ2 (rs1042713) распространенность гомозигот по аллелю О (ОО)достоверно различалась и составила в контрольной группе 51%, у больных ХГС — 41% (X2 = 3,98; р = 0,04), у пациентов с МС и НАЖБП — 31% (X2 = 4,58; р = 0,03; табл. 2). Встречаемость патологических гомозигот А/А у здоровых доноров составила 12%, у больных ХГС - 22% (х2 = 3,15, р=0,04), у пациентов с

Та б л ица 1. Функциональные печеночные тесты и метаболические показатели у больных ХГС с генотипом 1, 2 и

3 и пациентов с НАЖБП на фоне МС[Ме (25% ;75%)]

Показатель Контрольная группа ХГС НАЖБП

генотип 1 и 2 генотип 3

АЛТ, Ед/л 15 (12—19,05) 40,5 (28—70)* 68 (44—105,8)** 29 (20,9-46,7)***

АСТ, Ед/л 20 (18—24,4) 35 (28—51)* 31 (23—56)** 24,2 (18—31)***

ГГТП, Ед/л 15,3 (12—20) 30(30—44)* 29 (23—47)** 35,5 (23—50)***

ЩФ, Ед/л 56 (49—70) 62 (48—77) 65 (54—76) 76 (54—122)***

ИМТ, кг/м2 23,2 (21,2—26,8) 24 (21—27) 22,9 (21—25,5) 34,9 (30—38)***

ОХ, ммоль/л 4,51 (3,9—5,2) 4,46 (3,9—5,17) 4,5 (3,9—5,2) 5,62 (4,7—6,2)***

ТГ, ммоль/л 0,8 (0,72—1,1) 1,13 (0,86—1,54)* 1,03 (0,82—1,66)** 1,84 (1,26—2,44)***

ЛПВП, ммоль/л 1,54 (1,38—1,7) 1,37 (1,07—1,68) 1,34 (1,01; 1,76) 1,23 (1,07—1,36)***

ЛПНП, ммоль/л 2,81 (2,28—3,36) 2,73 (2,23—3,04) 2,5 (2,05—2,94) 3,34 (2,71—4,15)***

ЛПОНП, ммоль/л 0,37 (0,32—0,58) 0,55 (0,39—0,7) 0,46 (0,37—0,75) 0,89 (0,67—1,3)***

Лептин, нг/мл 1,8 (1,2—2,8) 2,6 (2,0—3,9) 4,35 (2,6—6,5)** 9,05 (6,35—14,4)***

Глюкоза, ммоль/л 4,6 (4,1—5,2) 4,3 (4,09—4,94) 4,49 (3,38—5,76) 5,6 (5,01—6,04)***

Инсулин, мкМЕ/мл 7,65 (5,8—7,8) 8,60 (6,4—13)* 7,8 (6,3—9,8) 13,9 (9,3—20,2)***

С-пептид, нг/мл 1,23 (0,86—2,65) 2,67 (1,69—3,71)* 3,69 (2,21—4,69)** 2,78 (1,95—3,7)***

НОМА-1Р 1,6 (1,4—1,7) 1,91 (1,5—2,62)* 1,7 (1,2—2,32) 3,5 (2,45—5)***

Примечание. Достоверные различия показателей: * - у больных с ИСУ генотипа 1, 2 и в контрольной группе; ** - у больных с ИСУ генотипа 3 и в контрольной группе; *** - у пациентов с НАЖБП и в контрольной группе.

(rs1042713) у больных с ИСУ генотипов 1, 2 и 3 не отмечено.

Исследование однонуклеотидной замены в гене АроВ (г&5742904) не выявило статистически значимого различия частоты генотипов и аллелей в исследуемых группах: и у больных, и у здоровых доноров в 100% случаев регистрировали генотип ОО и мажорный аллель О.

При проведении корреляционного анализа у больных ХГС выявлена достоверная взаимосвязь маркеров цитолиза гепатоцитов, метаболических показателей, виремии и минорного аллеля А гена АОЯБ2 (^1042713). В частности, ИМТ коррелировал с активностью АЛТ, уровнем ТГ, лептина, инсулина, индексом ИОМЛ-1Я, а с уровнем ЛПВП имел обратную связь (табл. 3). Уро -вень лептина продемонстрировал достоверную корреляционную связь с показателями липидограммы (ЩФ и ЛПНП), уровнем С-пептида и индексом ИОМЛ-1Я, а уровень инсулина - с ЛПНП и показателем инсули-норезистентности, что свидетельствует о системности метаболических сдвигов при ХГС. Инсулинорезистент-ность и уровень лептина положительно коррелировали с показателем вирусной нагрузки, что указывает на усугубление метаболических нарушений в фазе реактивации и косвенно подтверждает вторичный характер этих нарушений на фоне вирусной инфекции. Прямая корреляционная связь концентрации лептина и показателя эластичности печени свидетельствует об ассоциации стеатоза и фиброза печени при ХГС, что подтверждает риск прогрессирования заболевания при развитии

стота патологических гомозигот А/А у больных с HCV генотипа 3 составила 20%, с HCV генотипа 1 и 2 - 26% (р = 0,15), гетерозиготы А/G встречались почти с одинаковой частотой - 38 и 36% соответственно (р =

0.2). Распространенность минорного аллеля А у больных с НСК генотипа

1, 2 была выше, чем в контрольной группе, и составляла 43% (р = 0,005), но не имела достоверных различий с показателями у пациентов с НСК генотипа 3, у которых составляла 39% (р = 0,15).

Таким образом, в ходе исследования установлено статистически значимое различие частоты генотипов и аллелей гена ADRB2 (rs1042713) у здоровых доноров и больных обеих исследуемых групп: большая частота минорного аллеля А в виде патологических гомозигот А/А регистрировалась у больных ХГС по рецессивной модели наследования, а у больных с МС и НАЖБП наблюдалось преобладание гетерозигот А/G. Статистически достоверного различия частоты генотипов и аллелей гена ADRB2

Таблица 2. Распространенность генотипов и аллелей гена в2-адренергического рецептора (в%) у больных ХГС, пациентов с МС и здоровых доноров

Группы Генотипы Аллели

А/А А/G G/G А G

ХГС (n = 96) 22* 37 41* 40* 60*

Генотип HCV:

1, 2 (n = 51) 26 36 38 43 57

3 (n = 45) 20 38 42 39 61

МС (n = 30) 14 55** 31** 41** 59**

Контрольная группа (n = 51) 12 36 52 30 70

Примечание. Достоверные различия показателей: * - у больных ХГС и в контрольной группе, ** - у пациентов с НАЖБП и в контрольной группе.

НАЖБП на фоне МС — 14% (х2 = 2,26, р = 0,13). Гетеро -зиготы А/О в контрольной группе выявлены у 36% обследованных, в группе больных ХГС - в 37% (х2 = 2,27, р = 0,13), при МС гетерозиготы встречались чаще— у 55% (х2 = 8,04, р = 0,005).

Выявлены также различия соотношения частоты аллелей изучаемого маркера в исследуемых группах. Частота минорного аллеля А у больных превышала таковую в контрольной группе и составляла 40% при ХГС (х2 = 3,29, р = 0,04) и 41% при НАЖБП (х2 = 5,48, р = 0,02) при 30% в контрольной группе.

При изучении распространенности генотипов и соотношения частоты аллелей изучаемого маркера в популяциях больных ХГС с разными генотипами ча-

Таблица 3. Взаимосвязь исследуемых показателей у больных ХГС НАЖБП на фоне МС

Показатель ХГС Показатель НАЖБП

r1 Р1 Г2 Р 2

ИМТ и АЛТ 0,22 0,044 ИМТ и АЛТ 0,34 0,015

ИМТ и ТГ 0,30 0,004 ИМТ и лептин 0,44 0,009

ИМТиЛПВП -0,22 0,042 ИМТ и С-пептид 0,40 0,025

ИМТ и лептин 0,38 0,018 ИМТ и инсулин 0,45 0,006

ИМТ и инсулин 0,34 0,015 ИМТ и НОМА-1Р 0,57 < 0,001

ИМТ и НОМА-1Р 0,33 0,021 Лептин и ОХ 0,30 0,046

Лептин и ЩФ 0,32 0,022 Лептин и ЛПНП 0,31 0,047

Лептин и ОХ 0,33 0,021 Лептин и С-пептид 0,57 0,002

Лептин и ЛПНП 0,46 0,003 С-пептид и НОМА-1Р 0,39 0,042

Лептин и С-пептид 0,53 0,003 Инсулин и ЛПНП 0,30 0,044

Лептин и НОМА-1Р 0,44 0,003 Инсулин и ЛПОНП 0,31 0,047

Лептин и уровень вирусной нагрузки 0,33 0,021 Инсулин и С-пептид 0,57 0,002

Лептин и индекс эластичности печени 0,324 0,022 НОМА-1Р и глюкоза 0,45 0,011

Инсулин и ЛПНП 0,33 0,020 НОМА-1Р и ЛПНП 0,34 0,034

Инсулин и НОМА-1Р 0,92 < 0,001 Алллель риска А гена АйЯБ2и ИМТ 0,34 0,033

НОМА-1Р и уровень вирусной нагрузки 0,32 0,022 Алллель риска А гена АйЯБ2 и С-пептид 0,38 0,038

Алллель А гена АОЯБ2 и лептин 0,38 0,019 Алллель А гена АйЯБ2 и инсулин 0,39 0,036

метаболических нарушений и согласуется с данными литературы [4, 7]. Достоверная корреляционная связь минорного алллеля А гена ADRB2 (rs1042713) и выработки лептина указывает на возможность влияния полиморфных вариантов указанного гена на выраженность метаболических нарушений при ХГС (см. табл. 3).

Таким образом, показатель виремии при ХГС взаимосвязан с нарушениями липидного и углеводного обмена. Наличие метаболических нарушений на фоне гепатита является фактором усугубления тяжести поражения гепатоцитов и прогрессирования развития соединительной ткани в печени. Можно предположить, что дислипидемия и инсулинорезистентность у больных ХГС стимулируются вирусной инфекцией, особенно у лиц с генетической предрасположенностью к развитию метаболических нарушений.

Корреляционный анализ в группах больных с МС и НАЖБП выявил достоверную взаимосвязь всех метаболических показателей между собой, а также корреляцию ИМТ и тяжести поражения печени, оцениваемой по повышению концентрации биохимического маркера цитолиза - АЛТ. Алллель А гена ADRB2 (rs1042713) продемонстрировал прямую взаимосвязь с ИМТ, уровнем С-пептида и инсулина, что свидетельствует об ассоциации мутации в указанном гене с развитием метаболических нарушений и усугублением поражения печени при НАЖБП на фоне МС (см. табл. 3).

Таким образом, полиморфизм гена ADRB2 (rs1042713) ассоциирован с повышенным риском развития метаболических нарушений как при ХГС, так и (в большей степени) при НАЖБП на фоне МС.

Выводы

1. У 40% больных хроническим гепатитом С выявлены метаболические нарушения в виде гипертригли-

ЛИТЕРАТУРА

1. Абдурахманов Д.Т. Стеатоз печени при хроническом гепатите С: механизмы развития и роль в прогрессировании поражений печени. Клиническая гепатология. 2005; 1: 25—8.

2. Целиковский А.В., Притулина Ю.Г., Астапченко Д.С., Шенцо-ва В.В., Криворучко И.В. Влияние стеатоза печени на эффективность комбинированной противовирусной терапии хронического гепатита С. Современные проблемы науки и образования. 2012; 6: URL: www.science-education.ru/106-7387

3. Brunt E.M. Nonalcoholicsteatohepatitis. Simin. Liver Dis. 2004; 24: 3—20.

4. Muzzi A., Leonardo G., Rubbia-Brandt L. Insulin resistance is associated with liver fibrosis in non-diabetic chronic hepatitis C patients. J. Hepatol. 2005; 42: 41—6.

5. Westin J., Norlinder H., Lagging M.Steatosis accelerates fibrosis defelopment over time in hepatitis C virus genotype 3 infected patients. J. Hepatol. 2002; 37: 837—42.

6. Patton H.M., Patel K., Behling C. The impact of steatosis on disease progression and early and sustained treatment response in chronic hepatitis C patients. J. Hepatol. 2004; 40: 484—90.

7. Hickman I.J., Powell E.E., Prinse J.B. In overweight patients with chronic hepatitis C, circulating insulin is associated with hepatic fibrosis: implications for therapy. J. Hepatol. 2003; 39: 1042—8.

8. Буеверов. А.О. Стеатоз печени при хроническом гепатите С: нужно ли вносить изменения в стандартные схемы терапии? Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2005; 2: 31—6.

9. Grandy S.M., Brewer H.B.Jr., Cleeman J.I. Definition of metabolic syndrome. Report of the National Heart, Lung, and Blood Institute.

церидемии, повышения индекса атерогенности, гипер-лептинемии, гиперинсулинемии и показателя инсули-норезистентности, ассоциированные с выраженностью цитолиза и холестаза, уровнем вирусной нагрузки и выраженностью фиброза.

2. Нарушения липидного и углеводного обмена при хроническом гепатите С и неалкогольной жировой болезни печени имеют однонаправленный характер, хотя меньше выражены у больных гепатитом.

3. Установлена большая частота минорного аллеля А гена ADRB2 (rs1042713) по сравнению с показателем у здоровых доноров как у больных хроническим гепатитом С, так и у больных неалкогольной жировой болезнью печени на фоне МС; при этом у больных хроническим гепатитом С чаще встречались патологические гомозиготы А/А, а при неалкогольной жировой болезни печени было увеличено количество гетерозигот А/G.

4. При хроническом гепатите С с генотипами вируса 1 и 2 чаще выявлялась гиперинсулинемия и инсулинорезистентность, при генотипе 3 - повышение выработки лептина. Статистически достоверных различий частоты генотипов и аллелей гена ADRB2 (rs1042713) при генотипах 1, 2 и 3 не выявлено.

5. Минорный аллель А гена ADRB2 (rs1042713) при хроническом гепатите C ассоциирован с гиперлепти-немией, а при неалкогольной жировой болезни печени выявлена связь с индексом массы тела, гиперинсули-немией и выработкой С-пептида, что показывает возможное влияние мутации на развитие метаболических нарушений и стеатоза печени.

Не выявлено носительства минорного аллеля и различий частоты генотипов и аллелей гена АроВ (rs5742904) у пациентов с хроническим гепатитом C, неалкогольной жировой болезнью печени на фоне метаболического синдрома и здоровых жителей Пермского края.

American Heart Association Conference on Scientific Issues Related to Definition. Circulation. 2004; 109: 433-8.

10. Подымова С.Д. Жировой гепатоз, неалкогольный стеатогепатит. Клинико-морфологические особенности. Прогноз. Лечение. Русский медицинский журнал. 2005; 2: 61—7.

11. Brodde O.E. Beta1-and beta2-adrenoceptor polymorphisms and cardiovascular diseases. Fundam Clin Pharmacol. 2008; 22(2): 107— 25.

12. Dallongeville J., Helbecque N., Cottel D., Amouyel P., Meirhaeghe A. The Gly16^Arg16 and Gln27^Glu27 polymorphisms of beta2-adrenergic receptor are associated with metabolic syndrome in men. J. Clin. Endocr. 2003; 88(10): 4862—6.

13. Masuo K., Katsuya T., Fu Y., Rakugi H., Ogihara T., Tuck M.L.Beta2-and beta3-adrenergic receptor polymorphisms are related to the onset of weight gain and blood pressure elevation over 5 years. Circulation. 2005; 111(25): 3429—34.

14. Огурцов П.П. Алкогольная болезнь печени и алкогольный «орнамент». Гепатологический форум. 2005; 4: 2-7.

REFERENCES

1. Abdurakhmanov D.T. Hepatic steatosis in chronic hepatitis C: mechanisms of development and the role in the progression of liver disease. Klinicheskaya gepatologiya. 2005; 1: 25—8. (in Russian)

2. Tselikovskiy A.V., Pritulina Yu.G., Astapchenko D.S., Shentsova V.V., Krivoruchko I.V. Influence of hepatic steatosison the efficacy of combination antiviral therapy for chronic hepatitis C. Sovremennye problem nauki i obrazovaniya. 2012; 6: URL: www.science-education.ru/106-7387. (in Russian)

3. Brunt E.M. Nonalcoholic steatohepatitis. Semin. Liver Dis. 2004; 24: 3—20.

4. Muzzi A., Leonardo G., Rubbia-Brandt L. Insulin resistance is associated with liver fibrosis in non-diabetic chronic hepatitis C patients. J. Hepatol. 2005; 42: 41—6.

5. Westin J., Norlinder H., Lagging M.Steatosis accelerates fibrosis de-felopment over time in hepatitis C virus genotype 3 infected patients. J. Hepatol. 2002; 37: 837—42.

6. Patton H.M., Patel K., Behling C. The impact of steatosis on disease progression and early and sustained treatment response in chronic hepatitis C patients. J. Hepatol. 2004; 40: 484—90.

7. Hickman I.J., Powell E.E., Prinse J.B. In overweight patients with chronic hepatitis C, circulating insulin is associated with hepatic fi-brosis: implications for therapy. J. Hepatol. 2003; 39: 1042—8.

8. Bueverov A.O. Hepatic steatosis in chronic hepatitis C: you need to make changes to the standard treatment regimen? Klinicheskie pers-pektivy gastroenterologii, gepatologii. 2005; 2: 31—6. (in Russian)

9. Grandy S.M., Brewer H.B.Jr., Cleeman J.I. Definition of metabolic syndrome. Report of the National Heart, Lung, and Blood Institute.

American Heart Association Conference on Scientific Issues Related to Definition. Circulation. 2004; 109: 433-8.

10. Podymova S.D. Steatoss, non-alcocholic steatohepatitis. Clinical and morphological features Forecast. Treatment. Russkij medicinskij zhurnal. 2005; 2: 61—7.

11. Brodde O.E. Betal-and beta2-adrenoceptor polymorphisms and cardiovascular diseases. Fundam. Clin. Pharmacol. 2008; 22(2): 107—25.

12. Dallongeville J., Helbecque N., Cottel D., Amouyel P., Meirhaeghe A. The Gly16^Arg16 and Gln27^Glu27 polymorphisms of beta2-adrenergic receptor are associated with metabolic syndrome in men. J. Clin. Endocr. 2003; 88(10): 4862—6.

13. Masuo K., Katsuya T., Fu Y., Rakugi H., Ogihara T., Tuck M.L.Beta2-and beta3-adrenergic receptor polymorphisms are related to the onset of weight gain and blood pressure elevation over 5 years. Circulation. 2005; 111(25): 3429—34.

14. Ogurtsov P.P. Alcocholic liver and alcoholic «ornament». Gepato-logicheskijforum. 2005; 4: 2-7. (in Russian)

Поступила (received) 09.06.14

© ВИЗЕЛЬ А.А., ВИЗЕЛЬ И.Ю., 2015 УДК 615.355.036:616-002.182].036.8

ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОТРЕКСАТА ПРИ САРКОИДОЗЕ

(по данным контролируемого проспективного исследования)

Визель А.А., Визель И.Ю.

ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, 420012 Казань

Для корреспонденции. Визель Александр Андреевич — д-р мед. наук, проф., зав. каф. физиопульмонологии; e-mail: lordara@inbox.ru

В проспективном наблюдательном исследовании проведена оценка эффективности и безопасности монотерапии метотрексатом у 63 больных саркоидозом, у которых предшествующая терапия не позволила достичь контроля над заболеванием. Метотрексат применяли 1 раз в неделю в дозе 5—20 мг. У 54% пациентов отмечено улучшение состояния, у 63,2% улучшились показатели спирограммы и у 54% — лучевая картина. Метотрексат продемонстрировал хороший профиль безопасности. Нежелательные явления стали причиной его отмены только в 12,6% случаев. Результаты работы подтвердили, что метотрексат более чем в половине случаев может быть относительно безопасной альтернативой системной стероидной терапии.

Ключевые слова: саркоидоз; лечение; метотрексат.

Для цитирования: Клин. мед. 2015; 93 (1): 41—46.

THE USE OF METHOTREXATE FOR THE TREATMENT OF SARCOIDOSIS (DATA FROM A CONTROLLED PROSPECTIVE STUDY)

VizelA.A., VzelI.Yu.

Kazan State Medical University, Kazan, Russia

Correspondence to: Alexandr A. Vizel' — MD, PhS, DSc, prof; e-mail: lordara@inbox.ru

We estimated the effectiveness and safety of methotrexate monotherapy of sarcoidosis in 63 patients refractory to the previous treatment. Methotrexate was given weekly at a dose of 5-20 mg. 54% of the patients reported improvement of their condition. Parameters of spirogram and the ray picture improved in 63.2 and 54% of the cases respectively. Methotrexate proved safe and had to be discontinued only in 12.6% of the patients. It is concluded that methotrexate can be used at least in half of the cases as a safe alternative to systemic steroid therapy.

Key words: sarcoidosis; treatment; methotrexate.

Citation: Klin. med. 2015; 93 (1): 41—46. (In Russian)

Саркоидоз — заболевание, имеющее известные клинические признаки и определенную морфологическую картину эпителиоидно-клеточного гранулеематоза. Этиология заболевания до сих пор не известна и, следовательно, нет этиотропного лечения [1]. Препаратами первого выбора при саркоидозе являются глюкокорти-костероиды системного действия (ГКС), подавляющие гранулематозное воспаление [2]. Одним из факторов, останавливающих клиницистов при назначении стартовой гормональной терапии, является то обстоятельство, что у многих больных, которым были назначены ГКС, трудно их отменить даже через 2 года после нача-

ла терапии. Кроме того, описаны случаи рефрактерно-сти к ГКС и прогрессирования заболевания, несмотря на лечение. Таким больным показана альтернативная терапия [3].

Метотрексат — структурный антагонист ферментов, связанных с фолиевой кислотой. Молекулярный механизм действия метотрексата состоит в ингиби-ровании фермента дигидрофолатредуктазы. Влияние метотрексата на течение воспалительных заболеваний раскрыто лишь частично и основано, вероятно, на противовоспалительных, иммуномодулирующих и анти-пролиферативных свойствах препарата. Метотрексат