CC BY
20
Клш1чна nefliaipifl
УДК 616.12-007.2-053.1-053.2-074 ГОНЧАРЬ М.О.
Нацюнальний медичний унверситет, кафедра пе^атрп № 1 i неонатологИ м. Харюв
СТАН МЮКАРДА В AÎTEÉ ¡3 ПРИРОДЖЕНИМИ ВАДАМИ СЕРЦЯ У ВiДДАЛEНИЙ ПЕРЮД ПiСЛЯ ЖРУРПЧНО!' КОРЕКЦП
Резюме. У cmammi подат власт спостереження 110 дтей 1з природженими вадами серця у eiddaaeHOMy тсляоперацШному mpiodi, на niдстaвi яких проанал^оват дат кажко-нструментального обстеження i плазмова концентращя тропошну I. Обгрунтована дощльтсть до^дження рiвня тропошну Iз метою дiaгностики пошкодження мюкарда у прооперованих пaцieнтiв.
Ключовi слова: природжет вади серця, тропонн I, мiокaрдiaльнa дисфункщя, дiaгностикa.
Тривалi reM0,n;HHaMi4Hi порушення в пащенлв i3 природженими вадами серця (ПВС) можуть призводити до вторинних змш у мiокaрдi [1], що навггь тсля адекватно! хiрурriчно! корекцй несприятливо впливае на переб^ найближчого шсляоперацшного перюду й на функцю-нальний стан серцево-судинно! системи у вiддaленi строки спостереження [2]. Доведена висока специфiчнiсть тропошну I (Tnl) щодо ушкодження мiокaрдa [2, 3]. Даш про шформатившсть тропонiнiв у дней та !х використан-ня в клшчному спостереженнi й лiкувaннi пащенлв i3 ПВС нечисленнi [4—6]. У той же час використання бю-мaркерiв, що дають змогу визначити пошкодження мю-карда, може бути корисним для суттевого доповнення можливостей шструментально! дiaгностики мiокaрдiaль-но! дисфункцп i профшактики серцево! недостaтностi у прооперованих пащенлв [5—7].
Метою дослiдження стало вдосконалення дiaгностики пошкодження мiокaрдa в дггей i3 природженими вадами серця у вщдаленому пiсляоперaцiйному кaтaмнезi шляхом комплексного ктшко-шструментального обстеження й визначення плазмово! концентраций тропонiну I.
Матер1али i методи
Обстеженi 110 пащенлв у вiддaленому кaтaмнезi тсля хiрурriчно! корекцп природжених вад серця, серед яких були 54 (49,1 %) хлопчики i 56 (50,9 %) дiвчaток. Проведе-не клшко-анамнестичне й iнструментaльне дослщжен-ня, що включало ЕКГ, ДЕхоКГ iз дослщженням систолiч-но! функцп лiвого шлуночка (ЛШ) i притокового вiддiлу правого шлуночка (ПШ) методом Simpson, дiaстолiчно! функцп шлуночкiв на основi aнaлiзу трaнсмiтрaльного i трaнстрикуспiдaльного потокiв; визначення середнього тиску в легеневiй артерп (ЛА) за методом Kitabatake. Ушм пaцiентaм дослiдженa плазмова концентрaцiя тропоншу I (DAI, США). Для статистично! обробки отриманих ре-зультaтiв використовувався пакет програм обробки даних
загального призначення Statistica for Windows Bepciï 6.0, а також пакет аналiзу Microsoft Office Excel. Були отримаш данi описово! статистики для показниюв кiлькiсноï шка-ли: медiана (Me) як мiра положення; квартит (нижнiй — LQ та верхнш — UQ), iнтерквартильний розмах (тобто дiапазон, до якого належить 50 % варiацiï) як мiра розсш-вання. Для опису якiсноï варiацiï використовували частоту зустрiчальностi ознаки. Для визначення розбiжностей мiж групами й оцiнки мiри залежностi мiж змiнними використовували непараметричнi методи статистики — ко-ефiцieнт рангово! корелящ! Спiрмена й медГанний тест.
Результата i ïx обговорення
67 (60,9 %) пащенлв були проопероваш з приводу вади iз гiперволемieю малого кола кровообiгу (МКК), 33 (30 %) — iз приводу вад зi збiдненим кровотоком у МКК i 10 (9,1 %) — iз приводу вад iз незмшеним кровотоком у судинах малого кола.
Ус дослiдженi були розподшеш на групи за показ-ником нормального (група I) або тдвищеного (група II) рiвня тропонiну I. До аномальних показникiв вiдносили плазмову концентрацш TnI, вищу за 0,5 нг/мл [3]. Нор-мальний рiвень TnI встановлений у 91 (83 %), Ме I = 0,12 (0,08—0,19) нг/мл; шдвищений — у 19 (17 %) дослгдже-них, Ме II = 1,0 (0,96-1,76) нг/мл (p < 0,001). Результати порiвняльноï характеристики пащенлв за показниками вшу, ваги i зросту у вгддаленому шсляоперацшному ка-тамнезi в межах груп iз пiдвищеним i нормальним рГвня-ми тропонiну I наведеш в табл. 1.
Таким чином, вГк радикально! корекщ! вади становив вщповщно 3,0 (1,29-7,0) року в дггей iз нормальним зна-ченням тропоншу I i 1,16 (0,29-2,0) року у прооперованих дггей Гз пгдвищенням його плазмово! концентраций Про-ведення кардюхГрурпчного лГкування вГропдно рашше в пащенпв II групи було обумовлене бгльшою виражешстю в них гемодинамГчних порушень у дооперацшному перю-
3(24) • 2010
Клтт'чна пед!атр!я
да, бiльшою складнiстю й тяжкiстю природжено! вади, що потребувало проведения невГдкладно! корекцГ!. Термш пiсляоперацiйного катамиезу в дгтей I i II груп вiрогiдио не вiдрiзиявся (табл. 1).
У структурi дiагиозiв обстежеиих i3 иормальиим р1в-ием TnI комбшоваш вади стаиовили 30,4 % на вгдшну вгд проопероваиих i3 пгдвищеним рiвием тропоиiиу, серед яких пащенти з комбiиоваиими ПВС становили пере-важну бiльшiсть (78,9 %). Клгшчт прояви серцево! недо-статиостi виявлеш у 24 % пацiеитiв i3 нормальним рiвием тропоиiиу I i в 68,4 % прооперованих i3 гшертропошне-мiею. Решунтування септальних дефекпв також зна-
чно частiше дiагиостувалось у пацiеитiв i3 пiдвищеииям плазмово! концентраций TnI, становлячи 17,7 i 47,3 % в I i II групах вiдповiдио. Прояви ремоделювання серця, на-явиiсть помiрио'i або значно! регурптацй на мiтральиому або трикуспгдальному клапанах, клапаиi легенево! арте-рГ! за даними ультразвукового дослщження також значно частiше виявлялись у прооперованих II групи (78,9 на вгд-м1ну в1д 32,9 % у дггей Гз нормальним р1внем TnI).
Данi ДЕхоКГ-досл1дження в пащенлв I i II груп наведет в табл. 2.
Виявлеш розбгжносл м1ж показниками д1астол1чного й систол1чного розм1р1в ЛШ, д1астол1чного й систол1чного
Таблиця 1. Пор1вняльна характеристика вiкових та антропометричних даних дтей ¡з ПВС у в1ддаленому п'1сляоперац'1йному катамнезi в межах груп iз пдвищеним i нормальним рiвнями тропонну I
Показник Група 1 (n = 91) Група II (n = 19)
Ме LQ UQ Ме LQ UQ
BiK, роки 7 4 12 2,4 0,92 4
BiK проведення xipyprnHoi корекци, роки 3 1,29 7 1,16* 0,29 2
^опяоперацмний катамнез, роки 3 1 6 1,58 0,33 3,15
Зрют, см 128 102 152 91* 69 114
Вага, г 25 000 15 500 43 000 14 500* 5700 19 000
Показник Група I (n = 91) Група II (n = 19)
Ме LQ UQ Ме LQ UQ
Тропонш 1, нг/мп 0,12 0,08 0,19 1,0** 0,96 1,76
Дiастопiчний дiаметр ЛШ, мм 39,8 34,9 44 27,9** 25,8 35,4
Систатчний дiаметр ЛШ, мм 26 21,6 30 18,6* 17,4 23,8
1ндекс маси мюкарда ЛШ 62,7 51,7 85,1 75,7 42,4 95,6
Дiаметр дефекта мiжшлуночковоí перегородки (решунтування), мм 3 2 5 4,9 2,3 10
Дiаметр лiвого передсердя, мм 23 21 26 18,7** 15 19,8
Дiаметр аорти, мм 21 19 25,8 17,6* 13,6 20
Дiаметр ЛА, мм 19,1 17,1 23,2 17,1* 13,1 19,5
Градieнт тиску на клапаы ЛА, мм рт.ст. 3,0 2,8 4,2 7,2* 4,6 8,3
Середнм тиск у ЛА, мм рт.ст. 14 12 24 22,5* 14 45
Дiастопiчний об'ем ЛШ, мл 38 21,9 67,7 14,4** 8 32,8
Систатчний об'ем ЛШ, мл 14,3 8,7 26 6,2* 4,2 15,4
1ндекс ударного об'ему ЛШ 22,8 16,9 31,8 13,9** 10,8 17,2
Фракщя викиду ЛШ, % 61 55 66 54,5* 50 57,5
Швидюсть скорочення мюкарда, см/с 1,38 1,06 1,51 1,5 1,39 1,69
Е/А морального клапана 1,62 1,68 3 1,84 1,02 2,8
ЧСС, уд/хв 79,5 64,5 89 106,5* 79,5 125
Дiаметр ПШ, мм 24 21 27 21 18,3 22,7
Дiастолiчний об'ем ПШ, мл 22,5 13 34,4 9,25* 5,6 17,8
Систатчний об'ем ПШ, мл 8,85 5,4 15,5 5,15* 4,25 7,05
Фракщя викиду ПШ, % 57 51 60 56 51 63
Е/А трикуспщального клапана 1,45 1,14 1,8 1,07 0,8 2,8
Примтки: * — рiвень значущост р < 0,05 м'ж групами I i II; ** — рiвень значущост р < 0,001 м'ж групами I i II.
www.pediatric.mif-ua.com - 43
Примтка: * — р1вень значущост р < 0,05 м'ж групами I i II.
Таблиця 2. Пор1вняльна характеристика даних iнструментальних дослджень у дтей iз ПВС у вддаленому п '1сляоперац '1йному катамнез '1 в межах груп iз п 'щвищеним i нормальним рiвнями тропонну I
Клтт'чна педтатр!я
3(24) • 2010
об'емiв лiвого i притокового вiддiлу правого шлуночюв, дiaметрa лiвого передсердя, дiaметрaми мaгiстрaльних су-дин у межах груп iз нормальним i пГдвищеним тропонiном
I у першу чергу були обумовлеш вiрогiдною рiзницею по-казниюв фiзичного розвитку, тобто вГковими вГдзнаками пaцiентiв I i II груп. У той же час aнaлiз iндексовaних по-казниюв гемодинашки свГдчив про вiрогiдне зниження шдексу ударного об'ему ЛШ i фракцц викиду ЛШ у дiтей
II групи. Iндекс маси мiокaрдa ЛШ був вiрогiдно вищим у дггей iз гiпертропонiнемiею, тобто чaстiше ушкоджувався гiпертрофовaний мiокaрд (табл. 2).
Привертала увагу тенденцiя до дилатацГ! легенево! ар-терп у дiтей II групи (17,1 (13,1—19,5) мм у пащенпв вшэм 2,4 (0,92—4,0) року) на вгдшну вiд нормальних за вГком значень цього показника в дней I групи. Вищевикладене пояснювалося вiрогiдно вищим показником середнього тиску в легеневiй артерГ! в пащенпв iз гшертропоншемь ею i свщчило про нaявнiсть у них резидуально! легенево! гiпертензi! (табл. 2). Резидуальна легенева гiпертензiя була дiaгностовaнa в 11,4 % дггей I групи й у 31,5 % II групи. Установлен вГрогщнГ вгдмшносп середшх значень рГвня тропошну в пашен™ Гз нормальним тиском у стов-бурГ легенево! артерГ! i з високою легеневою гшертензГею до операцГ! на рГвн значущостГ р = 0,002.
З метою анатзу мГри залежност мгж плазмовою концентращею тропошну I i показниками кшшчного й шструментального обстеження були проаналГзован вщ-повГднГ коефщенти рангово! кореляцГ!. Виявлен коре-ляцшнГ зв'язки мгж рГвнем тропошну I i наявшстю парадоксального руху мГжшлуночково! перегородки (г = 0,74, р = 0,01), рГвнем тропошну I i наявшстю аритмГ! (г = 0,41, р = 0,04), рГвнем тропошну I i градаентом тиску на клапан легенево! артерГ! (г = 0,38, р = 0,05), рГвнем тропошну I i середшм тиском у легеневш артерГ! (г = 0,31, р = 0,001).
Заслуговуе на увагу високо! сили кореляцшний зв'язок мГж TnI i порушеннями процешв реполяризацГ! мюкарда (г = 0,68, р = 0,01). ПроявГв гострих коронарних подай за даними ЕКГ в обстежених виявлено не було.
ТенденцГя до зниження фракцГ! викиду ЛШ як показника скоротливо! здатност мюкарда при зростанш плазмово! концентраций тропошну пщтверджувалася та-кож при аналГзГ даних пащенпв Гз рГзними ступенями тяжкост серцево! недостатносл (СН). Так, у пащенпв Гз СН I рГвень тропошну I становив Ме = 0 (0—0,2) нг/мл; у
Гончарь М.О.
Национальный медицинский университет, кафедра педиатрии № 1 и неонатологии, г. Харьков
СОСТОЯНИЕ МИОКАРДА У ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА В ОТДАЛЕННЫЙ ПЕРИОД ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ
Резюме. В статье представлены собственные наблюдения 110 детей с врожденными пороками сердца в отдаленном послеоперационном периоде, на основании которых проанализированы данные клинико-инструментального исследования и плазменная концентрация тропонина I. Обоснована целесообразность определения уровня тропонина I с целью диагностики повреждения миокарда у прооперированных пациентов.
Ключевые слова: врожденные пороки сердца, тропонин I, миокардиальная дисфункция, диагностика.
груш з СН IIA Ме = 1,0 (0,1-1,7) нг/мл; у груш з СН ПБ Ме = 1,7 (0,1-4,2) нг/мл; вГропдшсть вгдмш встановле-на на рГвн значущост p = 0,03. Наведен дан глюструють тенденцш до пщвищення рГвня TnI у дггей Гз проявами хрошчно! серцево! недостатносп по мГрГ зростання сту-пеня тяжкост останньо!.
Висновки
Пдвищений рГвень плазмово! концентраций тропошну I виявлено у 19 (17,2 %) пащенпв Гз природженими вадами серця у вгддаленому перюдГ спостереження шсля хГрурпчного лГкування.
Пошкодження мюкарда частше розвиваеться у про-оперованих Гз приводу комбшованих вад Гз резидуальною легеневою гшертензГею, при наявност гшертрофп мю-карда, решунтування септальних дефекпв, сполучуеться з бгльш тяжким ступенем серцево! недостатносл й арит-мГями серцево! д1яльност1
Перспектива подальших розробок. Вважаемо обгрун-тованою й доцтьною розробку лкувально! тактики про-оперованих Гз пГдвищеним рГвнем тропошну I у вГддале-ному катамнезГ шсля операцй.
Список лiтератyри
1. Волосовец А.П., Кривопустов С.П. Инсульт головного мозга и инфаркт миокарда у детей: современный взгляд на проблему// Здоровье ребенка. — 2008. — № 3. — С. 63-69.
2. Сенаторова Г.С., Гончарь М.О, Страшок О.1. Мiокардiальна дисфункцы у дтей з природженими вадами серця: викори-стання патофiзiологiчних бiомаркерiв // Таврический медико-биологический вестник. — 2009. — № 2(46). — С. 41-45.
3. Егорова М.О. Биохимическое обследование в клинической практике. Практическая медицина. — М, 2008. — С. 120-122.
4. Katus H.A, Giannitsis E, Jaffe A.S., Thygesen K. Higher sensitivity troponin assays: Quo vadis?//Eur. Heart J. — 2009. — 30. — 127128.
5. Lipshultz S.E., Wong J.C., Lipsitz S.R. Frequency of clinicalli unsuspected myocardial injuri at a children's hospital//Am. Heart J. — 2006. — 151(4). — 916-922.
6. Sabatine M.S., Morrow D.A., de Lemos J.A, Jarolim P., Braunwald E. Detection of acute changes in circulating troponin in the setting of transient stress test-induced myocardial ischaemia using the ultrasensitive assay: resultsfrom TIMI35//Eur. Heart J. — 2009. — 30. — 162-169.
7. Гончарь М.О, Сенаторова Г.С, Страшок О.1. Споаб оцшки ефективностi терапи серцевоt недостатностi у дтей з природженими вадами серця. Патент № 40574, Заявл. 19.01.2009; Опубл. 10.04.2009. Бюл. № 7. — 4с.
Отримано 20.04.10 □
Gonchar M.O.
National Medical University, Department of Pediatrics № 1 and Neonatology, Kharkiv, Ukraine
STATUS OF MYOCARDIUM IN CHILDREN WITH CONGENITAL HEART DISEASE IN REMOTE PERIOD AFTER SURGICAL CORRECTION
Summary. The article contains data concerning own monitoring of 110 patients with congenital heart disease in remote period after surgical correction to analyze the results of clinical and instrumental examination, and troponin I plasma concentration. The expediency of estimating of troponin I level to diagnose the myocardial injury in operated patients has been proved.
Key words: congenital heart diseases, troponin I, myocardial dysfunction, diagnostics.
оороЬёе ^ОГТрЗЮвна
