CC BY
13УДК 616.31:32-616.72-053.2/5
СОСТОЯНИЕ МИКРОБИОЦЕНОЗА РОТОГЛОТКИ И КИШЕЧНИКА У ДЕТЕЙ С АДЕНОИДНЫМИ ВЕГЕТАЦИЯМИ, СОЧЕТАЮЩИМИСЯ С ПАТОЛОГИЕЙ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
А. У. Шарипова
ГУ «Ташкентская медицинская академия» Ташкент, Республика Узбекистан
(Зав. каф. оториноларингологии - проф. Х. Э. Шайхова)
MICROBIOCENOSIS OF OROPHARYNX AND INTESTINE OF CHILDREN WITH ADENOID VEGETATION COMBINED WITH PATHOLOGY OF TEMPORO-MANDIBULAR JOINT
A. U. Sharipova
Tashkent Medical Academy, Tashkent, Republic of Uzbekistan
Целью нашего исследования явилось изучение состояния микробиоценоза ротоглотки, кишечника и иммунного статуса полости рта у детей с аденоидными вегетациями и коррекция выявленных нарушений. Нами были исследованы 97 больных вторичным деформирующим остеоартрозом височно-ниж-нечелюстного сустава, у которых были выявлены различные заболевания ЛОРорганов. Заболевания ЛОРорганов в большинстве случаев были представлены воспалительными заболеваниями носа, околоносовых пазух, носоглотки. В исследовании были выявлены значительные нарушения видового и количественного состава микрофлоры, в том числе обнаружены грибы рода Candida на фоне снижения показателей местной иммунной защиты полости рта (титра лизоцима, функциональной активности нейтрофилов, секреторного иммуноглобулина А).
Ключевые слова: вторичный деформирующий остеоартроз височно-нижнечелюстного сустава, ЛОРорганы, микробиоценоз, кишечник.
Библиография: 5 источников.
The purpose of our study was to examine the state of microbiocenosis of oropharynx and intestinum, and to examine of immune status of the oral cavity in children with adenoid vegetations and correction of violations. We studied 97 patients with secondary osteoarthrosis of the temporomandibular joint, which has identified the various ENT diseases. ENT diseases in most cases were presented inflammatory diseases of the nose, paranasal sinuses, nasopharynx. The study revealed significant violations of specific and quantitative composition of microflora, including Candida species found amid falling indicators of local immune defense of the oral cavity (titer of lysozyme, the functional activity of neutrophils, secretory immunoglobulin A).
Keywords: secondary deforming osteoarthritis of the temporomandibular joint, ENT organs, microbioce-nosis, intestines.
Bibliography: 5 sources.
Анализ местных и общих причин у больных с патологией височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) - вторичного деформирующего остеоар-троза (ВДО) и анкилоза - свидетельствует о том, что в этиологии их развития важное значение имеют травмы, хронические воспалительно-деструктивные процессы, а также соматические заболевания [4].
Особенность микробиоценоза кишечника и ротоглотки у детей на фоне деформаций челюстей с поражением ВНЧС иногда обусловлена длительным, нерациональным применением антибиотиков широкого действия, грубыми анатомо-функ-циональными нарушениями челюстно-лицевой области и ЛОРорганов, которые выражаются в ограничении открывания рта, затруднении разжевывания, проглатывания пищевого комка, нарушении носового дыхания, нарушении про-
цессов естественного очищения и затруднении проведения профессиональной и индивидуальной гигиены полости рта [2]. Следовательно, комплексное лечение должно включать прежде всего рациональную медикаментозную терапию и своевременное оперативное исправление деформации челюстей, искривления перегородки и их осложнений.
Формирование грубых деформаций челюстей, в том числе развитие искривлений наружного носа и перегородки, является длительным процессом. Этот процесс сопровождается и отягощается развитием и длительно протекающими воспалительно-деструктивными заболеваниями челюстей, а также ЛОРорганов. Однако скрытые деформации, в частности носовых раковин, перегородки протекают незаметно в самых различных возрастных группах и дают свои признаки, кото-
рые дети не могут выразить в виде жалоб. На этом фоне у детей с патологией ВНЧС возникают рецидивирующие или хронические воспалительные заболевания околоносовых пазух и среднего уха, сопровождающиеся также нарушением функции слуховой трубы [4].
Отсюда следует, что вопросы, рассматривающие профилактику деформаций костей лица, а также их осложнений в виде хронических гнойных воспалительных процессов носа, органов носоглотки и придаточных пазух, актуальны и представляют большой практический интерес и значимость для врачей-стоматологов, челюстно-лицевых хирургов и ЛОР-врачей.
Цель исследования. Изучение состояния микробиоценоза ротоглотки, кишечника и иммунного статуса полости рта у детей с аденоидными вегетациями и коррекция выявленных нарушений.
Пациенты и методы исследования. Нами было обследовано 97 детей в возрасте 3-15 лет с деформациями челюстей, 59 из них составляли дети с ВДО ВНЧС после перенесенной травмы, гематогенного и деструктивного остеомиелита в области ветви нижней челюсти [3].
Исследования анамнеза, жалоб, а также кли-нико-лабораторных показателей, выявили нарушения функционального состояния желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), указывали на наличие признаков воспалительных процессов и функциональных нарушений. Исследования ЛОРорганов включали: риноскопию, эндоскопию полости носа и носоглотки, изучение функционального состояния носа методом ринопневмометрии, рентгенографию придаточных пазух носа, орто-пантомографию, мультиспиральную компьютерную томографию. Соматический статус был изучен по результатам комплексного обследования с участием группы специалистов [4].
Исследования микробиоценоза кишечника, ротоглотки, а также местных факторов защиты полости рта были проведены у 60 человек, в том числе у 15 здоровых детей, составивших группу контроля, и у 45 детей с ВДО ВНЧС - включенных в основную группу.
Литературные данные указывают на синхронность изменений аутофлоры в различных отделах тела человека. Поэтому мы сочли целесообразным параллельно с выявлением кишечного дис-бактериоза у этих больных изучить микрофлору ротоглотки по их показателям в ротовой жидкости.
Основная часть исследований была проведена по методике Н. М. Грачева с соавт. (1999), модифицированной в отделе микробиологии ЦНИЛ Второго ТашГосМИ [1].
В целях изучения микробного пейзажа определяли общее количество аспорогенных анаэро-
бов, в том числе бифидобактерий, лактобацилл, и общее количество аэробной группы микробов: стафилококков, кишечных палочек, стрептококков, грибов рода Candida и др.
Во всех обследованных группах забирали ротовую жидкость утром (9-11 часов), через 2 ч после приема пищи, в стерильные пробирки. Из полученного материала готовили серийные разведения. В последующем из разведений брали определенный объем и засевали на поверхность дифференциально-диагностических питательных сред: агар для анаэробов, среда Эндо, молочно-со-левой агар, среда Калина, кровяный агар, МРС-4, Сабуро и высокоселективные питательные среды. Посевы инкубировали 24-72 ч в условиях термостата при 37 °С, после чего подсчитывали количество выросших колоний и переводили в lg KOE/ мл ротовой жидкости. Полученный цифровой материал подвергли статистической обработке с помощью пакета прикладных программ.
Результаты и их обсуждение. Комплексное исследование ЛОРорганов позволило выявить различные скрытые и выраженные формы патологии у всех больных с деформациями челюстей, преимущественно деформации носа и воспалительные заболевания носа, околоносовых пазух, носоглотки (табл. 1).
Следует отметить, что у детей-дошкольников 3-6-летнего возраста встречались гнойно-воспалительные заболевания: риниты и аденоидиты, у детей школьного возраста 7-11 лет - болезни носа и придаточных пазух, хронические тонзиллиты. Исследование носоглотки у этих больных было затруднено из-за ограничения открывания рта. Полость рта и носоглотка осматривались эндоскопом. У детей в возрасте 12 лет и старше наряду с ограниченным открыванием рта имели место искривления перегородки носа, фарингиты, в меньшем количестве - аденоидные вегетации.
При анализе количественного и качественного состава микрофлоры (табл. 2), испражнений у больных детей с приобретенными дефектами и деформациями челюстей обращает на себя внимание резкое снижение бифидобактерий до 6,41 Lg КОЕ/г, что отразилось и на общем количестве анаэробов, составляющих 8,16±0,30 Lg КОЕ/г.
Количество лактобактерий не претерпело существенных изменений. Следовательно, к изменениям в организме наиболее чувствительными оказались бифидобактерии. Наиболее характерным для данной категории больных являлось уменьшение количества лактозопози-тивных штаммов кишечной палочки (ЛПКП) до 5,56±0,22 Lg КОЕ/г, на фоне которого увеличивались лактозонегативные (ЛНКП), гемолитические штаммы кишечной палочки до 4,44±0,32 и 3,4±0,42 Lg КОЕ/г, в контрольной группе 4,41±0,02, 2,82±0,42 и 2,15±0,2 Lg КОЕ/г соот-
Т а б л и ц а 1
Заболевания ЛОРорганов, выявленные у детей с деформациями челюстей, обусловленными патологией
ВНЧС (п = 59)
Выявленная патология Число нозологических форм (n) %
Хронический гнойный средний отит 14 23,7
Адгезивный средний отит 9 15,3
Хронический наружный отит 2 3,4
Нейросенсорная тугоухость 1 1,7
Искривление носовой перегородки 37 62,7
Хронические риносинуситы 11 18,6
Аденоидные вегетации 18 30,5
Атрезия хоан 1 1,7
Хронический тонзиллит 17 28,8
Хронический фарингит 14 23,7
Гипертрофический тонзиллит 4 6,8
Сочетанное поражение ЛОРорганов 26 44,6
Т а б л и ц а 2
Состояние микробиоценоза кишечника у больных с деформациями челюстей, обусловленными
патологией ВНЧС (М±т)
Микроорганизмы Количество микроорганизмов (Lg KOE/г)
Контроль (n = 15) Дети с деформациями челюстей (n = 45)
Общее количество анаэробов 10,20±0,31 8,21±0,30*
Бифидобактерии 9,71±0,41 6,38±0,42*
Лактобактерии 8,45±0,32 7,62±0,22
Анаэробные кокки 0,75±0,001 2,58±0,31*
Общее количество аэробов 7,31±0,30 8,44±0,39
Эшерии: лактозонегативные лактозопозитивные гемолитические 7,22±0,11 2,52±0,30 1,44±0,40 5,6±0,3* 4,4±0,3* 3,4±0,4*
Стрептококки гр. Д. 2,15±0,20 3,6±0,1
Стафилококки, в том числе: гемолитические Грибы рода Candida * р < 0,05 - достоверность результатов по отноше 6,42±0,32 1,17±0,20 2,82±0,42 нию к данным контроля. 5,0±0,4 3,4±0,2* 3,6±0,4
ветственно. Эти данные указывают на возможное влияние нарушенного микробиоценоза на процессы расщепления и всасывания пищи, которые имели место у больных с приобретенными дефектами и деформациями челюстей.
Результаты исследований ротовой жидкости указывают на высокий уровень обсемененности
ротоглотки патогенными и условно-патогенными микроорганизмами, что объясняется наличием дисбактериальных отклонений в микрофлоре кишечника в 92% случаев (табл. 3). Все эти микроорганизмы способны выделять патогенные ферменты гиалуронидазу, гемолизин, плазмако-агулазу и др.
Т а б л и ц а 3
Показатели микрофлоры в ротовой жидкости у больных с патологией ВНЧС (Lg KOE/мл) М±т
Количество микроорганизмов в 1 мл слюны
Микроорганизмы Контроль (n = 15) Встречаемость (%) Больные (n = 45) Встречаемость (%)
Общее количество анаэробов 5,69±0,15 100 5,1±0,4 100
Пептострептококки 3,77±0,11 26,6 3,2±0,3 71,4
Лактобактерии 4,60±0,14 93,3 3,3±0,3* 57,1
Общее количество аэробов 5,30±0,17 100 7,2±0,2* 100
Стафилококки: гемолитические золотистые сапрофитные 4,15±0,14 2,15±0,20 33,3 66,6 5,4±0,2* 4,6±0,3* 3,4±0,6 92,8 42,8 28,6
Стрептококки: гемолитические негемолизирующие 5,15±0,15 93,3 5,6±0,2* 4,6±0,3 71,4 80,0
Колибактерии 3,2±0,2 26,6 4,2±0,1 35,7
Грибы рода Candida 2,15±0,12 33,3 5,4±0,3* 42,8
Энтеробактерии 1,30±0,20 13,3 3,6±0,3* 21,4
* Результаты достоверны по отношению к контролю, р < 0,05.
По видовому составу, например, встречаемость пептострептококков - увеличивалась до 71,4% (контроль - 26,6%), золотистых и гемолитических стафилококков до 42,8 и 92,8% соответственно, что свидетельствует о дисбактериозе.
Изучение видового состава микроорганизмов выявило увеличение количества гемолитических стафилококков до 5,4±0,2, золотистых до 4,6±0,3 Lg КОЕ/г, грибов рода Candida - до 5,4±0,3.
Исследования ротовой жидкости у больных показали увеличение патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, в том числе гемолитических стафилококков до 5,3 lg KOE/мл (при норме 2,2 lg KOE/мл), стрептококков группы А -до 65 lg KOE/мл (в норме не должно быть), что отразилось в уменьшении количества негемолизи-рующих стрептококков до 2,3 lg KOE/мл (в норме 6,2 lg KOE/мл), лактобактерии - до 3,5 lg KOE/мл (при норме 6,6 lg KOE/ml).
Возможно, резкое снижение неспецифических факторов защиты (лизоцим, ФАН) способствует усиленному росту микроорганизмов, а наличие патогенных микроорганизмов приводит к истощению последних (Смолянская А. З., Гончарова Г. И., 1984).
У группы больных отмечалось увеличение патогенных и условно-патогенных микроорганизмов на фоне нормальной микрофлоры и незначительного снижения ФАН и концентрации лизоцима.
Важную роль в иммунной защите играют секреторные иммуноглобулины класса А. По литературным данным, б^А длительное время считался единственным специфическим противовирусным и антибактериальным фактором слюны. Исследованиями последних лет установлено, что ^М и IgG также могут сохранять свою активность в слюне, хотя их концентрация значительно ниже, чем б^А. Как видно из табл. 4, в проведенных нами исследованиях эти показатели у детей по сравнению со взрослыми несколько выше, однако у детей с патологией ВНЧС резко снижены, особенно показатели б^А, титр которых составил всего 1,05±0,4 мг/л.
Видимо, вполне оправдано мнение многих исследователей, что наиболее частой причиной ослабления резистентности человека к инфекции считают дефект функции фагоцитов. При недостаточности этого звена защиты, по всей видимости, начинают активизироваться большинство анаэробов, составляющих нормофлору полости рта, численность популяции которых контролируется этими механизмами.
Наши исследования полностью совпадают с этими постулатами, как видно из таблицы, фагоцитарный показатель у здоровых детей составил 55,3%, в то же время у больных детей, страдающих врожденной расщелиной губы и неба, этот показатель существенно снижен и составляет всего 41,7%.
Значительная роль в защите полости рта отводится лизоциму. Большинство исследователей
Т а б л и ц а 4
Характеристика неспецифических факторов защиты полости рта у детей с ВДО ВНЧС
Показатель Норма У детей с ВДО ВНЧС (n = 45)
У взрослых (n =25) У детей (n =15)
Титр лизоцима (мг%) 19,7±2,4 18,0±1,8 12,3±1,5*
Фагоцитарная активность ней-трофилов 58,1±2,3 55,3±1,9 35,7±2,3*
Уровень sIgA 1,80±0,18 2,0±0,2 1,05±0,25*
считают, что дефицит лизоцима сопровождается, как правило, активацией всей нормофлоры полости рта. В наших исследованиях это утверждение также вполне оправдано, и мы видим, что у здоровых детей он составил 18,0 мг%, в то же время у детей с патологией ВНЧС его концентрация достоверно снижена и составила в среднем 12,3 мг%.
Таким образом, проведенные нами микробиологические и иммунологические исследования у детей с ВДО ВНЧС убедительно показывают, что у этих больных по сравнению с здоровыми
в полости рта отмечается дисбактериоз, а показатели системы иммунитета приобретают иммунодефицит.
Это объясняет частое возникновение гнойно-воспалительных процессов в ротоглотке, наличие объективных условий, способствующих беспрепятственному поступлению патогенных и условно-патогенных микроорганизмов в желудочно-кишечный тракт, что приводит к дисбактериозу кишечника или, усугубляя его, отражается на течении основного заболевания.
Выводы
Микробиологическими исследованиями содержимого ротовой полости установлено, что у детей с патологией височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) при заболеваниях ЛОРорганов в полости рта развивается дисбактериоз, для которого характерны появление патологической гноеродной микрофлоры - гемолитического стрептококка, гемолитического и золотистого стафилококков, гемолитических штаммов кишечной палочки, грибов рода Candida, а также уменьшение анаэробной флоры с увеличением факультативной, чем обусловлены проявлемые у детей признаки патологии ЖКТ.
У детей с аденоидными вегетациями, сочетающимися с патологией ВНЧС в полости рта и ротоглотке, развивается вторичный иммунодефицит по всем изученным параметрам, определяемый преимущественно по уровню секреторного иммуноглобулина.
Полученные результаты указывают на неблагоприятный исходный статус организма ребенка перед оперативным лечением деформаций челюстей и патологии ЛОРорганов, обосновывают необходимость проведения пред- и послеоперационной профилактики возможных воспалительных осложнений путем лечения заболеваний ЖКТ и ЛОРорганов с рациональным использованием антибиотикотерапии, биопрепаратов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Грачева Н. М. Клинические особенности различных форм дисбактериозов // Леч. врач. - 1999. - № 2-3. -С. 17-21.
2. Мавлянов И. Р., Якубов Р. К., Пирматова Н. В. Ошибки традиционной фармакотерапии при лечении детей с дефектами и деформациями челюстей // Stomatologiya. - Среднеазиатский науч.-практ. журн. - 2004. -№ 3-4. - С. 5-61.
3. Принципы предоперационной подготовки, профилактики и лечения ранних и поздних послеоперационных осложнений у детей, перенесших переломы челюстей / Р. К. Якубов [и др.] // Dentist, Казахстан. - 2008. -№ 7. - С. 116-122.
4. Роль общих факторов в патогенезе развития деформаций зубочелюстной системы у детей / Т. А. Даминов [и др.] // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2001. - № 2. - С. 33-36.
5. Ходжаева К. А, Якубов Р. К., Шарипова А. У. Оценка состояния уха, горла и носа у детей с деформациями челюстей // Stomatologiya. - Среднеазиатский науч.-практ. журн. - 2005. - № 1-2. - С. 23-25.
Шарипова Азиза Умаровна - ассистент каф. оториноларингологии Ташкентской медицинской академии. Узбекистан. 100000, г. Ташкент, ул. Фароби, д. 2; тел.: (+99890) 992-14-84, e-mail: aziza-sharipova@rambler.ru
