CC BY
7Научные статьи
18. Hirano T. eds. Role of Toll-like receptor 4 in innate immune responses in a mouse model of acute otitis media. FEMS Immunol. Med. Microbiol., 2007, vol. 49, pp. 75-83.
19. Alper C. M. eds. Temporal relationships for cold-like illnesses and otitis media in sibling pairs. Pediatr. Infect. Dis. J., 2007, vol. 26, pp. 778-781.
20. Leichtle A. The toll-Like receptor adaptor TRIF contributes to otitis media pathogenesis and recovery. BMC Immunol., 2009, vol. 10, pp. 45.
21. Leichtle A. eds. TLR4-mediated induction of TLR2 signaling is critical in the pathogenesis and resolution of otitis media.Innate Immun., 2009, vol. 15, pp. 205-215.
22. Lee H. Y. eds. Toll-like receptors, cytokines & nitric oxide synthase in patients with otitis media with effusion. Indian J. Med. Res., 2013, vol. 138, N 4, pp. 523-530.
23. Y. C. Lee eds. Toll-like receptors 2 and 4 and their mutations in patients with otitis media and middle ear effusion. Clin. Exp. Otorhinolaryngol., 2008, vol. 1, N 4, pp. 189-195.
24. Vartanian K., Stenzel-Poore M. Toll-like receptor tolerance as a mechanism for neuroprotection. Transl. Stroke Res., 2010, vol. 1, N 4, pp. 252-260.
УДК 616.31:32-616.72-053.2/5
ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ С ПАТОЛОГИЕЙ ЛОРОРГАНОВ, СОЧЕТАЮЩИХСЯ С ДЕФОРМАЦИЕЙ ЧЕЛЮСТЕЙ
А. У. Шарипова
ГУ «Ташкентская медицинская академия», г. Ташкент, Республика Узбекистан
(Зав. каф. оториноларингологии - проф. Х. Э. Шайхова)
EVALUATION OF THE FUNCTIONAL STATE OF THE NERVOUS SYSTEM IN CHILDREN WITH ENT PATHOLOGY COMBINED WITH THE DEFORMATION OF THE JAWS
A. U. Sharipova
Tashkent Medical Academy, Tashkent, Republic of Uzbekistan
Целью нашего исследования явилось изучение функционального состояния вегетативной нервной системы у детей с заболеваниями ЛОРорганов при деформациях челюстей, обусловленных патологией височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). В статье приведены результаты комплексного обследования 76 детей с деформациями челюстей, после перенесенных травм и воспалительно-деструктивных процессов в области височно-нижнечелюстного сустава, сочетающихся с заболеваниями ЛОРорганов: деформациями носа и перегородки, воспалительными заболеваниями околоносовых пазух, носоглотки. Выявлены заболевания внутренних органов: желудочно-кишечного тракта, центральной и вегетативной нервной системы (ВНС), чаще гиперсимпатикотонический вариант. Авторы рассматривают выявленные изменения как причины функциональных нарушений внутренних органов, системы гемостаза и микроциркуляции, обосновывая необходимость включения в комплекс лечения заболеваний внутренних органов и систем, а также коррекцию функционального состояния ВНС.
Ключевые слова: вегетативная нервна система, ЛОРорганы, деформация челюстей, дети.
Библиография: 9 источников.
The purpose of our study was to investigate the functional state of the autonomic nervous system in children with diseases of ENT at deformations of the jaws due to TMJ. The article presents the results of a comprehensive survey of 76 children with deformities of the jaws, after injuries and inflammatory and destructive processes in the temporomandibular joint, combined with diseases of upper respiratory tract: nose and septum deformities, inflammatory diseases of the paranasal sinuses, nasopharynx. Identified diseases of internal organs: gastrointestinal tract, as well as the central and autonomic nervous system (ANS), often gipersympaticotonic option. The authors examine the changes identified as a cause of functional disorders of the internal organs of
81S?
the hemostatic system and microcirculation, justifying the need for the complex treatment of diseases of the internal organs and systems, as well as the correction of functional state of the ANS. Key words: autonomic nervous system, ENT organs, jaw deformity, children. Bibliography: 9 sources.
При анализе развития каждого патологического процесса следует исходить из основополагающей концепции о единстве функции, метаболизма, структуры и трофики органа или ткани. Составляющими частями функционального элемента органа, по мнению А. М. Чернухи с соавт., являются кровеносные обменные микрососуды, нервные образования, лимфатические капилляры и функционирующие клетки органа [4, 6].
Известно, что нарушения адаптационно-трофической функции ВНС у больных с заболеваниями верхних дыхательных путей приводят к развитию генерализованного нейродистрофического процесса и реакций патологической адаптации в дыхательной, сердечно-сосудистой и иммунной системах. Нейровегетативные расстройства являются условием, способствующим патологическим и защитно-компенсаторным перестройкам в органах и тканях верхних дыхательных путей [7].
По данным В. Г. Вогралика (1975), в физиологической корреляции организма принимают активное участие центральная и вегетативная нервная система. В патологических случаях система нейрогормонально-метаболической регуляции может расстраиваться, что может служить поводом нарушения метаболизма и деятельности внутренних органов, т. е. возникает та группа заболеваний, которую он предложил называть «дисрегуляторными висцеропатиями». Объективно дисрегуляторные висцеропатии проявляются в виде патологических изменений ССС, артериальной и венозной дистонии, нарушения секреторной функции желез, дискинезии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), желчного пузыря и желчевыводящих путей, способствующих нарушению процессов пищеварения и всасывания. Проявления висцеральных нарушений обязательно проходят на фоне вегетативной дистонии и эндокринной дисгармонии [3].
Ш. Э. Атаханов с соавт. (2000) сообщают о том, что характер и глубина развития предоперационного эмоционального стресса у детей зависит от типа вегетативной регуляции функций. Поэтому определение типа вегетативной регуляции ритма сердца (по КИГ) в предоперационном периоде также может быть полезным для индивидуального подбора премедикации в целях повышения ее эффективности [2]. Дети с гиперсимпа-тикотоническим типом регуляции испытывают наиболее выраженный страх перед обследованием и операцией. У них при уменьшении психоэмоционального компонента стресса (страха) достоверно возрастает напряжение в регуляторных
механизмах функций и прежде всего в сердечнососудистой системе.
Деформации челюстей, обусловленные патологией височно-нижнечелюстного сустава, являются сложной патологией детского организма, так как ей предшествуют не только перенесенные патологии данной области, но и тяжелые острые и хронические заболевания внутренних органов.
В литературных источниках мы не обнаружили сведений о состоянии вегетативной нервной системы, их взаимосвязи с патологией внутренних органов и систем у детей с заболеваниями ЛОРорганов при деформациях челюстей, обусловленных патологией ВНЧС.
Цель исследования. Изучить функциональное состояние вегетативной нервной системы у детей с заболеваниями ЛОРорганов при деформациях челюстей, обусловленных патологией ви-сочно-нижнечелюстного сустава.
Задачи исследования
1. Оценить общее состояние детей с заболеваниями ЛОРорганов при деформации челюстей, обусловленной патологией ВНЧС.
2. Методом кардиоинтервалографии оценить функциональное состояние вегетативного отдела нервной системы у больных в период предоперационной подготовки.
3. По результатам электроэнцефалографии и реоэнцефалографии изучить функциональное состояние головного мозга.
4. Обосновать включение в комплексное лечение детей с заболеваниями ЛОРорганов при деформациях челюстей, обусловленных патологией ВНЧС, заболеваний внутренних органов и систем, а также функциональных нарушений вегетативной нервной системы.
Пациенты и методы исследования. В клиниках детской хирургической стоматологии и оториноларингологии Ташкентской медицинской академии нами был обследован 91 ребенок, в том числе 76 детей с деформациями челюстей, обусловленных патологией ВНЧС (после перенесенных травм, деструктивных процессов в области ВНЧС), были включены в основную группу. Большинство - 41 (57%) больных - были девочки. По возрасту больные были распределены на 4 возрастные группы: 1-я группа в возрасте 3-6 лет -10 больных, 2-я группа 7-11 лет - 20, 3-я группа 12-15 лет - 30, 4-я группа старше 16 лет - 4 больных. В контрольную группу вошли 15 практически здоровых детей.
Предложенная схема комплексного обследования состояла из предварительной электропун-
ктурнои компьютерной экспресс-диагностики по методу №ка1ат [цит. по 5] и базисных методов клинико-лабораторного обследования - изучения жалоб, анамнеза, традиционных клинико-ла-бораторных и функциональных методов (общий анализ крови, мочи, кала, УЗИ печени, желчного пузыря, почек, электрокардиография и другие исследования с участием педиатра, гастроэнтеролога, невропатолога, эндокринолога, нефролога).
В целях исследования ЛОРорганов проводили риноскопию, эндоскопию полости носа и носоглотки, ринопневмометрию, рентгенографию придаточных пазух носа по Шумскому, ортопан-томографию, мультиспиральную копьютерную томографию ВНЧС и ЛОРорганов изучали функциональное состояние носа по Воячеку,
В комплекс обследования также были включены следующие методы.
1. Электроэнцефалография (ЭЭГ) - регистрация биопотенциалов головного мозга для оценки его функционального состояния, определения очаговых поражений, общемозговых расстройств и их характера.
2. Реоэнцефалография (РЭГ) - для оценки состояния мозгового кровообращения: кровенаполнения сосудов, скорости кровотока, венозного оттока, сосудистого тонуса. РЭГ проводили на реографе 4РГ2М. В качестве регистрирующего устройства использовали энцефалограф ЭЭГ-8 «Медикор» во фронтомастоидальном и окципито-мастоидальном отведениях.
3. Кардиоинтервалография (КИГ) с клиноор-тостатической пробой по методу Р. М. Баевского на электрокардиографе ЭК1Т-03М2 (1999 г.) [1]. Последовательный ряд 100 кардиоциклов и более, записанных в одном из электрокардиографических отведений в реальном масштабе времени со скоростью 50 мм/с, представляет собой КИГ, а интервал ЯЯ - единицу ее измерения. Анализ КИГ лучше всего производить в том отведении, где хорошо выражены зубцы Р и R, чаще это II стандартное отведение. Длительность записи выбирают в зависимости от целей исследования (100-800 кардиоциклов). Для изучения статистических параметров ритма сердца обычно достаточно 100 кардиоциклов. С помощью циркуля или линейки измеряют интервалы ЯЯ, записывая их в статистический ряд. Затем рассчитывают следующие показатели: Мо - мода - наиболее часто встречающееся значение кардиоинтервала, характеризующее гуморальный канал регуляции и уровень функционирования системы; АМо -амплитуда моды - число значений интервалов, соответствующих Мо и выраженное в процентах общего числа кардиоциклов массива, определяет состояние активности симпатического отдела вегетативной нервной системы; АХ - вариационный размах - разница между максимальным
и минимальным значениями длительности интервалов ЯЯ в данном массиве кардиоциклов, отражает уровень активности парасимпатического звена вегетативной нервной системы; ВПР - вегетативный показатель ритма, равный 1/Мо-АХ. Отношение АМо/АХ характеризует баланс симпатических и парасимпатических влияний на сердце, АМо/Мо указывает на реализующий путь центрального стимулирования (нервный или гуморальный); ИН представляет собой индекс напряжения (Баевский Р. М., 1979).
ИН = АМо (%)
2Мо-АХ (с)
ИН, рассчитываемый для каждого обследуемого индивидуально, наиболее полно информирует о напряжении компенсаторных механизмов организма, уровне функционирования центрального контура регуляции ритма сердца.
4. Клиноортостатическая проба (КОП) - это экспериментальное выявление реакции организма на переход из горизонтального в вертикальное положение и поддержание этого положения. Запись кардиоинтервалограмм при проведении КОП (исходных и сразу после перехода в вертикальное положение) с расчетом ИН Р. М. Баевского позволяет оценить вегетативную реактивность. С этой целью вычисляют отношение ИН в ортоположении (ИН2) к ИН в покое (ИН1). Выделены три варианта вегетативной реактивности: нормальный (симпатикотонический), гипер-симпатикотонический и асимпатикотонический в зависимости от ИН1 [2].
Результаты исследований и их обсуждение. В процессе обследования 76 (100%) пациентов жаловались на быструю утомляемось, 39 (51,3%) - на затрудненное носовое дыхание, одышку и периодические выделения из носа, на потливость - 48 ( 63,1%), головные боли -74 (97,3%), беспокойный сон - 72 (94,7%), боли в области поясницы - 63 (82,9%), боли в области живота - 50 (65,8%), чувство боли или тяжести в правом подреберье - 44 (57,9%), запоры, чередующиеся с поносами, - 46 (60,5%), тошноту -20 (26,3%).
Результаты проведенных исследований пока-зывают,что из обследованных 72 детей у27 (37,5%) встречается холецистит, у 57 (79,2%) - дискине-зия желчевыводящих путей, у 30 (41,7%) - аномалия желчных путей, у 24 (33,3%) - функциональные нарушения кишечника, у 32 - хронический колит, дисбактериоз - у 59 (81,9%), у 10 (13,9%) -хронический энтерит, у 4 (5,6%) - хронический гепатит и лишь у 23 (31,9%) больных - хронический гастрит. Следствием этих нарушений явился дисметаболический синдром, который осложнился дисметаболической нефропатией с оксалурией и кристаллурией - 52(72%), признаки нарушения минерального обмена имели место у 72 боль-
ных(100%). Исследованиями нервной системы на фоне хронической интоксикации и гипоксии из 32 больных у 18 (25% ) были выявлены признаки астеноневротического синдрома, вегето-сосудистая дистония - у 54 (75%), минимальные дисфункции головного мозга - у 60 (83%) [8].
При исследовании ЛОРорганов диагностированы: у 23 человек - отиты, в том числе адгезивный средний отит - у 9 (15,3%), хронический гнойный средний отит - у 14 (23,7%), у 62,7% -при односторонних деформациях искривление носовой перегородки, в том числе у 11 (18,6%) -риносинуситы, хронические гнойные воспалительные процессы носоглотки, из них: у 18 (35%) - аденоидные вегетации, у 21 (35%) - хронический тонзиллит, у 44,1% различные сочетания заболеваний ЛОРорганов.
Нами установлено, что у детей-дошкольников 3-6-летнего возраста имели место гнойно-воспалительные заболевания: риниты и аденоиды, у детей школьного возраста 7-11 лет - болезни носа и придаточных пазух, хронические тонзиллиты. Исследование носоглотки у этих больных было затруднено из-за ограничения открывания рта. Полость рта и носоглотка осматривали эндоскопом. У детей в возрасте 12 лет и старше наряду с ограниченным открыванием рта имели место искривления перегородки носа, фарингиты, в меньшем количестве - аденоидные вегетации. Все они нуждались в оперативном лечении с целью устранения деформации лица и ограничения открывания рта.
Запись КИГ с расчетом индекса напряжения у 49 детей позволила оценить вегетативную реактивность (табл. 1) и адаптивные возможности. Нормальная реактивность и адаптационные возможности имели место только у 7 больных.
Нами было обнаружено преобладание гипер-симпатикотонических реакций чаще в возрасте 11-15 лет. При обследовании таких больных наблюдались астенический тип телосложении, умеренная бледность кожных покровов, кончики пальчиков влажные, дети плохо переносили жару, почти всегда ощущали холод в кистях и стопах.
Отмечены также чувство страха, раздражительность и эмоциональная лабильность, что согласуется с данными литературы [2, 7].
Исследование кровоснабжения в каротидном бассейне методом РЭГ у тех же больных выявило нарушение кровоснабжения головного мозга. Были установлены различные формы нарушения кровоснабжения головного мозга в виде гипо-или гипертонуса вен и артериол.
Гипертонус артериол имел место у 13 больных, вен - у 15 больных, гипотонус артериол наблюдался у 8, вен - у 24 больных. В большинстве случаев отмечалось сочетание гипотонуса вен с гипертонусом артериол. ЭЭГ-методом в этих случаях была диагностирована внутричерепная гипертензия с судорожной настороженностью (табл. 2).
Показатели КИГ у больных значительно отличались от показателей у здоровых детей, не носили доверительно постоянный характер, часто имели запредельные цифровые значения, что, на наш взгляд, является сигналом общей патологии и указывают на то, что внешне благополучное состояние здоровья обеспечивается напряжением адаптационно-компенсаторных механизмов.
Полученные результаты комплексного обследования детей с деформациями челюстей свидетельствуют о том, что они являются сложными соматическими больными. Это объясняется вовлечением в патологический процесс одновременно нескольких жизненно важных систем - пищеварительной, выделительной, дыхательной, центральной и вегетативной нервной - в различных сочетаниях и разных степеней тяжести. Наиболее часто среди заболеваний встречались структурно-функциональные нарушения функции желчного пузыря, кишечника, почек, а также ЦНС с широким вовлечением в патологический процесс вегетативного отдела [8].
Следствием этих нарушений является дис-метаболический синдром, который развивается и протекает на фоне постоянного психоэмоционального стресса с выбросом в кровь в ответ на раздражение сосудосуживающих агентов. Впоследствии вегетососудистые нарушения
Таблица 1
Нормальные показатели КИГ у здоровых детей (по Р. М. Баевскому)
Показатель Возраст, лет
1-3 4-7 8-10 11-13 14-15
Мо, с 0,58±0,02 0,62±0,03 0,72±0,02 0,73±0,02 0,74±0,02
X, с 0,23±0,04 0,23±0,05 0,28±0,02 0,27±0,02 0,38±0,04
АМо, % 28,0±2,5 27,0±1,0 16,0±0,9 23,0±1,5 18,0±1,0
ИН 134±17 94±15 57±11 82±10 39±6
Т а б л и ц а 2
Оценка вегетативной реактивности по показателю ИН2/ИН1 при КОП (n = 49)
ИН1 в покое Вегетативная реактивность
нормальная гиперсимпатикотоническая асимпатикотоническая
Границы n Границы n Границы n
Менее 30 1-3 1 > 3 9 > 1 -
30-60 1-2,5 2 > 2,5 14 > 1 1
61-90 0,9-1,8 1 > 1,8 5 > 0,9 1
91-160 и более 1,5-0,7 3 > 1,5 8 > 0,7 4
Итого 7 36 6
должны приводить к сосудистотромбоцитарно-му гемостазу [9]. Таким образом, защитная реакция организма переходит в патологический процесс - нарушение микроциркуляции, изме-
нение эластичности сосудистой стенки, отягощающему течение воспалительных и деструктивных процессов в челюстно-лицевой области и в ЛОРорганах.
Выводы
Комплексным изучением состояния здоровья детей с деформациями челюстей выявлена однотипность патологических процессов в ЛОРорганах и во внутренних органах с преимущественным поражением ЖКТ, ЦНС, ВНС, почек, органов дыхания.
Кардиоинтервалография с клиноортостатической пробой позволяет выявить скрытую вегетативную дисфункцию, играющую важную роль в регуляции адаптивно-компенсаторных процессов, и дать объяснение местным и общим нарушениям у пациентов с заболеваниями ЛОРорганов при деформациях челюстей, обусловленных патологией височно-ниж-нечелюстного сустава (ВНЧС).
Дети с деформациями челюстей, обусловленными патологией ВНЧС и заболеваниями ЛОРорганов, при комплексной реабилитации нуждаются в проведении в пред- и послеоперационном периодах фармакотерапии, физиотерапии, направленных на лечение заболеваний ЛОРорганов, а также коррекцию функционального состояния ВНС.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белоконь Н. А., Кубергер М. Б. Болезни сердца и сосудов у детей: руководство для врачей: в 2 томах. Т. 1. - М.: Медицина, 1987. - 448 с.
2. Влияние эмоционального предоперационного стресса на течение анестезии у детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба / Ш. Э. Атаханов [и др.] // Stomatologya. - 2000, № 2 (8). - С. 21-23.
3. Дисрегуляторные висцеропатии и патология обмена веществ / Под общ. ред. В. Г. Вогралика. - Горький, 1975. - 244 с.
4. Каримов Х. Я. Проблемы микроциркуляции при системном изучении патологии // Мед. журн. Узбекистана. -1995. - № 6. - С. 35-37.
5. Компьютерная электропунктурная диагностика как скрининг-метод обследования детей с дисметаболиче-ской нефропатией / В. Я. Пигарев [и др.] // Современные вопросы оптимизации преемственной терапии и мониторинга больных: мат. конф. Ташкент- Кисловодск-Франкфурт-на-Майне, 1992. - С. 148-150.
6. Микроциркуляция / А. М. Чернух [и др.]. - М., 1984. - 429 с.
7. Науменко Н. Н. Нейровегетативный дистрофический процесс у больных с патологией верхних дыхательных путей: автореф. дис. ... докт. мед. наук. - СПб., 2006. - 33 с.
8. Роль общих факторов в патогенезе развития деформаций зубочелюстной системы у детей / Т. А. Даминов [и др.]// Стоматология детского возраста и профилактика. - 2001. - № 2. - С. 33-36.
9. Физиология человека: учеб. / В 2 т. Т. 1 / В. М. Покровский [и др.]; под ред. В. М. Покровского, Г. Ф. Коротько. -М.: Медицина, 2000. - 448 с.
Шарипова Азиза Умаровна - ассистент каф. оториноларингологии Ташкентской медицинской академии.
Республика Узбекистан, 100000, г. Ташкент, ул. Фароби, д. 2; тел: (+99890) 992-14-84, e-mail: aziza-sharipova@
rambler.ru
Russian otorhinolaryngology [Rossijskaja otorinolaringologija]. 2014. N 5. P. 81-86. Sharipova A. U. Ocenka funkcional"nogo sostojanija nervnoj sistemy u detej s patologiej lororganov, sochetajushhihsja s deformaciej cheljustej [Evaluation of the functional state of the nervous system in children with ent pathology combined with the deformation of the jaws]
Aziza U. Sharipova - Assistant Department Otorhinolaryngology Tashkent Medical Academy. The Republic of Uzbekistan. 100000, Tashkent, ul. Farobi, 2, tel.: ( + 99890) 992-14-84, e-mail: aziza-sharipova@rambler.ru
References
1. Belokon' N. A., Kuberger M. B. Bolezni serdca i sosudov u detej: Rukovodstvo dlja vrachej: v 2 t., t. 1. Moskow: Medicina, 1987, 448 p.
2. Atahanov Sh. Je. eds. Vlijanie jemocional'nogo predoperacionnogo stressa na techenie anestezii u detej s vrozhdennymi rasshhelinami verhnej guby i neba. Stomatologya, 2000, N 2, pp. 21-23.
3. Disreguljatornye visceropatii ipatologija obmena veshhestv. Pod obshh. red. prof. V. G. Vogralika. Gor'kij, 1975, 244 p.
4. Karimov H. Ja. Problemy mikrocirkuljacii pri sistemnom izuchenii patologii. Medicinskij zhurnal Uzbekistana, 1995, N 6, pp. 35-37.
5. Pigarev V. Ja. eds. Komp'juternaja jelektropunkturnaja diagnostika kak skrining-metod obsledovanija detej s dismetabolicheskoj nefropatiej. Sovremennye voprosy optimizacii preemstvennoj terapii i monitoringa bol'nyh: mat. konf. Tashkent-Kislovodsk- Frankfurt-na Majne, 1992, pp. 148-150.
6. Chernuh A. M. eds. Mikrocirkuljacija. Moskow, 1984, 429 p.
7. Naumenko N. N. Nejrovegetativnyj distroficheskij process u bol'nyh s patologiej verhnih dyhatel'nyh putej: avtoref. dis. ... dokt. med. nauk. SPb., 2006, 33 p.
8. Daminov T. A. eds. Rol' obshhih faktorov v patogeneze razvitija deformacij zubocheljustnoj sistemy u detej. Stomatologija detskogo vozrasta i profilaktika, 2001, N 2, pp. 33-36.
9. Pokrovskij V. M. eds. Fiziologija cheloveka: Ucheb. V 2 t. T. 1; pod red. V. M. Pokrovskogo, G. F. Korot'ko. Moskow: Medicina, 2000, 448 p.
