Нарушения микробиоценозов у детей: многоцентровое исследование. Сообщение I. микробиоценоз и дисбактериоз ротоглотки у детей Текст научной статьи по специальности «Фундаментальная медицина»

ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ

УДК [616.31-022+579.61:616.321/.327]:616-053.2

© В.А. Алешкин, Х.М. Галимзянов, С.С. Афанасьев, А.В. Караулов, О.В. Рубальский, Ю.В. Несвижский, Е.А. Воропаева, М.С. Афанасьев, 2010

В.А. Алешкин1, Х.М. Галимзянов2, С.С. Афанасьев1, А.В. Караулов3, О.В. Рубальский2, Ю.В. Несвижский3, Е.А. Воропаева1, М.С. Афанасьев3

НАРУШЕНИЯ МИКРОБИОЦЕНОЗОВ У ДЕТЕЙ: МНОГОЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. СООБЩЕНИЕ I. МИКРОБИОЦЕНОЗ И ДИСБАКТЕРИОЗ РОТОГЛОТКИ У ДЕТЕЙ

1ФГУН «Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора» 2ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава» 3ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Росздрава»

В статье рассмотрены особенности микробиоценоза ротоглотки у детей различного возраста, а также комплексные подходы к оценке состояния микробиоценоза полости рта, основанные на принципе кооперативного взаимодействия нормофлоры и иммунитета.

Ключевые слова: микробиоценоз, дисбактериоз, ротоглотка, детский возраст.

V.A. Aleshkin, H.M. Galimzyanov, S.S. Afanasyev, A.V. Karaulov, O.V. Rubalskyi, Yu.V. Nesvijskyi,

E.A. Voropaeva, M.S. Afanasyev

THE DEVIATION OF MICROBIOCYNOSIS IN CHILDREN: MULTICENTRAL INVESTIGATION.

REPORT I. MICROBIOCYNOSIS AND DYSBACTERIOSIS OF STOMATOPHARYNX IN CHILDREN

The article gives the features of the microbiocynosis of the stomatopharynx in children of various age and also complex approaches to the assessment of a state of the oral cavity microbiocynosis based on the principle of cooperative interaction of normal microflora and immunity.

Key words: microbiocynosis, dysbacteriosis, stomatopharynx, children's age.

Организм человека и его микрофлора составляют сложную экосистему, равновесие которой служит в качестве удивительного примера взаимной адаптации. Микрофлора человека составляет основу его микроэкологии, заселяет все поверхности, соприкасающиеся с внешней средой, и составляет своеобразный «экстракорпоральный» орган. Этот «орган», как и любой орган человека, имеет свои функции, критерии и показатели функционального состояния. Микрофлора является важным звеном в системе защиты организма и сохранения постоянства его внутренней среды. Представляет собой высокочувствительную индикаторную систему, которая реагирует количественными и качественными сдвигами на нарушения гомеостаза макроорганизма.

Слизистые содержат форменные элементы биотопа (эпителиальные клетки, лейкоциты), являющиеся элементами конституциональной рецепторной системы организма, и в комплексе с другими гуморальными и клеточными факторами мукозального иммунитета определяют эффективность колонизационной резистентности слизистых макроорганизма (один из важных интегральных компонентов местного иммунитета). Способность микрофлоры данного биотопа и макроорганизма, кооперативно взаимодействуя, защищать экосистему от патогенной микрофлоры, обозначают как «колонизационную резистентность».

Дисбактериоз рассматривается как срыв адаптационных возможностей организма, на фоне которого ослаблена защита организма от инфекционных и других неблагоприятных факторов. Он, как правило, сопряжен с нарушениями в состоянии иммунной системы. Очевидно, нарушение нормофлоры, состояние иммунного статуса и проявление болезни следует рассматривать в единстве, причем роль пускового механизма в каждом конкретном случае может принадлежать любому из этих компонентов триады.

Нами обобщены важные для практических врачей результаты многоцентрового исследования нарушений микробиоценозов у детей, полученные при выполнении отраслевой научно-исследовательской программы Роспотребнадзора «Эпидемиология и микробиология».

В первом сообщении приводятся данные о состоянии у детей микробиоценоза и дисбактериозах ротоглотки.

В полости рта, при общем количестве более 300 видов выявленных микроорганизмов, наличие нескольких разных экологических ниш определяет различия в качественном и количественном составе микрофлоры, в том числе в соотношении анаэробов и аэробов. В слюне это соотношение составляет 10:1, тогда как в соскобах с гингивы оно приближается к 1000:1 при нарастании концентрации от 9 lg КОЕ/г до 12 lg КОЕ/г. Состав микрофлоры полости рта представлен разными видами стрептококков, лактобациллами,

пропионибактериями, нейссериями, вейлонеллами, фузобактериями, бактериоидами, бифидобактериями, стафилококками, грибами, простейшими и другими микроорганизмами.

Микробная колонизация у новорожденных сопровождается характерным распределением видов по биотопам и появлением резидентных экологических доминант. На слизистой зева новорожденных в первые сутки их жизни сравнительно часто и в высоком количестве изолируются стрептококки альфа-группы (62,5% и 5,3 lg КОЕ/тампон), Str. salivarius (42,5% и 4,1 lg КОЕ/тампон), Str. mitis (47,5% и 4,9 lg КОЕ/тампон). Принимая во внимание роль этих стрептококков в интерференции с условно-патогенными видами, наблюдаемое явление можно рассматривать как положительное. Значительно меньше и в меньшем количестве из зева ребенка первых суток жизни выделялись условно-патогенные микроорганизмы: Staphylococcus aureus (7,5% и 2,6 lg КОЕ/тампон), клебселлы, энтеробактеры, цитробактеры (КЭЦ) (5,5% и 3,6 lg КОЕ/тампон), а также бактерии в норме редко выделяемые из этого биотопа: Escherichia coli (7,5% и 4,4 lg КОЕ/тампон) и Enterococcus spp. (2,2% и 4,6 lg КОЕ/тампон). Вместе с тем, колонизация зева двумя последними видами почти совпадала с показателями для стрептококков.

При изучении состояния микрофлоры новорожденных отмечается отсутствие в ряде локусов видов, характерных для взрослых людей. Так, в зеве не встречаются нейссерии, гемофилы и коринебактерии. На 5 сутки из зева новорожденных выявлялись анаэробные бактерии, представленные преимущественно лактобациллами с анаэробным метаболизмом (15,9%).

Анализ и сопоставление динамики колонизации детей различными видами микроорганизмов выявил ее волнообразный характер. По-видимому, эти особенности, вместе с ранее описанным появлением анаэробов в кишечнике и в зеве новорожденных на фоне имплантировавшихся аэробов, могут свидетельствовать о происходящей в организме ребенка смене микробных сообществ - сукцессии. Видовая специализация симбионтов по локусам усиливалась с увеличением возраста обследованных детей, что выражалось в росте показателей частоты выделения и количества микроорганизмов, обычно резидентных для изучаемых локусов.

Индигенная микрофлора задней стенки глотки клинически здоровых детей представлена двумя родами Streptococcus spp. и Neisseria spp., которые высеваются у 100% обследованных. Видовой спектр стрептококков включает Str. salivarius (21%), Str. oralis и Str. suis (20% и 18,4%, соответственно), Str. anginosus и Str. pneumoniae (11,5% и 14,3%, соответственно), а такие виды как Str. mutans, Str. bovis, Str. faecium (2,7%, 3,7% и 3,6%, соответственно). Видовой спектр нейссерий включает N. subflava (35,1%), N. lactamica (26,5%), N. sicca (23,1%) и N. mucosa (15,3%). Показатели высеваемости условно-патогенной микрофлоры составляют для Е. coli 7,4%, S. aureus 29,6%, у-гемолитического стрептококка 3,7%, грибов рода Candida 22,2%, Klebsiella pneumoniae 3,7%. В микробиоценозе удельный вес составляет для Streptococcus spp. 37,5%, для Neisseria spp. 37,5%, для S. aureus 11,1%, для грибов рода Candida 8,3%, для Е. coli 2,8%, для у-гемолитического стрептококка 1,4%, для K. pneumoniae 1,4%. У 46,6% клинически здоровых детей выявляется 1 вид из перечисленных представителей условно-патогенной микрофлоры, у 10% детей определяются ассоциации из 2 видов.

У клинически здоровых детей бактерионосительство S. aureus составляет 37,4%. Выделение S. aureus больше у носителей Corynebacterium diphtheriae (62,5%), чем в ассоциациях с другими стафилококками, стрептококками непатогенными коринебактериями при ангинах (27,3%). S. aureus может подавлять ряд факторов колонизационной резистентности, которые препятствуют заселению хламидиями тройного эпителия. S. aureus способствует формированию и поддержанию носительства других микроорганизмов.

У клинически-здоровых детей второго полугодия жизни определяется низкая интерфероновая активность слюны - 1,25+0,70 МЕ/мл, а у детей от 3 до 6 лет - 8 МЕ/мл. Установлено, что уровень интерферона-a (ИФН-a ) в слюне у детей данной возрастной группы связан с их половой принадлежностью. Уровень ИФН-a в биологических жидкостях девочек выше, чем у мальчиков. Естественный тип вскармливания способствует снижению уровня ИФН-a в слюне. Это обусловлено незрелостью интерфероновой системы ребенка и ее относительным «спокойствием» на первом году жизни, поскольку с молоком матери ребенок получает функционально полноценный ИФН. Уровень ИФН в слюне ребенка связан с состоянием микрофлоры кишечника (наличие гемолизирующего энтерококка и повышенное количество эпидермального стафилококка и энтерококка у клинически здоровых грудных детей способствует повышению выработки ИФН-a в слюне).

Уровни иммуноглобулинов в секретах значительно ниже, чем в сыворотке крови человека. При изучении становления местного иммунитета учитывается то, что слизистые оболочки разных органов имеют неодинаковую антигенную нагрузку и в процессе развития органов и систем ребенка существуют определенные ритмы. Наибольшей нагрузке экзогенным антигенам подвержены дыхательная и пищеварительная системы. Ребенок рождается с незадействованной системой местного иммунитета - о чем свидетельствует отсутствие sIgA в секретах новорожденных (следы этого белка появляются лишь на 5-7 день). В возрасте 1 месяца уже обнаруживаются иммуноглобулины (IgA и IgG) в назальном секрете и слюне. Становление секреторной системы в онтогенезе характеризуется определенными подъемами и понижениями концентраций иммуноглобулинов в отдельные возрастные периоды (1-3 месяца, 9-12 месяцев, 3-4 года, 7-8 лет, 11-13 лет). Это обусловлено биологическими (гормональная перестройка организма в пубертатный период; нагрузка на фильтрующие и на выводящие органы; биологические ритмы, определяющие неравномерное развитие системы организма в период его становления) и социально-бытовыми факторами.

Ряд защитных механизмов полости рта закладывается еще в течение внутриутробного развития. У новорожденных детей до прикладывания их к груди матери в слюне определяется свободный секреторный компонент (sc) и высокая концентрация IgG. Наиболее высокое содержание sc выявлено в слезе и минимальное в слюне. В указанных секретах определяется IgA. Нет корреляции между содержанием sc и IgA в различных секретах у детей. Следовательно, синтез sc и IgA на слизистых оболочках различных органов новорожденных относительно независим. Основной компонент секретов IgA, обеспечивающий защиту слизистых оболочек, в первый день жизни в слюне новорожденных не выявляется. Физиологический дефицит IgA в некоторой степени компенсируется антителами, относящимися к IgG, полученными ребенком трансплацентарно. Уровень IgG в секретах новорожденных и их матерей не отличается. Установлена достоверная положительная корреляция между содержанием IgG в крови и секретах детей. Следовательно, IgG, переданный ребенку трансплацентарно от матери, может принимать участие в защите слизистых новорожденных. IgA начинает определяться со 2-3-го дня жизни лишь у 27% детей и приложенных к груди матери. Частота выявления IgA увеличивается от 2-3-го дня (8%) к 5-6-му дню жизни (в 35%) также как его концентрация и концентрация sc. IgA в 1 месяц жизни выявляется во всех образцах слюны, что свидетельствует о начале синтеза собственных антител. В этот период жизни концентрация его резко увеличивается, снижаясь к 2-4 месяцам, а с 5-7 месяцев и до года практически остается на одном уровне. В 2-3 года концентрация IgA несколько повышается. Иммуноциты, синтезирующие IgA, первоначально заселяют слизистые, а затем периферические лимфоидные органы, что приводит к системной продукции IgA, обеспечивающей уровень IgA в крови. Нормальное содержание IgA в крови устанавливается к 9-10 годам, тогда как в секретах - к концу 1 года жизни. К механизмам, обеспечивающим приоритетное развитие местного иммунитета в периоде новорожденности, относятся высокая активность хелперных факторов на слизистых и отсутствие в секретах новорожденных иммуносупрессорного агента внутриутробного периода а-фетопротеина. У новорожденных относительный дефицит осуществляемых на слизистых механизмов защиты, sIgA компенсируется зрелой системой синтеза С3 компонента комплемента и sc. В динамике sc отмечается снижение его уровня от 5-6-го дня жизни к 2-4 месяцам. Далее его концентрация с возрастом колеблется незначительно. Концентрация IgG резко снижается к 1 месяцу жизни. Отмечено 2 пика повышения: в 2-4 месяца и 2-3 года жизни. Выявляемые колебания в содержании sc и IgG связаны с колонизацией новорожденных микроорганизмами, так как известно, что наибольшая выраженность этого процесса приходится на 3-4 сутки после рождения. Предполагается, что высокое содержание sc в секретах новорожденных является фактором, обеспечивающим более высокие темпы созревания локальной иммунной системы по сравнению с системным иммунитетом. Повышение IgG является ответной реакцией на антигенные нагрузки. IgM выявляется лишь у 17% детей в возрасте 5-7 месяцев. Определяются прямая корреляционная связь между содержанием sIgA и IgG в слюне и прямая корреляционная зависимость между содержанием IgA в сыворотке крови и sIgA в слюне. В большинстве возрастных групп детей соотношение IgG/IgA в слюне меньше единицы, исключением являются: группа новорожденных, дети в возрасте 2-4 месяца и 3-х лет. У новорожденных высокий индекс IgG/IgA обусловлен физиологической незрелостью собственной секреторной системы и высоким уровнем IgG, полученным от матери. Сниженный уровень IgA в слюне в группе детей с аллергическими заболеваниями определяется в 3 раза чаще, чем у здоровых. Низкая концентрация IgG в слюне чаще определяется у клинически здоровых детей. У подавляющего большинства клинически здоровых детей концентрация IgA в слюне значительно превышает концентрацию IgG и соотношение IgG/IgA находится в пределах 0-0,59. У детей же с аллергическими заболеваниями IgG/IgA - выше 0,6. IgE в слюне выявляется с первых дней жизни ребенка до прикладывания его к груди матери, что, вероятно, связано с синтезом IgE у плода. В последующем к 5-6 дню и 1 месяцу жизни уровень этих антител снижается, а в возрасте 2-4 месяцев снова отмечается их повышение, с последующим снижением в течение года. Концентрация IgE от 0,7 ед./мл до 63 ед./мл и более обнаружена только у детей с клинически выраженными признаками пищевой аллергии. В период ремиссии аллергии и у детей контрольной группы уровень IgE не превышает 0,69 ед./мл. Секрет ротовой полости в отличие от сыворотки крови не обладает опсонической активностью, несмотря на присутствие в слюне антител к пептидогликану золотистого стафилококка. Это связано с тем, что уровень IgG в цельной слюне не достигает пороговой концентрации (1 мкг/мл), обеспечивающей опсонический эффект. С sIgA связана антиадгезивная активность секретов. Одной из защитных функций секретов является десорбция гликопротеидами уже прикрепившихся бактерий к эпителиальным клеткам. Sc-компонент - гликопротеид и осуществляет противоинфекционную защиту на фоне физиологического дефицита секреторных антител. Слюна новорожденных, несмотря на отсутствие IgA, обладает антиадгезивными свойствами, хотя и в меньшей степени, чем в других возрастных группах. Далее этот показатель повышается постепенно и в 2-3 года он остается на одном уровне. Показатель антиадгезивной активности у 70% детей со склонностью к аллергическим и частым простудным заболеваниям ниже 0,7, в то время как у здоровых детей уровень его значительно выше.

Дисбактериоз ротоглотки регистрируется при инфекционных и неинфекционных заболеваниях. При оценке выраженности дисбиотических нарушений в ротоглотке целесообразно выделять 4 микроэкологических типа биотопа задней стенки глотки: 1) нормоценоз, характеризующийся отсутствием микроэкологических нарушений, присутствием индигенной микрофлоры: Streptococcus spp. в количестве 5-6 lg КОЕ/г, Neisseria spp. - 4-6 lg КОЕ/г, при концентрации в слюне IgA < 20 мкг/мл, sIgA < 20 мкг/мл, IgM - 0 мкг/мл, IgG < 50 мкг/мл, свободного секреторного компонента (sc) < 50 мкг/мл; 2) промежуточный тип (I степень дисбиотических

нарушений), характеризующийся нарастанием нормофлоры: Streptococcus spp. - до 6-7 lg КОЕ/г, Neisseria spp. -

6-7 lg КОЕ/г и появлением УПМ в количестве до 3-4 lg КОЕ/г, при концентрации в слюне IgA - 20-50 мкг/мл, sIgA - 20-50 мкг/мл, IgM < 10 мкг/мл, IgG - 50-100 мкг/мл, sc 50-100 мкг/мл; 3) дисбиоз (II степень дисбиотических нарушений) ротоглотки, при котором наблюдается повышение количества нормофлоры: Streptococcus spp. - 6-7 lg КОЕ/г, Neisseria spp. - 6-7 lg КОЕ/г, повышение уровня факультативно-анаэробной УПМ до 4-5 lg КОЕ/мл, появление вирулентных вариантов УПМ, характеризующихся выраженными факторами патогенности, при концентрации в слюне IgA - 50-100 мкг/мл, sIgA - 50-100 мкг/мл, IgM - 10-30 мкг/мл, IgG - 100-200 мкг/мл, sc - 100-200 мкг/мл; 4) выраженный воспалительный процесс (III степень дисбиотических нарушений), характеризующийся значительным повышением содержания Streptococcus spp. -

7-8 lg КОЕ/г, Neisseria spp. - 7-8 lg КОЕ/г, УПМ и количества вирулентных микроорганизмов до 6-8 lg КОЕ/мл при концентрации в слюне IgA > 100 мкг/мл, sIgA > 100 мкг/мл, IgM > 30 мкг/мл, IgG > 200 мкг/мл, sc > 200 мкг/мл.

В качестве инфекционных агентов, вызывающих воспалительный процесс в лимфаденоидном кольце глотки, чаще всего называют кокковую флору (S. aureus, S. epidermidis, Str. viridians), K. pneumonia, E. coli, грибы рода Candida с преобладанием Candida albicans, вирусы, микоплазмы и ассоциации различных возбудителей. Из всех представителей условно-патогенной микрофлоры (УПМ), колонизирующих носоглотку, в настоящее время особое место отводится хламидиям и S. aureus. Это связано с их более выраженными (по сравнению со многими другими условно-патогенными микроорганизмами) патогенными свойствами и частым инфицированием носоглотки, наблюдаемым с момента рождения ребенка. S. aureus является одним из наиболее устойчивых вариантов гетерогенной, динамичной популяции условно-патогенных микроорганизмов в биотопе, более резистентным к изменению внешней среды. Поэтому его можно считать одним из наиболее достоверных микробиологических показателей эффективности лечения заболеваний, вызванных условно-патогенными микроорганизмами. Инфицирование верхних дыхательных путей хламидиями у детей выявляется в 17-50% случаев, а S. aureus - в 20-75% случаев и зависит от наличия или отсутствия признаков воспалительного процесса. Абсолютным патогеном микрофлоры глотки является ß-гемолитический стрептококк группы А - его серовариант Str. pyogenes, с которым сопряжены такие гетероиммунные заболевания, как ревматизм, гломерулонефрит, инфекционный артрит, приводящие к детской инвалидности, связанной с пороками сердца, полиартритом и летальным исходом, обусловленным почечной недостаточностью. Этиологическими факторами развития хронического тонзиллита остаются также стрептококки групп С и G, стафилококки, гемофильная палочка, пневмококк, моракселла. В последние годы возрастает значение полимикробного инфицирования. Бронхиальная астма в 1/3 случаев ассоциируется с хламидийной инфекцией. Обнаружение на миндалинах и задней стенке глотки золотистого стафилококка или ассоциаций золотистого стафилококка с микрофлорой, выделенной из бронхов, являются частой находкой при хронических воспалительных процессах в образованиях лимфаденоидного кольца глотки.

Наряду с увеличением количества традиционно выделяемых при патологиях верхних дыхательных путей условно-патогенных микроорганизмов глоточного происхождения: отдельных видов стрептококков (Str. pneumoniae, Str. sanguis, Str. anginosus, Str. pyogenes), нейссерий (Branhamella catarrhalis), гемофилов (Haemophilus influenzae, H. parainfluenzae), стафилококков и грибов рода Candida, для больных бронхиальной астмой в острый период заболевания характерно выделение со слизистой задней стенки глотки бактерий, которые в этой области практически не присутствуют или обнаруживаются в единичных случаях: энтеробактерии, псевдомонады, ацинетобактеры. Частота выделения грамотрицательных неферментирующих бактерий составляет 1,50-3,08%, энтеробактерий - 38,5%. У детей в острый период заболевания на слизистой задней стенки глотки наблюдалось расширение видового спектра этих микроорганизмов. На фоне снижения частоты обнаружения характеристических (присущих здоровым детям) видов наблюдалось возрастание на 2-5 порядков количества грамотрицательных неферментирующих бактерий и энтеробактерий следующих видов: E. coli, Proteus mirabilis, P. vulgaris, K. pneumoniae, K. ozaenae, Enterobacter aerogenes, Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, Acinetobacter haemolyticus. В отдельных случаях, при обследовании детей с тяжелыми клиническими формами бронхиальной астмы доминирующим становился один, реже два из перечисленных видов микроорганизмов.

При ОРВИ пусковым фактором в развитии бактериальных осложнений являются патогенные и условно-патогенные микроорганизмы, персистирующие в лимфоидной ткани миндалин, из-за ослабленного антигенспецифического иммунного ответа организма. Хотя признанным ведущим патогеном остается бета-гемолитический стрептококк группы А, многие другие аэробные и анаэробные микроорганизмы могут быть причиной воспалительного процесса. Наиболее часто его связывают с наличием других видов стрептококков, S. aureus, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, а также анаэробами и вирусами.

Из вариантов патологии местного иммунитета при рецидивирующих и хронических заболеваниях лимфаденоидного кольца глотки чаще всего описывается снижение концентрации sIgA. Отмечаются также повышение или уменьшение концентрации IgG, увеличение содержания IgM.

При инфекционном мононуклеозе более низкое содержание sIgA в слюне по сравнению с копрофильтратами указывает на более выраженное снижение барьерной функции ротовой полости, являясь

одним из факторов риска развития тяжелых форм болезни. Это обусловлено тропностью вируса Эпштейн-Бар к тканям рото- и носоглотки и выраженностью нарушений в них.

Алешкин Владимир Андрианович, заслуженный деятель науки РФ, доктор биологических наук, профессор, директор ФГУН «Московский НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора»

Галимзянов Халил Мингалиевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава»

Афанасьев Станислав Степанович, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора ФГУН «Московский НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора»

Караулов Александр Викторович, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой клинической иммунологии и аллергологии ФППО ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Росздрава России»

Рубальский Олег Васильевич, доктор медицинских наук, профессор, директор научно-исследовательского института краевой инфекционной патологии ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава», Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121, тел. (8512) 38-50-66, e-mail: rubalsky6@mail.ru

Несвижский Юрий Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, декан медико-профилактического факультета ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Росздрава России»

Воропаева Елена Александровна, кандидат биологических наук, заведующая лабораторией ФГУН «Московский НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора»

Афанасьев Максим Станиславович, кандидат медицинских наук, научный сотрудник кафедры клинической иммунологии и аллергологии ФППО ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Росздрава России»