СОСТОЯНИЕ И ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ КОНКУРЕНТНЫХ ОТНОШЕНИЙ НА РЫНКЕ КОММЕРЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ В РФ Текст научной статьи по специальности «Экономика и бизнес»

Зубарева Наталья Николаевна,

к.п.н., доцент, соискатель, кафедра менеджмента и маркетинга. Белгородский государственный научно-исследовательский университет; 308015, г. Белгород, Россия, ул. Победы, д. 85 nzubareva73@mail.ru

В последние два десятилетия мы видим переход всё большего количества оказываемых медицинских услуг на коммерческую основу. Ведь законом не запрещено - значит разрешено, а помимо этого еще и выгодно, поскольку на здоровье не принято экономить. Как результат - растет конкуренция между врачами, врачебными практиками, медицинскими организациями, между частным и государственным сегментами и т.д. Частные клиники сейчас оказывают услуги по различным медицинским профилям и являются полноценными участниками федеральной системы здравоохранения, то есть обладают такими же правами и возможностями, как и государственные больницы. А пациент вправе выбирать, где именно он хочет получить гарантированную ему Конституцией РФ медицинскую помощь. Равные условия, по законам рынка, создают здоровую конкуренцию, что в конечном итоге должно улучшить качество медицинских услуг. Президентом и Правительством РФ ставится задача развивать государственно-частное партнерство в сфере здравоохранения, активно привлекать медицинские организации частной формы собственности и за счет организованного взаимодействия и координации работы повышать качество и доступность медпомощи для населения.

Ключевые слова: конкуренция в здравоохранении; нестабильность рынка; конкурентоспособность медицинского учреждения; развитие частной врачебной практики; рынок частных и государственных медицинских услуг; ковидные ограничения.

DOI: 10.24412/2071-3762-2022-4301-17-22

СОСТОЯНИЕ И ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ КОНКУРЕНТНЫХ ОТНОШЕНИЙ НА РЫНКЕ КОММЕРЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ В РФ

Во времена плановой экономики, вплоть до 1990 года единственным легальным способом оказания медицинских услуг у нас в стране было бесплатное обслуживание населения государственными медучреждениями, чем и славилось отечество наше свободное, свободное, в том числе, и от рыночных инструментов хозяйствования. Коммерческий сегмент медицинского рынка если и существовал, то только «из-под полы» — в виде теневых платежей врачам. То есть уже тогда можно было «купить» лучшую палату, «продвинуться» в очереди к конкретному врачу, «раздобыть» путёвку в нужный санаторий, оформить больничный лист и т.д. Но эти мелкие коррупционные транзакции еще нельзя было назвать рынком частной лечебной практики.

И вот 29 января 1992 года президент Борис Ельцин подписал закон «О свободе торговли» — революционный, по сути, документ, означавший конец эпохи госмоно-

полии государства во всех отраслях народного хозяйства. Принятие этого закона породило целый новый класс предпринимателей (ранее известных как спекулянтов или попросту нечестный народ) — среди тех, кто сейчас составляет фундамент российского бизнеса, в том числе и медицинского.

В 1990-2000 гг. появились хозрасчетные отделения при государственных лечебно-профилактических учреждениях, что привело к частичной легализации ранее существующих, но только в тени, платежей. В период с 2000 по 2010 гг. в условиях роста благосостояния коммерческая медицина стала еще более востребованной, потребности пациентов — еще более разнообразными, а спрос - еще более платежеспособным. Совершенствование нормативно-правовой базы и рост спроса со стороны клиентуры способствовали формированию и совершенствованию современного рынка платных медицинских услуг (коммер-

ческой медицины), всё более частому использованию маркетинговых инструментов и механизмов в деятельности лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ).

Маркетинг, по мнению большинства, по большей части ориентирован на рынок потребительских или промышленных товаров и на обеспечение их эффективного сбыта. Но давно уже рыночные отношения затронули и те сферы жизнедеятельности общества, которые раньше были исключительно в государственном ведении. Поэтому рынок здравоохранения, как один из тех, который не так давно был исключительно государственным, претерпел глобальные метаморфозы. На нем заметно усиливается конкуренция, меняется его структура (заметный рост коммерческого сектора), изменяются требования к нему со стороны всех участников рыночных отношений в вопросе получения медицинских услуг [1].

До недавнего времени товарно-денежные отношения на рынке здравоохранения носили неэтичный оттенок, и в том числе по этой причине частники не торопились осваивать просторы данного рынка. Вследствие чего они же не составляли особой конкуренции для государственных лечебных заведений, санаториев, профилакториев, оздоровительных лагерей и так далее. Сейчас системе здравоохранения приходится решать важнейшую задачу — обеспечение населения всеобщим доступом к разнообразным услугам в области здравоохранения, при этом постоянно повышая качество медицинского обслуживания. Усиление конкурентной борьбы на рыночном поприще часто может служить подспорьем в решении этой задачи. И частный медицинский бизнес можно с уверенностью назвать не просто равноправным участником этих конкурентных отношений, а едва ли не драйвером развития рынка.

На сегодняшний день доля частных клиник в стране достигает 38% (данные представлены за

2020 год, поскольку в достаточном объеме официальных цифр за

2021 год в свободном доступе пока еще нет). Это значит, что платная медицина уверенно находит своего пациента. Впрочем, вплоть до 2015 года в России наблюдались стагнационные процессы на рынке платных медицинских услуг, но в период с 2016 года до конца 2019 года спрос на них рос в среднем на 5—10% ежегодно. Однако пандемия в 2020 году оказала влияние на все сектора экономики, как в мире, так и в России, не обойдя вниманием и рынок коммерческой медицины.

Согласно статистическим данным, на конец 2020 года рынок

коммерческой медицины составил порядка 738—740 млрд руб. Данный показатель практически соответствует уровню 2012 года. В этот период с одной стороны население всё чаще стало обращаться в частные медицинские центры (в основном стали востребованы диагностические мероприятия), но с другой — уровень платежеспособности граждан заметно сократился на фоне пандемии, люди стали откладывать на черный день, меньше тратить. В этой связи темп прироста дохода частного сектора в здравоохранении показал отрицательную динамику, сократившись на 14% по отношению к предыдуще-му2019 году (рис.1).

Эксперты Bus¡nesStclt утверждают, что функционирование рынка платных медицинских услуг в 2020 году, прежде всего, было связано с эпидемией коронавируса. С эти нельзя не согласиться. Как уже отмечалось выше, население, несмотря на снижение реальных доходов, обращалось и обращается в коммерческие медицинские учреждения для проведения диагностического обследования: тесты на ковид, компьютерная томография и др. Провести подобную диа-

гностику в государственных клиниках возможно было только в соответствии со строгими показаниями и после длительного ожидания. Поэтому драйверами роста в период пандемии стали лабораторная диагностика, КТ и телемедицина, которые так радушно стали предлагать частные ЛПУ. Довольно длительный период локда-уна сформировал отложенный спрос на получение медицинских услуг. Уже летом 2020 года, практически сразу после частичного ослабления ограничений, частные клиники стали фиксировать повышенный спрос на медицинские услуги, росла обращаемость пациентов и записаться на прием к врачу «день в день» стало гораздо сложнее. По мнению большинства специалистов, полное восстановление рынка коммерческой медицины возможно только к середине 2022 года. Ждать осталось недолго, так что посмотрим.

Отрадно, что сейчас в структуре рынка платных медицинских услуг около 70% занимает легальный сектор рынка, и значение этого показателя ежегодно растет, в то время как теневой сектор заметно сокращается (рис. 2).

Рис. 1. Динамика объема рынка и платных медицинских услуг в России за

2006 - 2020 гг., млрд руб.* https://delprof.ru/press-center/open-analyMcs/rynok-kommercheskoy-meditsiny-v-rossN-tendentsii-i-perspektivy-razvitiya.

*

Динамика анализируемых показателей позволяет сделать вывод о том, что доля теневых платежей продолжает уменьшаться, рынок коммерческой медицины становится более прозрачным. Небольшой прирост «теневого» показателя наблюдается за 2020 год, но динамика объясняется исключительно глубиной падения всего рынка медицинских услуг во время острой фазы пандемии. Рынок добровольного медицинского страхования в России сохраняет относительную стабильность, составляя 15% от структуры рынка платных медицинских услуг. Однако некоторое оживление ожидается за счет роста интереса к ДМС со стороны корпоративного сегмента. Незначительное падение легального сегмента рынка коммерческой медицины в Российской Федерации объясняется сокращением спроса на любые, а не только медицинские, платные услуги во время пандемии (по известным и ранее обозначенным в статье причинам).

Для того чтобы сдержать падение прибыли в период самоизоляции, частные клиники пытались оптимизировать фонд оплаты труда своих сотрудников и зарабатывать на актуальных направлениях — ПЦР-диагностике новой ко-ронавирусной инфекции (позже и на диагностике на антитела), КТ, МРТ, телемедицине, обслуживании на дому, а также, по возможности, оказании плановой, да и амбулаторной медицинской помощи пациентам. Крупнейшие игроки на рынке коммерческой медицины даже занимались лечением пациентов с COVID-19 в условиях круглосуточного стационара. Эти меры помогли медицинскому бизнесу устоять в столь кризисное для всего мира время и найти резервы для диверсификации своей

деятельности и роста уровня конкурентоспособности.

На конец июля 2020 года на территории страны функционировали более 3 000 сетевых частных клиник (без учета диагностических частных лабораторий). По отношению к 2019 году количество сетевых частных клиник увеличилось только на 8 единиц. При этом наиболее активно развивался сегмент многопрофильных лечебно-профилактических учреждений. Нельзя сказать о равномерном распространении частных медицинских клиник по территории

Российской Федерации. Карта проникновения сетевых коммерческих медицинских структур в России представлена на рисунке 3.

Очевидно, что меньше всего сетевые медучреждения распространены в Дальневосточном и Северо-Кавказском федеральном округе, в то время как на Москву и Санкт-Петербург приходится более половины частных клиник всей страны. Частную медицину необходимо органично встроить в общую систему здравоохранения каждого из субъектов РФ с целью максимального использования

100 90 ■ SO ' 70 60 50 40 ■ 30 20 ■ 10 У / 16 Л 16 15 14 14 1 14 14 15 68 17

10 17

X / X / / / / X /

4i 4J 49 S7 62 - 64 -

69 70

41 )9 34 37 24

22 21 17 16

2010 2011 2012 2013 2014 2015 201(5 2017 2018 2019 2020 ■ ДМС ■ легальный сектор ■ теневой сектор

Рис. 2. Структура рынка платных медицинских услуг в России, %* https://delprof.ru/press-center/open-analyMcs/rynok-kommercheskoy-meditsiny-v-rossN-tendentsii-i-perspektivy-razvitiya.

Рис. 3. Карта проникновения сетевых частных клиник в России на конец 2020 гг., шт.

*

ресурса частных клиник, экономии за счет этого государственных средств и, как следствие, наиболее полного удовлетворения потребности населения страны в медицинской помощи. Именно этого требует сейчас федеральный центр, и именно это предусмотрено в федеральных законах об основах охраны здоровья граждан и об ОМС.

Развитие конкуренции в здравоохранении является важнейшим механизмом улучшения доступности и качества медицинской помощи. В соответствии с планом мероприятий («дорожной картой») «Развитие конкуренции и совершенствование антимонопольной политики», поручениями Правительства Российской Федерации, стратегией лекарственного обеспечения населения Министерством здравоохранения Российской Федерации реализован комплекс мер, направленных на создание благоприятной конкурентной среды в отрасли.

Сейчас всё большее количество частных клиник работают в ОМС. Существенно облегчен доступ частных медицинских организаций к участию в территориальных программах государственных гарантий. Такому росту способствует экономическая привлекательность тарифов ОМС при сохранении уведомительного порядка включения медицинских организаций в программу государственных гарантий. Наибольший интерес у негосударственных организаций вызывает амбулаторная медицинская помощь. Вместе с тем спектр услуг частных организаций значительно расширился, удовлетворяя сейчас разнообразные потребности пациентов. Наряду со стоматологическими и диагностическими кабинетами эффективно

встроены в территориальные программы обязательного медицинского страхования поликлиники и офисы врачей общей практики, частные отделения гемодиализа, ЭКО, ПЭТ-КТ-диагностики, медицинской реабилитации.

При равных условиях вхождения в программу обязательного медицинского страхования количество частных медицинских организаций значительно варьируется в разных субъектах Российской Федерации. Как правило, негосударственные медицинские организации восполняют нехватку мощностей государственных структур здравоохранения, конкурируя теперь уже не только с ними, но и с другими коммерческими клиниками.

Законодательством об обязательном медицинском страховании установлены единые критерии распределения объемов медицинской помощи между всеми медицинскими организациями независимо от формы собственности. В субъектах РФ под руководством вице-губернаторов по социальным вопросам функционируют комиссии по разработке территориальных программ обязательного медицинского страхования, в которые включены и представители частных медицинских организаций.

Развитию конкуренции на рынке медицинских услуг в значительной мере должен способствовать информированный выбор пациентами медицинской организации и врача. Приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации установлен порядок выбора медицинской организации и врача как в пределах, так и за пределами территории, на которой проживает гражданин, а также обязательность информирования граждан об их правах в сфере охраны здоровья.

Ежегодно частный медицинский бизнес отвоевывает «место под солнцем» у учреждений Минздрава. Всё большее число граждан предпочитают платить за вежливого доктора и администратора, за отсутствие очередей. А в 2020 году десятки государственных больниц перепрофилировали «под ковид», в поликлиниках ввели ограничения — и даже пациентам старой закалки пришлось искать, где лечиться и обследоваться, и выбор пал на частные клиники. Состоятельная прослойка, привыкшая восстанавливать здоровье за границей, столкнулась со сложностями въезда-выезда и тоже стала искать альтернативу в России. Как следствие возрос спрос на услуги, предоставляемые частными ЛПУ, соответственно выросла и конкуренция между ними.

Анализ статистических данных за 2010-2020 год (данные за 2021 еще не размещены комитетом государственной статистики) показал, что за последнее десятилетие заметно сократилось количество всех видов медицинских организаций бюджетного сектора: БСМП, диспансеров, госпиталей, женских консультаций, стоматологических и детских поликлиник и т.д. (табл.) И почему бы медицинскому частнику в такой ситуации не расти?

Не существует единого мнения о том, насколько интенсивной должна быть конкуренция в области здравоохранения. Чаще всего эта тема обсуждается с позиций глубоких идеологических убеждений или личной заинтересованности, а не на основе объективного анализа фактов, поэтому не исключено, что единства мнений относительно конкуренции в этой области не удастся достичь никогда.

Таблица

Число больничных организаций всех типов на территории РФ за период с 2010 по 2020гг.*

Вид медицинской организации 2010 2015 2018 2019 2020

Число больничных организаций

Число больничных организаций, из них: 6308 5433 5257 5130 5065

негосударственные организации, из них: 224 245 319 328 344

частной формы собственности 115 180 259 274 294

Число ЦРБ 1754 1426 1361 1325 1316

Число районных больниц 191 415 418 416 409

число участковых больниц 400 69 47 32 29

Число диспансеров

Всего, в т.ч.: 1048 702 640 603 588

в сельской местности 20 17 13 11 10

в том числе имеющие стационары, в т.ч.: 742 541 487 467 457

в сельской местности 19 16 13 11 10

Число БСМП, госпиталей и амбулаторно-поликлинических организаций

Число БСМП 49 48 49 49 49

Число станций скорой медицинской помощи 2940 2561 2276 2211 2113

Число госпиталей для ветеранов 63 64 63 63 62

Число отделений для инвалидов 54 47 41 39 35

Всего амбулаторно-поликлинических организаций 15788 18558 20137 21088 22620

ЖК и детские поликлиники 17000 14300 19100 20000 20900

Фельдшерско-акушерские пункты 37800 34300 33600 33600 33160

Стоматологические поликлиники 802 670 613 597 578

* Здравоохранение в России. 2021: Стат.сб./Росстат. М., З - 46 2021. 171 с.

В условиях нормально функционирующего рынка конкуренция позволяет повысить качество обслуживания и оптимизировать затраты. Давно известно, что увеличение интенсивности конкурентной борьбы между участниками рынка помогает повысить производительность по отрасли в целом. Есть все основания полагать, что конкуренция между поставщиками медицинских услуг позволит добиться аналогичных результатов в секторе здравоохранения, поскольку модель его развития также может быть основана на стандартном цикле — от разработки инновационных решений до повышения качества услуг и эффективности работы.

Противники этого подхода утверждают, что конкуренция между поставщиками медицинских услуг не позволит оказывать качественную медицинскую помощь, поддерживая при этом цены на разумном уровне. По их мнению, конкуренция часто поощряет создание избыточных мощностей и дублирование услуг, что может привести к распространению практики навязывания услуг поставщиками. Также противники конкуренции указывают на то, что для некоторых рынков характерна естественная монополия в сфере здравоохранения и внедрение конкурентных рыночных механизмов вызовет ухудшение качества медицинских услуг. Более того, они считают, что по крайней мере в некоторых системах здравоохранения конкуренция между поставщиками медицинских услуг может привести к приоритетности коммерческого и рыночного успеха перед оказанием помощи пациентам, а также к ухудшению положения наименее состоятельных слоев населения, что, в свою очередь, обострит проблему неравно-

го доступа пациентов к медицинским услугам.

Основная причина описанных выше проблем, по мнению противников конкуренции в сфере медицинского обслуживания, заключается в том, что некоторые основные механизмы, благодаря которым в обычных рыночных условиях конкуренция способствует положительной динамике, не работают в секторе здравоохранения. Например, потребители услуг здравоохранения лишены возможности выбрать подходящего им поставщика услуг с учетом качества его работы, поскольку не обладают всей информацией, доступной поставщикам медицинских услуг. На таком рынке конкуренция не позволит повысить качество обслуживания. Даже сторонники развития конкуренции

признают, что в секторе здравоохранения существует много потенциальных источников проблем, и среди них не только отсутствие прозрачной информации, но и неопределенность, риск неблагоприятного выбора и риски, связанные с недобросовестностью поставщиков медицинских услуг. Из-за сочетания этих факторов сложно наладить эффективную работу, чтобы впоследствии пользоваться всеми преимуществами конкурентного рынка.

Для стран с хорошо развитой государственной системой здравоохранения свободная конкуренция сопряжена с проблемами иного характера. Многие люди в таких странах считают государственную систему оказания медицинской помощи предметом национальной гордости и единственно

возможной моделью. Они боятся, что поощрение конкуренции между поставщиками медицинских услуг неизбежно приведет к развитию частного сектора и последующей приватизации системы здравоохранения.

Каждая из сторон этого спора может привести данные научных исследований, подтверждающие ее точку зрения.

Таким образом, мы пришли к выводу, что вопрос заключается не в благоприятных или негативных факторах, связанных с конкуренцией как таковой. Главная задача — создать условия, в которых эффективное использование конкуренции между поставщиками медицинских услуг позволит добиться желаемых результатов.

Чтобы определить, насколько интенсивной должна быть конкуренция между поставщиками медицинских услуг в условиях конкретного рынка здравоохранения, необходимо ответить на пять основных вопросов:

♦ каков размер соответствующего рыночного сегмента?

♦ каков минимальный масштаб с точки зрения экономической деятельности?

♦ каков минимальный масштаб с точки зрения показателей клинической деятельности?

♦ существуют ли значимые ограничения для выхода на рынок или прекращения деятельности?

♦ существуют ли значимые препятствия, не позволяющие пациентам сменить поставщика медицинских услуг?

Проблема оттока пациентов в частные клиники, а также переход работать туда квалифицированных кадров среди медперсонала (хотя многие до сих пор продолжают просто совмещать с основной работой в бюджете), заставили министерство здравоохранения придумать, как этот процесс регулировать, чтобы не нанести вред работе государственных поликлиник. В министерстве на-

столько обеспокоились чрезмерно высоким уровнем конкуренции государственных ЛПУ с частными клиниками, что глава Минздрава Вероника Скворцова однажды предложила ввести для них двойное лицензирование, исходя из «территориального планирования». Логика простая: если в районе есть поликлиника с лором, хирургом, неврологом, окулистом или другим узким специалистом, то частную клинику здесь открыть не разрешат. Инициатива, к радости представителей частного сектора в медицине, не прошла: в Федеральной антимонопольной службе назвали подобные предложения антиконституционными. Ведь запретительные меры в нашей истории никогда не достигали ожидаемого эффекта. В то время как есть возможность диалога и выработки более эффективной методики, которая не только приведёт к результату, но поможет вполне конкретным, живым и жаждущим помощи россиянам.

ИСТОЧНИК

Степченко Т.С. Комплекс маркетинга в здравоохранении // Новая наука: Проблемы и перспективы. 2016. № 115-1. С. 236-238.

DOI: 10.24412/2071-3762-2022-4301-17-22

The State and Trends in the Development of Competitive Relations in the Market of Commercial Medicine in the Russian Federation

Zubareva Natalia Nikolaevna,

Candidate of pedagogical sciences, associate professor, Applicant, Department of Management and Marketing, Belgorod State Research University; Pobedy 85, Belgorod, Russia, 308015 (nzubareva73@mail.ru)

In the last two decades, we have seen the transition of an increasing number of medical services provided to a commercial basis. After all, the law is not prohibited - it means it is allowed, and in addition it is also profitable, since it is not customary to save on health. As a result, competition is growing between doctors, medical practices, medical organizations, between private and public segments, etc. Private clinics now provide services in various medical profiles and are full-fledged participants in the federal healthcare system, that is, they have the same rights and opportunities as public hospitals. And the patient has the right to choose exactly where he wants to receive medical care guaranteed to him by the Constitution of the Russian Federation. Equal conditions, according to the laws of the market, create healthy competition, which ultimately should improve the quality of medical services. The President and the Government of the Russian Federation set a task to develop public-private partnership in the field of healthcare, actively involve private-owned medical organizations and, through organized interaction and coordination of work, improve the quality and accessibility of medical care for the population.

Keywords: competition in healthcare; market instability; competitiveness of a medical institution; development of private medical practice; the market of private and public medical services; covid restrictions.

REFERENCE

Stepchenko, T.S. (2016) Marketing complex in healthcare. New science: Problems and prospects, 2016, No. 115-1, pp. 236-238.