CC BY
9СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В 2010 ГОДУ
В.О. Щепин, О.В. Миргородская*
В статье представлен анализ состояния сети, структуры, мощности, материального и кадрового обеспечения объемов стационарной и внебольничной медицинской помощи и показателей деятельности учреждений здравоохранения в РФ за 2009-2010 гг. и их территориальные особенности.
Ключевые слова: ресурсы, деятельность учреждений здравоохранения, территориальные особенности.
Охрана здоровья населения является одной из важнейших составляющих социальной политики Российской Федерации и направлена на повышение качества и доступности медицинской помощи, сохранение и укрепление здоровья, увеличение продолжительности жизни населения, что невозможно без повышения структурной эффективности функционирования системы здравоохранения, переориентации основных объемов медицинской помощи на амбулаторно-поликлинический уровень с более широким развитием ресурсосберегающих, стационарозамещающих технологий, развития кадрового потенциала отрасли и требует проведения мониторинга состояния системы здравоохранения и комплексной оценки ее деятельности.
По данным официальной статистики Минздравсоцразвития России, на конец 2010 г. в стране функционировало 8 960 лечебно-профилактических учреждения, в число которых входило 5 705 больничных учреждения, из них
4 963 больниц различных типов и 742 диспансера, имеющих отделения стационаров.
Оказание амбулаторно-поликлинической помощи и стоматологическое обслуживание населения обеспечивалось 11 317 лечебно-профилактическими учреждениями, в том числе 7 320 амбулаторно-поликлиническими учрежде-
* Национальный НИИ общественного здоровья РАМН
Щепин Владимир Олегович - член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., проф., зам. директора, (495)917-92-75, omirgorodskaya@mail.ru
Миргородская Ольга Владимировна - младший научный сотрудник, (4395)917-12-60, omirgorodskaya@mail.ru
ниями, входящими в состав больниц, 2 147 самостоятельными амбулаторнополиклиническими учреждениями, 1 048 диспансерами и 802 стоматологическими поликлиниками.
В течение 2010 г. в целом продолжалось сокращение сети лечебнопрофилактических учреждений. Их число уменьшилось на 313 (на 3,4%), в том числе больничных учреждений - на 172 (2,9%), из них больниц - на 121 (2,4%), стационаров диспансеров - на 51 (6,4%). Вместе с тем, в отличие от предыдущих нескольких лет, в 2009-2010 гг. число учреждений, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь, росло. Так, за 2010 г. число амбулаторно-поликлинических учреждений в целом увеличилось на 269 (на 2,4%), что произошло за счет амбулаторно-поликлинических подразделений больничных учреждений, число которых выросло на 461 (на 6,7%).
В 2010 г. общее число врачебных посещений, включая профилактические и посещения к зубным врачам, в отличие от предыдущих несколько лет, уменьшилось на 9 992,8 тыс. (на 0,7%) и составило 1 332 646,5. В расчете на одного жителя число посещений как по поводу заболевания (5,3), так и профилактических (2,5) не изменилось по отношению к предыдущему году, однако в целом уменьшилось и составило к концу 2010 г. 9,4 посещения (в 2009 г. -9,5).
Максимальное значение показателя отмечено в Центральном федеральном округе (ФО) - 10,3 посещения на одного жителя, минимальное - в Северо-Кавказском ФО - 7,8, который был единственным из восьми федеральных округов, где показатель вырос (на 1,3%). Вместе с тем, в Центральном и Северо-Западном федеральных округах показатель не изменился, а в остальных пяти округах - снизился: в Южном - на 3,3%, Сибирском - на 2,2%, Приволжском - на 2,0%, в Дальневосточном и Уральском - на 1,1%, соответственно.
Среди субъектов России наибольшее число посещений на одного жителя зарегистрировано в г. Москве (13,7), Ханты-Мансийском АО (11,8) Чувашской Республике (11,4), Ненецком АО (11,1), Республике Мордовия и Тюменской области (по 11,1, соответственно). Наименьшее значение - в республиках Ингушетия (5,2), Чеченской (6,2) и Карачаево-Черкесской (6,8), а также Ленинградской и Калининградской областях (по 7,0, соответственно). Таким образом, региональные и территориальные различия составили в 1,3 и 2,6 раза, соответственно. Как максимальные, так и минимальные значения
показателя в течение последних несколько лет сохраняются за данными территориями.
Из общего числа врачебных посещений в среднем по Российской Федерации, включая профилактические и посещения к зубным врачам, 1,1% выполнялись на уровне учреждений федерального подчинения (2009 г. -
1,3%), 25,6% - на уровне подчинения субъекту федерации (2009 г. - 24,4%), 73,3% - на уровне муниципального подчинения (2009 г. - 74,3%) и обеспечивали 0,11; 2,40 и 6,88 посещения на одного жителя в год, соответственно.
В 2010 г., как и в предыдущие годы, основная доля - 80,8% - амбулаторно-поликлинических посещений, в том числе на дому, приходилась на 10 основных специальностей врачей, в том числе: к терапевтам - 22,7%; педиатрам - 18,2%; акушерам-гинекологам - 7,8%; офтальмологам - 5,5%; неврологам - 5,5%; хирургам - 5,0%; оториноларингологам - 4,6%; дерматовенерологам - 4,2%; врачам общей практики - 4,2% и травматологам и ортопедам -3,1%.
Следует отметить, что, несмотря на целый комплекс мероприятий, в первую очередь, материального стимулирования ответственности, роли и объемов оказания медицинской помощи населению врачами первичного звена в системе амбулаторно-поликлинической помощи, принципиального перераспределения объемов между врачами собственно первичного звена и врачами-специалистами, работающими в АПУ, не произошло. Так, доля посещений врачей первичного звена (терапевта участкового, педиатра участкового, врача общей практики (семейного)) выросла с 39,0% до 39,2% только за счет увеличения удельного веса посещений к врачам общей практики (с 3,9% до 4,2%). При этом к терапевтам в целом доля амбулаторнополиклинических посещений незначительно уменьшилась (на 0,3%). Доля посещений к педиатрам, а также врачам-специалистам в 2010 г. осталась практически неизменной.
В 2010 г. внебольничная помощь населению также оказывалась 2 949 станциями (отделениями) скорой медицинской помощи, в том числе самостоятельными - 8,4%. Обеспеченность врачебными бригадами скорой медицинской помощи составила 0,12 на 1000 населения, фельдшерскими - 0,21. По сравнению с предыдущим годом число станций (отделений) СМП уменьшилось на 43 (на 1,4%), число общепрофильных врачебных бригад - на 533 (на 4,5%), специализированных - на 282 (на 5,1%), из них бригад интенсив-
ной терапии - на 182 единиц (на 10,8%), а фельдшерских бригад выросло на
5 953 (на 25,5%). В результате суммарная обеспеченность врачебными и фельдшерскими бригадами скорой медицинской помощи в 2010 г. по сравнению с предыдущим годом выросла с 0,29 до 0,32. В то же время число вызовов уменьшилась на 673,031 тыс. (на 1,40%), а число лиц, которым оказана помощь амбулаторно и при выездах - на 815,570 тыс. человек (на 1,57%).
Всего в 2010 г. было выполнено 47 480,5 тыс. вызов, из них 51,1% - самостоятельными станциями (отделениями) скорой медицинской помощи; и оказана помощь 50 702,7 тыс. человек (0,357 на одного человека в год), из них 48,8% лиц помощь оказана самостоятельными станциями (отделениями) скорой медицинской помощи.
В течение 2010 г. число ФАПов сократилось на 852 (на 2,2%), число работающего в них среднего медицинского персонала - на 799 (на 1,7%), вместе с тмем фельдшеров - увеличилось на 474 (на 1,8%). Количество посещений на ФАПах уменьшилось на 2785,54 тыс. (на 2,1%).
На конец 2010 г. в Российской Федерации функционировало 37 591 ФАПов, на которых работали 43 708 средних медицинских работников, в том числе 26 181 фельдшеров (59,9%). Всего на ФАПах было выполнено 114759,8 тыс. посещений (0,81 на одного человека в год или 3,0 на одного сельского жителя). На ФАПах развернуто 20 коек.
За 2010 г. претерпели изменения мощность и структура коечного фонда. Число коек круглосуточного пребывания стационаров больниц и диспансеров за 2010 г. продолжало сокращаться - на 2,3% и составило 1 250,1 тыс. коек. Число мест (коек) в дневных стационарах в целом увеличилось на 3,8% и насчитывало 219,7 тыс. мест (коек), при этом число мест дневного пребывания в больничных учреждениях возросло на 2,1% и составило 84,2 тыс. коек (мест), в амбулаторно-поликлинических учреждениях - на 4,9% и составило 135,3 тыс. коек (мест).
Обеспеченность населения круглосуточными койками по отношению к предыдущему году также уменьшилась и составила 88,1 на 10 тыс. населения (в 2009 г. - 90,1). В то же время отмечается незначительный рост обеспеченности койками (местами) дневных стационаров: с 14,9 на 10 тыс. населения (в 2009 г.) до 15,5.
Наибольшее значение показателя обеспеченности населения круглосуточными койками сохранилось в Дальневосточном ФО (96,1), наименьшее - в
Северо-Кавказском (76,7). В 2010 г. во всех федеральных округах продолжалось сокращение коечного фонда стационаров (от 1,4% до 3,5% от числа коек на 10 тыс. населения), за исключением Северо-Кавказского ФО, где наблюдался рост показателя обеспеченности койками населения - на 0,4%. Наиболее высокой остается обеспеченность койками в Чукотском АО (155,6), Магаданской области (135,1), Сахалинской области (129,6), Республике Тыва
(121.4) и Камчатском крае (110,9). Наиболее низкой она была в республиках Ингушетия (39,8) и Дагестан (69,4), во Владимирской (74,2) и Ленинградской
(74.4) областях, Республике Татарстан (74,6). Различия в показателе обеспеченности населения койками между субъектами достигают 4 раз, между федеральными округами - 1,3 раз.
В структуре коечного фонда круглосуточного пребывания почти 54,3% составляли койки 8 профилей, в том числе: терапевтические - 10,8%; психиатрические (психоневрологические, для взрослых) - 11,2%; хирургические (для взрослых) - 7,4%; туберкулезные (для взрослых) - 5,4%; неврологические (для взрослых) - 5,4%; педиатрические (соматические) - 5,0%; гинекологические (кроме коек для производства абортов) - 4,9%; кардиологические
- 4,2%. Доля коек сестринского ухода составляла 1,7%.
В 2010 г. основные показатели деятельности стационаров больничных учреждений и диспансеров принципиально не изменились. В течение 2010 г. в Российской Федерации были госпитализированы 31 266,3 тыс. человек, что на 0,56% меньше, чем в 2009 г. Число госпитализированных сельских жителей составило 9 327,4 тыс. человек (29,4% от общего числа госпитализированных в 2010 г.) - на 31,2 тыс. (на 0,3%) меньше, чем в предыдущем.
В 2010 г. в Российской Федерации уровень госпитализации в круглосуточные стационары составил 22,3 на 100 чел. населения (в 2009 г. - 22,5); средняя продолжительность пребывания больного в стационаре по сравнению с предыдущим годом незначительно уменьшилась и составила -12,6 дней (в 2009 г. - 12,8); больничная летальность выросла до 1,48 на 100 выбывших из стационара (на 4,2%); при этом число дней работы койки в году не изменилось: 325 дней.
Максимум уровня госпитализации был зарегистрирован в Сибирском ФО (23,7 на 100 тыс. населения), минимум - в Северо-Кавказском (20,5). За исключением последнего и Дальневосточного ФО, где отмечено увеличение показателя на 2,0% и 0,4%, по всем федеральным округам отмечено сниже-
ние уровня госпитализации: в Южном ФО - на 1,3%, в Приволжском -
I,27%, Сибирском - 0,83%, Центрального, Северо-Западном и Уральском федеральных округах - на 0,5%, соответственно. Как и в предыдущем году, максимальные значения показателя в субъектах зарегистрированы: в Республике Тыва (34,4), Чукотском АО (32,8), Республике Алтай (30,2), Сахалинской области (29,1) и Алтайском коае (28,1); минимальные - в Республике Ингушетия (13,2), Калининградской области (17,6), Республике Дагестан
(17,5), Красноярском крае (19,3), Московской области (19,6) и г. Москве
(19,9). Таким образом, различия между максимальным и минимальным значениями территорий и федеральных округов составили в 2,6 и 1,2 раза, соответственно.
В 2010 г. общее число операций, проведенных в условиях стационара, продолжало расти (на 1,3%) и составило 9 277,3 тыс. или 29,2 операции на 100 выбывших (28,7 на 100 выбывших в 2009 г.). Следует отметить, что в течение 2010 г. существенно возросло как абсолютное (на 11,0% или 55,6 тыс.), так и относительное число операций (с 1,58 до 1,76 на 100 выбывших из стационаров), относящихся к специализированным высокотехнологичным видам медицинской помощи. Всего за 2010 г. было проведено 559,3 тыс. оперативных вмешательств с применением высоких медицинских технологий.
В 2010 г. наблюдался рост госпитализации в дневные стационары больничных учреждений: с 1,49 на 100 человек в 2009 г. до 1,56. По сравнению с предыдущим годом, средняя продолжительность пребывания больного в дневном стационаре при АПУ незначительно выросла: с 11,55 дней до
II,64, а при больничных учреждениях незначительно снизилась: с 11,30 дней до 11,29. В целом средняя продолжительность пребывания больного в дневном стационаре уменьшилась с 11,3 до 11,1 дня. При этом число дней работы места в году в дневном стационаре в Российской Федерации выросло с 306 до 311 дней, как при больницах - с 287 до 293 дней, так и в стационарах при АПУ - с 318 до 322 дней.
В 2010 г. число оперативных вмешательств, проводимых в дневных стационарах, в целом уменьшилось и составило 5,0 оперативных вмешательств на 100 выбывших (2009 г. - 5,2). Снижения хирургической активности наблюдалось в дневных стационарах при АПУ (с 4,9 на 100 выбывших до 4,8) и дневных стационарах больничных учреждений (с 5,7 на 100 выбывших до 5,3).
На конец 2010 г. в России трудилось 625, 7 тыс. врачей (кроме зубных) и 1 млн. 328 тыс. специалистов со средним медицинским образованием. В течение года число врачей (физических лиц) увеличилось незначительно - на 13 человек, обеспеченность населения врачами не изменилась - 44,09 на 10 тыс. населения. Почти 69 % всех врачей в стране - женщины.
Наибольшее число врачей (на 10 тыс. населения) отмечено в СевероЗападном ФО (50,4), наименьшее - в Северо-Кавказском ФО (36,3), в котором в течение года произошло снижение показателя на 4,0% наряду со значениями Южного и Приволжского федеральных округов (на 1,3% и 0,5%, соответственно). В трех федеральных округах показатель обеспеченности врачами возрос: в Уральском - на 2,7%, Северо-Западном - на 1,0% и Центральном -на 0,6%. Остался неизменным в Дальневосточном и Сибирском.
По-прежнему максимальная обеспеченность врачами зарегистрирована в Чукотском АО (77,4 на 10 тыс. населения), городах Санкт-Петербург (78,4) и Москва (71,9), Республике Северная Осетия-Алания (66,4), Астраханской (59,0) и Томской (57,0) областях. На протяжении 8 лет эти территории остаются лидерами. Минимальная обеспеченность врачами сохраняется не только в находящихся в сложных условиях Чеченской Республике (27,4) и Республике Ингушетии (26,8), но и в таких субъектах РФ, как Курганская (24,6), Еврейская автономная (28,6) Калининградская (28,6), Тульская (29,1), Псковская (29,8) области. Различия в показателях обеспеченности врачами в субъектах достигают в 3,2 раз, среди федеральных округов - в 1,4 раза, что свидетельствует о сохраняющейся неоднородности показателя обеспеченности населения врачами среди территорий Российской Федерации.
Сертификат специалиста имели 89,5% врачей (2009 г. - 88,4%), квалификационную категорию - всего 52,1% (2009 г. - 53,2%), среди последних высшая категория составила 28,9% (2009 г. - 28,8%), первая - 17,8% (18,7%), вторая - 5,4% (5,7%). Доля специалистов по организации здравоохранения и общественного здоровья, социальной гигиене и организации ГСЭН составляет 6,7% (42,182 тыс. чел.), в том числе имеют категорию 46,8% (высшая -34,5%, первая - 10,1%, вторая - 2,2%). Сертифицировано 84,2% специалистов.
В течение 2010 г. на 4,4% возросло число врачей общей практики (семейных): с 9 301 - в 2009 г. до 9 706. Их доля в численности врачей повысилась 1,49% (в 2009 г.) до 1,55% , а доля сертифицированных врачей - с 97,0%
(в 2009 г.) до 97,7%. Но при отсутствии стажа по данной специальности доля этих врачей, имеющих категорию, сократилась с 31,2% в 2009 г. до 30,5%, в т.ч. доля врачей, имеющих первую категорию снизилась с 19,0% до 18,2%, а возросла, кто аттестован на вторую (с 7,1% до 7,2%) и высшую категории (с 5,1% до 5,2%).
В 2010 г. продолжалось снижение численности среднего медицинского персонала на 7,569 тыс. (на 0,6%) до 1 327,783 тыс. человек. Обеспеченность средним медперсоналом в 2010 г. была 93,56 на 10 тыс. населения (2009 г. -94,10). Среди среднего медицинского персонала 63,3% (2009 г. - 63,8%) имеют категорию и 91,2% (2009 г. - 89,2%) - сертификат специалиста, в учреждениях сельской местности - соответственно, 57,6% и 90,0% были аттестованы и сертифицированы.
Наибольшее значение числа средних медицинских работников (на 10 тыс. нас.) как и предыдущие несколько лет наблюдалось в Приволжском ФО
(98,9), наименьшее - в Северо-Кавказском (82,1). В большинстве федеральных округов показатель снизился: в Южном - на 1,4%, Дальневосточном - на 1,4%, Приволжском - на 1,2%, Северо-Западном - на 0,5% и Центральном -на 0,3%; в то же время в Северо-Кавказском и Уральском федеральных округах вырос: на 1,4% и 0,1%, соответственно.
Наиболее высокие значения показателя зарегистрированы в Чукотском (163,6) и Ханты-Мансийском (138,3) автономных округах, Магаданской области (137,8), республиках Тыва (131,2), Алтай (130,2), Саха (Якутия) (121,5). Эти территории также на протяжении 8 лет сохраняют лидерство. Минимум обеспеченности средним медицинским персоналом наблюдается в республиках Ингушетия (56,0), Приморском крае (64,2), Калининградской (65,8), Московской (70,0) и Ленинградской (70,4) областях. Таким образом, региональные и территориальные различия в обеспеченности средним медицинским персоналом составляли 1,2 раза и 2,9 раз, соответственно.
В структуре среднего медицинского персонала медицинские сестры составляли 68,5%; фельдшеры - 10,9%; акушерки - 4,7%; организаторы сестринского дела - 1,2% и 14,7% - прочие.
Соотношение врач/средний медицинский работник за 2010 г. уменьшилось до 2,12 (2009 г. - 2,13). Наибольшие значения Курганской области (4,13), в Ульяновской (3,59), республиках Марий Эл (3,63) и Алтай (3,36), Еврейской автономной (3,41), Вологодской (3,34) и Костромской (3,31) об-
ластях. Такие высокие показатели соотношения, приближающиеся к европейским, поддерживаются за счет низкой обеспеченности врачами. Наименьшие показатели наблюдались в Санкт-Петербурге (1,16), Москве (1,30), Томской области (1,46), Республике Северная Осетия-Алания (1,48), Приморском (1,52) и Хабаровском (1,65) краях, лидирующих в течение ряда лет по обеспеченности врачами, но страдающих от нехватки среднего медицинского персонала.
Одновременные процессы роста и уменьшения в обеспеченности врачами и средними медицинскими работниками, соответственно, вполне логичны, поскольку конкретная ситуация в каждом субъекте индивидуальна, однако вызывает обеспокоенность крайние степени выраженности этих изменений, что может дополнительно свидетельствовать о сложности и серьезности существующей стратификации территорий по ресурсной обеспеченности системы здравоохранения.
Отрасль страдает от несбалансированности медицинских кадров, низкой эффективности использования персонала. В поликлиническом звене и на селе остро ощущается дефицит врачебных, фельдшерских и сестринских кадров при наличии достаточного числа учебных заведений. Обеспеченность врачами в городе составляет 55,8 на 10 тыс. населения, в сельской местности
- 12,2. Это приводит к тому, что сельские жители составляют порядка 20,5% пациентов городских и областных ЛПУ, но такая альтернатива сопряжена со значительными временными, материальными и моральными издержками.
Таким образом, структурно-функциональные изменения и значительные межрегиональные различия в ресурсообеспеченности отрасли в Российской Федерации определяют оптимизацию лечебной сети и структуры оказания медицинской помощи как одно из приоритетных направлений политики в области здравоохранения и предъявляют к ней высокие требования с учетом специфики медико-демографической и социально-экономической ситуации российских территорий.
Литература
1. Сборник «Ресурсы и деятельность учреждений здравоохранения Российской Федерации (Статистические материалы)». - М.: Минздравсоцраз-вития России, 2010. - С. 76.
