CC BY
11СОСТОЯНИЕ И ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В 2011 г.
В.О. Щепин, О.В. Миргородская*
В целях оценки проблем и перспектив развития в статье представлен анализ состояния сети, структуры, мощности, материального и кадрового обеспечения объемов стационарной и внебольничной медицинской помощи и показателей деятельности учреждений здравоохранения в Российской Федерации за 2010-2011 гг. и их территориальные особенности. Ключевые слова: ресурсы, деятельность учреждений здравоохранения, территориальные особенности
The network of institutions, structure, capacity, material and human resources of inpatient and outpatient medical care facilities and activities in the Russian Federation during the years 20102011 and their territorial characteristics were studied for the assessment of this service problems and prospects of development.
Keywords: resources, health-care activities, territorial features
Охрана здоровья населения является одной из важнейших составляющих социальной политики Российской Федерации и направлена на повышение качества и доступности медицинской помощи, сохранение и укрепление здоровья, увеличение продолжительности жизни населения, что невозможно без повышения структурной эффективности функционирования системы здравоохранения, переориентации основных объемов медицинской помощи на амбулаторно-поликлинический уровень с более широким развитием ресурсосберегающих, стационарозамещающих технологий, развития кадрового потенциала отрасли и требует проведения мониторинга состояния системы здравоохранения и комплексной оценки ее деятельности.
По данным официальной статистики Минздравсоцразвития России, на конец 2011 г. в стране функционировало 8 607 лечебно-профилактических учреждения, в число которых входило 5 508 больничных учреждения, из них 4 800 больниц различных типов и 708 диспансеров, имеющих отделения стационаров.
Оказание амбулаторно-поликлинической помощи и стоматологическое обслуживание населения обеспечивалось 11 445 лечебно-профилактическими учреждениями, в том числе 7 638 амбулаторно-поликлиническими учреждениями, входящими в состав больниц, 2 045 самостоятельными амбулаторно-
* ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН, г. Москва
Щепин Владимир Олегович - член-корр.РАМН, заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., проф., зам. директора, зав. отделом, omirgorodskaya@mail.ru
Миргородская Ольга Владимировна - научный сотрудник, omirgorodskaya@mail.ru
поликлиническими учреждениями, 967 диспансерами и 795 стоматологическими поликлиниками.
В течение 2011 г. в целом продолжалось сокращение сети лечебно-профилактических учреждений. Их число уменьшилось на 353 (на 3,9%), в том числе больничных учреждений - на 197 (3,5%), из них больниц - на 163 (3,3%), стационаров диспансеров - на 34 (4,6%). Вместе с тем, число учреждений, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь, росло. Так, за 2011 г. число амбулаторно-поликлинических учреждений в целом увеличилось на 131 (на 1,2%), что произошло за счет амбулаторно-поликлинических подразделений больничных учреждений, число которых выросло на 318 (на 4,3%).
В 2011 г. общее число врачебных посещений, включая профилактические и посещения к зубным врачам, в отличие от предыдущего года, выросло на 9 803,5 тыс. (на 0,7%) и составило 1 342 449,9, что составило в расчете на одного жителя к концу 2011 г. 9,40 посещения (в 2010 г. - 9,39). Следует отметить, что число посещений по поводу заболевания за год увеличилось до 6,0 (в 2010 г. 5,3), в то же время профилактических - уменьшилось до 2,5 (в 2010 2,9).
Максимальное значение показателя отмечено в Центральном федеральном округе (ФО) - 10,3 посещения на одного жителя, минимальное - в СевероКавказском ФО - 8,0. Прирост общего числа врачебных посещений наблюдался в Центральном (+2,0%), Сибирском (+1,1%) и Северо-Кавказском федеральных округах (+3,9%%), вместе с тем, не изменился в Дальневосточном (9,2 посещения на 1 жителя) и Уральском (9,0 посещений), а в Приволжском, Южном и Северо-Западном федеральных округах показатель снизился: на 1,0; 1,1 и 1,2% соответственно.
Среди субъектов России наибольшее число посещений на одного жителя зарегистрировано в г. Москве (13,3), Чувашской Республике (11,6), Ненецком (11,5) Ханты-Мансийском (11,4) и Ямало-Ненецком (11,3) автономных округах; наименьшее значение - в республиках Ингушетия и Чеченской (по 6,6 соответственно), а также Ленинградской (6,7), Калининградской (7,1) и Курганской (7,4) областях. Таким образом, региональные и территориальные различия составили в 1,3 и 2 раза соответственно. Как максимальные, так и минимальные значения показателя в течение последних несколько лет сохраняются за данными территориями.
Из общего числа врачебных посещений в среднем по Российской Федерации, включая профилактические и посещения к зубным врачам, 1,4% выполнялись на уровне учреждений федерального подчинения (2010 г. - 1,1%), 28,9%
- на уровне подчинения субъекту федерации (2010 г. - 25,6%), 69,7% - на уровне муниципального подчинения (2010 г. - 73,3%) и обеспечивали 0,13; 2,72 и 6,55 посещения на одного жителя в год, соответственно.
В 2011 г., как и в предыдущие годы, основная доля - 80,5% - амбулатор-но-поликлинических посещений, в том числе на дому, приходилась на 10 основных специальностей врачей, в том числе: к терапевтам - 22,5%; педиатрам -18,3%; акушерам-гинекологам - 7,8%; неврологам - 5,5%; офтальмологам -5,4%; хирургам - 4,9%; оториноларингологам - 4,5%; дерматовенерологам -4,1%; врачам общей практики - 4,3% и травматологам и ортопедам - 3,1%.
Следует отметить, что, несмотря на целый комплекс мероприятий, в первую очередь, материального стимулирования ответственности, роли и объемов оказания медицинской помощи населению врачами первичного звена в системе амбулаторно-поликлинической помощи, принципиального перераспределения объемов между врачами собственно первичного звена и врачами-специалистами, работающими в АПУ, не произошло. Так, доля посещений врачей первичного звена (терапевта участкового, педиатра участкового, врача общей практики (семейного)) незначительно снизилась с 39,2% до 39,1% только за счет уменьшения удельного веса посещений к врачам терапевтам участковым (с 19,8% до 19,6%). В целом к терапевтам доля амбулаторно-поликлинических посещений также незначительно уменьшилась (на 0,3%). Доля посещений к педиатрам, а также врачам-специалистам в 2011 г. осталась практически неизменной.
В 2011 г. внебольничная помощь населению также оказывалась 2 912 станциями (отделениями) скорой медицинской помощи, в том числе самостоятельными - 8,3%. Обеспеченность врачебными бригадами скорой медицинской помощи составила 0,12 на 1000 населения, фельдшерскими - 0,17. По сравнению с предыдущим годом уменьшилось число станций (отделений) СМП на 35 (на 1,2%) и фельдшерских бригад - на 5 466 (на 18,6%). В тоже время выросло число общепрофильных врачебных бригад - на 151 (на 1,3%), специализированных - на 117 (на 2,2%), из них бригад интенсивной терапии - на 44 единицы (на 2,9%). В результате суммарная обеспеченность врачебными и фельдшерскими бригадами скорой медицинской помощи в 2011 г. по сравнению с предыдущим годом уменьшилась с 0,32 до 0,28 на 1000 человек населения. В то же время число вызовов снизилось на 251,7 тыс. (на 0,53%), а число лиц, которым оказана помощь амбулаторно и при выездах - на 408,7 тыс. человек (на 0,81%).
Всего в 2011 г. было выполнено 47 228,7 тыс. вызовов, из них 51,1% - са-
мостоятельными станциями (отделениями) скорой медицинской помощи; и оказана помощь 50 294,0 тыс. человек (0,352 на одного человека в год), из них 48,9% лиц помощь оказана самостоятельными станциями (отделениями) скорой медицинской помощи.
На конец 2011 г. в Российской Федерации функционировало 36 971 ФА-Пов и фельдшерских пунктов (ФПов), на которых работали 42 609 средних медицинских работников, в том числе 25 563 фельдшеров (60,0%). Всего на ФА-Пах было выполнено 110 016,5 тыс. посещений (0,77 на одного человека в год или 2,9 на одного сельского жителя). В течение 2011 г. число ФАПов и ФПов сократилось на 620 (на 1,7%), число работающего в них среднего медицинского персонала - на 1 099 (на 2,5%), в том числе фельдшеров - на 618 (на 2,4%). Количество посещений на ФАПах уменьшилось на 4 743,3 тыс. (на 4,1%).
За 2011 г. претерпели изменения мощность и структура коечного фонда. Число коек круглосуточного пребывания стационаров больниц и диспансеров за 2011 г. продолжало сокращаться на 2,0% и составило 1 225,4 тыс. коек, в сельской местности численность коечного фонда насчитывала 139,5 тыс., что ниже значения предыдущего года на 10,3 тыс. или 6,9%. Число мест (коек) в дневных стационарах в целом увеличилось на 2,6% и насчитывало 225,4 тыс. мест (коек), при этом число мест дневного пребывания в больничных учреждениях уменьшилось на 0,7% и составило 83,2 тыс. коек (мест), а в амбулаторно-поликлинических учреждениях возросло на 4,7% и составило 141,8 тыс. коек (мест).
Обеспеченность населения круглосуточными койками по отношению к предыдущему году также уменьшилась и составила 85,8 на 10 тыс. населения (в 2010 г. - 88,1), в том числе в сельской местности - 37,2 (в 2010 г. - 39,2).
В то же время отмечается незначительный рост обеспеченности койками (местами) дневных стационаров: с 15,5 на 10 тыс. населения (в 2010 г.) до 15,9.
Наибольшее значение показателя обеспеченности населения круглосуточными койками сохранилось в Дальневосточном ФО (95,6), наименьшее - в Северо-Кавказском (73,9). В 2011 г. во всех федеральных округах продолжалось сокращение коечного фонда стационаров (на 0,5%-5,7% от числа коек на 10 тыс. населения), за исключением Уральского ФО, где наблюдался рост показателя обеспеченности койками населения - на 0,6%. Наиболее высокой остается обеспеченность койками в Чукотском АО (149,6), Сахалинской области (129,8), Магаданской области (127,0), Республике Тыва (124,1) и Томской области (110,8). Наиболее низкой она была в республиках Ингушетия (49,6) и Дагестан
(65,9), в Ленинградской (67,7), Московской (71,8) областях и Ставропольском Крае (72,4). Различия в показателе обеспеченности населения койками между субъектами достигают 3 раз, между федеральными округами - 1,3 раз.
В структуре коечного фонда круглосуточного пребывания почти 54,2% составляли койки 8 профилей, в том числе: психиатрические (психоневрологические, для взрослых) - 11,3%; терапевтические - 10,6%; хирургические (для взрослых) - 7,3%; неврологические (для взрослых) - 5,54%; туберкулезные (для взрослых) - 5,4%; педиатрические (соматические) - 4,9%; гинекологические (кроме коек для производства абортов) - 4,9%; кардиологические - 4,4%; доля коек сестринского ухода составляла 1,7%.
В 2011 г. основные показатели деятельности стационаров больничных учреждений и диспансеров принципиально не изменились. В течение 2011 г. в стационары поступило 31 345,2 тыс. человек, что на 1,2% меньше, чем в 2010 г. Число госпитализированных сельских жителей составило 9 146,4 тыс. человек (29,2% от общего числа госпитализированных в 2011 г.) - на 181,1 тыс. (на 1,9%) меньше, чем в предыдущем.
В 2011 г. в Российской Федерации уровень госпитализации в круглосуточные стационары составил 21,9 на 100 чел. населения (в 2010 г. - 22,4); средняя продолжительность пребывания больного в стационаре по сравнению с предыдущим годом незначительно уменьшилась и составила - 12,6 дней (в 2010 г. - 12,7); больничная летальность не изменилась: 1,48 на 100 выбывших из стационара; при этом число дней работы койки в году незначительно снизилось: 324 дня (325 дней в 2010 г.).
Максимум уровня госпитализации был зарегистрирован в Сибирском ФО (23,6 на 100 человек населения), минимум - в Северо-Кавказском (19,9). За исключением Уральского ФО, где отмечено увеличение показателя на 3,2%, по всем федеральным округам отмечено снижение уровня госпитализации: в Центральном - на 4,2, Северо-Западном - на 3,2, Северо-Кавказском - на 2,9, Приволжском - на 1,3, Дальневосточном - на 0,9, Южном и Сибирском - на 0,4, соответственно. Как и в предыдущем году, максимальные значения показателя в субъектах зарегистрированы: в Республике Тыва (33,9), Чукотском АО (30,7), Сахалинской области (29,1), Республике Алтай (28,8) и Алтайском крае (27,2); минимальные - в Республике Ингушетия (1 6,2), Калининградской области (17,3), Республике Дагестан (17,3), Московской области (18,2) и Москве (18,7). Таким образом, различия между максимальным и минимальным значениями территорий и федеральных округов составили в 2,1 и 1,2 раза, соответственно.
В 2011 г. общее число операций, проведенных в условиях стационара, продолжало расти (на 1,1%) и составило 9 375,4 тыс. или 29,9 операции на 100 выбывших (29,2 на 100 выбывших в 2010 г.). Следует отметить, что в течение 2011 г. возросло как относительное (с 1,76 до 1,87 на 100 выбывших из стационаров), так и абсолютное число операций (на 4,6%), относящихся к специализированным высокотехнологичным видам медицинской помощи. Всего за 2011 г. было проведено 585,1 тыс. оперативных вмешательств с применением высоких медицинских технологий.
В 2011 г. наблюдался рост госпитализации в дневные стационары (ДС): с 4,18 (в 2010 г.) до 4,28 на 100 человек населения, в том числе ДС при АПУ: с 2,64 до 2,75, в то же время в ДС при больничных учреждениях незначительно уменьшился: с 1,54 на 100 человек в 2010 г. до 1,52. Средняя продолжительность пребывания больного в дневном стационаре не изменилась и составила 11,5 дней, при этом в ДС при БУ составила 11,1 дней, в ДС при АПУ - 11,6 дней. Число дней работы места в году в дневном стационаре в Российской Федерации значимо не изменилось: 310,5 дней (в 2010 г. - 310,8 дней), при этом при больницах уменьшилось - с 293,0 до 290,1 дней, в стационарах при АПУ незначительно увеличилось - с 321,9 до 322,5 дней.
В 2011 г. число оперативных вмешательств в дневных стационарах, в целом составило 5,2 оперативных вмешательств на 100 выбывших (2010 г. - 5,0). Увеличилась хирургическая активность в дневных стационарах при АПУ (с 4,8 на 100 выбывших до 5,2), в дневных стационарах больничных учреждений показатель не изменился (с 5,3 на 100 выбывших).
На конец 2011 г. в России трудилось 628,5 тыс. врачей (кроме зубных) и 1 млн. 320 тыс. специалистов со средним медицинским образованием. В течение года число врачей (физических лиц) увеличилось на 2,8 тыс. человек (на 0,4%), а обеспеченность населения врачами снизилась с 44,1 (в 2010 г.) до 44,0 на 10 тыс. населения, две трети (66,6%) всех врачей в стране - женщины. В сельской местности работало 7,1% врачей (2010 г. - 6,7) и 15,2% (15,6) специалистов со средним медицинским образованием.
В 2011 г. продолжалось снижение численности среднего медицинского персонала на 7,763 тыс. (на 0,6%). Обеспеченность средним медперсоналом в 2011 г. была 92,4 на 10 тыс. населения (2010 г. - 93,6).
Наибольшее число врачей (на 10 тыс. населения) отмечено в СевероЗападном ФО (49,4), наименьшее - в Северо-Кавказском ФО (37,0). В трех федеральных округах произошло снижение показателя обеспеченности врачами: в
Центральном - на 3,3%, Северо-Западном - на 2,0 и Южном - на 0,3; в остальных федеральных округах показатель возрос: в Сибирском - на 3,4, в Уральском - на 2,3, Северо-Кавказском - на 1,9, в Дальневосточном - на 0,6 и Приволжском - на 0,5.
По-прежнему максимальная обеспеченность врачами зарегистрирована в Чукотском АО (75,5 на 10 тыс. населения), городах Санкт-Петербург (73,9) и Москва (66,3), Республике Северная Осетия-Алания (66,6), Томской области (65,1). На протяжении 9 лет эти территории остаются лидерами. Минимальная обеспеченность врачами сохраняется не только в находящейся в сложных условиях Чеченской Республике (26,1), но и в таких субъектах РФ, как Курганская (25,5), Тульская (28,3), Еврейская автономная (28,9) и Калининградская (29,0) области. Различия в показателях обеспеченности врачами в субъектах достигают в 3,0 раз, среди федеральных округов - в 1,3 раза, что свидетельствует о сохраняющейся неоднородности показателя обеспеченности населения врачами среди территорий Российской Федерации.
Сертификат специалиста имели 90,1% врачей (2010 г. - 89,5), квалификационную категорию - всего 50,9% (2010 г. - 52,1), среди них высшая категория составила 28,9% (2010 г. - 28,9), первая - 16,8% (17,8), вторая - 5,2% (5,4).
Среди врачей, работающих в условиях сельской местности, удельный вес аттестованных специалистов составил 41,0% (2010 г. - 46,8), а имеющих сертификат специалиста - 93,7% (2010 г. - 84,2).
Доля специалистов по организации здравоохранения и общественного здоровья, социальной гигиене и организации ГСЭН составляет 6,5% (40,727 тыс. чел.), в том числе имеют категорию 46,2% (высшая - 34,3%, первая - 9,7%, вторая - 2,3%). Сертифицировано 85,1% специалистов.
В течение 2011 г. на 2,5% возросло число врачей общей практики (семейных): с 9 706 (в 2010 г.) до 9 948. Их доля в общей численности врачей повысилась с 1,55% (в 2010 г.) до 1,6%, а доля сертифицированных врачей незначительно снизилась - с 97,7% (в 2010 г.) до 97,4%. При отсутствии стажа по данной специальности доля этих врачей, имеющих категорию, осталась неизменной - 30,5%. Доля врачей с высшей категорией, составила 7,4% (2010 г. - 7,2), первую - 18,1% (18,2%) и тех, кто аттестован на вторую, - 5,1% (5,2%).
Среди среднего медицинского персонала 62,6% (2010 г. - 63,3%) имели категорию и 92,8% (2010 г. - 91,2%) - сертификат специалиста, а в учреждениях сельской местности, соответственно, - 56,6% и 92,2% были аттестованы и сертифицированы.
Наибольшая обеспеченность средним медицинским персоналом (на 10 тыс. нас.) по ФО, как и предыдущие несколько лет, наблюдалось в Уральском ФО (99,1), наименьшее - в Северо-Кавказском (81,3). В большинстве федеральных округов показатель снизился: в Центральном - на 4,2%, Северо-Западном -на 3,6%, Южном - на 1,6%, Северо-Кавказском - на 1,0% и Приволжском - на 0,5%; в то же время в Сибирском, Уральском и Дальневосточном федеральных округах вырос: на 3,0; 1,4 и 0,9%, соответственно.
По отдельным территориям высокие показатели - в Чукотском (152,9) и Ханты-Мансийском (140,1) автономных округах, Магаданской области (136,8), республиках Тыва (134,4), Алтай (132,8), Коми (124,4). Их лидерство сохраняется на протяжении 9 лет. Минимум обеспеченности средним медицинским персоналом наблюдается в Приморском крае (63,5), Ленинградской (64,9), Калининградской (65,0) и Московской (65,4) областях, Ставропольском Крае (70,7). Таким образом, региональные и территориальные различия в обеспеченности средним медицинским персоналом составляли 1,2 раза и 2,4 раза, соответственно.
В структуре среднего медицинского персонала медицинские сестры составляли 68,6% (68,5% в 2010 г.), фельдшеры - 10,9% (10,9%), акушерки - 4,6% (4,7%), организаторы сестринского дела - 1,2% (1,2%) и прочие 14,6% (14,7%).
Соотношение врач/средний медицинский работник за 2011 г. уменьшилось до 2,10 (2010 г. - 2,12). Наибольшие значения Курганской области (4,08), Республике Марий Эл (3,53), Ульяновской (3,49), Еврейской автономной (3,37) и Костромской (3,34) областях. Такие высокие показатели соотношения, приближающиеся к европейским, поддерживаются за счет низкой обеспеченности врачами. Наименьшие показатели наблюдались в Санкт-Петербурге (1,15), Москве (1,30), Республике Северная Осетия-Алания (1,45), Томской области (1,51), Приморском крае (1,53), лидирующих в течение ряда лет по обеспеченности врачами, но страдающих от нехватки среднего медицинского персонала. Одновременные процессы роста и уменьшения в обеспеченности врачами и средними медицинскими работниками, соответственно, вполне логичны, поскольку конкретная ситуация в каждом субъекте индивидуальна, однако вызывает обеспокоенность крайние степени выраженности этих изменений, что может дополнительно свидетельствовать о сложности и серьезности существующей стратификации территорий по ресурсной обеспеченности системы здравоохранения.
Отрасль страдает от несбалансированности медицинских кадров, низкой эффективности использования персонала. В поликлиническом звене и на селе
остро ощущается дефицит врачебных, фельдшерских и сестринских кадров при наличии достаточного числа учебных заведений. Обеспеченность врачами в городе составляет 55,4 на 10 тыс. населения, в сельской местности - 12,0. Это приводит к тому, что сельские жители составляют порядка 21,9% поступивших городских и областных ЛПУ, но такая альтернатива сопряжена со значительными временными, материальными и моральными издержками.
Таким образом, структурно-функциональные изменения и значительные межрегиональные различия в ресурсообеспеченности отрасли в Российской Федерации определяют оптимизацию и структуру оказания медицинской помощи как одно из приоритетных направлений политики в области здравоохранения и предъявляют к ней высокие требования с учетом специфики медико-демографической и социально-экономической ситуации территорий.
Литература
1. Сборник «Ресурсы и деятельность учреждений здравоохранения»: - М., Минздрава России, 2012 г. - 375 с.
ОСОБЕННОСТИ СОСТАВА ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ ПОСЕЩЕНИЙ БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ В РАЗЛИЧНЫЕ СЕЗОНЫ ГОДА
Т.М. Максимова, В.Б. Белов, Н.П. Пушкина* И.А. Волкорезов, Ж.Ю. Бут**
Приводится результат научного анализа амбулаторных посещений пациентов с патологией системы кровообращения в зависимости от цели обращения, места контакта с врачом, характера и исхода.
Ключевые слова: болезни системы кровообращения, посещение.
The article presents the results of scientific analysis of outpatient visits made by individuals suffering from blood circulation pathology according to the aim of visit, place, type and outcome of consultation.
Keywords: blood circulation diseases, visits.
* ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН, г. Москва
** ГУЗ Липецкая городская поликлиника № 7, г. Липецк
Максимова Тамара Михайловна - главный научный сотрудник, профессор, tmaximova@mail.ru
Белов Виталий Борисович - зав. отделом, к.м.н., vitallybb@mail.ru
Лушкина Нина Петровна - ведущий научный сотрудник, к.э.н., tmaximova@mail.ru
Волкорезов Игорь Алексеевич - к.м.н., врач ревматолог, зам. главного врача.
Бут Жанна Юрьевна - врач статистик, зав. кабинетом учета и медицинской статистики,
janna.but@yandex.ru
