CC BY
42Для цитирования: Кундиус В.А., Апальчук Н.Л. Оптимизация коечного фонда сельских медицинских организаций Алтайского края // [Электронный ресурс] URL: http://rectors.altstu.ru/ru/periodical/archiv/2019/2/articles/3_3.pdf
DOI: 10.25712/ASTU.2410-485X.2019.02.007
УДК 338.614
Оптимизация коечного фонда
сельских медицинских организаций Алтайского края
В.А. Кундиус1, Н.Л. Апальчук1
1 ФГБОУ ВО «Алтайский государственный аграрный университет», Барнаул, Россия
В последнее время активно ведутся дискуссии об эффективности реформ здравоохранения в Российской Федерации. Общество особенно остро реагирует на программу оптимизации соотношения стационарного и амбулаторного лечения, переноса нагрузки с больниц на поликлиники. Для многих людей больницы — это олицетворение здравоохранения. Тем не менее, во многих странах мира роль больничных учреждений пересматривается и упор переносится на развитие амбулаторной медицинской помощи и стационарозамещающих технологий. Кроме того, стационарная помощь относительно дорога, что служит стимулом для сокращения коечного фонда.
Мероприятия по сокращению койко-мест в больницах ведутся в рамках программы модернизации российского здравоохранения. В 2012-2013гг. на территории РФ были закрыты маломощные сельские лечебные учреждения — роддома, участковые больницы. Минздрав РФ впоследствии признал, что во многих случаях это было сделано неправомерно, часто без учета транспортной доступности, что вызвало негодование местных жителей.
Программа оптимизации коечного фонда разрабатывалась с учетом мирового опыта. Так, в странах с эффективной системой здравоохранения 70% пациентов действительно решают свои проблемы со здоровьем в поликлиниках, и только 30% — в стационарах. Для многих регионов России соотношение амбулаторной и стационарной помощи прямо противоположно и составляет 30/70 в пользу стационаров. Минздрав РФ неоднократно подчеркивал, что основой оптимизации коечного фонда должно быть не столько его сокращение, сколько перепрофилирование.
Оптимизация коечного фонда больниц позволит «высвободить» неэффективно работающие койки и перераспределить их в реабилитацию и паллиативную помощь. Однако необходимо учитывать, что продолжается увеличение удельного веса населения старших возрастных групп, что потребует больших затрат на оказание медицинской помощи, в том числе и обеспеченности населения койками стационарной медицинской помощи.
Наука и образование Большого Алтая»
57
На региональном уровне сокращению коечного фонда должна предшествовать организация работы профилактических кабинетов, проведение диспансеризация населения, определение реальной потребности в количестве коек с учетом территориального планирования. Оптимизация структуры здравоохранения осуществляется путем объединения больниц малой мощности и поликлиник, создания многопрофильных медицинских центров. Участковые больницы реорганизуются во врачебные амбулатории, где создаются службы общей врачебной практики и дневные стационары.
Проблема повышения уровня здоровья и качества жизни сельского населения является одной из приоритетных задач государства, так как сельская местность является ресурсом жизнеобеспечения, связанным с производством сельскохозяйственной продукции. Алтайский край вносит весомый вклад в продовольственную безопасность Российской Федерации и Сибирского федерального округа. В последние годы край укрепляет свои позиции крупнейшего аграрного региона страны, гаранта продовольственной безопасности, обладающего мощным ресурсным, производственным, интеллектуальным потенциалом в сфере промышленности, сельского хозяйства, туризма.
Таблица 1.
Медицинские организации сельских муниципальных образований
Наименование 2005 2010 2011 °оссийск 2012 ой Федер 2013 шции [1] 2014
Всего учреждений (больничные учреждения + амбулатории) 8249 2714 2514 2384 2085 2024
из них больничных учреждений (ЦРБ+районные+участковые) 4632 2345 2233 2151 2020 1984
в них коек 438226 373420 355212 307947 294057 281690
Число центральных районных больниц 1734 1754 1755 1719 1690 1470
в них коек 345086 337958 324057 280982 266987 224774
Число районных больниц 267 191 177 195 206 417
в них коек 30815 24302 22903 21577 23738 54075
Число участковых больниц 2631 400 301 237 124 97
в них коек 62325 11160 8252 5388 3332 2841
Одним из основополагающих факторов развития здравоохранения является наличие больничных учреждений. В последнее время роль больниц меняется — акцент переносится на диагностику и лечение различных заболеваний в амбулаторных условиях вместо продолжительного стационарного лечения. Это приводит к сокращению коечного фонда и реорганизации больничных учреждений малой мощности.
Так, за период 2005-2014гг. на территории России общее число медицинских организаций в сельской местности уменьшилось более чем в 4 раза, мощность их коечного фонда сократилась на 35,7%. При этом, в связи со снижением численности сельского населения и исходя из расчетной потребности, а также после объединения больниц малой мощности и
поликлиник с созданием многопрофильных межрайонных медицинских центров, сократилось число ЦРБ на 15,2% с уменьшением их коечного фонда на 34,9%. Реорганизация участковых больниц привела к сокращению их численности в 27 раз, а коечного фонда в 22 раза.
Таблица 2.
Ресурсы медицинских организаций, расположенных в сельской местности и оказывающих стационарную помощь сельскому населению Российской Федерации [1]
Наименование 2005 2010 2011 2012 2013 2014
Обеспеченность койками на 10000 человек сельского населения 49,6 40,0 37,4 36,3 34,8 35,3
Средняя занятость койки (дней) 312 308 315 318 317 324
Число врачей (тыс.) 45,0 46,7 44,8 48,9 51,7 52,4
Обеспеченность врачами на 10000 человек сельского населения 11,9 12,5 12,0 13,1 13,9 13,8
Число среднего медперсонала (тыс.) 218,4 207,5 200,3 202,4 208,2 203,7
Обеспеченность средним медперсоналом на 10000 человек сельского населения 57,6 55,4 53,7 54,4 56,1 53,6
Число фельдшерско-акушерских пунктов 42164 37591 34919 34733 34689 34860
Число физических лиц среднего мед. персонала на ФАП,ФП 55904 44017 42609 41275 38580 38401
в т.ч. фельдшеров 29 947 26182 25563 24510 23322 23706
За период 2005-2014гг. на территории России обеспеченность койками сельских жителей уменьшилась на 28,8%, несмотря на сокращение числа жителей сельской местности. При этом, за последние несколько лет наблюдается увеличение среднегодового показателя занятости койки, обеспеченности врачами сельского населения, но при этом происходит сокращение численности ФАПов на селе на 17,3% (сокращается число малых сел, аварийность зданий, необходимость их реконструкции). Это приводит к сокращению численности среднего медицинского персонала, как ФАПов, так и сельских жителей в целом.
Таблица 3.
Основные показатели здравоохранения в Алтайском крае
[2]
2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Число больничных организаций 134 136 131 132 134 129 129
Число больничных коек: всего 25182 24764 24028 23195 22929 22248 21473
на 10 000 человек населения 105,0 103,6 100,6 97,6 96,9 94,7 92,0
Число коек для беременных женщин и рожениц 1555 1590 1585 1493 1462 1233 1211
Число врачебных амбулаторно-поликлинических организаций 226 218 223 229 215 204 200
самостоятельных 81 86 74 67 58 64 57
входящих в состав 145 132 149 162 157 140 143
2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Мощность врачебных амбулаторно-поликлинических учреждений, посещений в смену: всего, тыс. посещений 70,2 70,4 71,2 71,4 72,3 71,1 71,1
на 10 000 человек населения 292,6 294,3 298,8 300,5 305,5 302,5 304,8
Число фельдшерско-акушерских пунктов 909 903 896 881 879 878 837
Схожие тенденции наблюдаются и на региональных уровнях. Так, на территории Алтайского края за период 2012-2018гг. численность больничных медицинских организаций сократилась на 1%, мощность коечного фонда на 14,7%, обеспеченность населения больничными койками на 12,4%. При этом наблюдается незначительное увеличение мощности амбулаторно-поликлинических учреждений на 1,3% при сокращении общего их количества на 11,5%.
Таблица 4.
Показатели структурных преобразований системы оказания медицинской помощи
[3]
Наименование целевого показателя единица измерения 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Доля расходов на оказание медицинской помощи в условиях дневных стационаров от всех расходов ТПГГ % 6,4 6,4 6,5 6,8 7,0 7,5
Доля расходов на оказание медицинской помощи в стационарных условиях от всех расходов ТПГГ % 55,4 53,7 53,3 52,8 52,4 51,6
Число коек дневных стационаров, из них коек 3774 3894 4017 4145 4277 4412
в амбулаториях и поликлиниках коек 2289 2362 2437 2514 2594 2676
Число коек круглосуточного стационара коек 22855 22767 22351 21943 21542 21148
Число дней занятости койки в году дней 328 329,5 331 331,5 332,5 333
Средняя длительность лечения больного в стационаре дней 11,4 11,4 11,4 11,4 11,4 11,4
В целях предоставления качественной медицинской помощи жителям Алтайского края на основе повышения эффективности деятельности медицинских организаций и их работников Постановлением Администрации Алтайского края от 01.10.2014 №445 утвержден план мероприятий («дорожная карта») «Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения в Алтайском крае» [3]. Согласно документу, в 2018г. число больничных коек на территории края должно было составить 21148. Фактически на конец 2018г. число работающих коек (ОМС, бюджет) составило 21473, что на 1,5% выше запланированного значения.
Таблица 5.
Обеспеченность населения Алтайского края врачами
(на 10000 населения) [3]
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2018/2009, %
Всего по краю 37,3 43,5 43,6 37,9 37,3 37,1 36,5 36,6 36,4 35,6 -4,6
Всего по городам 36,1 34,9 34,7 33,1 31,4 30,5 30,4 31,1 30,4 29,7 -17,7
Всего по селам 18,8 18,1 18,6 20,5 20,5 20,5 20,9 21,1 21,3 19,9 5,9
Обеспеченность врачами в сельской местности края остается в 2 раза ниже, чем в городах. При этом за последние 5 лет благодаря реализации программы «Земский доктор» численность врачей на селе увеличилась. В среднем по России обеспеченность городского населения выше обеспеченности сельского в 2,6 раза. В 2018г. доля врачей, работающих в сельской местности, составила 23%, среднего персонала 30,1% от общего количества медицинских работников.
Таблица 6.
Обеспеченность населения Алтайского края средним медицинским персоналом _________(на 10 000 населения) [3]
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2018/2009, %
Всего по краю 96,4 98,4 98,0 99,6 98,7 95,6 97,9 97,1 95,2 94,0 -2,5
Всего по городам 82,7 82,3 81,9 82,1 81,0 77,7 80,9 79,7 78,6 76,9 -7
Всего по селам 76,1 73,9 76,6 79,4 77,8 76,9 76,2 75,6 72,6 71,2 -6,4
Обеспеченность средними медицинскими работниками в целом по краю снизилась по сравнению с предыдущими годами, превысив показатели по РФ и СФО. Особенности разветвленной сети сельского здравоохранения, где основным специалистом является средний медицинский работник, отражаются на соотношении врачей и среднего медицинского персонала, которое в целом по краю и городской местности составило 1/2,6, в сельской местности — 1/3,5.
Обращает на себя внимание высокий удельный вес специалистов пенсионного возраста в возрастном составе медицинских кадров. Так, в 2017г. в целом по краю удельный вес врачей пенсионного возраста значительно вырос и составил 33,3% (в 2016г. — 24,7%, в 2015г. — 25%, в 2014г. — 24,4%). В сельской местности данный показатель ниже — 25,4%. Среди средних медицинских работников доля специалистов пенсионного возраста — 19,9% (в 2016г. — 19,5%, в 2015г. — 19,1%, в 2014г. — 19%). В селе доля работников пенсионного возраста больше, чем в городской, — 20,1% [там же].
Особенности стационарной медицинской помощи на селе
Стационарная медицинская помощь — основное звено в системе здравоохранения, поскольку именно здесь оказывается специализированная и высокотехнологичная помощь населению. Сложность данного вида оказания медицинской помощи требует значительных затрат финансовых, трудовых и материально-технических ресурсов. Учитывая высокую ресурсоемкость, вопрос эффективного использования всех видов ресурсов и имеющихся
мощностей стационаров является наиболее актуальным на современном этапе [4].
В стационарных учреждениях сосредоточены основные материальные ресурсы отрасли (дорогостоящие здания, сооружения, оборудование, транспорт и т.д.), на содержание которых уходит весомая часть бюджета больниц. В связи с этим значимость рационального использования внутренних ресурсов в здравоохранении признана на всех уровнях управления этой системой. Оптимизация ресурсов в настоящее время является основным направлением повышения доступности и качества медицинской помощи, как в Российской Федерации, так и в Алтайском крае.
Последние 20 лет в РФ происходит сокращение, или «оптимизация», коечного фонда в стационарных учреждениях, при этом все большее распространение получают стационарозамещающие технологии. Это происходит за счет расширения объема оказываемой в амбулаторных условиях медицинской помощи. Тенденция развития стационарозамещающих технологий определяется двумя основными факторами: (1) ростом потребности населения в данном виде медицинской помощи и (2) проблемой эффективного использования ограниченных ресурсов здравоохранения. Для достижения положительного эффекта от сокращения коечного фонда необходима грамотная политика, направленная на сокращение количества необоснованных госпитализаций, повышение результативности оказания медицинской помощи.
Таблица 7.
Динамика мощности коечного фонда по медико-географическим округам Алтайского края (абс. число) [3]
Округ 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2018/ 2009, %
Барнаульский 8151 7921 7383 7067 6880 6551 6340 6284 5999 5888 -27,8
сельские 2658 2486 2017 1694 1573 1535 1466 1463 1269 1228 -53,8
Бийский 3544 3473 3149 2954 2912 2927 2784 2744 2588 2533 -28,5
сельские 1535 1484 1189 995 938 971 882 849 761 736 -52,1
Алейский 1109 1091 929 752 665 655 613 608 545 542 -51,1
сельские 759 744 607 444 374 364 334 329 299 299 -60
Заринский 848 845 727 671 567 547 515 512 458 456 -46,2
сельские 533 530 422 266 207 207 191 188 169 167 -68,7
Каменский 1055 983 884 818 786 776 663 651 594 568 -41,7
сельские 525 453 364 313 277 277 245 240 235 568 +8,2
Рубцовский 2760 2696 2443 2300 2197 2182 2022 1990 1887 1809 -34,5
сельские 1645 1581 1288 1185 1066 1061 950 913 810 753 -54,2
Славгородский 1765 1700 1441 1294 1212 1182 1096 1047 978 962 -45,5
сельские 1320 1255 1001 839 722 722 660 626 594 575 -56,4
Всего по краю 26282 25709 23941 22673 22086 21617 20857 20599 19949 19617 -25,4
Всего по городам 10257 10176 10068 10120 10062 9683 9305 8817 8553 8432 -17,8
Всего по селам 8975 8533 6888 5736 5157 5137 4728 5019 4496 4326 -50,8
Проанализировав динамику мощности коечного фонда медицинских организаций края, можно сделать вывод, что за последние 10 лет этот показатель снизился в целом на 25,4%. по сельским территориям более чем на 50%. При этом ежегодно сокращение регистрировалось в пределах 2-3%.
Наибольшее сокращение общего числа коек пришлось на период начала модернизации здравоохранения в 2011-2012 гг. (в 2012г. на 5,3%, в 2011г. на 6,9%). Наиболее активно происходила оптимизация больничных коек на селе в 2012г. — на 19,3% и в 2011г. — на 16,7%. Ежегодная динамика сокращения составила в среднем 8-9%. В разрезе медико-географических округов края наибольшее число коек сократилось: Алейский на 51,1% (сельские — 60%), Заринский на 46,2% (сельские — 68,7%), Славгородский на 45,5% (сельские — 56,4%), Рубцовский на 34,5% (сельские — 54,2%), что связано с сокращением коек малых участковых больниц и образованием межрайонных специализированных центров на базе центральных районных больниц.
Таким образом, с целью обеспечения рационального и эффективного использования коечного фонда была произведена реструктуризация коечного фонда медицинских организаций сельской местности, т.е. за счет больничных учреждений 1 уровня.
Население края Алтайского края имеет более высокую потребность в объемах медицинской помощи (специализированной, в том числе высокотехнологичной), оказываемой в условиях круглосуточных стационаров. Важным фактором является ограниченная возможность использования в этих целях дневных стационаров для жителей села. Единственным медицинским подразделением в малых селах является ФАП, где нет возможности развернуть дневной стационар. Оказание помощи сельским жителям в дневных стационарах ЦРБ сталкивается с проблемами транспортной доступности (удаленность, состояние дорог).
Таблица 8.
Динамика эффективности использования коечного фонда по медико-географическим округам Алтайского края [3] Округ | 2009 | 2010 | 2011 | 2012 | 2013 | 2014 | 2015 | 2016 Г 2017 | 2018 | 2018/2009, %
Средняя занятость койки в ^ году (дней)
Барнаульский 332,8 330,6 326,7 317,9 321,4 327,2 306,6 292,8 285,8 278,5 -16,3
сельские 321,6 315,5 302,7 299,6 318,8 319,4 302,5 289,2 290,9 257,2 -20,0
Бийский 329,6 321,1 325,3 318,9 324,4 313,2 278,5 256,6 244,4 256,8 -22,1
сельские 324,8 304,6 312,6 315,9 345,2 323,5 303,7 302,4 297,3 288,5 -11,2
Алейский 326,8 324,1 311,6 311,3 328,2 316,2 291,2 268,9 279,6 245,6 -24,8
сельские 320,3 314,5 306,6 296,2 317,3 309,0 281,6 263,7 258,4 216,7 -32,3
Заринский 321,4 307,1 299,4 287,0 296,7 296,1 285,1 265,9 260,9 270,9 -15,7
сельские 311,1 296,3 280,6 288,3 295,4 295,2 279,8 267,2 252,3 270,9 -12,9
Каменский 334,0 322,7 314,7 308,2 314,5 314,3 298,9 295,9 289,8 274,1 -17,9
сельские 327,9 305,5 300,3 304,4 328,1 324,7 300,1 295,9 289,8 274,1 -16,4
Рубцовский 330,0 326,0 334,0 326,0 331,6 323,2 293,1 275,2 260,3 262,5 -20,4
сельские 327,7 316,8 323,5 315,4 329,0 317,6 293,6 281,4 268,9 249,8 -23,8
Славгородский 325,8 3095 296,4 312,5 317,8 320,1 283,7 281,1 272,7 263,5 -19,1
сельские 323,1 302,6 296,2 318,8 329,5 314,3 280,3 281,9 266,3 253,8 -21,4
Всего по краю 333,8 328,2 328,3 325,5 329,3 328,5 307,6 295,4 288,8 288,0 -13,7
Всего по городам 336,9 336,4 333,7 321,7 319,9 322,8 295,5 276,2 267,1 273,6 -18,8
Всего по селам 323,1 310,1 306,2 308,0 326,4 317,7 295,3 287,5 281,1 261,5 -19,1
___Обеспеченность койками (на 10000 населения)___
Барнаульский | 75,0 | 72,9 | 68,1 | 64,8 | 62,7 | 59,7 | 57,3 | 56,8 | 54,3 | 53,5 | -28,6
Округ 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2018/2009, %
сельские 75,9 71,3 61,0 51,7 48,4 47,5 45,5 43,9 38,1 37,5 -50,6
Бийский 79,0 77,7 72,5 68,7 68,3 69,1 65,9 65,2 61,8 60,9 -22,9
сельские 72,2 70,0 59,4 50,1 47,5 49,7 45,5 44,2 39,9 39,0 -45,9
Алейский 87,4 86,5 77,3 64,0 57,6 57,3 53,9 53,8 48,4 48,5 -44,5
сельские 77,1 76,2 66,9 61,1 52,4 51,5 47,5 47,1 43,1 43,8 -43,2
Заринский 75,8 75,7 68,7 64,3 55,0 53,7 51,1 51,3 46,3 46,4 -38,8
сельские 85,2 84,9 73,5 72,5 57,3 58,3 54,6 54,3 49,2 46,4 -45,5
Каменский 93,1 87,8 82,1 77,6 75,9 76,2 65,9 65,3 60,3 58,3 -37,4
сельские 77,0 67,4 57,7 62,9 57,1 58,0 51,9 65,3 60,3 58,3 -24,3
Рубцовский 73,6 72,3 69,7 66,4 64,1 63,9 59,8 59,3 56,8 55,1 -25,1
сельские 74,9 72,5 63,3 59,2 54,1 54,6 49,6 48,3 43,3 40,9 -45,4
Славгородский 82,2 79,4 73,1 66,6 63,4 63,0 59,2 57,1 53,7 53,4 -35,0
сельские 73,7 70,3 61,1 55,6 48,5 49,4 45,7 43,9 42,0 41,0 -44,4
Всего по краю 105,3 103,2 99,0 94,2 92,1 90,4 87,5 86,7 84,3 83,5 -20,7
Всего по городам 79,8 79,1 78,1 74,8 74,2 71,2 68,3 67,9 66,1 65,3 -18,2
Всего по селам 75,4 72,1 62,1 55,3 50,4 50,7 47,1 47,3 42,7 41,8 -44,6
Уровень госпитализации (на 1000 населения)
Барнаульский 232,1 228,8 219,2 207,4 211,0 213,7 185,2 181,6 171,8 162,3 -30,1
сельские 227,4 215,5 197,1 172,9 171,7 169,2 151,0 141,3 124,3 106,0 -53,4
Бийский 257,2 249,3 235,1 228,0 233,5 229,1 190,8 181,5 165,6 154,4 -40,0
сельские 228,9 209,2 194,4 175,5 178,8 175,7 150,7 149,4 141,1 132,4 -42,2
Алейский 257,9 246,6 233,3 216,4 204,7 191,9 169,4 159,5 148,1 128,2 -50,3
сельские 212,7 197,3 193,1 193,7 185,0 173,6 150,0 143,0 129,3 109,0 -48,6
Заринский 200,1 191,9 188,2 175,2 163,9 159,3 136,2 136,9 121,7 107,5 -46,3
сельские 198,2 189,8 177,1 178,4 171,0 162,9 142,1 136,0 109,7 107,5 -45,8
Каменский 285,1 271,1 257,7 240,8 237,8 240,3 198,4 191,0 176,4 152,4 -46,5
сельские 229,9 210,5 192,0 211,3 205,3 204,4 173,6 191,0 176,4 152,4 -33,7
Рубцовский 248,0 242,1 238,9 231,0 227,5 223,8 190,0 183,1 168,2 151,3 -39,0
сельские 237,3 226,0 208,0 194,5 186,7 183,4 155,5 148,0 132,3 105,1 -55,7
Славгородский 253,8 236,5 225,5 219,8 211,1 209,5 167,6 166,7 152,1 136,6 -46,2
сельские 229,4 209,3 194,8 194,0 177,1 172,4 137,4 138,3 124,9 109,3 -52,4
Всего по краю 286,2 281,0 271,1 263,6 266,2 266,8 232,8 228,5 218,6 206,6 -27,8
Всего по городам 258,1 258,6 252,3 240,5 244,2 245,1 207,3 202,6 191,7 183,6 -28,9
Всего по селам 227,2 212,2 196,6 184,1 179,2 175,4 150,5 148,2 133,6 115,2 -49,3
Летальность, %
Округ 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Барнаульский 1,1 1,1 1,3 1,4 1,3 1,3 1,5 1,6 1,8 2,0
сельские 0,9 1,1 1,3 1,4 1,7 1,6 1,8 1,9 2,1 2,4
Бийский 0,9 1,0 1,0 1,1 1,0 1,1 1,4 1,6 1,7 2,0
сельские 0,8 0,9 0,9 1,1 1,0 1,1 1,4 1,4 1,5 1,7
Алейский 0,9 0,8 0,9 1,0 1,0 1,2 1,3 1,6 1,5 1,6
сельские 0,8 0,9 0,8 1,1 1,2 1,3 1,4 1,8 1,6 1,8
Заринский 1,0 1,2 1,3 1,5 1,4 1,5 1,7 1,9 2,2 2,8
сельские 0,7 1,0 0,9 1,3 1,2 1,4 1,6 1,8 2,1 2,8
Каменский 1,0 1,0 1,0 1,1 1,0 1,1 1,4 1,4 1,4 1,8
сельские 0,7 0,7 0,6 1,0 0,8 0,9 1,2 1,4 1,4 1,8
Рубцовский 1,0 1,1 1,2 1,3 1,2 1,4 1,4 1,6 2,0 2,3
сельские 0,8 0,9 1,1 1,1 1,1 1,2 1,5 1,5 1,8 2,1
Славгородский 0,7 0,8 0,9 0,9 1,1 1,2 1,3 1,4 1,6 1,8
сельские 0,7 0,7 0,9 0,9 1,1 1,3 1,4 1,4 1,6 1,7
Всего по краю 1,0 1,0 1,1 1,2 1,2 1,2 1,4 1,5 1,6 1,8
Округ 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Всего по городам 1,1 1,2 1,2 1,3 1,2 1,2 1,4 1,6 1,8 2,1
Всего по селам 0,8 0,9 1,0 1,2 1,2 1,3 1,5 1,6 1,8 2,1
Средняя занятость койки (среднее число дней работы в году) является одним из важнейших показателей деятельности и характеризует интенсивность использования коечного фонда стационара. Значения среднегодовой занятости койки в МГО Алтайского края незначительно различаются, но они существенно ниже целевых показателей. В то же время рекомендованный норматив занятости койки составляет 330-340 дней в году для городских стационаров и 310-330 дней для сельских.
За период 2009-2018гг. средняя занятость койки снизилась на 13,7%, из них на селе — на 19,1% и в городе — на 18,8%. Основной причиной низкого значения средней занятости койки в году является простой койки, то есть число дней неиспользования койки от момента выписки пациента до поступления следующего. Высокое значение данного показателя приводит к финансовым потерям, и свидетельствует о неправильном формировании коечного фонда, так как при планировании необходимо учитывать статистические данные и прогнозировать будущие потребности стационара. Увеличение среднего времени простоя койки определят необходимость изучения причин данной тенденции и возможного перепрофилирования или сокращения коечного фонда. Снижение простоя койки — один из резервов повышения эффективности использования коечного фонда.
Простой коек и их неполное использование не только сокращают объем оказываемой стационарной помощи, но и приводят к определенным экономическим потерям, которые составляют не менее двух третей стоимости содержания полноценно используемых коек, и неизбежно увеличивают стоимость лечения (койко-дня и госпитализации одного больного). Поэтому проблема более эффективного использования коечного фонда является одной из важнейших при организации медицинской помощи надлежащего качества в условиях ограниченного финансирования лечебно-профилактических учреждений. В целях повышения эффективности деятельности больничных учреждений необходимо ежегодно проводить оценку функционирования круглосуточных профильных коек стационара на основе сравнительного анализа плановых и фактических показателей использования коек. В качестве главного итогового показателя может быть использовано число госпитализированных больных.
При сокращении коечного фонда возрастают сроки ожидания плановой госпитализации. Одновременно с сокращением мощностей коечного фонда снизились и объемы круглосуточной стационарной помощи, особенно в сельских территориях. Так, уровень госпитализации за 10 лет в целом по краю снизился на 27,8%, по сельским территориям — на 44,6%. В Алтайском крае наблюдается снижение обеспеченности населения больничными койками в целом за 10 лет на 20,7%, из них на селе — на 44,6%. Наименьшие показатели
обеспеченностями койками в Алейском, Заринском, Каменском и Славгородском МГО.
Долгое время в РФ существовало сведение доступности и качества медицинской помощи населению к обеспеченности койками. Так, в РФ в 1994г. обеспеченность стационарными койками составляла 118,6 на 10 тыс. населения при показателе общей смертности 15,7 на 1 тыс. населения, а в 2018г. — обеспеченность стационарными койками составила 71,1 на 10 тыс. населения при смертности 12,4 на 1 тыс. населения. Текущая обеспеченность больничными койками населения России соответствует показателю в РСФСР 1960г. (82,2 на 10 тыс. населения при смертности 7,4 на 1 тыс. населения). При этом наша страна остается в числе стран-лидеров в мире по числу коек на душу населения.
Сегодня в РФ отмечается тенденция к росту больничной летальности. Оценка показателя представляет трудности, так как нет и быть не может каких-либо нормативов летальности. Летальность зависит от состава больных в отделении, возраста, пола, тяжести заболевания, своевременности госпитализации, от предыдущего амбулаторного лечения и др.
В 2003г. смертность в больницах РФ составляла 1,3%, в 2018г. — 1,8%. По Алтайскому краю рост госпитальной летальности за последние 10 лет значительно вырос — на 80%. «Лидерами» являются Заринский МГО — в 2,8 раза, Рубцовский МГО — 2,3 раза. Объяснением может служить то, что рост больничной летальности наблюдается на фоне снижения показателя смертности населения за данный период — с 16,4 до 14,0 на 1000 населения (снижение на 14,6%). А рост смертности в стационарах объясняется повышением возможности проведения оперативных вмешательств у пациентов с тяжелым течением болезни и в старших возрастных группах, которых несколько лет назад считали неоперабельными. Определенный «вклад» в повышение больничной летальности вносит и развитие паллиативной помощи (самым тяжелым больным), когда госпитализируются пациенты с тяжелой патологией в терминальных (предсмертных) стадиях. Также возможная причина роста смертности — сокращение мест в больницах, приводящее к несвоевременной госпитализации.
Оптимизацию объема медицинской помощи в стационарных условиях с одновременным увеличением стоимости единицы объема предполагается осуществлять за счет более эффективного использования коечного фонда (оптимизация структуры коечного фонда, интенсификация занятости койки с учетом ее профиля). При этом важно не сокращение коек круглосуточного пребывания, а оптимизация коечной сети, обеспечивающая максимальную доступность и качество специализированной медицинской помощи населению, в том числе в сельских населенных пунктах.
«Grand Altai Research & Education»
66
Таблица 9.
Динамика развития стационарозамещающей помощи по медико-географическим округам Алтайского^края [3]
Округ 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Общее число мест дневного стационара
Барнаульский 1015 1904 1260 1185 1217 1263 1345 1407 1369
сельские 548 669 682 615 644 688 712 726 720
Бийский 373 395 459 475 487 487 507 549 547
сельские 264 296 341 344 356 358 354 371 371
Алейский 66 94 146 163 176 179 179 181 181
сельские 63 81 121 123 136 139 139 141 141
Заринский 101 116 98 106 128 123 127 132 145
сельские 76 66 63 61 73 73 90 90 93
Каменский 113 150 138 137 140 150 160 181 181
сельские 73 110 88 82 85 95 100 181 181
Рубцовский 433 469 498 472 472 474 478 522 525
сельские 277 362 378 345 350 352 356 370 373
Славгородский 175 226 278 274 296 291 305 338 338
сельские 160 211 258 244 271 266 270 288 288
Всего по краю 3097 4195 3741 3677 3789 3927 4118 4465 4452
Всего по городам 815 1559 946 998 1007 1006 1090 1143 1119
Всего по селам 1461 1795 1931 1814 1915 1971 2021 2167 2167
Средняя занятость места в году в дневных стационарах
Барнаульский 465,0 286,0 376,8 398,7 384,0 391,0 349,9 342,0 320,5
сельские 412,3 394,5 351,0 365,0 364,9 379,2 345,3 319,3 300,6
Бийский 383,8 432,3 405,3 401,1 407,9 419,1 351,2 332,3 318,0
сельские 326,8 323,6 320,8 329,3 343,0 368,6 375,5 332,2 319,9
Алейский 476,3 392,0 324,6 305,9 317,5 342,0 337,2 317,2 306,1
сельские 418,1 407,2 336,0 275,5 306,2 356,6 339,6 321,8 310,9
Заринский 328,5 338,9 370,1 299,8 271,6 288,5 321,3 323,8 293,9
сельские 235,3 341,4 455,5 306,5 288,0 334,5 309,1 311,2 300,0
Каменский 331,9 372,6 307,2 317,3 356,2 352,1 375,6 327,9 303,2
сельские 333,9 346,8 276,9 307,4 360,7 362,3 396,0 327,9 303,2
Рубцовский 339,8 436,9 369,0 361,5 372,7 378,8 362,0 322,2 309,5
сельские 355,6 424,1 343,2 324,9 330,3 345,8 335,8 319,0 315,5
Славгородский 378,7 424,1 314,2 333,1 312,4 336,8 316,3 306,7 300,0
сельские 376,1 428,7 314,0 337,6 318,8 336,2 318,3 311,1 293,2
Всего по краю 399,9 347,2 365,6 379,4 370,7 377,5 349,5 333,9 322,1
Всего по городам 472,7 288,4 422,0 433,8 415,3 408,5 352,3 346,8 324,0
Всего по селам 370,2 388,3 336,5 336,5 340,4 361,3 345,8 321,2 306,4
В период реализации программы модернизации в крае был взят курс на развитие сети дневных стационаров, разворачиваемых на базе врачебных амбулаторий и участковых больниц. Объемы оказанной в данных условиях медицинской помощи постепенно росли и замещали часть объемов помощи круглосуточных стационаров. Отдаленность проживания сельского населения, ограниченная транспортная доступность, кадровый дефицит врачей не позволяет более интенсивно использовать дневные стационары при амбулаторно-поликлинических учреждениях в сельской местности.
Сокращение числа больничных коек связано с тем, что в связи с развитием технологий многим пациентам помощь может эффективно оказываться амбулаторно, без размещения в стационаре. Современные подходы к лечению пациентов, развитие фармацевтической промышленности, технологий
позволяют сегодня амбулаторно оказывать пациенту ту помощь, которая ранее требовала длительного стационарного лечения. Внедрение таких технологий в практику неизбежно приводит к естественному высвобождению стационарных коек. Сейчас ведется работа по снижению неэффективных мощностей, прежде всего, избыточных, нерационально работающих круглосуточных коек стационаров. При этом объем медицинской помощи не сокращается, а напротив, — увеличивается и перераспределяется в первичное звено здравоохранения, что позволяет сохранить качество медицинской помощи при сокращении неэффективных затрат и сохранении ресурсов, в том числе за счет развития стационарозамещающих технологий.
Программой государственных гарантий оказания медицинской помощи предусматривается уменьшение почти на 20% объема стационарной помощи за счет развития стационарозамещающих форм, а также планируется рост доли расходов государства на первичную медико-санитарную помощь [5].
За счет того, что режим работы дневного стационара, как правило, строится в две смены, а лечение в нем является значительно менее затратным, чем в стационаре круглосуточного пребывания, достигается увеличение числа пролеченных пациентов и сокращение круглосуточного коечного фонда. Важным аспектом современной системы здравоохранения является определение того, насколько эффективна с медицинской, социальной и экономической точек зрения деятельность медицинской организации или ее подразделения, в данном случае дневного стационара.
Таблица 10.
Нормативы объемов медицинской помощи (в расчете на 1 человека в год) [6]
койко-дней, пациенто-дней случаев госпитализации
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Круглосуточный стационар 2,812 2,78 2,604 2,493 2,476 0,213 0,199 0,1822 0,1809 0,1725
Дневной стационар 0,577 0,59 0,59 0,595 0,620 0,692 0,06 0,06 0,06 0,0602
Плановый показатель объемов медицинской помощи в условиях круглосуточного и дневного стационаров в территориальной программе формировался с учетом высокой потребности населения края в медицинской помощи, оказываемой в условиях круглосуточных стационаров, уровня заболеваемости и ограниченной возможности использования дневных стационаров для жителей села [7].
Программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи на территории Алтайского края установлены основные приоритеты структурных преобразований системы оказания медицинской помощи населению: оптимизация объема медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях; увеличение объема медицинской помощи в условиях дневных стационаров и стационаров на дому, а также медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях в неотложной форме; работы службы скорой медицинской помощи. Отмечается тенденция к дальнейшему
сокращению объемов стационарной медицинской помощи, а по стационарозамещающим технологиям (дневные стационары) — рост объемов.
Система здравоохранения Алтайского края сформировалась под влиянием ряда региональных административно-территориальных особенностей, которые обусловливают необходимость содержания большой сети сельских медицинских учреждений и их подразделений, оказывающих преимущественно первичную медико-санитарную помощь. Содержание и развитие столь разветвленной сети сельских медицинских организаций в экономическом аспекте достаточно затратно, но объективно необходимо в социальном плане. К региональным особенностям следует отнести более высокий (в 1,5 раза), чем в РФ и СФО уровень заболеваемости населения края.
Данные обстоятельства привели к тому, что значительная доля материальных, кадровых и финансовых ресурсов сельских медицинских организаций направлялись на оказание медицинской помощи в стационарах с круглосуточным пребыванием пациентов, в связи с чем фактические объемы данного вида медицинской помощи существенно превышали расчетные и тем более федеральные нормативы.
Структурная неэффективность системы здравоохранения Алтайского края проявлялась в недостаточном развитии дневных стационаров.
Дисбаланс по видам оказываемой медицинской помощи и несоответствие структуры сети медицинских организаций края федеральным нормативам обуславливает, в определенной степени, проблему доступности специализированной помощи для жителей села.
В настоящее время одной из приоритетных задач, стоящих перед государством, является оптимизация расходования бюджетных средств. Первичная медико-санитарная помощь, будучи наиболее доступной, экономически и социально ориентированной, является центральным звеном здравоохранения. Стационарозамещающие технологии обеспечивают эффективное использование коечного фонда, сокращение уровня необоснованной госпитализации, а также являются резервом экономии ресурсов. В первичном звене здравоохранения стационарозамещающие технологии позволяют медицинским организациям повысить эффективность работы и качество оказываемой медицинской помощи. Необходимо отметить, что дневные стационары — прогрессивная форма медицинского обслуживания пациентов.
Поскольку стационарная помощь является самым дорогостоящим видом помощи, то получающее все большее распространение стационарозамещение там, где это возможно без потери качества лечения, является экономически целесообразным и также уменьшает нагрузку на стационарное звено. Этим и объясняются процессы оптимизации коечного фонда, сопровождающиеся устойчивым уменьшением количества коек.
Выводы
Наука и образование Большого Алтая»
Медицина не стоит на месте — появляются современные лекарственные средства, улучшается качество медицинской техники и оборудования, которые позволяют достигать точного результата в диагностике и ускорять процесс лечения. Вследствие этого и происходит сокращение длительности лечения, что высвобождает резерв для интенсификации использования коечного фонда.
Безусловно, конкретные механизмы оптимизации здравоохранения — разные в городах и селах, в разных регионах страны. Они определяются потребностями жителей, особенностями климата, состоянием дорог, расстояниями между населенными пунктами. Но закономерности оптимизации едины в основе — создание трехуровневой системы позволяет каждому гражданину независимо от места проживания обеспечить своевременное оказание необходимой медицинской помощи: на первом уровне — максимально близко к дому (профилактика и лечение наиболее распространенных заболеваний); на втором уровне — в межрайонных и межмуниципальных центрах (комплексное современное лечение при острых жизнеугрожающих заболеваниях и состояниях (инфаркты миокарда, инсульты, тяжелые травмы, отравления и др.)); на третьем уровне — в региональных центрах (плановая высококвалифицированная и высокотехнологичная специализированная медицинская помощь (нейрохирургическая, сердечнососудистая и проч.).
Список литературы
1. Госкомстат. [Электронный ресурс] Режим доступа: https://www .gks.ru/storage/mediabank/zdravo15.rar
Статистический сборник «Здравоохранение в России», выпуски 2013-2018 гг. // https://www.rosminzdrav.ru
Статистический сборник «Сельское здравоохранение России» выпуски 2013-2017 гг. // https://www.rosminzdrav.ru
2. Основные показатели здравоохранения в Алтайском крае / Федеральная служба статистики по Алтайскому краю. [Электронный ресурс] Режим доступа: https://akstat.gks.m/storage/mediabankЮСНОВНЬIЕ0/o20ГОКАЗАТЕЛИ0/o20ЗДРАВООХРА НЕНИЯ%20В%20АЛТАЙСКОМ%20КРАЕ.Мт
Статистический сборник «Состояние здоровья и деятельность здравоохранения Алтайского края» выпуски 2013-2018 гг. // Официальное издание, г. Барнаул.
3. Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения в Алтайском крае // Постановление Администрации Алтайского края от 01.10.2014 №445
4. Сергеева Н.М. Об организационно-экономических причинах сокращения величины коечного фонда в России / ИННОВ: электронный научный журнал №6 (39), 2018. [Электронный ресурс] Режим доступа: https://elibrary.ru/item.asp?id=35203292
5. Федоткина С.А., Карайланов М.Г., Русев И.Т. Рациональное использование стационарозамещающих технологий и форм оказания медицинской помощи / Вестник Санкт-Петербургского университета, 2017, Т.12. Вып.2 [Электронный ресурс] Режим доступа: http://vestnik.spbu.ru/html17/s11/s11v2/07.pdf
6. Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи Алтайского края Постановления Администрации Алтайского края 2009-2017 гг. // https://base.garant.ru
«Grand Altai Research & Education»
70
7. Рубцова Р.В. Современное состояние системы здравоохранения ХМАО в условиях перехода на эффективный контракт / Международный научно-исследовательский журнал, 2015, №6-3 (37), с.99-101
References
1. Goskomstat. [Elektronnyj resurs] Rezhim dostupa: https://www .gks.ru/storage/mediabank/zdravo15.rar
Statisticheskij sbornik «Zdravoohranenie v Rossii», vypuski 2013-2018 gg. // https://www.rosminzdrav.ru
Statisticheskij sbornik «Sel'skoe zdravoohranenie Rossii» vypuski 2013-2017 gg. // https://www.rosminzdrav.ru
2. Osnovnye pokazateli zdravoohraneniya v Altajskom krae / Federal'naya sluzhba statistiki po Altajskomu krayu. [Elektronnyj resurs] Rezhim dostupa: https://akstat.gks.ru/storage/mediabank/0SN0VNYE%20P0KAZATELI%20ZDRAV00HRA NENIYA%20V%20ALTAJSK0M%20KRAE.htm
Statisticheskij sbornik «Sostoyanie zdorov'ya i deyatel'nost' zdravoohraneniya Altajskogo kraya» vypuski 2013-2018 gg. // 0ficial'noe izdanie, g. Barnaul.
3. Izmeneniya v otraslyah social'noj sfery, napravlennye na povyshenie effektivnosti zdravoohraneniya v Altaj skom krae // Postanovlenie Administracii Altajskogo kraya ot 01.10.2014 №445
4. Sergeeva N.M. 0b organizacionno-ekonomicheskih prichinah sokrashcheniya velichiny koechnogo fonda v Rossii / INN0V: elektronnyj nauchnyj zhurnal №6 (39), 2018. [Elektronnyj resurs] Rezhim dostupa: https://elibrary.ru/item.asp?id=35203292
5. Fedotkina S.A., Karajlanov M.G., Rusev I.T. Racional'noe ispol'zovanie stacionarozameshchayushchih tekhnologij i form okazaniya medicinskoj pomoshchi / Vestnik Sankt-Peterburgskogo universiteta, 2017, T.12. Vyp.2 [Elektronnyj resurs] Rezhim dostupa: http://vestnik.spbu.ru/html17/s11/s11v2/07.pdf
6. Territorial'naya programma gosudarstvennyh garantij besplatnogo okazaniya medicinskoj pomoshchi Altajskogo kraya Postanovleniya Administracii Altajskogo kraya 2009-2017 gg. // https://base.garant.ru
7. Rubcova R.V. Sovremennoe sostoyanie sistemy zdravoohraneniya HMA0 v usloviyah perekhoda na effektivnyj kontrakt / Mezhdunarodnyj nauchno-issledovatel'skij zhurnal, 2015, №6-3 (37), s.99-101
