CC BY
80
тивнои коррекции печеночного кровообращения на этапах хирургического лечения больных, имеющеИ перспективу широкого внедрения в абдоминаль-ноИ онкологии и хирургии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Багаманова Р.К., Лутфурахманов И.И. Актуальные вопросы диагностики и лечения заболевании органов гепатопанкреатобилиарноИ зоны.—
Уфа, 2000.
2. Богданов P.P., Зиганшин Д.М.,Разпова А.Д.// Материалы 69-И республиканской научно-прак-тическоИ конференции студентов и молодых ученых Республики Башкортостан с международным участием.—Уфа, 2004. - С. 80.
3. Ганцев Ш.Х., Галимов О.В., Ханов А.М. Учебное пособие. - Уфа, 1992.
4. Кутяков М.Г., Баскаков В.А., Свитич Ф.М. // Клин. ХИР. - 1984. - № 4. - С. 51.
5. Напалков П.Н., Артемьева Н.И. // Хирургия. -
1977. - № 9. - С. 10-14.
6. Терехов И.Т., Грибовод А.Д., Настенко Е.П.// Клин. хир. - 1978. - № 10. - С. 22-26.
Поступила 03.09.04.
JUSTIFICATION OF PREVENTIVE CORRECTION OF HEPATIC CIRCULATION DURING SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH ABDOMINAL CAVITY ORGANS' DISEASES Sh.Kh. Gantsev, K. Sh. Gantsev S u m m a г у
Disorders of local hepatic circulation in surgical traumas are established on the basis of experimental studies. The method of correction of hepatic circulation, with proven efficiency based on portal pressure data and morphologic histochemical data, is suggested.
УДК 616. 36 - 002 - 022. 7 : 578. 891] - 002. 151
СОСТОЯНИЕ ГЕМОСТАЗА ПРИ ВИРУСНОМ ГЕПАТИТЕ В
E.A. Taтapuнoвa, B.X. Фaзылoв
Кафедра инфекционных болезней (зав.— проф
медицинского
Вирусный гепатит В представляет собой глобальную проблему, все еще далекую от своего решения, несмотря на введение вакцинации, доказавшей эффективность [9, 10]. Хроническая НВУ-ин-фекция остается одним из основных этиологических факторов развития цирроза печени, частота которого варьирует в различных регионах мира от 13 до 48%, и гепатоцеллюлярной карциномы -соответственно более 67% [ 12, 14, 15, 18, 19]. Объяснить многообразие существующих форм НВУ-инфекции (от бессимптомных до фульминантных с различными вариантами) только иммунологическими механизмами взаимодействия вируса В и макроорганизма не всегда удается однозначно [14, 16, 17]. Отсюда сохраняется актуальность проблемы изучения патогенеза различных форм НВУ-ин-фекции.
До сих пор нет единого мнения о патогенезе гемокоагуляционных нарушений при вирусном гепатите (ВГ). В ходе немногочисленных исследований прошлых лет преимущественно острых форм гепатитов, циррозов печени неустановленной этиологии зарегистрированы различные фазы синдрома ДВС [5, 20]. Однако в 70-80-е годы XX столетия глубокой верификации острых и хронических вирусных гепатитов не проводилось, поэтому в доступной литературе мы не
. В.Х. Фазылов) Казанского государственного университета
нашли данных о гемостазе и коррекции его нарушений при естественном течении гепатита В.
Цель настоящей работы: комплексное изучение клинико-гемостазиологи-ческого статуса больных вирусным гепатитом В в динамике инфекционного процесса.
Состояние сосудисто-тромбоцитар-ного звена гемостаза оценивали по числу тромбоцитов (Тр) фазовоконтраст-ным методом по В.К. Петерсу (1976), агрегации тромбоцитов по Борну (1972), тромбоцитарного фактора 4 (ТФ-4) по В.Г. Лычеву (1993), длительности кровотечения (ДК) по Дуке, циркулирующих эндотелиоцитов крови (ЦЭК) по Hladovec и Rossman (1973) в модификации George F. и Ponclletp (1991), активности фермента 5г-нуклеотидазы (5г-НА) по D. Campbell (1962) в модификации И.А. Андрушко (1989), уровню плазменного фибронектина (ФН) методом ИФА и индекса антиагрегационной активности сосудов (антиАг-индекс) по А.А. Фишеру (1983). Прокоагулянтное звено и фибринолиз оценивали путем определения уровня протромбина (ПРН), фибриногена (ФНГ), активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ) по J. Caen et al. в модификации В.Г. Лычева (1993), антитромбина III
(AT-III) по U. Abildgaard et al. (1970),
растворимых комплексов фибрин-мономера (РКФМ) по J. Stachurska et al. (1981), продуктов деградации фибриногена/ фибрина (ПДФ) в ИФА, суммарной фибринолитической активности крови (ФАК) по В. А. Монастырскому и соавт. (1988). В качестве контроля были обследованы 50 здоровых доноров в возрасте от 20 до 50 лет.
Для постановки диагноза вирусного гепатита и оценки функционального состояния печени применялся комплекс клинико-эпидемиологических и лабораторных исследований, включающий общие анализы крови и мочи, биохимические тесты - количественное определение общего билирубина и его прямой фракции (Jendrassik, 1936), оценку активности аланинаминотранс-феразы (Frenkel et Reitman, 1957) без и в разведении 1:10, сулемовой пробы по Гринстедту, тимоловой пробы (de Huerga et Popper, 1996), холестерина, концентрации белка и белковых фракций (Grassmann et al., 1950) и др. Техника определения указанных выше показателей описана в книге "Клиническая биохимия" под редакцией В.Г. Колб и B.C. Камышникова [6].
Для изучения этиологической структуры ВГ в иммунологических лабораториях г. Казани (Городской диагностический центр и Республиканский центр профилактики и борьбы со СПИДом) проводили исследования по выявлению серологических маркеров инфицирования HBV, HCV. Гепатит В диагностировали по наличию HbsAg, HbcAg и анти HbcAg, суммарных и антиНВС IgM.
ДНК HBV определяли с помощью ПЦР-диагностики в полуколичественном варианте. Исследования проводились в ЦНИИЭ МЗ России (Москва) с помощью амплификатора "ERKIN PALMER" в лаборатории ПЦР-диагно-стики. Чувствительность использованного метода индикации вирусов составляет 103 вирусных генома в 1 мл плазмы. Положительные результаты ПЦР-диа-гностики оценивали от 1 до 5 следующим образом: - 103 копии ДНК в мл плазмы, "2 + ", "3+", "4+", "5 + " - соответственно на порядок и более выше.
Для выполнения поставленной цели в течение 1997-2001 гг. было обследовано 283 человека: 199 больных ОВГ В (легкая форма - у 26, среднетяжелая - у 110, тяжелая - у 38, прогредиентное течение - у 25), 84 пациента с ХВГ В (вы-
сокая вирусная нагрузка - у 34, умеренная - у 16, низкая - у 18 и очень низкая - у 16). Среди больных преобладали лица в возрасте 21-30 лет - 194 (68,6%). Мужчин было 203 (71,7%), женщин - 80 (28,3%).
Вероятные пути инфицирования удалось установить у большинства больных
(ОВГ В - у 83,3%, ХВГ В - у 92,4%).
Заражение при парентеральных вмешательствах произошло у 36,7% больных ОВГ В и у 42,3% с ХВГ В, в том числе при употреблении наркотических средств внутривенно у 13,1% больных ОВГ В и у 17,3% с ХВГ В. Половой путь передачи был установлен в 39,7% случаев при ОВГ В и в 36,5% - при ХВГ В. При контакте в семейных очагах заразились 7% больных ОВГ В и 13,3% с ХВГ В. У 16,2% больных ОВГ В и у 7,6% с ХВГ В путей инфицирования выявить не удалось. 15 (8,6%) больных ОВГ В поступили в стационар в первые 5 суток, 139 (79,8%) - от 6 до 10 суток, 20 (11,5%) - позже 10 суток. Среди больных ОВГ В с типичной желтушной формой геморрагический синдром наблюдался у 38 (34,5%) со среднетяжелой и у 23 (60,5%) с тяжелой формами; гепа-толиенальный синдром - у 168 (96,5%), токсико-аллергический - у 27 (15,5%) и диспептический - у 75 (43,1%).
Больные ОВГ В с прогредиентным течением (25 чел.) были обнаружены при диспансерном наблюдении в группе с легкой формой (52%), среднетяжелой (36%), безжелтушной (8%) и субклинической (4%). ОВГ В прогреди-ентного течения устанавливали при клинически стертом малосимптомном и легком течении болезни, а также у больных из числа среднетяжелой группы, близкой к легкому течению с длительно сохранявшейся НВв-, НЬе-антиген-емией и НВУ ДНК (до 6 месяцев наблюдения).
В клинической характеристике больных ХВГ В (84 чел.) астеновегетативный синдром выявлен в 14,3% случаев с высокой вирусемией, в 30,0% — с умеренной, в 20,0% — с низкой и не был у больных с очень низкой вирусной нагрузкой. Диспептический синдром встречался чаще у 42,9% больных с высокой степенью вирусемии, у 40% - с умеренной, у 20,0 % - с низкой, артралги-ческий синдром - у 9,5% больных с высокой степенью вирусемии и у 20,0% -с умеренной, желтушный синдром - у 16,6% больных с умеренной и высокой вирус-
Показатели гемостаза при среднетяжелой форме ОВГВ с гиперкоагуляционной направленностью синдрома ДВС в динамике заболевания
Таблица 1
Здоровые Разгар желтухи Период спада Период ранней Р3-4 Р<-5
(„=50) („=22) желтухи („=19) („=16) р3-5
оказатели
Сосудисто-тромбоцитарное звено
Число Тр. . 109/л 362,40 11,50 427,6 12,31*** 400,5 10,53* 358,4 8,14 >0,05 <0,01 <0,001
Аг Тр, % 56,40 3,36 72,7 3,82** 68,5 4,15* 62,5 3,35 >0,05 >0,05 <0,05
ТФ-4 , % 42,40 2,41 85,5 4,03*** 78,4 5,26*** 715 4 4*** >0,05 >0,05 <0,05
ДК, с 125,0 10,0 65,5 4,51*** 85,5 4,7*** 92,0 6,0** >0,05 >0,05 <0,001
ЦЭК, кл/мкл 2,25 0,15 8,0 1,65*** 8,5 2,32** 6,4 1,5** >0,05 >0,05 >0,05
5'-НА, нкат 65,61 5,25 130,0 6,40*** 142,0 10,0*** 118 5 9 1*** >0,05 >0,05 >0,05
Фн, мкг/мл 320,5 18,5 165,0 12,50*** 185,6 8,7*** 203,4 11,0*** >0,05 >0,05 <0,05
АнтиАг-индекс, % 110,0 9,82 63,5 5,25*** 75,4 6,4** 83,5 4,8* >0,05 >0,05 <0,01
Плазменно-коагуляционное звено
ПРН, % 81,5 5,4 86,0 5,12 80,0 3,8 75,50 3,53 >0,05 >0,05 >0,05
ФНГ, г/л 3,4 0,07 7,3 0,85*** 6,25 0,64*** 5,03 0,40*** >0,05 >0,05 <0,05
АПТВ, с 45,7 3,6 29,2 1,8*** 31,4 2,3*** 35,50 3,14* >0,05 >0,05 >0,05
АТ III, % 90,0 6,4 125,0 5,4*** 118,5 4,8*** 100,0 3,45** >0,05 >0,05 <0,01
РКФМ, г/л 0,09 0,01 0,66 0,2** 0,7 0,18*** 0,41 0,09*** >0,05 >0,05 >0,05
ПДФ, мкг/мл 43,4 2,8 88,5 3,6*** 80,06 5,33*** 63,51 4,15*** >0,05 <0,05 <0,001
ФАК, % 100,0 18,0 80,0 4,5 85,3 6,1 91,15 4,10 >0,05 >0,05 <0,05
* р<0,05 по сравнению с показателями здоровых, ** р<0,01, *** р<0,001. То же в табл. 2, 3.
Таблица 2
Показатели гемостаза при среднетяжелой форме ОВГВ с гипокоагуляционной направленностью синдрома ДВС в динамике заболевания
Здоровые („=50) Разгар желтухи („=48) Период спада желтухи („=45) Период ранней реконвалесценции („=42) р3-4 р4-5
оказатели
Рз-з
<0,001 <0,001
>0,05 <0,01
>0,05 >0,05
<0,05 <0,01
>0,05 <0,05
>0,05 <0,05
<0,001 <0,01
<0,05 <0,001
Число Тр. • 109/л Аг Тр, % ТФ-4, % ДК, с
ЦЭК, кл/мкл 5'-НА, нкат Фн, мкг/мл АнтиАг-индекс,
ПРН, % ФНГ, г/л АПТВ, с АТ III, % РКФМ, г/л ПДФ, мкг/мл ФАК, %
362,40 56,40 42,40 125,0 2,25 65,61 320,5 110,0
Сосудисто-тромбоцитарное звено
11,50 207,5 6,25*** 225,5 7,14*** 260,0 6,21***
3,36 2,41 10,0 0,15 5,25 18,5 9,82
81,5 5,4 3,4 0,07 45,7 3,6 90,0 6,4 0,09 0,01
38,5 3,0*** 90,4 5,25*** 160,0 8,26** 10,0 1,5***
45,5 4,15* 84,4 4,5*** 145,0 5,61 8,5 2,0***
51,5 3,31 80,0 4,03*** 130,0 6,0 6,0 1,25**
128,5 8,34*** 120,0 9,06***105,31 6,35*** 205,0 12,51***180,03 11,08***250,0 10,4*** 55,0 3,45*** 64,5 5,12*** 80,0 4,8**
Плазменно-коагуляционное звено
55,0 3,15*** 4,50 0,09*** 65,5 4,15*** 58,56 5,4*** 0,50 0,09***
60,0 4,35*** 4,0 0,06*** 60,0 3,4** 70,0 7,13* 0,35 0,05***
65,0 2,83** 3,85 0,06*** 56,43 4,0* 80,5 6,5 0,25 0,03***
<0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05
>0,05 <0,00 >0,05 >0,05 >0,05
43,4 2,8 90,0 8,81*** 75,8 5,9*** 65,5 7,15** >0,05 100,0 18,0 55,0 4,5* 60,0 6,32* 80,0 5,51 >0,05
ной нагрузкой (при низкой вирусемии данные синдромы не наблюдались), ге-патомегалия - у 57,1% больных с высокой степенью активности, у 60,0% -с умеренной, у 54,5% - с низкой и у 50,05% - с очень низкой, спленомега-лия, выявленная физикально или при УЗИ, - у 14,2% с высокой степенью вирусемии и у 20,0% - с умеренной.
У больных нами выявлены существенные изменения в сосудисто-тромбо-цитарном и плазменном звеньях гемо-
>0,05 <0,05
<0,05 <0,001
>0,05 >0,05
>0,05 <0,01
>0,05 <0,01
>0,05 <0,05
<0,05 <0,001
стаза, характерные для синдрома ДВС. Они зависели от тяжести заболевания и имели фазный характер. При легкой форме ОВГ В гемостазиологические показатели имели неоднозначный характер в зависимости от периода болезни. В периоде разгара у всех больных регистрировалась слабо выраженная гипокоа-гуляционная направленность синдрома ДВС, которая выражалась в тромбоци-топении, снижении агрегационной активности Тр на фоне активации сосу-
дисто-тканевых факторов тромбоплас-тинемии - фермента 5г-НА, ТФ-4, ЦЭК. В плазменно-коагуляционном звене отмечались уменьшение концентрации ПРН, укорочение АПТВ, снижение активности ФАК при повышенных показателях ФНГ, АТ-111, накопление РКФМ и ПДФ. В периоде ранней рекон-валесценции показатели сосудисто-тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза устанавливались в пределах нормы, что подтверждалось и другими исследователями [3].
При среднетяжелой форме ОВГ В были выявлены существенные изменения в сосудисто-тромбоцитарном и плазменно-коагуляционном звеньях гемостаза, характеризующие развитие синдрома ДВС, отражавшие тяжесть инфекционного процесса и носившие фазный характер. Гиперкоагуляционная фаза синдрома ДВС (табл. 1) регистрировалась у 31,4% больных со среднетяжелой формой ОВГ В и активизацией сосудисто-тромбоцитарного (увеличение числа Тр с высокой степенью их агрегации на фоне снижения антиагрегаци-онных свойств сосудистой стенки, повышения уровня сосудисто-тканевых (5г-НА) и тромбоцитарных факторов высвобождения (ТФ-4), потребления универсального опсонина - ФН), про-коагулянтного и фибринолитического (повышение уровня ПРН, ФНГ, укорочение АПТВ, увеличение активности естественного антикоагулянта АТ-111, значительное накопление РКФМ и ПДФ на фоне уменьшения активности ФАК) звеньев гемостаза.
Гипокоагуляционная фаза синдрома ДВС (табл. 2) регистрировалась у 68,6% больных со среднетяжелой формой ОВГ В, характеризуясь тромбоцитопенией, снижением агрегационной активности Тр, антиагрегационного индекса на фоне значительной активации сосудисто-тканевых факторов тромбопластинемии (увеличение уровня ТФ-4, ДК, ЦЭК, активности фермента 5г-НА) потребления плазменного фибронектина, АТ-111, ПРН, удлинения АПТВ, накопления РКФМ и ПДФ, угнетения активности ФАК. Значительное снижение концентрации ПРН и ФНГ указывает на потребление этих факторов в процессе внутрисосудистого микротромбообра-зования.
В динамике заболевания, в периоде спада желтухи и ранней реконвалесцен-ции гемокоагуляционные нарушения с
преобладанием гипокоагуляционной направленности сохранялись во всех звеньях гемостаза, но ни один из показателей не достигал уровня здоровых лиц.
Распределение больных со среднетя-желой формой ОВГ В по фазам синдрома ДВС, вероятно, следует рассматривать в целом как переходное состояние от гипер- к гипокоагуляции. Геморрагический синдром клинически наблюдался у 34,5% больных со среднетяжелой и у 60,5% с тяжелой формами ОВГ В. При тяжелой форме ОВГ В в разгаре болезни у всех наблюдаемых больных была выявлена гипокоагуляционная фаза синдрома ДВС, более выраженная по сравнению с показателями больных со среднетяжелой формой (с гипокоагуля-ционной направленностью синдрома ДВС), для которой были характерны тромбоцитопения, снижение функциональной активности Тр, глубокое снижение антиАг-индекса, уровня плазменного ФН, повышение сосудисто-тромбоцитарных факторов тромбоплас-тинемии - 5г-НА, ТФ-4 и ЦЭК, длительности кровотечения. В плазменном звене наблюдалось удлинение АПТВ на фоне резкого уменьшения уровня ПРН, ФНГ, АТ-111, значительного накопления РКФМ и ПДФ, а также угнетения активности ФАК. Период ранней рекон-валесценции сохранял гипокоагуляци-онную направленность гемостазиологи-ческих тестов у 87% больных с тяжелой формой ОВГ В.
Анализ показателей гемостаза у больных ОВГ В, изучаемых в процессе диспансерного наблюдения, выявил ги-перкоагуляционную направленность показателей синдрома ДВС у 68,2% перенесших среднетяжелую форму ОВГ В, максимально выраженную через 3, 6, 9 месяцев с нормализацией многих факторов через 12 месяцев после выписки из стационара. Гипокоагуляционная направленность синдрома ДВС в процессе диспансерного наблюдения сохранялась у 45,1% больных, перенесших средне-тяжелую и тяжелую формы ОВГ В и была четко выражена еще через один месяц после выписки из стационара с последующей нормализацией основных показателей к 9-му месяцу. Показатели гемостаза у больных ОВГ В с прогредиент-ным течением (табл. 3) сохраняли ги-покоагуляционную направленность синдрома ДВС через один месяц после острого периода в 100% случаев, которая усиливалась в процессе динамического
Показатели гемостаза при ОВГ В с прогридиентным течением (в течение 1—3—6 месяцев наблюдения острого периода)
Таблица 3
Здоровые Через 1 месяц Через 3 месяца Через 6 месяцев Рз-4 Р<-5 Рз—5
(„=50) („=15) („=12) („=10)
Сосудисто-тромбоцитарное звено
Число Тр. • 109/л 362,40 11,50 325,0 8,25** 320,0 7,15** 285,63 6,31*** >0,05 <0,001 <0,001
Аг Тр, % 56,40 3,36 50,0 2,43 48,5 3,06 46,5 2,51* >0,05 >0,05 >0,05
ТФ-4 , % 42,40 2,41 65,0 5,07*** 62,5 3,86*** 60,5 4,4*** >0,05 >0,05 >0,05
ДК, с 125,0 10,0 115,0 12,0 128,0 8,3 135,0 7,42 >0,05 >0,05 >0,05
ЦЭК, кл/мкл 2,25 0,15 4,5 0,15*** 3,5 0,18*** 4,0 0,25*** <0,001 >0,05 <0,05
5'-НА, нкат 65,61 5,25 96,6 5,12*** 86,5 4,48** 92,5 6,1*** >0,05 >0,05 >0,05
Фн, мкг/мл 320,5 18,5 280,0 10,0* 250,51 12,5** 245,5 9,03*** >0,05 >0,05 <0,05
АнтиАг-индекс, % 110,0 9,82 80,0 7,31* 85,5 5,51* 82,5 4,75* >0,05 >0,05 >0,05
Плазменно-коагуляционное звено
ПРН, % 81,5 5,4 68,0 3,45* 62,25 4,08** 60,0 5,15** >0,05 >0,05 >0,05
ФНГ, г/л 3,4 0,07 4,12 0,05*** 4,5 0,04*** 4,61 0,07*** <0,001 >0,05 <0,001
АПТВ, с 45,7 3,6 53,81 3,51 55,6 4,12 58,15 6,05 >0,05 >0,05 >0,05
АТ III, % 90,0 6,4 80,0 5,71 68,5 4,83** 75,65 6,32 >0,05 >0,05 >0,05
РКФМ, г/л 0,09 0,01 0,20 0,04** 0,25 0,02*** 0,18 0,03** >0,05 >0,05 >0,05
ПДФ, мкг/мл 43,4 2,8 51,3 4,35 55,0 6,01 52,51 5,04 >0,05 <0,05 >0,05
ФАК, % 100,0 18,0 90,0 10,5 85,5 12,3 86,53 9,42 >0,05 >0,05 >0,05
наблюдения через 3, 6 месяцев и характеризовалась умеренной тромбоцитопе-нией, снижением агрегационной активности Тр, антиАг-индекса и уровня плазменного ФН, увеличением уровня ТФ-4, ДК, ЦЭК и активности фермента 5Г-НА, а в плазменно-коагуляцион-ном звене - снижением уровня ПРН, удлинением АПТВ, накоплением РКФМ и ПДФ на фоне повышенного уровня ФНГ и угнетения активности ФАК и АТ-111. Изменение в системе гемостаза при прогредиентном течении ОВГ В связано, видимо, с продолжающимся активным инфекционным процессом и в комплексе с другими показателями может указывать на риск формирования ХВГ.
Результаты исследования гемостазио-логических показателей у больных ХВГ В показали их разнонаправленность в зависимости от активности инфекционного процесса, в частности вирусной нагрузки. Так, в группе с низкой репли-кативной активностью вируса регистрировалась гиперкоагуляционная направленность синдрома ДВС, которая характеризовалась достоверно высокой степенью АгТр на 21,5 % (р<0,05) при незначительном снижении их числа, повышением уровня ТФ-4 на 47,6% (р<0,001), ЦЭК в 3,6 раза (р<0,001), активности 5'-НА на 48,5% (р<0,001), сокращением ДК на 31,6% (р<0,001) на фоне снижения уровня плазменного ФН на 12,5% (р<0,05) и антиАг-индекса на
27,3% (р<0,01). В плазменно-коагуляци-онном звене отмечались снижение уровня ПРН на 16,6% (р<0,05), повышение уровня ФНГ на 41,5% (р<0,001), РКФМ в 4,4 раза (р<0,001), ПДФ в 1,9 раза (р<0,001), удлинение АПТВ на 43,3% (р<0,01) при удовлетворительной активности АТ-111 и ФАК. При высокой вирусной нагрузке у больных ХВГ В регистрировался переход в гипокоагуля-ционную фазу синдрома ДВС, характеризующуюся развитием тромбоцитопе-нии со снижением числа Тр на 44,8% (р<0,001), степени АгТр на 22,0% (р<0,01) на фоне активации сосудистых факторов ТФ-4 в 1,9 раза (р<0,001), ЦЭК в 4, 6 раза (р<0,001), 5г-НА в 1,8 раза (р<0,001), удлинением ДК на 32,4% (р<0,001), потреблением ФН на 41,8% (р<0,001), снижением антиАг-индекса на 40,5% (р<0,001), уровня ПРН на 24% (р<0,01) при повышении РКФМ в 4,6 раза (р<0,001), ПДФ в 1,8 раза (р<0,001), ФНГ на 48,5% (р<0,001), а также отмечались удлинение АПТВ в 1,6 раза (р<0,001), подавление активности АТ-111 на 33,3% (р<0,001) и ФАК на 34,5% (р<0,05).
Мы считаем, что чем выше уровень вирусной нагрузки и степень воспалительного процесса, тем более выражена гипокоагуляционная направленность показателей синдрома ДВС. Нами были изучены корреляции между вирусной нагрузкой и показателями гемостаза у больных ХВГ В. Высокий уровень виру-
семии (ДНК-НВУ 1:1000; 1:10000; АЛТ более 3-5 норм) у больных ХВГ В имел достоверную прямую корреляцию с активностью фермента 5г-нуклеотидазы (г = 0,750; р<0,001), уровнем ТФ-4 (г=0,685; р<0,05), ФНГ (г=0,682; р<0,05), РКФМ и ПДФ (г=0,815; р<0,001), ускорением АПТВ (г=0,653; р<0,05) и обратную связь с тромбоци-топенией (-г=0,682; р<0,05), низкой степенью агрегации тромбоцитов (-г=0,705; р<0,01), снижением показателей АТ-111 (-г=0,596; р<0,05), ФАК (—г=0,648;
р<0,05) и потреблением универсального опсонина ФН (-г=0,746; р<0,01). Таким образом, полученные нами результаты изучения состояния гемостаза при естественном течении ВГ В показали чрезвычайную важность сосудисто-клеточных взаимоотношений в понимании патогенеза ВГ. Поэтому нами были изучены не только общее число Тр, их аг-регационная способность у обследованных больных, но и антиагрегационная активность сосудистой стенки (антиАг-индекс), которая снижалась тем больше, чем тяжелее было течение заболевания. В гиперкоагуляционной фазе синдрома ДВС снижение антиАг-индек-са сочеталось с высокой агрегацией Тр, а в гипокоагуляционной фазе - с их низкой агрегационной способностью.
Одним из изучавшихся нами маркеров повреждения сосудистой стенки и тканевой тромбопластинемии был фермент 5'-НА, который, поступая в кровоток, стимулирует превращение протромбина в тромбин и фибриногена в фибрин. Высокий уровень 5'-НА у больных со среднетяжелой формой ВГ свидетельствовал о массивном повреждении сосудистой стенки и длительно сохранявшейся тромбопластинемии. Мы обратили внимание на стабильное повышение ТФ-4 уже при легкой форме ОВГ В, наблюдавшееся в результате адгезии и агрегации Тр, концентрация которого достигала максимума в разгаре желтухи и длительно сохранялась повышенной в периоде ранней реконвалесценции, особенно у больных с тяжелой формой ВГ В. Динамику гемокоагуляционных нарушений у больных и реконвалесцентов ВГ В в зависимости от тяжести и активности инфекционного процесса объективно отражали показатели плазменно-коагу-ляционного звена гемостаза.
Повышение концентрации фибриногена в гиперкоагуляционной фазе связано с его компенсаторным выделени-
ем в ответ на усиленное фибринообра-зование, а последующее снижение его концентрации - с продолжавшимся его потреблением при истощении компенсаторных возможностей организма [1, 13]. Фазность изменений ФНГ отмечалась при легкой форме ОВГ В у 82% больных, среднетяжелой - у 92% и тяжелой -у 98%. Уровень плазменного фибронек-тина был достоверно снижен при любой форме ОВГ В и ХВГ В, причем максимально в гипокоагуляционной фазе синдрома ДВС как следствие потребления его в процессе микротромбообра-зования и элиминации из кровотока патологических продуктов [7, 8].
Обнаруживаемые в плазме крови молекулярные маркеры тромбинемии -РКФМ, образующиеся при взаимодействии тромбина с фибриногеном, регистрировались во всех периодах заболевания, любой форме тяжести ОВГ В и ХВГ В с повышением в 4-5 раз в разгаре заболевания и медленным, длительным снижением в периоде поздней реконва-лесценции через 9-12 месяцев после выписки из стационара. В динамике ОВГ В уровень ПДФ имел тенденцию к снижению с нормализацией показателей только через 8-12 месяцев после выписки из стационара.
Таким образом, выявление высокого уровня ПДФ и РКФМ характеризует один из механизмов прогрессирования ДВС и имеет не только диагностическое, но и прогностическое значение [4, 7]. Уровень естественного антикоагулянта АТ-111 был достоверно повышен в разгаре заболевания у больных с легкой и тяжелой формами ОВГ В с гипокоагу-ляционной направленностью показателей синдрома ДВС. Такую же фазность изменений проявил показатель АПТВ: в гиперкоагуляционной фазе синдрома ДВС наблюдалось его умеренное, достоверное укорочение, а в гипокоа-гуляцинной - удлинение [2, 3].
Показатели фибринолитической активности крови у больных ВГ были снижены при легкой и среднетяжелой формах ОВГ В во все периоды болезни, а при тяжелой форме и у больных ХВГ В -в большей степени при высокой вирусной нагрузке. Снижение актвности ФАК связано, видимо, с повреждающим действием возбудителя и иммунных комплексов на эндотелий сосудов, синтезирующих активаторы плазминогена [11].
На основании проведенных исследований состояния гемостаза при ОВГ В,
а также в связи с выявлением гемоста-зиологических особенностей прогреди-ентного течения болезни с формированием хронического процесса правомочен вывод о том, что степень функциональной активности системы гемостаза, являясь многофакторной и многоступенчатой системой, определяется не абсолютными значениями отдельных показателей, а существующим динамическим равновесием всех регуляторных систем, участвующих в этом процессе. Поэтому комплексное исследование параметров гемостаза позволит надежно ориентироваться в диагностике ге-мокоагуляционных нарушений и прогнозировать развитие и выраженность синдрома ДВС, характеризующего состояние гемостаза при различных формах ВГ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Балуда В.П. Гомеостаз. - М., 1981.
2. Баркаган B.C. Нарушение гемостаза у детей.- М., 1993.
3. Бокарев И.Н. ДВС-синдром. - М., 1992.
4. Зубаиров Д.М. Молекулярные основы свертывания крови и тромбообразования.- Казань, 2000.
5. Коэулин В.Е., Краснова A.A. Геморрагический синдром при вирусном гепатите В и пути его коррекции. - М., 1988. - С. 112.
6. Колб В.Г., Камышников B.C. Клиническая биохимия. - М.,1976.
1. Аитвинов Р.И. Фибронектин в свертывании крови и патологии гемостаза.: Aäöi öäö. äenn. ...äi ea i ää. i aoe. - Eajal ü, 1993.
8. Малая A.T., Бабак О.Я., Яблучанский Н.И., Шаров Е.И. //Клин.мед. - 1990. - № 11. - С. 37- 39.
9. Онищенко Г.Г. //Вопр. вирусол. - 2001. -№ 4. - С. 4 - 7.
10. Онищенко Г.Г. //Эпидемиол. и инфекц. бол. -
2002. - № 3.- С. 4 - 8.
11. Патеюк В.Г., Куэник Б.Н. // Клин.мед. -1972. - № 8. - С. 115 - 121.
12. Подымова С.Д. Болезни печени. - 3-е изд., перераб. и доп.- М., 1998.
13. Святкина О.Б. Патогенетическое значение структурно функциональных изменений мембран иммунокомпетентных клеток и возможности их коррекции при атопической бронхиальной астме у больных: Aaoi баб. аейй. ..ai ео. i aa. i aoe.. - I., 1987.
14. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты в клинической практике. - СПб, 1998.
15. Хаэанов А.И., Васильев А.П., Пехташев С.Г. и др. //Росс.журн. гастроэнтерол., гепатол., кол-лопроктол. —2001. - № 4. - С. 8-12.
16. Хронический вирусный гепатит/Под ред. Серова В.В., Апросиной З.Г. - М., 2002.
17. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практическое руководство.: Пер. с англ./под ред. Апросиной З.Г., Мухина Н.А. -
М., 1999.
18. Frieden T.R., Ozack L., Мс Cord С et al. // Hepatology. - 1999.-Vol. 29. - P. 883-888.
19. Lemon S.M., Layden T.J. et al. // Hepatology. -2000. - Vol. 32. - P. 800 - 806.
20. Schneider U. M.// Arztl. Lab. - 1981. - Bd. 28. -S. 147-152.
Поступила 12.12.03.
STATE OF HEMOSTASIS IN VIRAL HEPATITIS B
E.A. Tatarinova, V.Kh. Fazylov
S u m m a г y
Complex study of the clinico-hemostasiologic status of patients with viral hepatitis B in dynamics of infectious process is carried out. The results characterizing the disseminated intravascular coagulation syndrome in its different phases are obtained: in acute viral hepatitis B — hyper- or hypocoagulative changes depending on severity of the disease. The more severe is infectious process in acute period the more pronounced is hypocoagulation state. In chronic viral hepatitis B hemostasis indices show most hypocoagulative changes depending on level of viraemia.
УДК 616. 61 - 002. 3 - 07 - 035. 7
УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ КРИТЕРИИ ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА
A. З. Шарафеев
Отделение лучевой диагностики МСЧ ОАО "ТАТНЕФТЬ" (главврач - А.Г. Нугайбеков), г. Альметьевск, кафедра лучевой диагностики (зав. - проф. М.К. Михайлов) Казанской государственной медицинской академии последипломного образования
Особая актуальность проблемы хронического пиелонефрита (ХП) обусловлена его частотой, развитием нефроген-ной гипертензии (НГ), хронической почечной недостаточности (ХПН) [5]. Частота ХПН колеблется, по секционным данным, от 18 до 20%. ХП составляет 72,4%, нефротический синдром -74,8%, поликистоз - 2,7%, прочие за-
болевания - 2,7%. Паренхиматозная форма НГ чаще всего является следствием ХП. По данным Н. А. Лопаткина [3], при одностороннем ХП она наблюдается в 35—37% случаев, при двустороннем — в 43%.
В патогенезе НГ при ХП играет роль как атрофия почечной ткани, так и воспалительный межуточный процесс со
