CC BY
36
6. McSweeney Р., Fürst D. // Ibid. - 1997,— Vol. 42. -P. 2269 - 2274.
Т. Moore J. J., Biggs J., Milliken S. et al. // Bone Marrow Transplantation. - 2001. - Vol. 27. - P. 16.
8. Snowden J., Biggs J., Milliken S. et al. // Arthr. and Rheum. - 1999. - Vol. 42. - P. 2286 - 2292.
9. Tyndall A., Gratwohl A. // B. J. Rheumatol. -1997. - Vol. 36. - P. 390 - 392.
10. Van der Heijde D.M.F.M., van' t Hof M.A, van Riel P.L.C.M. et al. // Ann. Rheum. Dis. - 1992. -Vol. 51. - P. 177 - 181.
Поступила 10.02.05.
УДК 616 - 006.6 - 089.8 - 02:616.36 - 08
HIGH-DOSE IMMUNOSUPPRESSIVE THERAPY WITH AUTOLOGOUS TRANSPLANTATION OF STEM HEMOPOETIC CELLS IN RHEUMATOID ARTHRITIS
I.G. Osina, U.A. Rossiev, I. Ya. Alcksandrova S u m m a r y
Autologous transplantation of stem hemopoetic cells was performed in 3 patients with rheumatoid arthritis from 2000 to 2003 in Samara region hospital. Clinical case of the patient with unfavourable prognostic signs is given. After autologous transplantation of stem hemopoetic cells remission of the disease was achieved.
ОБОСНОВАНИЕ ПРЕВЕНТИВНОЙ КОРРЕКЦИИ ПЕЧЕНОЧНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ НА ЭТАПЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Ш.Х. Ганцев, К.Ш. Ганцев
Кафедра онкологии (зав. - проф. Ш.Х. Ганцев) Башкирского государственного медицинского университета, Башкирский республиканский онкологический диспансер (главврач - канд. мед. наук В.Н. Ручкин), г. Уфа
Современные тенденции развития онкологии и хирургии предусматривают широкое внедрение обширных, комбинированных, циторедуктивных и со-четанных операций, которые отличаются травматичностью, сопровождаются значительной кровопотерей, нарушением гемореологии [2, 3]. Подобного рода вмешательства выполняются чаще всего в онкологии у пациентов с III и IV стадиями рака, для которых характерны высокая степень интоксикации, нарушения функции внутренних органов, и прежде всего печени как центральной детоксикационной лаборатории [4-6].
Исследование выполнено на кафедре онкологии Башкирского государственного медицинского университета и носит экспериментально-клинико-мор-фологический характер. Целью эксперимента являлось определение нарушений локального печеночного кровотока в процессе хирургических вмешательств, пути их коррекций применением различных фармакологических средств и их результативности.
Исследования проводились на 80 белых крысах линии Вистар массой тела от 180 до 250 г, оперированных в условиях общего обезболивания в специально оборудованной операционной для радиоизотопных исследований. Подопытные животные выводились из опыта путем искусственного пневмоторакса. Нами были сформированы две экспериментальные серии животных: в первой - 2 группы, во второй - 6. В первой
серии исследования состояние кровотока печени оценивали с помощью люминесцентного метода. В качестве флуо-рохрома нами использовался 5% раствор флуоресцеина натрия, вводимый животным внутривенно. В качестве осветителя использовалась лампа для люминесцентной диагностики ОЛД-41. Указанные исследования проводились в затемненной операционной с визуальной оценкой интенсивности люминесценции. Во второй серии была использована радиоизотопная методика оценки локального печеночного кровотока. В работе применялся раствор двузаме щенного фосфата натрия, меченного Р32. Радиоактивный фосфор перед исследованием добавляли к 0,85% раствору хлористого натрия с таким расчетом, чтобы 0,05 мл этого раствора при измерениях на мишени диаметром 10 мл на расстоянии 2 см от окна счетчика давали 8-10 тысяч импульсов в минуту. Регистрация импульсов велась бетта-счетчиком. Радиоизотоп в дозе 0,0005 мКи в 0,05 мл физиологического раствора вводили с помощью шприца под капсулу печени подопытного животного. Константа исчезновения радиозотопа (клиренс) из исследуемого участка печени определялась по формуле:
К— Ья С1 - 1я С2 ,
К- т1- т 2
2 1
где С1 и С2 - активность /импульсы в минуту, взятые во время Т1 и Т2, (1, 3, 5 и так далее минут). Период полувыведения (т/2) радиоизотопа выводился
следующим образом:
В каждой подопытной группе было по
10 животных.
В 1-й группе I серии (контрольная) предусматривалось введение 1,0 мл 5% раствора флуоресцеина натрия в бедренную вену крысы с последующей лапа-ротомией и оценкой печеночного кровотока по свечению печени. Во 2-й группе I серии после срединной лапаротомии 1,0 мл 5% раствора флуоресцеина натрия вводили в портальную систему (через селезеночную вену) с последующей визуальной оценкой люминесценции печени. Выполнение манипуляций у этих животных рассматривалось нами как операционная травма. В последующих группах II серии состояние печеночного кровотока оценивали радиоизотопным методом.
В 1-й группе II серии клиренс и период полувыведения радиоизотопа Р32 определяли в условиях абдоминальной операционной травмы, во 2-й группе
11 серии - в условиях операционной травмы (лапаротомия, ревизия, пункция селезеночной вены) с введением в портальное русло 0,2 мл 2% раствора папаверина. В 3-й группе II серии операция сопровождалась введением в портальное русло 0,5 мл 0,5 % раствора димедрола с изучением клиренса и периода полувыведения радиоизотопа Р32. В 4-й группе II серии экспериментальных исследований в портальное русло вводили 4 мг гидрокортизона, а в 5-й группе II серии в печень - 0,2 мл 0,2% раствора платифиллина в условиях повреждающего воздействия операции и, наконец, в 6-й группе II серии - внут-рипортально глюкозо-новокаиновую смесь в условиях операционной агрессии с определением клиренса и периода полувыведения радиоизотопа Р32 из-под капсулы печени.
В процессе экспериментов были получены следующие данные. В 1-й группе I серии печень крыс имела равномерную люминесцентную окраску, что свидетельствовало о нормальном ее кровообращении до начала операции. В то же время во 2-й группе I серии печень подопытных животных имела "очаговую" окраску. Функционально активные зоны в этой серии не превышали 30%, а в ряде наблюдений были и меньше. Уста-
новленный факт свидетельствует о том, что в условиях операционной агрессии происходят резкие нарушения локального печеночного кровотока, в частности звена притока и распределения мик-роциркуляторного русла печени, сопровождающиеся сбросом крови через шунты с повышением синусоидального и портального давления. Данные последующих исследований (1-4-я группы II серии) отражали состояние дренажно-де-понирующего звена микроциркулятор-ного русла печени. В 1-й группе период полувыведения радиоизотопа Р32 из-под капсулы печени подопытных животных составил 26,85 1,38 минуты, во 2-й -18,35 0,85, в 3-й - 26,92 0,69, в 4-й -36,51 1,45, в 5-й - 27,97 0,43, в 6-й -20,46 0,725.
Операционная травма приводит, по нашим данным, к значительным нарушениям дренажно-депонирующего звена микроциркуляторного русла печени. Локальный печеночный кровоток еще более усугубляется при введении в портальное русло ряда лекарственных средств (3-5-я группы II серии). Благоприятное воздействие на локальный печеночный кровоток оказывают папаверин и глюкозо-новокаиновая смесь (6-я группа II серии).
Таким образом, в условиях абдоминальной операционной травмы происходят значительные изменения локального печеночного кровотока, что необходимо учитывать при выполнении онкологических и хирургических операций большого объема, сочетанных вмешательствах, а также при обеспечении послеоперационного периода.
В клинической части работы нами проведены гистохимические исследования печени у больных хирургического и онкологического профиля. Патологии печени у них не было, и их оперировали в основном по поводу заболеваний желудка. Нами были использованы следующие методы: определение количества кислых гликозаминогликанов методом Хейла, активности щелочной фосфата-зы (ЩФ) методом азосочетания, активности кислой фосфатазы (КФ) по Го-мори. Параллельно готовили гистологические препараты, окрашенные гематоксилин-эозином. Биопсию печени осуществляли дважды: после вскрытия брюшной полости до выполнения основного этапа операции и после его
окончания, перед ушиванием брюшной стенки (у 20). Всего было приготовлено и изучено 750 препаратов. Установлено, что до выполнения основного этапа операции в печеночных балках долек печени определялось умеренное количество кислых гликозамино- гликанов с равномерным их распределением. По ходу печеночных балок располагались макро-фагические клетки с повышенным уровнем кислых гликозаминогликанов. Меж-дольковая соединительнотканная прослойка с междольковым желчным протоком и междоль- ковыми сосудами (артерия и вена) содержала несколько больше кислых гликозаминогликанов. После выполнения основного этапа операции в печеночных балках умеренное количество кислых гликозаминоглика-нов сохранялось. Макрофагические клетки, расположенные по ходу кровеносных капилляров, проявляли высокую реакцию на кислые гликозаминоглика-ны, их было больше и располагались они ближе к центральной вене. В исследованном материале обнаруживались сильно расширенные и переполненные внутри-дольковые кро- веносные капилляры, а также отечность перикапиллярного пространства.
В начале операции гепатоциты печеночных долек проявляли умеренную активность на ЩФ. На поверхности ге-патоцитов, обращенных в сторону желчных капилляров, отмечалась высокая активность ЩФ. После окончания операции во всех изученных структурах печени обнаруживалось некоторое уменьшение активности ЩФ.
Активность КФ также была умеренной в печеночных балках, тогда как внутридольковые кровеносные капилляры, а также центральная вена проявляли слабую реакцию. После операции активность КФ по сравнению с таковой в дооперационном периоде существенно не изменилась.
Наряду с гистохимическими исследованиями биоптатов печени, нами изучались показатели воротного давления у оперированных больных в процессе хирургических операций. Давление измеряли после канюлирования воротной вены путем бужирования облитериро-ванной пупочной вены. Оказалось, что в условиях операционной агрессии на травматичных этапах наблюдалось стойкое и выраженное повышение порталь-
ного давления, до 80-100% от исходных параметров. Учитывая полученные клинические данные, материалы эксперимента в первых двух группах животных, мы были вынуждены прибегнуть к дополнительной защите больных, исходя из нарушений локального печеночного кровообращения и некоторых мор-фогистохимических изменений. Полученные нами данные во II серии эксперимента послужили основой для определения базового состава перфузата. Фармакологическая защита печени была реализована нами у 100 больных. Ее эффективность мы оценивали по ряду параметров, в том числе по результатам морфологических исследований. Так, в условиях фармакологической защиты печеночные балки проявляли умеренную реакцию на кислые гликозамино-гликаны. Вместе с тем некоторые дольки печени отличались несколько повышенной реакцией. Отечности пери-капиллярного пространства и застойных явлений как в кровеносных, так и в желчных капиллярах не выявлялось. В этих условиях в гепатоцитах, составляющих стенки желчных капилляров, расположенных внутри печеночных балок, отмечалось некоторое повышение активности ЩФ. В то же время активность КФ была без существенных изменений по сравнению с дооперационными данными.
Исследования портального давления у оперированных больных показали стабильность венозного давления, колебания и рост которого не превышали 30%.
Таким образом, оперативные вмешательства на органах брюшной полости сопровождаются морфологическими (застойные явления как в сосудистых, так и в желчных капиллярах) и метаболическими (нарушения активности ферментов класса гидролаз и перестройка кислых гликозаминогликанов) изменениями, которые необходимо учитывать, в ходе обширных и сочетанных операций на органах брюшной полости. Фармакологическая защита печени обеспечивает заметную стабилизацию внутри-дольковой сосудистой системы, а также энзиматический статус печеночных долек.
Хирургические операции, выполненные в условиях фармакологической защиты печени, не сопровождались какими-либо осложнениями. Нами получены новые данные о возможностях превен-
21. "Казанский мед. ж.", № 4.
тивнои коррекции печеночного кровообращения на этапах хирургического лечения больных, имеющеИ перспективу широкого внедрения в абдоминаль-ноИ онкологии и хирургии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Багаманова Р.К., Лутфурахманов И.И. Актуальные вопросы диагностики и лечения заболевании органов гепатопанкреатобилиарноИ зоны.—
Уфа, 2000.
2. Богданов P.P., Зиганшин Д.М.,Разпова А.Д.// Материалы 69-И республиканской научно-прак-тическоИ конференции студентов и молодых ученых Республики Башкортостан с международным участием.—Уфа, 2004. - С. 80.
3. Ганцев Ш.Х., Галимов О.В., Ханов А.М. Учебное пособие. - Уфа, 1992.
4. Кутяков М.Г., Баскаков В.А., Свитич Ф.М. // Клин. ХИР. - 1984. - № 4. - С. 51.
5. Напалков П.Н., Артемьева Н.И. // Хирургия. -
1977. - № 9. - С. 10-14.
6. Терехов И.Т., Грибовод А.Д., Настенко Е.П.// Клин. хир. - 1978. - № 10. - С. 22-26.
Поступила 03.09.04.
JUSTIFICATION OF PREVENTIVE CORRECTION OF HEPATIC CIRCULATION DURING SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH ABDOMINAL CAVITY ORGANS' DISEASES Sh.Kh. Gantsev, K. Sh. Gantsev S u m m a г у
Disorders of local hepatic circulation in surgical traumas are established on the basis of experimental studies. The method of correction of hepatic circulation, with proven efficiency based on portal pressure data and morphologic histochemical data, is suggested.
УДК 616. 36 - 002 - 022. 7 : 578. 891] - 002. 151
СОСТОЯНИЕ ГЕМОСТАЗА ПРИ ВИРУСНОМ ГЕПАТИТЕ В
E.A. Taтapuнoвa, B.X. Фaзылoв
Кафедра инфекционных болезней (зав.— проф
медицинского
Вирусный гепатит В представляет собой глобальную проблему, все еще далекую от своего решения, несмотря на введение вакцинации, доказавшей эффективность [9, 10]. Хроническая НВУ-ин-фекция остается одним из основных этиологических факторов развития цирроза печени, частота которого варьирует в различных регионах мира от 13 до 48%, и гепатоцеллюлярной карциномы -соответственно более 67% [ 12, 14, 15, 18, 19]. Объяснить многообразие существующих форм НВУ-инфекции (от бессимптомных до фульминантных с различными вариантами) только иммунологическими механизмами взаимодействия вируса В и макроорганизма не всегда удается однозначно [14, 16, 17]. Отсюда сохраняется актуальность проблемы изучения патогенеза различных форм НВУ-ин-фекции.
До сих пор нет единого мнения о патогенезе гемокоагуляционных нарушений при вирусном гепатите (ВГ). В ходе немногочисленных исследований прошлых лет преимущественно острых форм гепатитов, циррозов печени неустановленной этиологии зарегистрированы различные фазы синдрома ДВС [5, 20]. Однако в 70-80-е годы XX столетия глубокой верификации острых и хронических вирусных гепатитов не проводилось, поэтому в доступной литературе мы не
. В.Х. Фазылов) Казанского государственного университета
нашли данных о гемостазе и коррекции его нарушений при естественном течении гепатита В.
Цель настоящей работы: комплексное изучение клинико-гемостазиологи-ческого статуса больных вирусным гепатитом В в динамике инфекционного процесса.
Состояние сосудисто-тромбоцитар-ного звена гемостаза оценивали по числу тромбоцитов (Тр) фазовоконтраст-ным методом по В.К. Петерсу (1976), агрегации тромбоцитов по Борну (1972), тромбоцитарного фактора 4 (ТФ-4) по В.Г. Лычеву (1993), длительности кровотечения (ДК) по Дуке, циркулирующих эндотелиоцитов крови (ЦЭК) по Hladovec и Rossman (1973) в модификации George F. и Ponclletp (1991), активности фермента 5г-нуклеотидазы (5г-НА) по D. Campbell (1962) в модификации И.А. Андрушко (1989), уровню плазменного фибронектина (ФН) методом ИФА и индекса антиагрегационной активности сосудов (антиАг-индекс) по А.А. Фишеру (1983). Прокоагулянтное звено и фибринолиз оценивали путем определения уровня протромбина (ПРН), фибриногена (ФНГ), активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ) по J. Caen et al. в модификации В.Г. Лычева (1993), антитромбина III
