CC BY
15
Цыренов Д.Д., Табакьян Е.А., Мершин К.В., Булдакова Н.А., Акчурин Р.С.
СОСТОЯНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ И ФУНКЦИИ ПОЧЕК ДО И ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ЛЕГОЧНОЙ ТРОМБЭНДАРТЕРЭКТОМИИ
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России,
г. Москва, Россия
РЕЗЮМЕ
Цель исследования: изучить показатели легочной гемодинамики и функцию почек у больных хронической тромбо-эмболической легочной гипертензией (ХТЭЛГ) до и после операции легочной тромбэндартерэктомии (ТЭЭ). Проанализировать основные результаты ТЭЭ.
Материалы и методы: в исследование был включен 51 пациент с ХТЭЛГ, которым выполнена ТЭЭ, выделена группа c хронической болезнью почек (ХБП). Определены основные параметры гемодинамики: сердечный выброс (СВ), сердечный индекс (СИ), среднее давление в легочной артерии (ДЛА), легочное сосудистое сопротивление (ЛСС) до и после ТЭЭ. Зафиксированы случаи острого повреждения почек (ОПП)
после ТЭЭ. Проанализирована взаимосвязь гемодинамики и функцию почек.
Результаты: после ТЭЭ отмечено снижение среднего ДЛА, ЛСС и повышение СИ. В случаях ОПП 1-2-й стадии после ТЭЭ наблюдали полное восстановление функции почек. У больных с ХБП и в общей группе отмечено повышение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) перед выпиской.
Заключение: положительная динамика функции почек у больных ХТЭЛГ после ТЭЭ, наиболее вероятно, связана с увеличением ^ и перфузии почек.
Ключевые слова: легочная тромбэндартерэктомия, гипо-термический циркуляторный арест, скорость клубочковой фильтрации, острое повреждение почек.
Сведения об авторах:
Табакьян Евгений Аведикович научный сотрудник лаборатории искусственного и вспомогательного кровообращения отдела сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России, к.м.н., e-mail: tabakyan@mail.ru, 121552, г. Москва, ул. 3-я Черепковская, 15 а.
Мершин Кирилл Вячеславович врач-хирург отдела сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России, к.м.н., e-mail: kirill_mershin@ mail.ru, тел.8-495-414-66-20, 121552, г. Москва, ул. 3-я Черепковская, 15 а.
Булдакова Надежда Анатольевна аспирант отдела сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России, e-mail: lychil_zolotoi@ mail.ru , тел. 8-495-414-72-85, 121552, г. Москва, ул. 3-я Черепковская, 15 а.
Акчурин Ренат Сулейманович руководитель отдела сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России, Академик РАН, e-mail: rsakchurin@list.ru, тел. 8-495-414-61-43, 121552, г. Москва, ул. 3-я Черепковская, 15 а.
Автор, ответственный за связь с редакцией: Цыренов Дамба Дамдинович аспирант отдела сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России, e-mail: damba-tit@mail.ru, тел. 8-495-414-72-85, 8-916-064-25-48, 121552, г. Москва, ул. 3-я Черепковская, 15 а.
И damba-tit@mail.ru
Для цитирования: Цыренов Д.Д., Табакьян Е.А., Мершин К.В., Булдакова Н.А., Акчурин Р.С. Состояние гемодинамики и функции почек до и после операции легочной тромбэндартерэктомии. Евразийский кардиологический журнал. 2018, Сентябрь 20; 3:26-30 [Trans. Into Eng. Ed.: Tsyrenov D.D., Tabakyan E.A., Mershin K.V., Buldakova N.A., Akchurin R.S. The hemodynamics and renal function before and after pulmonary thromboendarterectomy. Eurasian cardiological journal. 2018, September 20; 3:32-36]
СОСТОЯНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ И ФУНКЦИИ ПОЧЕК ДО И ПОСЛЕ ТЭЭ
ВВЕДЕНИЕ
Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ) — прекапиллярная форма легочной гипертензии, при которой хроническая обструкция крупных и средних ветвей легочных артерий, а также вторичные изменения микро-циркуляторного русла легких приводят к прогрессирующему повышению легочного сосудистого сопротивления (ЛСС) и давления в легочной артерии (ДЛА) с развитием правожелу-дочковой сердечной недостаточности (ПрСН). ХТЭЛГ является отдаленным осложнением острой тромбоэмболии легочной артерии с частотой развития до 9,1% в течение первых 2 лет после перенесенного эпизода [1].
Гемодинамические нарушения у больных ХТЭЛГ способствуют развитию и прогрессированию хронической болезни почек (ХБП), что следует рассматривать как кардиоренальный синдром (КРС) [2]. При развитии ХТЭЛГ операция легочная тромбэндартерэктомия (ТЭЭ) является методом выбора в лечении пациентов [1,3-5]. Отличительными особенностями операции являются длительное искусственное кровообращение (ИК), глубокие гипотермические циркуляторные аресты (ГГЦА), продолжительный этап согревания. При таких условиях проведения ИК можно предполагать большую частоту острого повреждения почек (ОПП) по сравнению с операциями без циркуляторных арестов и глубокой гипотермии.
ОПП - опасное состояние, которое является причиной неблагоприятных исходов, в том числе летального [6]. Частота возникновения ОПП при операциях с ИК достигает 30%. Потребность в заместительной почечной терапии (ЗПТ) наблюдается не менее чем у 1% пациентов [7]. Однако не проведено подробного анализа развития ОПП по стадиям после опера-Таблица 1. Результаты предоперационного обследования больных с ХТЭЛГ
ций ТЭЭ. В настоящей статье проанализированы состояние гемодинамики и функция почек до и после ТЭЭ.
Цель исследования: изучить показатели легочной гемодинамики и функцию почек у больных ХТЭЛГ до и после ТЭЭ. Проанализировать основные результаты ТЭЭ.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование были включены 51 пациент (32 мужчин и 19 женщин) с ХТЭЛГ, оперированные с 2010 по 2018 год. До операции пациенты были разделены на две группы согласно наличию или отсутствию ХБП II-III ст. После операции нами выделены группы с ОПП и без ОПП согласно классификации RIFLE 2004 [8,9]. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) оценивали по формуле CKD EPI 2009 в мл/мин. Инструментальное обеспечение операций ТЭЭ, особенности ИК, интенсивной терапии описаны ранее [10]. ДЛА контролировали посредством катетера Свана-Ганца в ЛА, сердечный выброс (СВ) измеряли методом термодилюции, сердечный индекс (СИ), ЛСС получали расчетным методом. Использовали непараметрические методы статистики для описания групп. Для оценки межгрупповых различий применяли U-критерий Манна-Уитни, оценки динамики внутригрупповых различий - Т-критерий Уилкоксона. Результаты представлены в виде медианы, нижнего и верхнего квартилей, процента от общего количества, достоверность p<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
С 2010 по 2018 годы в нашем отделе 51 пациенту с ХТЭЛГ выполнены операции ТЭЭ. В 10 случаях проведены сочетан-ные операции: коронарное шунтирование - 5, ушивание открытого овального окна (ООО) - 3, тромбэктомия из правого предсердия - 1, криоаблация каватрикуспидального перешейка - 1.
До операции хроническая болезнь почек (ХБП) II-III ст. диагностирована у 29,4% больных. Результаты обследования представлены в таблице 1.
По причине раннего летального исхода из исследования исключены 2 пациента. Женщина 59 лет с ХБП 3-й стадии: летальный исход наступил в результате легочного интраопе-рационного кровотечения. Мужчина 28 лет: операция ТЭЭ не выполнена вследствие невозможности отделения тромботи-ческого материала, развился гипертонический криз по малому кругу кровообращения, полиорганная недостаточность (ПОН), летальный исход на 6-е сутки в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). У 49 пациентов проанализированы периоперационные показатели, оценена их взаимосвязь с развитием ОПП. Основные результаты представлены в таблице 2.
После ТЭЭ в 13 случаях наблюдали развитие ОПП на 1-2 послеоперационные сутки, что составило 26,5% от общего количества пациентов, потребность ЗПТ - 2%; ОПП 1-й стадии у 8-и (16,3%), 2-й стадии - у 3-х (6,1%), 3-й стадии - у 2-х (4,1%) пациентов. У 12 из них наблюдали полное восстановление функции почек. У одного больного с катастрофическим антифосфолипидным синдромом (КАФС) ОПП 3-й стадии прогрессировала, развилась тромбоцитопения и ПОН, интенсивная терапия, процедуры плазмообмена и ЗПТ не дали эффекта, на 10 сутки констатирована смерть.
Проанализирована распространённость предоперационных факторов риска ОПП после операций ТЭЭ. Достоверных различий между группами не выявлено. Больных с ХБП 2-й ста-1 27 I
Переменные (единицы измерения) Группа ХБП 2-3 (n = 15; ж-7) Группа без ХБП (n = 36; ж-12)
Возраст (лет) 56 (50; 62) 54 (35; 63)
Анамнез ЛГ (лет) 5 (3; В) 4 (2; 6,5)
Диабет 2-го типа (п/%) 3/20 2/5,5
ФКХСН по ЫУНА 3 (3; 4) 3 (3; 4)
Содержание гемоглобина (г/л) 136 (12В;150) 142 (135; 157)
Креатинин сыворотки (Скр) (мкмоль/л) 110 (94; 122) 76 (69; 92) *
Мочевина сыворотки (Смоч) (ммоль/л) 6,5 (6,1; 7,1) 5,В (4,6; 6,3) **
СКФ до опер.(С^ ЕР12009): (мл/мин) 69 (61; 7В) 101 (94; 111) *
Наследственные тромбофилии (п/%) 5 /33,3 16/44,4
Антифосфолипидный синдром (п/%) 2/13,3 7/19,4
Среднее ДЛА до операции (мм рт. ст.) 47 (45; 57) 45 (40; 52)
Сердечный индекс (л/мин/м2) 2 (1,5; 2,1) 1,7В (1,6; 2)
ЛСС (дин*с*см-5) 1035 (777;1254) 917 (753; 1131)
Примечание: U-критерий Манна-Уитни: p= 0, 00003*; p=0,005**
Таблица 2. Результаты периоперационного обследования
Примечание: и-критерий Манна-Уитни: р=0,000002*, р=0,00003**, р=0,014***, р=0,0005****, р=0,024#.
дии - 4 (30,7%) в случаях с ОПП и 10 (27,7%) в случаях без ОПП. Сахарный диабет 2-го типа диагностирован у 2-х (15,3 %) больных в группе ОПП и у 3-х (8,3%) в группе без ОПП. Среди больных с ОПП было 3 (23%) женщины, без ОПП - 15 (41,6 %).
Среди интраоперационных факторов риска зафиксированы сочетанные операции в группе с ОПП в 3 случаях (23%), без ОПП - в 7 (19,4%), переливания 1-2-х доз крови на этапе ИК пациентам с ОПП в 4-х случаях (30,7%), без ОПП - в 10 (27,7%), достоверных различий не выявлено.
Мы наблюдали достоверно значимое снижение ЛСС, повышение СВ и СИ на первые сутки после ТЭЭ по сравнению с до-операционными данными. Показатели гемодинамики и функции почек до и после операции представлены в таблице 3.
В группе ОПП в первые сутки после операции у 8-и больных зафиксировано повышение СВ и СИ, у 2-х снижение и у 1-го изменений не выявлено. Острое снижение СВ в первые часы после операции у 1-ой пациентки потребовало коррекции во-лемии, сократимости, частоты сердечных сокращений. В её случае наблюдали повышение креатинина плазмы через 24 часа после операции более чем в 2 раза от исходного уровня со снижением до предоперационных значений к 5-м суткам.
В группе без ОПП в 1-м случае зарегистрировано незначительное снижение СВ и СИ, отсутствие динамики у 1-го больного, в остальных случаях - увеличение СВ и СИ в первые сутки после операции. Повышение СКФ перед выпиской из стационара наблюдали у 32, отсутствие динамики 4-х больных без ОПП.
При анализе общей группы были получены следующие результаты: у 14 больных с ХБП отмечено снижение уровня
предоперационного креатинина с 107 (94;116) до 77 (65;88) мкмоль/л и повышение СКФ с 69 (61; 78) до 99 (86; 112) мл/ мин перед выпиской (р=0,0012).
Среди осложнений после ТЭЭ в 8-ми случаях наблюдали развитие неврологических симптомов: хорея, постгипокси-ческая энцефалопатия, параноидальное поведение, экстрапирамидные симптомы. Проводилось специализированное лечение совместно с неврологом, психиатром. Все нарушения разрешились: в 6 случаях в течение внутригоспитального периода, в 2-х - до 14 суток после выписки. У 6-и больных развился пневмоторакс, разрешившийся на фоне дренирования плевральной полости. Наблюдали 2 случая летальных исходов после выписки из стационара: в первом - причиной явилось развитие резидуальной лёгочной гипертензии и гемоторакса на 45 послеоперационные сутки, во втором - эмпиема плевры, осложнившаяся сепсисом, смерть - на 34 послеоперационные сутки.
ОБСУЖДЕНИЕ
Низкий СВ, характерный для пациентов с ХТЭЛГ, вероятно, приводит к хронической гипоперфузии почек и развитию ХБП. Очевидно, что увеличение продолжительности анамнеза легочной гипертензии повышает риск развития ХБП и ОПП. Мы наблюдали достоверно более длительный анамнез ХТЭЛГ у больных с ОПП по сравнению с больными без ОПП. По результатам международного регистра у пациентов, перенесших ТЭЭ (п=404), медиана времени от появления симптомов до постановки диагноза составила 15 месяцев; в 0,5% слу-
Таблица 3. Показатели гемодинамики и функции
почек до и после операции ТЭЭ
Показатели (единицы измерения) ОПП (n =13) Без ОПП (n = 36)
Среднее ДЛА до операции (мм.рт.ст.) 45 (41; 60) 47 (41;53)
Среднее ДЛА 1-е сут. после операции (мм рт. ст.) 31 (24; 36) p=0,001 27 (23,5;30) p=0,000001
ЛСС до операции (дин*с*см-5) 909 (817; 1244) 917 (753; 1131) *
ЛСС 1-е сут. после операции (дин*с*см-5) 267 (223; 486) ** p=0,0033 288 (240; 377) * p=0,000001
Св до операции (л/мин) 3,5 (2,8; 4,8) ** 3,56 (3,2;3,9) *
СВ 1-е сут. после операции (л/мин) 4,25 (3,9; 5,2) ** p=0,06 4,65 (4,4; 5,2) * p=0,000001
СИ до операции (л/мин/м2) 1,8 (1,3; 2,4) ** 1,78 (1,6; 2,1) *
СИ 1-е сут. после операции (л/мин/м2) 2,2 (2,1; 2,3) ** p=0,06 2,48 (2,2; 2,7) * p=0,000001
Скр до операции (мкмоль/л) 89 (75; 95) 83 (69; 98)
Скр макс.после операции (мкмоль/л) 174 (148; 207) p=0,0014 93 (84; 118) p=0,000039
Скр перед выпиской (мкмоль/л) 76,5 (69; 89) *** p=0,18 65,5 (60; 73) p=0,000002
СКФ до операции (мл/мин) 97 (88; 99) 93,5 (77; 109)
СКФ перед выпиской (мл/мин) 98,5 (88; 105) *** p=0,36 113,5 (95;120) p=0,000001
Примечание: Достоверность по Т-критерию Уилкоксона, (п = 34) *, (п = 11) **, (п = 12) ***
групп с ОПП и без ОПП
Показатели (единицы измерения) ОПП (n = 13) Без ОПП (n = 36)
Возраст (лет) 62 (50; 66) 53,5 (38,5; 59)
Анамнез ХТЭЛГ (лет) 8 (3; 13) 4 (2; 6) #
Время ИК (мин) 245 (214; 284) 246 (222; 276)
Время ГГЦА суммарно (мин) 45 (31; 51) 40 (28;48)
Количество ГГЦА (п) 3 (2; 3) 2,5 (2;3)
Минимальный НЬ ИК (г/л) 76 (63; 83) 73 (66,5; 83,5)
Доза лазикса 1-е сутки (мг) 40 (30; 60) 20 (20; 40) ***
Макс. С креатинина после операции (мкмоль/л) 174 (148; 207) 93 (84; 118) *
Макс. С мочевины после операции (ммоль/л) 15,7 (9,1; 19,2) 7,1 (6,3; 8,4) **
Макс. лактат 1-е сутки (ммоль/л) 5,1 (3,6; 7,8) 2,9 (2,6; 3,9) ****
Объём диуреза за первые сутки (мл) 1950 (1350;2500) 2425 (1775;3175)
Суток в ОРИТ 4 (3;10) 3 (2; 4)
Суток в стационаре после операции 14 (13; 24) 13,5 (12;16,5)
состояние гемодинамики и функции почек до и после тээ
чаев в дооперационном периоде была диагностирована ХБП 5 стадии, процент пациентов с ХБП других стадий не указан [11]. По данным Kunihara T. и соавт. при обследовании 276 больных ХТЭЛГ средний уровень креатинина сыворотки (Скр) до операции составил 97,2±26,5 мкмоль/л [12]. В нашем наблюдении медиана Скр. у больных с ХБП была равна 110 мкмоль/л, без ХБП - 76 мкмоль/л.
Выполнение ТЭЭ требует бескровного оперативного поля для точного поиска и максимального удаления обструктив-ного материала. Обескровливание операционного поля максимально достижимо в условиях ареста циркуляции [13]. Операции с длительным ИК, ГГЦА помимо неврологических осложнений несут потенциальный риск ОПП. Интраопераци-онными факторами риска развития ОПП являются гемолиз, низкий уровень гемоглобина, нарушения микроциркуляции во время ИК, синдром системного воспалительного ответа, ишемия при ГГЦА. Вместе с тем, соблюдение протокола перфузии, в том числе максимального времени циркуляторного ареста, скорости согревания и др. позволяет избежать потенциальных осложнений.
По нашим результатам необходимость в ЗПТ при ОПП составила 2%, медиана ГГЦА в группе ОПП - 45 мин. Kasper Korsholm и соавт. при анализе 239 больных, перенесших ТЭЭ в условиях ГГЦА, описывают 40 (16,8%) случаев развития ОПП, потребовавших ЗПТ. Медиана продолжительности ГГЦА составляла 38 мин [14].
На сегодняшний день, многие исследования описывают влияние различных способов перфузии на центральную нервную систему, функцию легких и почек. В рандомизированном контролируемом исследовании PEACOG 2011г сравнили результаты ТЭЭ между группой с антеградной перфузией головного мозга (АПГМ) - n=39 и группой ГГЦА продолжительностью менее 20 мин-n =35. Девяти пациентам перешли от АПГМ к ГГЦА для обеспечения полной эндартерэктомии. В группе ГГЦА зарегистрирован один случай ОПП, потребовавший ЗПТ, в группе АПГМ - 0. Наблюдали 3 летальных исхода: два в группе ГГЦА, один в группе АПГМ. Статистически достоверной разницы в неблагоприятных событиях между двумя группами не зафиксировали. Авторы рекомендуют ГГЦА в качестве оптимального условия для выполнения ТЭЭ [13]. В нашей клинике придерживаются аналогичной позиции, мы не использовали метод АПГМ при операциях ТЭЭ.
Калинин Р.А. с соавт. в исследовании разделили 17 пациентов на две группы методом слепой рандомизации. В первую группу вошли 7 пациентов, которым ТЭЭ выполнялась в условиях умеренной гипотермии c АПГМ, во вторую группу -10 пациентов, оперированных в условиях ГГЦА. В раннем послеоперационном периоде в обеих группах наблюдали по одному случаю ОПП, каждый из них потребовал проведения ЗПТ [15]. Madam M. с соавт. в работе 2016 года пишут, что наиболее важным аспектом ТЭЭ является максимально возможная эндартерэктомия, минимизирующая остаточные тромбозы в целях уменьшения риска резидуальной легочной гипертензии. Для обеспечения полной эндартерэктомии можно безопасно использовать дополнительные ГГЦА в течение 20 минут с периодами реперфузии минимально 10 минут. За последние 10 лет авторами из Европы выпущен ряд публикаций с изменениями этой методики в виде уменьшения степени гипотермии, продолжительности либо отказа от полной остановки кровообращения. В настоящее время известно, что эти модификации необязательны и потенциально могут поставить под угрозу полноту эндартерэктомии [16].
Контроль параметров гемодинамики до стабилизации состояния пациентов позволяет своевременно реагировать на изменения СВ, ДЛА, предупреждать развитие осложнений. Оптимизация показателей легочной гемодинамики, на наш взгляд, приводит к повышению оксигенации крови, улучшению перфузии почек и их функции у большинства больных. Так, согласно собственному опыту, развившиеся случаи ОПП были полностью обратимы в 12 из 13 случаев, максимально к 5 суткам после операции. По данным зарубежных авторов, быстрое восстановление функции почек у больных после кар-диохирургических операций улучшает отдаленную выживаемость [17]. Процент пациентов с ОПП, потребность в ЗПТ в нашем исследовании не выше, чем при других операциях на сердце с ИК без глубокой гипотермии [18,19].
Внутригоспитальная летальность при ТЭЭ составляет от 4 до 8,5-10% [14, 20-23]. При сочетанных операциях ТЭЭ и КШ, ТЭЭ и операциях на клапанах данный показатель возрастал до 9,6% и 16,7%, соответственно [22]. В отделе кардиоторакаль-ной хирургии г. Сан-Диего, обладающим наибольшим опытом в мире по проведению операций ТЭЭ, показатель смертности уменьшился до 2,2% [24]. В настоящее время в нашей клинике внутригоспитальная летальность составляет 5,8%.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Более длительный анамнез ЛГ является одним из факторов развития ХБП и одним из предикторов ОПП. Необходимо диагностировать и оперировать больных ХТЭЛГ на ранних стадиях, до декомпенсации ПрСН и значительного снижения СИ для минимизации риска развития ХБП и ОПП. ГГЦА является оптимальным методом перфузионного обеспечения ТЭЭ. В раннем послеоперационном периоде важна неотложная коррекция нарушений гемодинамики для предупреждения ПОН. Положительная динамика функции почек у больных ХТЭЛГ после ТЭЭ, наиболее вероятно, связана с увеличением СИ и перфузии почек.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Чазова И.Е., Мартынюк Т.В. от имени рабочей группы по разработке и подготовке текста Российских рекомендаций по диагностике и лечению ХТЭЛГ. Терапевтический архив. 2016; 9: 90-101. / Chazova I.E., Martynyuk T.V. on behalf of the working group on text preparation of Russian guidelines for the diagnosis and treatment of CTEPH. Therapevtichesky arhive. 2016; 9:90-101 [in Russian]
2. Ronco C, McCullough P., Anker S.D. etal. Acute Dialysis Quality
Initiative (ADQI) consensus group. Cardio-renal syndromes: report from the consensus conference of the Acute Dialysis Quality Initiative. European Heart Journal 2010; 31: 703-711. D0I:10.1093/eurheartj/ehp507.
3. GaНо N, Hoeper M.M., Humbert M. et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Respir J. 2009; 34:1219-1263.
4. Kim N.H., DelcroixM, Jenkins D.P. et al. Chronic thromboembolic
pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol. 2013; 62(25):92-99. DOI: 10.1016/j.jacc.2013.10.024.
5. Hoeper M.M., Madani M.M., Nakanishi N. et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Lancet Respir Med. 2014; 2:573-582. DOI: 10.1016/S2213-2600(14)70089-X.
6. Смирнов А.В., Добронравов В.А. и рабочая группа членов Ассоциации нефрологов России. Национальные рекомендации: «Острое повреждение почек: основные принципы
диагностики, профилактики и терапии». Нефрология, 2016; 20(1):79-104. / Smirnov A.V., Dobronravov V.A. and a Working Group of Members of the Russian Association of Nephrology. National recommendations: «Acute kidney injury: main principles of diagnosis, prevention and treatment». Nephrology, 2016; 20(1):79-104 [in Russian].
7. Копылова Ю.В., Поз Я.Л., Строков А.Г. и соавт. Острое по-
вреждение почек при кардиохирургических операциях с искусственным кровообращением и трансплантации сердца. Вестник трансплантологии и искусственных органов, 2010; 1 (XII):100-110. /Kopylova J.V., Poz Y.L., Strokov A.G. et al. Acute kidney injury after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass and heart transplantation. Russian Journal of Transplantology and Artificial Organs. 2010; 1 (XII):100-110 [in Russian].
8. Bellomo R., Ronco C., Kellum J.A. and the ADQI workgroup. Acute renal failure - definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit. Care. 2004;8:204-212. DOI: 10.1186/cc2872.
9. Englberger L., Suri R.M., Li Z. et al. Clinical accuracy of RIFLE
and Acute Kidney Injury Network (AKIN) criteria for acute kidney injury in patients undergoing cardiac surgery. Critical Care. 2011; 15(1):16.
10. Табакьян Е.А., Марголина А.А., Груздев К.А и соавт. Легочная эндартерэктомия: особенности перфузиологи-ческого обеспечения и интенсивной терапии. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2016; 3(9):51-54. / Tabakyan E.A., Margolina A.A., Gruzdev K.A. et al. Pulmonary endarterectomy: features of perfusion and intensive care. Kardiologiya i serdechno-sosudistaya chirurgiya. 2016; 3(9):51-54 [in Russian].
11. Delcroix M, Lang I, Pepke-Zaba J. et al. Long-term outcome of patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension: results from an international prospective 12registry. Circulation 2016;133:859-871. DOI: 10.1161/ CIRCULATIONAHA.115.016522.
12. Kunihara Т., Gerdts J., Groesdonk Н. et al. Predictors of postoperative outcome after pulmonary endarterectomy from a 14-year experience with 279 patients. Eur Journal of Cardio-thoracic Surgery. 2011; 40:154-161.
13. Vuylsteke A, Sharples L., Charman G. et al. Circulatory arrest versus cerebral perfusion during pulmonary endarterectomy surgery (PEACOG): a randomized controlled trial. Lancet. 2011; 378:1379-1387. DOI: 10.1016/S0140-6736(11)61144-6.
14. Korsholm K, Andersen A, Mellemkj r S. et al. Results from more than 20 years of surgical pulmonary endarterectomy for chronic thromboembolic pulmonary hypertension in Denmark. Eur J Cardiothorac Surg, 2017 4(52):704-709. DOI: 10.1093/ ejcts/ezx182.
15. Калинин Р.А., Корнилов И.А., Чернявский М.А. и соавт. Способ перфузионного обеспечения оперативного лечения хронической посттромбоэмболической легочной ги-пертензии. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2012; 4(16): 37-41. /Kalinin E.A., Kornilov I.A., Chernyavskiy M.A. et al. The perfusion provision method during surgery for chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Patologiya krovoobrashcheniya i kardiokhirurgiya. 2012; 4(16): 37-41 [in Russian].
16. Madani M., Mayer E., Fadel E., Jenkins D.P. Pulmonary
Endarterectomy. Patient Selection, Technical Challenges, and Outcomes. Ann Am Thorac Soc. 2016 Jul;13(3):240-7. DOI: 10.1513/AnnalsATS.201601-014AS.
17. Brown J.R., Kramer R.S., Coca S.G, Parikh C.R. Duration of acute kidney injury impacts long-term survival after cardiac surgery. Ann Thorac Surg. 2010 Oct;90(4):1142-8. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2010.04.039.
18. Romagnoli S., Ricci Z. Postoperative acute kidney injury. Minerva Anestesiol. 2015;81:684-696.
19. Rosner M.H., Okusa M.D. Acute Kidney Injury Associated with Cardiac Surgery Clin J Am Soc Nephrol. 2006 Jan;1(1):19-32. DOI:10.2215/CJN.00240605
20. Eckhard Mayer. Surgical treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. SWISS MED WKLY. 2006;16:491-497. DOI: 2006/31/smw-11167.
21. Jamieson S.W., Kapelanski D.P., Sakakibara N. et al. Pulmonary endarterectomy: experience and lessons learned in 1,500 cases. Ann Thorac Surg 2003;76:1457-1462; discussion 1462-1464.
22. Thistlethwaite P.A., Kaneko K, Madani M, Jamieson S.W. Technique and outcomes of pulmonary endarterectomy surgery. Ann Thorac Cardiovask Surg 2008;14:274-282.
23. Morsolini M., Nicolardi S., Milanesi E. et al. Evolving surgical techniques for pulmonary endarterectomy according to the changing features of chronic thromboembolic pulmonary hypertension patients during 17-year single-center experience J Thorac Cardiovasc Surg. 2012;144:100-107.
24. Madani M.M., Auger W.R., Pretorius V. et al. Pulmonary endarterectomy: recent changes in a single institution's experience of more than 2,700 patients. Ann Thorac Surg. 2012;94:97-103. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2012.04.004
Принята к публикации: 16.07.2018
ч
\
/
российское медицинское общество по артериальной гипертонии
общество специалистов по изучению лёгочной гипертензии
Иг
и
1
/тй
я
VI ВСЕРОССИЙСКИЙ
КОНГРЕСС
«ЛЁГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ»
Тезисы принимаются до 15 октября 2018 года
МОСКВА • 10-11 декабря 2018
www.event.cardioweb.ru www.gipertonik.ru
rsh@gipertonik.ru
Tsyrenov D.D., Tabakyan EA, Mershin K.V., Buldakova NA. Akchurin R.S.
THE HEMODYNAMICS AND RENAL FUNCTION BEFORE AND AFTER PULMONARY THROMBOENDARTERECTOMY
Federal State Budgetary Institution «National medical research center of cardiology» of Ministry of health of Russia,
Moscow, Russia
SUMMARY
Objective: to study the pulmonary hemodynamics and kidney function in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH) after pulmonary thromboendarterectomy (PTE). To analyze the main results of PTE.
Material and methods: among 51 patients with CTEPH undergoing PTE, the group with chronic kidney disease (CKD) was identified. The main parameters of hemodynamics, such as cardiac output (CO), cardiac index (CI), pulmonary arterial pressure (PAP), pulmonary vascular resistance (PVR), were determined. The cases of acute kidney injury (AKI) after PTE were identified. The correlation
between hemodynamics and renal function was analyzed.
Results: there was decrease of mean PAP, PVR and increase of CO and CI after PTE. In cases of AKI 1-2, the complete recovery of renal function were observed. Glomerular filtration rate (GFR) increased before discharge in patients with CKD and in other patients.
Conclusion: the positive dynamics of renal function in patients with CTEPH after PTE is more probably associated with an increase in the CI and renal perfusion.
Key words: pulmonary thromboendarterectomy, hypothermic circulatory arrest, glomerular filtration rate, acute kidney injury.
Information about authors:
Tabakyan Evgeniy Avedikovich clinical research of laboratory of artificial circulatory support of department of cardiovascular surgery, National medical research center of cardiology, e-mail: tabakyan@mail.ru, 121552, Russia, Moscow, st. 3rd Cherepkovsky, 15 а.
Mershin Kirill Vyacheslavovich surgeon of department of cardiovascular surgery, National medical research center of cardiology, e-mail: kirill_mershin@mail.ru, tel.8-495-414-66-20, 121552, Russia, Moscow, st. 3rd Cherepkovsky, 15 а.
Buldakova Nadezhda Anatolievna postgraduate student of department of cardiovascular surgery, National medical research center of cardiology, e-mail: lychil_zolotoi@mail.ru, тел. 8-495-414-72-85, 121552, Russia, Moscow, st. 3rd Cherepkovsky, 15 а.
Akchurin Renat Suleymanovich The head of department of cardiovascular surgery, National medical research center of cardiology, e-mail: rsakchurin@list.ru, tel. 8-495-414-61-43, 121552, Russia, Moscow, st. 3rd Cherepkovsky, 15 а.
Corresponding author: Tsyrenov Damba Damdinovich postgraduate student of department of cardiovascular surgery, National medical research center of cardiology, e-mail: damba-tit@mail.ru, tel. 8-495-414-72-85, 8-916-064-25-48, 121552, Russia, Moscow, st. 3rd Cherepkovsky, 15 а.
И damba-tit@mail.ru
For citation: Цыренов Д.Д., Табакьян Е.А., Мершин К.В., Акчурин Р.С. Состояние гемодинамики и функции почек до и после операции легочной тромбэндартерэктомии. Евразийский кардиологический журнал. 2018, Сентябрь 20; 3:26-30 [Trans. Into Eng. Ed.: Tsyrenov D.D., Tabakyan E.A., Mershin K.V., Buldakova N.A., Akchurin R.S. The hemodynamics and renal function before and after pulmonary thromboendarterectomy. Eurasian cardiological journal. 2018, September 20; 3:32-36]
INTRODUCTION
Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH) -the precapillary form of pulmonary hypertension, in which chronic obstruction of large and medium branches of the pulmonary arteries, as well as secondary changes in the microcirculatory bed of the lungs, lead to a progressive increase in pulmonary vascular resistance (PVR) and pulmonary arterial pressure (PAP) with the development of right ventricular failure (RVF). CTEPH is a remote complication of acute thromboembolic event with a development rate of up to 9.1% during the first 2 years after the episode [1].
Hemodynamic disorders in patients with CTEPH contribute to the development and progression of chronic kidney disease (CKD), which should be considered as cardiorenal syndrome (CRS) [2]. Pulmonary thromboendarterectomy (PTE) is the method of choice
in the treatment of CTEPH patients [1,3-5]. Distinctive features of operation are long-term cardiopulmonary bypass (CPB), deep hypothermic circulatory arrest (DHCA), a long rewarming phase. Under such conditions of artificial circulation, we can assume a higher incidence of acute kidney injury (AKI) compared with operations without circulatory arrest and deep hypothermia.
Acute kidney injury (AKI) is a dangerous condition that causes adverse outcomes, mortality and morbidity [6]. The incidence of acute kidney injury (AKI) after operations with CPB reaches 30%. The need for renal replacement therapy is observed in no less than 1% of patients [7]. However, there is no detailed analysis of the development of acute kidney injury (AKI) in stages after the PTE. In this article, the state of hemodynamics and the function of the kidneys before and after PTE are analyzed.
Purpose of the study: to study the parameters of pulmonary hemodynamics and renal function in patients with CTEPH before and after PTE. Analyze the main results of PTE.
MATERIAL AND METHODS
The study included 51 patients (32 men and 19 women) with CTEPH, operated from 2010 to 2018. Prior to surgery, patients were divided into two groups according to the presence or absence of CKD of II-III st. After the operation, we identified groups with acute kidney injury (AKI) and without acute kidney injury (AKI) according to the RIFLE 2004 classification [8,9]. The glomerular filtration rate (GFR) was estimated by the formula CKD EPI 2009 in ml / min. Instrumental support for PTE, features of artificial circulation and intensive care have been described previously [10]. Pulmonary arterial pressure (PAP) were controlled by Swan-Ganz catheter in the pulmonary artery, cardiac output (CO) was measured by the thermodilution method, cardiac index (CI) and pulmonary vascular resistance (PVR) were obtained by the calculation method. Nonparametric statistical methods were used. To assess inter-group differences, the MannWhitney U-test was used, and to assess the dynamics of intra-group differences - the Wilcoxon T-test. Results are presented in the form of median, lower and upper quartiles, a percentage of the total, reliability p<0,05.
RESULTS
From 2010 to 2018, in our department, PTE were performed to 51 patients with CTEPH. In 10 cases, combined operations were performed: coronary bypass surgery - 5, closure of an open foramen
Table 1. Results of preoperative examination of patients with CTEPH
ovale window (OFO) - 3, thrombectomy from the right atrium - 1, cavotricuspid isthmus cryoablation - 1. Before surgery, chronic kidney disease (CKD) II-III st. was diagnosed in 29.4% of patients.
The results of examination are presented in Table 1.
Due to the too early mortality, 2 patients were excluded from the study. The woman of 59 years old with CKD of the third stage: the lethal outcome was a result of pulmonary intraoperative bleeding. Male 28 years old: PTE was not performed due to the impossibility of separating the thrombotic material, that leaded to pulmonary hypertensive crisis, polyorganic insufficiency (PI) and death, on the 6th day in the intensive care unit. In 49 patients, perioperative parameters were analyzed, their relationship with the development of AKI was evaluated.
The main results are shown in Table 2.
After PTE in 13 cases, the development of acute kidney injury (AKI) was observed on 1-2 postoperative days, which was 26.5% of the total number of patients; the need for renal replacement therapy -2%; First-stage acute kidney injury (AKI) - in 8 cases (16.3%), stage 2 AKI - in 3 cases (6.1%), stage 3 - in 2 cases (4.1%) . Twelve of them had complete restoration of kidney function. In one patient with catastrophic antiphospholipid syndrome (CAPS) the 3rd stage of AKI progressed, thrombocytopenia and polyorganic insufficiency developed. Intensive therapy, plasma exchange procedures and renal replacement therapy did not have an effect; death was fixed on day 10. The prevalence of preoperative risk factors of AKI after operations of PTE is analyzed. There were no significant differences between the groups. Patients with CKD of the 2 nd stage - 4 (30.7%) in the presence of AKI and 10 (27.7%) without AKI. Diabetes mellitus type 2 was diagnosed in 2 (15.3%)
Variables Group of CKD 2-3 Group without CKD (n = 36; w-12)
(units of measure) (n = 15; w-7)
Age (years) 56 (50; 62) 54 (35; 63)
Anamnesis of pulmonary hypertension (years) 5 (3; 8) 4 (2; 6,5)
Diabetes mellitus 3/20 2/5,5
type 2 (n/%)
FC of Chronic Heart Failure by NYHA 3 (3; 4) 3 (3; 4)
The hemoglobin (g / l) 136 (128;150) 142 (135; 157)
Serum creatinine (|jmol / L) 110 (94; 122) 76 (69; 92) *
Serum urea (mmol/l) 6,5 (6,1; 7,1) 5,8 (4,6; 6,3) **
CKD before surgery (CKD EPI 2009): (ml/min) 69 (61; 78) 101 (94; 111) *
Hereditary thrombophilia (n/%) 5 /33,3 16/44,4
Antiphospholipid syndrome (n/%) 2/13,3 7/19,4
Average PAP before surgery (mmHg) 47 (45; 57) 45 (40; 52)
CI (l / min / m2) 2 (1,5; 2,1) 1,78 (1,6; 2)
PVR (dynes*s*cm-5) 1035 (777;1254) 917 (753; 1131)
Table 2. Results of perioperative examination of groups with and without AKI
Indicators AKI Without AKI
(units of measure) (n = 13) (n = 36)
Age (years) 62 (50; 66) 53,5 (38,5; 59)
CTEPH anamnesis (years) 8 (3; 13) 4 (2; 6) #
Artificial circulation time CPB (min) 245 (214; 284) 246 (222; 276)
DHCA total time (min) 45 (31; 51) 40 (28;48)
DHCA number amount (n ) 3 (2; 3) 2,5 (2;3)
Minimal Hb artificial circulation (g / l) 76 (63; 83) 73 (66,5; 83,5)
Dose of Lasix Furosemid per Day 1 (mg) 40 (30; 60) 20 (20; 40) ***
Max. serum creatinine after surgery (|jmol / L) 174 (148; 207) 93 (84; 118) *
Max. Serum urea after 15,7 7,1
surgery (mmol / L) (9,1; 19,2) (6,3; 8,4) **
Max. Lactate 1st day (mmol / l) 5,1 (3,6; 7,8) 2,9 (2,6; 3,9) ****
Volume of diuresis for 1950 2425
the first day (ml) (1350;2500) (1775;3175)
number of days in the intensive care unit 4 (3;10) 3 (2; 4)
number of days in hospital after surgery 14 (13; 24) 13,5 (12;16,5)
Mann-Whitney U-test: p = 0.000002 *, p = 0.00003 **, p = 0.014 ***, p = 0.0005 ****, p = 0.024
-1 33
The Mann-Whitney U-test: p = 0, 00003 *; p = 0.005 **
Table 3. Hemodynamic parameters and kidney function before and after pulmonary thromboendarterectomy (PTE)
Without AKI (n = 36)
47 (41;53)
27 (23,5;30) p=0,000001
917 (753; 1131) *
288 (240; 377) * p=0,000001
3,56 (3,2;3,9) *
4,65 (4,4; 5,2) * p=0,000001
1,78 (1,6; 2,1) *
2,48 (2,2; 2,7) * p=0,000001
83 (69; 98)
93 (84; 118) p=0,000039
65,5 (60; 73) p=0,000002
93,5 (77; 109)
113,5 (95;120) p=0,000001
Reliability based on the Wilcoxon T-test, (n = 34) *, (n = 11) **, (n = 12) ***
patients in AKI group and in 3 (8.3%) patients in the group without AKI. Among the patients with AKI, there were 3 (23%) women, without AKI - 15 (41.6%). Among intraoperative risk factors, combined operations were recorded in the group with AKI in 3 cases (23%), without AKI - in 7 (19.4%); transfusion of 1-2 doses of blood at CPB in patients with AKI in 4 cases (30.7%), without AKI - in 10 (27.7%), there were no significant differences. We observed a significant decrease in PVR, an increase in CO and CI for the first day after PTE compared with preoperative data.
The parameters of hemodynamics and kidney function before and after the operation are presented in Table 3.
In the AKI group, in the first day after the operation, 8 patients showed an increase in CO and CI, in 2 cases a decrease and in 1 there were no change. 1 patient had acute reduction of CO during the first hours after surgery which required correction of volemia, contractility, heart rate. In her case, an increase in plasma creatinine more than 2 times from the baseline was observed 24 hours after the operation with a decrease to preoperative values by the 5th day.
In the non-AKI group in the 1st case there was a slight decrease in CO and CI, a lack of dynamics in 1 patient; in other cases -an increase in CO and CI in the first day after the operation. The increase in GFR before discharge from the hospital was observed in 32 patients, the absence of the dynamics - in 4 patients without AKI.
In the analysis of the general group, the following results were obtained: in 14 patients with CKD, the level of preoperative creatinine decreased from 107 (94; 116) to 77 (65, 88) |jmol / L
and an increase in GFR from 69 (61, 78) to 99 (86; 112) ml / min before discharge (p = 0.0012).
Among complications after PTE, the development of neurologic symptoms were observed in 8 cases: chorea, posthypoxic encephalopathy, paranoid behavior, extrapyramidal symptoms. A specialized treatment was carried out together with a neurologist, a psychiatrist. All neurologic symptoms were resolved: in 6 cases during the in-hospital period, in 2 - up to 14 days after discharge. Two cases of were observed after discharge from the hospital: in the first case it was due to the development of residual pulmonary hypertension and hemothorax on 45 postoperative days, in the second - pleural empyema complicated by sepsis, death - on 34 postoperative days.
DISCUSSION
Low CO, typical for patients with CTEPH, is likely to lead to chronic kidney hyperperfusion and development of CKD. Obviously, an increase in the duration of an anamnesis of pulmonary hypertension increases the risk of developing CKD and AKI. We observed a significantly longer history of CTEPH in patients with AKI compared with patients without AKI. According to the results of the international registry in patients who underwent PTE (n = 404), the median time from the onset of symptoms to the diagnosis was 15 months; in 0.5% of cases in the preoperative period, stage 5 CKD was diagnosed, the percentage of patients with CKD of other stages was not indicated [11]. According to Kunihara T and coauthors, during examination of 276 patients with CTEPH, the mean level of serum creatinine before surgery was 97.2 ± 26.5 jmol / L [12]. In our study, the mean serum creatinine level in patients with CKD was equal to 110 jmol / l, without CKD - 76 mkmol / l.
Execution of the PTE requires a bloodless surgical field for accurate search and maximum removal of obstructive material. Obeclaration of the operating field is maximally achievable under conditions of circulation arrest [13]. Surgery with long-term artificial circulation, DHCA in addition to neurological complications, carries potential risk of AKI. Intraoperative risk factors for AKI development are haemolysis, low hemoglobin level, microcirculatory disturbances during artificial circulation, systemic inflammatory response syndrome, ischemia in DHCA. At the same time, compliance with the protocol of perfusion, including the maximum time of circulatory arrest, the rate of warming, etc., helps to avoid potential complications.
According to our results, the need for renal replacement therapy (RRT) in AKI was 2%, the DHCA median in the AKI group was 45 min. KasperKorsholm and co-authors in the analysis of 239 patients who underwent PTE under conditions of DHCA describe 40 (16.8%) cases of development of AKI, requiring RRT. The median duration of DHCA was 38 minutes [14].
Now many studies describe the effects of various methods of perfusion on the central nervous system, lung function and kidney function. In a randomized controlled study PEACOG 2011 compared the results of PTE between the group with antegrade cerebral perfusion (ACP) - n = 39 and the DHCA group lasting less than 20 min-n = 35. Nine patients switched from ACP to DHCA to ensure complete endarterectomy. In the DHCA group, one case of AKI, requiring RRT, was registered in the ACP group - 0. There were 3 deaths: two in the DHCA group, one in the ACP group. There was no statistically significant difference in adverse events between the two groups. The authors recommend DHCA as an optimal condition for the implementation of PTE [13]. In our clinic we share similar position, we did not use ACP method for PTE operations.
Indicators (units of measure)
Mean PAP before operation (mmHg) Mean PAP - 1st day. after surgery (mmHg) PVR before surgery (dynesxsxcm-5) PVR 1st day. after surgery (dynesxsxcm-5) Co before operation (l / min)
CO 1st day. after the operation (l / min) CI before operation (l / min / m2) Ci - 1st day after the operation (l / min / m2) Mean serum creatinine level before surgery (jmol / L)
Mean serum creatinine level max after operation (jmol / L) Mean serum creatinine level before discharge
(MKMOflb/fl)
GFR before surgery (ml / min)
GFR before discharge (ml / min)
AKI
(n =13)
45 (41; 60)
31 (24; 36) p=0,001
909 (817; 1244)
267 (223; 486) ** p=0,0033
3,5 (2,8; 4,8) **
4,25 (3,9; 5,2) ** p=0,06
1,8 (1,3; 2,4) **
2,2 (2,1; 2,3) ** p=0,06
89 (75; 95)
174 (148; 207) p=0,0014
76,5 (69; 89) *** p=0,18
97 (88; 99)
98,5 (88; 105) *** p=0,36
Kalinin R.A. and co-authors in the study divided 17 patients into two groups by blind randomization. The first group consisted of 7 patients who had PTE under moderate hypothermia with ACP, the second group consisted of 10 patients operated under the conditions of DHCA. In the early postoperative period, one case of AKI was observed in both groups, each of them required a substitution renal therapy [15]. MadaniM. and al. in work 2016 write that the most important aspect of PTE is the maximum possible endarterectomy that minimizes residual thromboses in order to reduce the risk of residual pulmonary hypertension. To ensure complete endarterectomy, additional DHCA can be safely used within 20 minutes with reperfusion periods of at least 10 minutes. Over the past 10 years, authors from Europe have published a number of publications with changes in this technique in the form of a decrease in the degree of hypothermia, duration or failure of a complete stop of blood circulation. At present, it is known that these modifications are not necessary and could potentially jeopardize the completeness of endarterectomy [16].
Control of hemodynamic parameters before stabilization of the patient's condition allows to react in a timely manner to changes in CO, PAP, and preventing the development of complications. Optimization of the parameters of pulmonary hemodynamics, in our opinion, leads to an increase in oxygenation of the blood, improvement of renal perfusion and their function in the majority of patients. So, according to own experience, the developed cases of AKI were completely reversible in 12 out of 13 cases, maximally by 5th day after the operation. According to foreign authors, rapid recovery of kidney function in patients after cardiac surgery improves long-term survival [17]. The percentage of patients with AK, the need for substitution renal therapy in our study is not higher than in other cardiac operations with artificial circulation without deep hypothermia [18,19].
The in-hospital mortality with PTE is from 4 to 8.5-10% [14, 2023]. With the combined operations of PTE and coronary bypass, PTE and valve operations, this indicator increased to 9.6% and 16.7%, respectively [22]. In the Department of Cardiothoracic Surgery in San Diego, which has the largest experience in the world in conducting operations of PTE, the death rate decreased to 2.2% [24]. Currently, our hospital has an internal hospital mortality rate of 5.8%.
CONCLUSION
A longer history of PH is one of the factors in the development of CKD and one of the predictors of AKI. It is necessary to diagnose and operate patients with CTEPH at early stages, before decompensation of RVF and a significant decrease in CI to minimize the risk of developing CKD and AKI. DHCA is the optimal method for perfusion of PTE. In the early postoperative period, an urgent correction of hemodynamic disturbances is important to prevent PI. Positive dynamics of kidney function in patients with CTEPH after PTE is most likely associated with an increase in CI and renal perfusion.
REFERENCES
1. Chazova I.E., Martynyuk T.V. on behalf of the working group on
text preparation of Russian guidelines for the diagnosis and treatment of CTEPH. Therapevtichesky arhive. 2016; 9: 90101 [in Russian]
2. Ronco C, McCullough P., Anker S.D. etal. Acute Dialysis Quality
Initiative (ADQI) consensus group. Cardio-renal syndromes: report from the consensus conference of the Acute Dialysis Quality Initiative. European Heart Journal 2010; 31: 703-711. D0l:10.1093/eurheartj/ehp507.
3. Galio N, Hoeper M.M., Humbert M. et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Respir J. 2009; 34:1219-1263.
4. Kim N.H., DelcroixM., Jenkins D.P. et al. Chronic thromboembolic
pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol. 2013; 62(25):92-99. DOI: 10.1016/j.jacc.2013.10.024.
5. Hoeper M.M., Madani M.M., Nakanishi N. et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Lancet Respir Med. 2014; 2:573-582. DOI: 10.1016/S2213-2600(14)70089-X.
6. Smirnov A.V, Dobronravov V.A. and a Working Group of Members of the Russian Association of Nephrology. National recommendations: «Acute kidney injury: main principles of diagnosis, prevention and treatment». Nephrology, 2016; 20(1):79-104 [in Russian].
7. Kopylova J.V, Poz Y.L., Strokov A.G. et al. Acute kidney injury
after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass and heart transplantation. Russian Journal of Transplantology and Artificial Organs. 2010; 1 (XII):100-110 [in Russian].
8. Bellomo R., Ronco C., Kellum J.A. and the ADQI workgroup. Acute renal failure - definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit. Care. 2004;8:204-212. DOI: 10.1186/cc2872.
9. Englberger L., Suri R.M., Li Z. et al. Clinical accura cy of RIFLE
and Acute Kidney Injury Network (AKIN) criteria for acute kidney injury in patients undergoing cardiac surgery. Critical Care. 2011; 15(1):16.
10. Tabakyan E.A., Margolina A.A., Gruzdev K.A. et al. Pulmonary endarterectomy: features of perfusion and intensive care. Kardiologiya i serdechno-sosudistaya chirurgiya. 2016; 3(9):51-54 [in Russian].
11. Delcroix M, Lang I, Pepke-Zaba J. et al. Long-term outcome of patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension: results from an international prospective 12registry. Circulation 2016;133:859-871. DOI: 10.1161/ CIRCULATIONAHA.115.016522.
12. Kunihara T., Gerdts J., Groesdonk H. et al. Predictors of postoperative outcome after pulmonary endarterectomy from a 14-year experience with 279 patients. Eur Journal of Cardiothoracic Surgery. 2011; 40:154-161.
13. Vuylsteke A, Sharples L., Charman G. et al. Circulatory arrest versus cerebral perfusion during pulmonary endarterectomy surgery (PEACOG): a randomized controlled trial. Lancet. 2011; 378:1379-1387. DOI: 10.1016/S0140-6736(11)61144-6.
14. Korsholm K, Andersen A, Mellemkj r S. et al. Results from more than 20 years of surgical pulmonary endarterectomy for chronic thromboembolic pulmonary hypertension in Denmark. Eur J Cardiothorac Surg, 2017 4(52):704-709. DOI: 10.1093/ ejcts/ezx182.
15. Kalinin E.A., Kornilov I.A., Chernyavskiy M.A. et al. The perfusion provision method during surgery for chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Patologiya krovoobrashcheniya i kardiokhirurgiya. 2012; 4(16): 37-41 [in Russian].
16. Madani M., Mayer E., Fadel E., Jenkins D.P. Pulmonary Endarterectomy. Patient Selection, Technical Challenges, and Outcomes. Ann Am Thorac Soc. 2016 Jul;13(3):240-7. DOI: 10.1513/AnnalsATS.201601-014AS.
17. Brown J.R., Kramer R.S., Coca S.G., Parikh C.R. Duration of acute kidney injury impacts long-term survival after cardiac surgery. Ann Thorac Surg. 2010 Oct;90(4):1142-8. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2010.04.039.
-1 35 I
18. Romagnoli S, Ricci Z. Postoperative acute kidney injury. Minerva Anestesiol. 2015;81:684-696.
19. Rosner M.H., Okusa M.D. Acute Kidney Injury Associated with Cardiac Surgery Clin J Am Soc Nephrol. 2006 Jan;1(1):19-32. D0I:10.2215/CJN.00240605
20. Eckhard Mayer. Surgical treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. SWISS MED WKLY. 2006;16:491-497. DOI: 2006/31/smw-11167.
21. Jamieson S.W., Kapelanski D.P., Sakakibara N. et al. Pulmonary endarterectomy: experience and lessons learned in 1,500 cases. Ann Thorac Surg 2003;76:1457-1462; discussion 1462-1464.
22. Thistlethwaite P.A., Kaneko K, Madani M, Jamieson S.W. Technique and outcomes of pulmonary endarterectomy surgery. Ann Thorac Cardiovask Surg 2008;14:274-282.
23. Morsolini M., Nicolardi S., Milanesi E. et al. Evolving surgical techniques for pulmonary endarterectomy according to the changing features of chronic thromboembolic pulmonary hypertension patients during 17-year single-center experience J Thorac Cardiovasc Surg. 2012;144:100-107.
24. Madani M.M., Auger W.R., Pretorius V. et al. Pulmonary endarterectomy: recent changes in a single institution's experience of more than 2,700 patients. Ann Thorac Surg. 2012;94:97-103. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2012.04.004
Accepted for publication: 16.07.2018
