CC BY
40
© Б.Г.Искендеров, О.Н.Сисина, 2015
УДК [616.132.2-089.86:616.379-008.64]:616.61-001
Б.Г. Искендеров1, О.Н. Сисина2
ОСТРОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЧЕК И ЕГО ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА, ПОДВЕРГШИХСЯ АОРТОКОРОНАРНОМУ ШУНТИРОВАНИЮ
1Кафедра терапии, кардиологии и функциональной диагностики; 2 кафедра нефрологии Пензенского института усовершенствования врачей МЗ РФ, Россия
B.G. Iskenderov1, O.N. Sisina2
ACUTE KIDNEY INJURY AND ITS PROGNOSTIC VALUE IN PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES MELLITUS UNDERGOING CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING
1Department of therapy, Cardiology and functional diagnostics, 2department of nephrology Penza Institute of Postgraduate Medical Training, Penza, Russia
РЕФЕРАТ
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: определить частоту развития острого повреждения почек (ОПП) и его прогностическое значение у больных с сахарным диабетом (СД) типа 2, подвергшихся аортокоронарному шунтированию (АКШ), с учетом исходной функции почек. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. Обследовано 358 больных (195 мужчин и 163 женщин) в возрасте от 48 до 67 лет (средний возраст - 61,7±6,3 года) до и после АКШ. До операции у 225 больных (62,8%) величина скорости клубоч-ковой фильтрации (СКФ) была выше 60 мл/мин/1,73 м2 (1-я группа) и у 133 (37,2%) - от 59 до 45 мл/мин/1,73 м2 (2-я группа). ОПП диагностировали по уровню креатинина сыворотки, используя критерии AKIN. РЕЗУЛЬТАТЫ. В 1-й группе послеоперационное ОПП диагностировано у 29,8% больных и во 2-й группе - у 48,9% (p<0,001). Сердечно-сосудистые осложнения во 2-й группе возникали значительно чаще, чем в 1-й группе. Внутрибольничная летальность в 1-й группе составила 3,1%, в том числе у больных с ОПП - 5,8% и во 2-й группе - 6,1 и 9,2% соответственно. В отдаленном периоде у 14,9% больных 1-й группы, перенесших ОПП, манифестировала хроническая болезнь почек (ХБП). Во 2-й группе регресс ХБП у больных, перенесших ОПП, выявлен в 46,2% случаев и у больных без ОПП - в 55,4% случаев (p>0,05), однако прогрессирование ХБП - в 10,8 и 5,9% случаев соответственно (p>0,05). Также поздние кардиоваскулярные события, потребность в гемодиализе и смертность во 2-й группе были выше, чем в 1-й группе. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Выявлено, что ближайший и отдаленный кардиоренальный прогноз у больных с диабетической нефропатией, подвергшихся АКШ и перенесших послеоперационное ОПП, значительно хуже.
Ключевые слова: острое повреждение почек, аортокоронарное шунтирование, кардиоренальный прогноз, хроническая болезнь почек.
ABSTRACT
THE AIM: to determine the frequency of acute kidney injury (AKI) and its prognostic value in patients with type 2 diabetes mel-litus (DM) underwent coronary artery bypass grafting (CABG) with regard to initial renal function. PATIENTS AND METHODS. 358 patients (195 men and 163 women) aged from 48 till 67 years (61.7±6.3 years) were examined before and after CABG. Glomerular filtration rate (GFR) before operation was upper than 60 ml/min/1.73 m2 in 225 patients (62.8%) in the 1st group and ranged from 59 to 45 ml/min/1.73 m2 in 133 patients (37.2%) in the 2nd group. AKI was diagnosed by level of sCr using criteria of AKIN. RESULTS. Postoperative AKI was diagnosed in 29.8% patients of the 1st group and in 48.9% patients of the 2nd group (p<0,001). Cardiovascular complications have developed significantly more frequently in the 2nd group than in the 1st group. In-hospital mortality in the 1st group accounted for 3.1%, including patients with AKI (5.8%), in the 1st group and 6.1 and 9.2% in the 2nd group respectively. In long-term period chronic kidney disease (CKD) manifested in 14.9% of the patients with postoperative AKI in the 1st group. In the 2nd group regress of chronic kidney disease (CKD) was revealed in 46.2% of patients with postoperative AKI and in 55.4% of patients without previous history of AKI (p>0.05), however progressing of CKD was revealed in 10.8 and 5.9% of cases respectively (p>0.05). Late cardiovascular events, requiring hemodialysis and mortality were more frequent in the 2nd group than in the 1st group. CONCLUSION. It was revealed that the early and long-term cardiorenal prognosis in patients with a diabetic nephropathy underwent CABG and with postoperative AKI is much worse. Key words: acute kidney injury, coronary artery bypass grafting, cardiorenal prognosis, chronic kidney disease.
Искендеров Б.Г. Пензенский институт усовершенствования врачей. Факс: 8 (8412) 96-45-44, E-mail: iskenderovbg@mail.ru
ВВЕДЕНИЕ
Тесные кардиоренальные взаимосвязи отражаются на общности факторов риска поражений кардиоваскулярной системы и почек, их патогенетических механизмов и взаимном отягощении кардиального и ренального прогноза, а также взаимосвязанной терапевтической стратегии не-фро- и кардиопротекции [1, 2]. Коморбидность в виде сочетания ишемической болезни сердца, нефропатии и сахарного диабета (СД) типа 2 у пациентов, подвергшихся аортокоронарному шунтированию (АКШ), представляет серьезную медико-социальную проблему благодаря масштабам распространения этих заболеваний в популяции, тяжелым клиническим последствиям, высокой смертности и огромным фармакоэкономическим затратам [1, 3, 4].
Наличие дисфункции почек, как проявление хронического кардиоренального синдрома, у пациентов, подвергшихся АКШ, значительно ухудшает ближайший и отдаленный послеоперационный кардиоренальный прогноз [5-7]. У данной категории пациентов предикторами неблагоприятного прогноза являются тяжесть поражений сердечнососудистой системы, степень снижения функции почек, применение искусственного кровообращения, а также высокий риск развития острого повреждения почек (ОПП) после АКШ [5, 8-10]. Частота выявления послеоперационного ОПП у пациентов, подвергшихся АКШ, варьирует в широком диапазоне и в зависимости от исходного функционального состояния почек составляет от 15 до 60% [6, 8, 11].
Следует отметить, что клинические исследования, посвященные изучению риска развития ОПП и его прогностического значения у пациентов с СД типа 2, подвергшихся АКШ и имеющих различные величины скорости клубочковой фильтрации (СКФ), скудны [10, 12]. Кроме того, прогностическое значение послеоперационной гипергликемии и эффективность ее медикаментозного контроля у больных СД типа 2, подвергшихся АКШ, оценены недостаточно, и результаты исследований противоречивы [13, 14]. В связи с этим изучение отдаленного кардиоренального прогноза у пациентов с СД типа 2, подвергшихся АКШ, в зависимости от наличия в анамнезе ХБП и/или перенесенного послеоперационного ОПП приобретает актуальность.
Цель исследования: определить частоту развития ОПП и его прогностическое значение у пациентов с СД типа 2, подвергшихся АКШ, с учетом исходной функции почек.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
Обследовано 358 пациентов (195 мужчин и 163 женщины) в возрасте от 48 до 67 лет (средний возраст - 61,7±6,3 года). У всех пациентов в плановом порядке выполнялось АКШ изолированно или в сочетании с маммарно-коронарным шунтированием с применением искусственного кровообращения в Пензенском федеральном центре сердечнососудистой хирургии. Через 5-7 дней после операции пациенты прошли послеоперационную реабилитацию в кардиологическом отделении Городской клинической больницы им. Г.А. Захарьина. До операции у 225 пациентов (62,8%) величина скорости клубочковой фильтрации (СКФ), определяемая по формуле EPI-CKD, составила выше 60 мл/мин/1,73 м2 (1-я группа), что свидетельствует о сохранности клубочковой функции, и у 133 (37,2%) - от 59 до 45 мл/мин/1,73 м2 (2-я группа), что означает наличие диабетической нефропатии. Критериями исключения из исследования являлись: пациенты, находящиеся на программном гемодиализе до операции; наличие первичных заболеваний почек; гипергликемия, впервые выявленная в ранний послеоперационный период; контраст-индуцированная нефропатия; симультанные и повторные кардиохирургические вмешательства.
ОПП диагностировали и классифицировали по уровню креатинина сыворотки крови (sCr), используя критерии AKIN [15, 16]. Содержание sCr определяли за 2-3 дня до операции, после операции ежедневно в стационаре, через 3, 6 и 12 мес после операции. Результаты предстоящей операции прогнозировали путем вычисления суммарного оперативного кардиоваскулярного риска - индекса EuroSCORE (European system for cardiac operative risk evaluation).
Для оценки исходов ОПП изучали динамику максимальных уровней sCr после АКШ в течение 3 мес. Транзиторное ОПП означало восстановление дооперационных уровней sCr, в том числе у пациентов с исходной почечной дисфункцией в течение 4 нед [15, 16]. У пациентов, перенесших ОПП, манифестация хронической болезни почек (ХБП) предполагала сохранение величины СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м2 в течение 3 мес и более, что, в свою очередь, свидетельствовало о персисти-рующем ОПП [4, 6]. Стойкое повышение исходно сниженных величин СКФ (во 2-й группе) в течение 1 года после операции рассматривалось как регресс почечной дисфункции, а ее прогрессирование независимо от развития ОПП характеризовалось снижением величины СКФ более чем на 5 мл/ мин/1,73 м2 за 1 год [4].
Таблица 1
Сравнение исходных показателей пациентов в зависимости от развития ОПП
после операции в группах (п/%)
Признаки 1-я группа (n = 225) 2-я группа(n =133)
ОПП (+) (n = 67) ОПП (-) (n = 158) p ОПП (+) (n = 65) ОПП (-) (n = 68) p
Женщины 36 / 53,7 59 / 37,3 0,035 35 / 53,8 33 / 48,5 > 0,05
Возраст, годы (М ± Бй) 63,2 ± 5,4 58,3 ± 6,1 0,033 63,8 ± 5,2 57,6 ± 4,9 0,015
Инфаркт миокарда в анамнезе 24 / 35,8 33 / 20,9 0,029 26 / 40,0 24 / 35,3Т > 0,05
Перенесенный инсульт 11 / 16,4 16 / 10,1 > 0,05 14 / 21,5 10 / 14,7 > 0,05
Артериальная гипертензия 37 / 55,2 59 / 37,3 0,02 40 / 61,5 36 / 52,9Т > 0,05
Фибрилляция предсердий 15 / 22,4 17 / 10,8 0,038 15 / 23,1 13 / 19,1 > 0,05
ХСН выше II ФК 11 / 16,4 10 / 6,3 0,033 22 / 33,8* 11 / 16,2| 0,031
Анемия (НЬ < 110 г/л) 6 / 9,0 8 / 5,1 > 0,05 9 / 13,8 6 / 8,8 > 0,05
Ожирение 20 / 29,9 41 / 25,9 > 0,05 32 / 49,2* 28 / 41,2Т > 0,05
Дислипидемия 27 / 40,3 52 / 32,9 > 0,05 34 / 52,3 27 / 39,7 > 0,05
Индекс ЕигоБООЯЕ, баллы (М ± Бй) 6,4 ± 1,4 5,1 ± 1,2 < 0,001 7,5 ± 1,4** 6,5 ± 0,8ТТ 0,004
Количество сосудистых шунтов (М ± Бй) 3,5 ± 1,0 2,7 ± 0,8 0,016 3,9 ± 0,8 3,4 ± 0,6ТТ 0,034
вОг, мкмоль/л (М ± Бй) 76,1 ± 7,4 77,5 ± 6,6 > 0,05 84,8 ± 6,5* 83,2 ± 7,3Т > 0,05
СКФ, мл/мин/1,73 м2 (М ± Бй) 72,6 ± 6,9 70,4 ± 6,3 > 0,05 52,8 ± 4,3*** 51,0 ± 5,2ТТТ > 0,05
Примечание. ОПП - острое повреждение почек. ОПП (+) - пациенты с ОПП; ОПП (-) - пациенты без ОПП; ХСН - хроническая сердечная недостаточность; ФК - функциональный класс; вОг - содержание креатинина сыворотки. р - различие показателей у пациентов с ОПП и без него в группах; * различие показателей у пациентов с ОПП в группах (* р<0,05; ** р<0,01; *** р<0,001); 1 различие показателей у пациентов без ОПП в группах (1 р<0,05; 11 р<0,01; 111" р<0,001).
Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской Декларации Всемирной медицинской ассоциации. Протокол исследования был одобрен этическим комитетом института, и до включения в исследование пациенты подписывали письменное информированное согласие.
Статистическую обработку результатов исследования проводили при помощи программы STATISTICA 6.0. Нормальность распределения признака определяли по тесту Колмогорова-Смирнова. Достоверность различия средних показателей определяли с помощью t-критерия Стьюдента. Сравнение частот бинарного признака в оценке возможного влияния признака на событие осуществлялось путем определения непараметрического критерия х2 с поправкой по Йетсу. Данные были представлены в виде M±SD. Различия считались достоверными при р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
С учетом динамики sCr в ранний послеоперационный период ОПП в 1-й группе диагностировали у 67 пациентов (29,8%) и во 2-й группе - у 65 пациентов (48,9%): х2=12,3 (p<0,001). В результате в каждой группе были выделены две подгруппы -пациенты с ОПП и без него. В обеих группах средний возраст пациентов с ОПП был достоверно выше (p<0,05), чем у пациентов без ОПП, а также в 1-й группе преобладали женщины с ОПП (табл. 1).
Сравнение исходных клинико-инструментальных данных показало, что у больных, перенесших послеоперационное ОПП, чаще, чем у пациентов без ОПП, выявлялись перенесенный инфаркт миокарда, артериальная гипертензия, фибрилляция предсердий (ФП), застойная хроническая сердечная недостаточность (ХСН) и анемия, особенно в 1-й группе. Также выявлено, что во 2-й группе частота этих показателей достоверно выше, чем в
1-й группе, независимо от развития ОПП. В результате суммарный оперативный кардиоваскулярный риск - индекс EuroSCORE во 2-й группе по сравнению с 1-й группой оказался достоверно выше, как при развитии ОПП, так и без него. Показатели СКФ и §Сг до операции независимо от развития послеоперационного ОПП отличались недостоверно. Однако во 2-й группе исходные показатели СКФ были достоверно ниже, а уровни зСг выше, чем в 1-й группе.
Анализ раннего послеоперационного периода показал, что в 1-й группе острый коронарный синдром и/или инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность (ОСН) Ш-1У класса по КПИр и пароксизмы наджелудочковых тахикардий достоверно чаще диагностировались у больных с ОПП, чем у пациентов без ОПП. Во 2-й группе только у пациентов с ОСН различие было достоверно (табл. 2). Также показано, что частота ранних послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений во
2-й группе по сравнению с 1-й группой была достоверно выше только у пациентов без ОПП.
Таблица 2
Ранние послеоперационные осложнения в зависимости от исходной функции почек
и развития ОПП (п/%)
1-я группа (n = 225) 2-я группа (n = 133)
Осложнения и показатели функции почек ОПП (+) ОПП (-) Р ОПП (+) ОПП (-) Р
(n = 67) (n = 158) (n = 65) (n = 68)
Острый инфаркт миокарда 6 / 9,0 5 / 3,2 > 0,05 9 / 13,8 8 / 11,8t > 0,05
Ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака 8 /11,9 6 / 3,8 0,044 10 / 15,4 9 / 13,2t > 0,05
Острая сердечная недостаточность МНУ класса 8 / 11,9 5 / 3,2 0,023 13 / 20,0 4 / 5,9 0,029
Желудочковая эктопия высоких градаций 6 / 9,0 10 / 6,3 > 0,05 12 / 18,5 11 / 16,2t > 0,05
Пароксизмы наджелудочковых тахикардий 14 / 20,9 13 / 8,2 0,014 17 / 26,2 10 / 14,7 > 0,05
Постперикардиотомный синдром 7 / 10,4 14 / 8,9 > 0,05 8 / 12,3 7 / 10,3 > 0,05
Сепсис 4 / 5,8 8 / 5,1 > 0,05 4 / 6,2 4 / 5,9 > 0,05
Максимальные уровни вОг, мкмоль/л (М ± SD) 190,7±34,2 89,9±10,3 < 0,001 221,0±43,5* 102,2±8,6t < 0,001
СКФ, мл/мин/1,73 м2 (М ± SD) 42,5±4,1 68,7±5,4 < 0,001 41,6±4,2 48,0±3,7t 0,026
Проведение сеансов гемодиализа 4 / 5,8 0 / 0 < 0,001 14 / 21,5* 3 / 4,4t 0,007
Внутрибольничная летальность 4 / 5,8 3 / 1,9 > 0,05 6 / 9,2 2 / 2,9 > 0,05
Примечание. СКФ - скорость клубочковой фильтрации; вОг - содержание креатинина в сыворотке крови. * различие показа телей у пациентов с ОПП в группах (* р<0,05); | различие показателей у пациентов ОПП в группах р<0,05).
В обеих группах у пациентов с ОПП в сравнении с пациентами без ОПП максимальные уровни sCr после АКШ оказались достоверно выше, а величины СКФ ниже. В связи с развитием острой почечной недостаточности (III стадия ОПП по AKIN) гемодиализ во 2-й группе проводился у 17 пациентов (12,8%) и в 1-й группе - у 4 пациентов (5,8%), различие достоверно: p=0,019. Внутрибольничная летальность среди пациентов с ОПП в сравнении с пациентами без ОПП была выше в обеих группах, а также во 2-й группе по сравнению с 1-й группой. При этом различие недостоверно, что, возможно, объясняется применением гемодиализа.
Сравнение тяжести и исходов послеоперационного ОПП показало (табл. 3), что в 1-й группе значительно чаще (p<0,05) выявлялись I стадия и транзиторное ОПП (65,7 и 79,1% соответственно), а во 2-й группе - III стадия (26,2%). Кроме того, в отдаленном периоде в 1-й группе у 10 пациентов (14,9%), перенесших ОПП, отмечалась трансформация в ХБП.
Нами показано, что на риск развития ОПП и послеоперационный прогноз влияют также клинические характеристики СД типа 2 (табл. 4). Так, выявлено, что в 1-й группе давность СД типа 2 и диабетической нефропатии, а также частота метаболического синдрома с СД типа 2 достоверно меньше, чем во 2-й группе. Кроме того, вероятность развития послеоперационного ОПП коррелирует с эффективностью сахароснижающей терапии в предоперационный период: в 1-й группе уровни гликемии натощак в пределах 4,4-6,1 ммоль/л достигались достоверно чаще, чем во 2-й группе: 46,3% против 20% (х2=9,10; p=0,003). Если контроль уровня гликемии в крови натощак ниже
6,1 ммоль/л в 1-й группе требовал прием оральных сахароснижающих препаратов у 71,6% пациентов, то во 2-й группе - у 90,8% пациентов (р=0,01).
Установлено, что уровни контроля гликемии в ранний период после АКШ влияют на частоту кардиоваскулярных событий и смертность [10, 12, 14]. По общепринятой тактике всем пациентам с СД типа 2 в ранний послеоперационный период после АКШ назначали инсулиновую терапию, на фоне которой были достигнуты разные уровни контроля гликемии в крови. При этом оптимальные уровни гликемии в крови 4,4-6,1 ммоль/л в 1-й группе отмечались чаще, чем во 2-й группе (р=0,015).
Сравнение отдаленных результатов спустя 12 мес после операции показало, что особенно в 1-й группе у пациентов, перенесших ОПП, частота инфаркта миокарда, инсульта и чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) была достоверно выше, чем у пациентов без ОПП (табл. 5). В обеих группах показатели СКФ и зСг в зависимости от наличия ОПП отличались недостоверно (р>0,05). При этом величины СКФ в 1-й группе как при наличии ОПП в анамнезе, так и при его отсутствии были достоверно выше, чем во 2-й группе. Однако уровни §Сг в группах различались недостоверно.
Таблица 3
Стадии и исходы ОПП после АКШ
в сравниваемых группах (n/%)
Стадии и исходы ОПП 1-я группа (n = 67) 2-я группа (n = 65) X2 (Р)
I стадия ОПП 44 / 65,7 27 / 41,5 6,79 (p=0,009)
II стадия ОПП 17 / 25,4 21 / 32,3 0,47 (p>0,05)
III стадия ОПП 6 / 8,9 17 / 26,2 5,54 (p=0,018)
Транзиторное ОПП 53 / 79,1 37 / 56,9 6,49 (p=0,011)
Трансформация в ХБП 10 /14,9 - -
Важно отметить, что через 12 мес после АКШ дооперационные величины СКФ во 2-й группе увеличились достоверно (р<0,001) как у пациентов, не имевших послеоперационного ОПП, так и у пациентов, перенесших ОПП: в среднем на 29,2 и 20,6% соответственно, различие достоверно (р=0,012). Кроме того, во 2-й группе среди пациентов, перенесших ОПП, регресс ХБП выявлен в 46,2% случаев и у пациентов без ОПП - в 55,4% случаев (р>0,05), прогрессирование ХБП, имевшейся до АКШ, - в 10,8 и 5,9% случаев соответственно (р>0,05). В отдаленном периоде программный гемодиализ проводили у 8 пациентов 2-й группы (6,4%), в том числе у 7 пациентов (11,9%), перенесших ОПП.
Кроме того, сердечно-сосудистая смертность в течение 1 года после выписки из стационара у пациентов, перенесших ОПП, по сравнению с пациентами без ОПП была достоверно выше в обеих группах. Следует отметить, что при отсутствии ОПП смертность в 1-й группе была достоверно
ниже, чем во 2-й группе: 1,3 и 7,6% соответственно (р=0,031).
ОБСУЖДЕНИЕ
В данной работе показано, что у больных с СД типа 2 вероятность развития послеоперационного ОПП зависит от исходного функционального состояния почек, и у пациентов с диабетической нефропатией частота ОПП в полтора раза выше, чем у пациентов с интактной клубочковой функцией: 29,8% против 48,9% (р<0,001). Кроме того, ретроспективный анализ причин развития послеоперационного ОПП выявил, что у пациентов со снижением СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м2 частота и тяжесть коморбидных состояний значительно выше, чем у пациентов с СКФ выше 60 мл/мин/1,73 м2. В результате этого группа пациентов с диабетической нефропатией имела достоверно высокий суммарный кардиоваскулярный и ренальный оперативный риск - индекс EuroSCORE.
В этом плане интересно изучение влияния
Таблица 4
Сравнение частоты послеоперационного ОПП и его исходов в зависимости от характеристик сахарного диабета типа 2 (п/%)
Показатели 1-я группа (п = 67) 2-я группа (п = 65) Р
Давность СД типа 2, годы (М+БР) 5,1 + 1,7 7,6+2,7 <0,001
Наличие метаболического синдрома 18 / 26,9 30 / 46,2 0,034
Давность нефропатии, годы (М+БР) 1,9+0,9 3,2+1,2 0,007
Уровни контроля гликемии натощак в предоперационный период:
от 4,4 до 6,1, ммоль/л 31 / 46,3 13 / 20,0 0,003
от 6,1 до 10,0, ммоль/л 36 / 53,7 43 / 66,1 >0,05
выше 10,0 ммоль/л 0 / 0 9 / 13,9 0,005
Пациенты, принимающие оральные сахароснижающие препараты 48 / 71,6 59 / 90,8 0,01
Уровни контроля гликемии натощак в ранний послеоперационный период:
от 4,4 до 6,1 ммоль/л 42 / 62,7 26 / 40,0 0,015
от 6,1 до 10,0 ммоль/л 25 / 40,3 35 / 53,8 >0,05
выше 10,0 ммоль/л 0 / 0 4 / 6,2 >0,05
Пациенты, получающие инсулиновую терапию 63 / 94,0 65 / 100,0 >0,05
Таблица 5
Клинические исходы АКШ через 12 месяцев после операции в группах (п/%)
1-я группа (п=218) 2-я группа (п=125)
Признаки ОПП (+) ОПП (-) ОПП (+) ОПП (-)
(п = 63) (п = 155) (п = 59) (п = 66)
Острый инфаркт миокарда 4 / 6,3 5 / 3,2 5 / 8,5 4 / 6,1
Чрескожные коронарные вмешательства 3 / 4,8 3 / 1,9 4 / 6,8 2 / 3,0
Ишемический инсульт 4 / 6,3 5 / 3,2 6 / 10,2 5 / 7,6
Прогрессирование ХСН 6 / 9,5 8 / 5,2 8 / 13,6 6 / 9,1
Программный гемодиализ - - 7 / 11,9 1 / 1,5*
вОг, мкмоль/л (М+БР) 78,4+7,5 76,4+6,7 86,0+6,3 82,3+7,2
СКФ, мл/мин/1,73 м2 (М+БР) 73,6+6,2 75,0+5,8 63,7+6,4! 65,9+5,1#
Сердечно-сосудистая смертность 2 / 3,2 2 / 1,3 7 / 11,9 5 / 7,6#
Примечание. * Различие показателей между пациентами, перенесшими ОПП, и без него (*р<0,05); ! различие показателей у пациентов с ОПП в группах (! р<0,05); # различие показателей у пациентов без ОПП в группах (# р<0,05); ХСН - хроническая сердечная недостаточность; СКФ - скорость клубочковой фильтрации; вОг - содержание креатинина в сыворотке крови.
тяжести и течения СД 2 типа на риск развития послеоперационного ОПП у пациентов, подвергшихся АКШ, так как мнения специалистов расходятся. Так, в некоторых работах показано, что предоперационные характеристики СД типа 2 практически не влияют на частоту неблагоприятных кардиоваскулярных событий и смертность в отдаленном периоде после АКШ [12, 14]. Однако результаты нашего исследования подтвердили, что давность СД 2 типа, частота метаболического синдрома с присутствием СД и число пациентов, принимающих оральные сахаро снижающие препараты, а также частота оптимального контроля уровня гликемии (от 4,4 до 6,1 ммоль/л) в группах больных с нефропатией и нормальной величиной СКФ различались достоверно, что подтверждает их роль в развитии послеоперационного ОПП.
Показано, что наличие послеоперационной гипергликемии и успешность ее контроля с помощью инсулиновой терапии значительно влияют на риск развитие ОПП после АКШ, ближайший и отдаленный кардиоренальный прогноз независимо от того, имели ли пациенты в анамнезе СД 2 типа [10, 14]. Так, A. Szekely и соавт. [12] выявили, что гипергликемия с уровнем глюкозы плазмы натощак выше 11 ммоль/л, выявленная в послеоперационный период, сопровождается увеличением сердечно-сосудистых осложнений и госпитальной смертности как у пациентов с сахарным диабетом, так у больных, не являющихся диабетиками. Несмотря на то, что у пациентов с СД 2 типа госпитальная смертность была достоверно выше, чем у пациентов с послеоперационной гипергликемией, не являющихся диабетиками, достоверного различия госпитальной смертности не выявлено.
X. Zhang и соавт. [10], по данным мета-анализа 24 когортных исследований, посвященных изучению прогноза у пациентов, подвергшихся АКШ, показали, что пациенты с СД по сравнению с пациентами без СД за 10 лет наблюдения после операции имели повышенный риск смертности, инсульта, острой почечной недостаточности, стернальной инфекции и потребность в гемотрансфузии.
Также установлено, что ближайший и отдаленный кардиоренальный прогноз у пациентов с впервые возникшей гипергликемией после АКШ зависит от тактики контроля уровня гликемии путем инсулиновой терапии. Несмотря на то, что эффективный контроль уровня гликемии в послеоперационный период у пациентов с СД 2 типа улучшает прогноз, однако целевые значения гликемии, достигаемые при помощи инсулиновой терапии, недостаточно определены. В частности,
H.L. Lazar и соавт. [14] показали, что у пациентов с СД 2 типа агрессивный контроль уровня гликемии (в диапазоне от 5 до 6,6 ммоль/л) в ранний послеоперационный период по сравнению с умеренным контролем гликемии (в диапазоне от 6,7 до 10,0 ммоль/л) увеличивает частоту эпизодов гипогликемии, а улучшения клинических исходов АКШ не отмечается.
Кроме того, результаты клинических исследований, посвященных оценке влияния предшествующей ХБП на отдаленный кардиоренальный прогноз у пациентов, подвергшихся АКШ, существенно отличаются в зависимости от развития ОПП [6, 7, 17]. Так, C.V. Thakar и соавт. [13] показали, что повторные эпизоды ОПП, выявляемые при госпитализации у пациентов с СД типа 2, являются риск-фактором развития 4 стадии ХБП независимо от наличия коморбидных состояний, вызывающих прогрессирование ХБП. При этом каждый повторный эпизод ОПП удваивает риск развития 4 стадии ХБП по сравнению с пациентами без ХБП.
Известно, что тяжесть и исходы послеоперационного ОПП являются предикторами ближайшего и отдаленного кардиоренального прогноза у пациентов, перенесших кардиохирургические вмешательства [9, 17]. Нами выявлено, что у пациентов с нефропатией (2-я группа) достоверно чаще отмечалась III стадия ОПП, а у пациентов с исходно сохранной клубочковой фильтрацией (1-я группа) - I стадия и транзиторное ОПП. Кроме того, среди пациентов, имевших до операции ХБП и особенно перенесших послеоперационное ОПП, в отдаленном периоде после АКШ часто наблюдались прогрессирование ХБП и относительно высокая потребность в программном гемодиализе. Также важно отметить, что у половины пациентов с диабетической нефропатией, несмотря на перенесенное ОПП, исходные величины СКФ в дальнейшем после АКШ увеличились достоверно.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что при СД типа 2 со снижением СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м2 по сравнению с пациентами, имеющими сохранную клубочковую фильтрацию, частота послеоперационного ОПП, сердечно-сосудистых осложнений и острой почечной недостаточности, а также внутрибольничная смертность достоверно увеличиваются. Кроме того, на ближайший и отдаленный кардиореналь-ный прогноз у пациентов с СД 2 типа, подвергшихся АКШ, неблагоприятное влияние оказывают развитие III стадии ОПП и его трансформация в
ХБП, прогрессирование предшествующей операции ХБП, а также эффективность контроля уровня гликемии в пред- и послеоперационном периоде АКШ. Вышесказанное подчеркивает важность организации мероприятий по успешной профилактике и эффективной реабилитации пациентов с СД типа 2, подвергшихся операции АКШ, и имеющих дисфункцию почек, которые могут способствовать улучшению ближайшего и отдаленного кардиоре-нального прогноза.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Bagshaw SM, Cruz DN, Aspromonte N. et al. Epidemiology of cardiorenal syndromes: workgroup statements from the 7th ADQI Consensus Conference. Nephrol Dial Transplant 2010; 25: 1777-1784
2. Гарсиа-Донаире ЖА, Руилопе ЛМ. Кардиоваскулярно-ренальные связи в кардиоренальном континууме. Нефрология 2013; 17 (1): 11-41. [Garcia-Donaire JA, Ruilope LM. Cardiovascular and renal links along the cardiorenal continuum. Nefrologiya 2013; 1: 11-41]
3. Kajimoto K, Miyauchi K, Kasai T. et al. Metabolic syndrome is an independent risk factor for stroke and acute renal failure after coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 2009; 137(3): 658-663
4. Шилов ЕН, Фомин ВВ, Швецов МЮ. Хроническая болезнь почек. Тер арх 2007; 6: 75-78. [Shilov EN., Fomin VV., Shvetsov MYu. Chronic kidney disease. Terapevticheskiy arkhiv 2007; 6: 75-78]
5. Huang TM, Wu VC, Young GH. Preoperative proteinuria predicts adverse renal outcomes after coronary artery bypass grafting. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 22: 156-163
6. James MT, Hemmelgarn BR, Wiebe N. Glomerular filtration rate, proteinuria and the incidence and consequences of acute kidney injury: a cohort study. Lancet 2010; 376: 2096-2103
7. Искендеров БГ, Сисина ОН. Влияние сниженной клубочковой фильтрации почек на ближайший и отдаленный прогноз у больных, подвергнутых аортокоронарному шунтированию. Росс кардиол журн 2014; 4: 86-91. [Iskenderov B.G., Sisina O.N. Reduced renal glomerular filtration and short- and long-term prognosis in patients after coronary artery bypass graft surgery. Russ J Cardiol 2014; 4: 86-91]
8. Lombardi R, Ferreiro A. Risk factors profile for acute kidney injury after cardiac surgery is different according to the level of baseline renal function. Ren Fail 2008; 30:155-160
9. Hobson CE, Yavas S, Segal MS. et al. Acute kidney injury is associated with increased long-term mortality after cardiothoracic surgery. Circulation 2009; 119: 2444-2453
10. Zhang X, Wu Z, Peng X. et al. Prognosis of diabetic patients undergoing coronary artery bypass surgery compared with non-diabetics: A systematic review and meta-analysis. J Cardiothorac Vasc Anesth 2011; 25: 288-298
11. Искендеров БГ, Сисина ОН. Факторы риска и исходы острого повреждения почек у пациентов с сохранной функцией почек, подвергнутых аортокоронарному шунтированию. Нефрология 2013; 3: 63-67. [Iskenderov BG., Sisina ON. Risk factors and outcomes of acute kidney injure in patients with intact renal function underwent coronary artery bypass grafting. Nefrologiya 2013; 3: 63-67]
12. Szekely A, Levin J, Miao Y et al. Impact of hyperglycemia on perioperative mortality after coronary artery bypass graft surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 142(2): 430-437
13. Thakar CV, Christianson A, Himmelfarb J. Acute kidney injury episodes and chronic kidney disease risk in diabetes mellitus. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6(11): 2567-2572
14. Lazar HL, McDonnell MM, Chipkin S. Effects of aggressive versus moderate glycemic control on clinical outcomes in diabetic coronary artery bypass graft patients. Ann Surg 2011; 254(3): 458-463
15. Akcay A, Turkmen K, Lee D, Edelstein LE. Update on the diagnosis and management of acute kidney injury. Int J Nephrol Renovasc Dis 2010; 3: 129-140
16. Смирнов АВ., Каюков ИГ., Дегтярева ОА. и др. Проблемы диагностики и стратификации тяжести острого повреждения почек. Нефрология 2009; 3: 9-18. [Smirnov AV., Kayukov IG., Degtereva OA. i dr. Problems of diagnostics and stratification of burden of acute kidney injury. Nefrologiya 2009; 3: 9-18]
17. Khosla N, Soroko SB, Chertow GM. Preexisting chronic kidney disease: a potential for improved outcomes from acute kidney injury. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4: 1914-1919
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Поступила в редакцию: 12.01.2015 г.
Принята в печать: 14.05.2015 г.
