CC BY
26
АЛЬМАНАХ
УДК: 616.133.3-007.64-089.87:616.12-007 Код специальности ВАК: 14.01.05; 14.01.20; 14.01.26
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕГОЧНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ И РАЗВИТИЕ КАРДИОРЕНАЛЬНОГО СИНДРОМА
Е.А. Табакьян, К.В. Мершин, И.В. Бурмистрова, А.А. Марголина, Н.В. Байков, С.А. Партигулов,
ВГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс»,
Институт клинической кардиологии им. АЛ Мясникова, Отдел сердечно-сосудистой хирургии, г. Москва
Табакьян Евгений Аведикович - e-mail: tabakyan@mail.ru
Дата поступления 30.03.2017
Цель исследования. Изучить показатели легочной гемодинамики и функцию почек у больных с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией (ХТЛГ), развитие кардиоренального синдрома (КРС) до и после легочной эндартерэктомии (ЛЭА). Материалы и методы. Среди 19 мужчин и 14 женшин с ХТЛГ выделили группу c хронической болезнью почек (ХБП). Определили давление в легочной артерии (ДЛА), сердечный индекс (СИ) и признаки острого повреждения почек (ОПП) после ЛЭА. Результаты. После ЛЭА отмечено снижение среднего ДЛА, повышение СИ. В случаях ОПП 1-2-Й стадии после ЛЭА наблюдали восстановление функции почек. У больных с ХБП и в группе без ОПП отмечали повышение СКФ перед выпиской. Заключение. Положительная динамика хронического КРС у больных с ХТЛГ, вероятно, связана с увеличением СИ и перфузии почек.
Ключевые слова: легочная эндартерэктомия с глубокими гипотермическими циркуляторными арестами, острое повреждение почек, кардиоренальный синдром.
Objective: To study the indicators of pulmonary hemodynamics and kidney function in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH) the development of acute and chronic cardio-renal syndromes (CRS), before and after pulmonary endarterectomy (PEA). Subjects and methods. Among the 19 men and 14 women with CTEPH, the group with chronic kidney disease (CKD) was identified. The pulmonary arterial pressure (PAP), cardiac index (С1), and signs of acute kidney injury (AKI) after PEA were determined. Results. There was decrease of mean PAP and increase of CI after PEA. In cases of AKI 1-2 stages after PEA, the recovering of renal function was noted. GFR increased before discharge in patients with CKD and a group without AKI. Conclusion. The positive dynamics of chronic CRS in patients with CTEPH is probably associated with an increase in the □ and renal perfusion.
Key words: рulmonary endarterectomy with deep hypothermic circulatory arrests,
acute kidney injury, cardio-renal syndrome.
Введение
Согласно принятой клинической классификации, хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЛГ) выделяется как одна из пяти диагностических групп легочной гипертензии (ЛГ) [1]. Гемодинамические нарушения у больных с ХТЛГ способствуют развитию и прогрессированию хронической болезни почек (ХБП), что следует рассматривать как кардиоренальный синдром (КРС) [2]. У больных с ХБП частота эмболий легочных артерий в 3 раза, а у больных на диализной стадии ХБП в 7 раз выше, чем у пациентов с нормальной функцией почек [3, 4]. При предоперационном обследовании 276 больных с ХТЛГ креатинин сыворотки (Скр) составил 97,2±26,5, от 53 до 309 мкмоль/л [5]. В случае развития ХТЛГ легочная эндартерэктомия (ЛЭА) является методом выбора и представляет потенциально эффективный способ лечения у значительной части пациентов [6-8]. Наибольшим опытом проведения ЛЭА обладает Калифорнийский университет, где выполнено более 3000 операций [9]. Методика подобной операции требует согласованности действий хирургов, перфузиологов и анестезиологов-реаниматологов [6, 10]. Центры с большим опытом операций ЛЭА достигли уровня смертности в стационаре менее 5% [8]. В настоящей статье результаты
ЛЭА проанализированы с точки зрения КРС, влияния на состояние гемодинамики и функцию почек.
Цель исследования: изучить показатели легочной гемодинамики и функцию почек у больных с ХТЛГ до и после ЛЭА. Проанализировать основные результаты ЛЭА, развитие острого и хронического КРС.
Материал и методы
В исследование были включены 33 пациента (19 мужчин и 14 женщин) с ХТЛГ, оперированные с 2011 по 2017 год. До операции пациентов разделили на две группы по принципу наличия или отсутствия ХБП II-III ст. После операции выделили группы с острым повреждением почек (ОПП) и без ОПП (RIFLE 2004) [11, 12]. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) оценивали по CKD EPI 2009 в мл/мин с учётом Скр в мкмоль/л, площади поверхности тела (ППТ) в м2 [13].
Инструментальное обеспечение операций ЛЭА, особенности искусственного кровообращения (ИК) с периодами глубокого гипотермического циркуляторного ареста (ГГЦА), интенсивной терапии описаны нами в недавней публикации [14]. Давление в легочной артерии (ДЛА), сердечный выброс (СВ) измеряли методом термодилю-ции с помощью катетера Сван-Ганца. По результатам измерений рассчитывали среднее ДЛА (СрДЛА), сердечный
АЛЬМАНАХ
индекс (СИ), легочное сосудистое сопротивление (ЛСС). Контроль температуры осуществляли в носоглотке (Т-1), мочевом пузыре (Т-2), магистралях смешанной венозной (Т-3) и артериальной крови (Т-4). Для кардиоплегии использовали внеклеточный коллоидный полиионный буферный раствор Консол® (Самсон-Мед, Россия). Избыточный объём раствора (850-1200 мл) эвакуировали через дренаж в ЛА в кардиотомный резервуар с последующей ультрафильтрацией (УФ) на этапе ИК. В шести случаях применяли внутриклеточный гипонатриевый раствор Custodiol® (Dr^^hler Chemie, Германия) и объём (2200-3000 мл) с кровью эвакуировали в резервуар сепаратора крови.
Обработка данных. Использовали непараметрические методы статистики для описания групп. Для оценки межгрупповых различий применяли U-критерий Манна-Уитни, оценки динамики внутригрупповых различий -Т-критерий Уилкоксона. Результаты представлены в виде медианы, нижнего и верхнего квартилей, процента от общего количества, достоверность p<0,05.
Результаты исследования
До операции хроническая болезнь почек II-III ст. была диагностирована у 33,3% больных. Результаты обследования представлены в таблице 1.
Всем пациентам выполнены операции ЛЭА. В пяти случаях были произведены сочетанные операции: ЛЭА и КШ, в двух - ЛЭА и пластика МПП. Из статистики интра- и послеоперационных результатов исключены: женщина 59 лет с ХБП 3-й стадии (летальный исход в результате легочного интраоперационного кровотечения) и мужчина 28 лет (неудачная попытка ЛЭА с развитием острой право-желудочковой недостаточности, летальный исход на 6-е сутки после операции).
После ЛЭА наблюдали ОПП 1-й стадии у пяти, 2-й - у трех, 3-й - у одного пациента, что составило 29%, потребность в заместительной почечной терапии (ЗПТ) составила 3,2%. ОПП 1-2-й стадии развилась в 25% случаев на 1-2-е сутки после ЛЭА, носила обратимый характер. ОПП 3-й стадии развилась у пациента с катастрофическим АФС, прогрессировали тромбоцитопения и полиорганная недостаточность (ПОН). Интенсивная терапия включала процедуры плазмаобмена и ЗПТ, без эффекта, смерть наступила на 10-е сутки в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
Проанализирована распространённость пред- и интра-операционных факторов риска ОПП после операций с ИК [15, 16]. Достоверных различий между группами не выявлено. Больных с ХБП 2-й стадии в случаях с ОПП 3 (33%), без ОПП - 7 (32%). В обеих группах было по двое больных с сахарным диабетом: 22% с ОПП и 9% без ОПП. Среди больных с ОПП две женщины (22 %), без ОПП - 11 (50%). Сочетанных операций в группе с ОПП 3 (33%) и 4 (18%) без ОПП, случаи переливания 1-2 доз крови на этапе ИК: 4 пациента с ОПП (44,4%) и 7 без ОПП (32%).
Внегоспитальная летальность: в одном случае смерть наступила на 45-й день после операции на фоне рецидива лёгочной гипертензии, развития гемоторакса, в другом - на 34-й день вследствие развития пневмонии, сепсиса, эмпиемы плевры. Результаты перфузии и интенсивной терапии представлены в таблице 2.
В первые сутки после операции у четырех больных с ОПП отмечено повышение СВ и СИ, у двух - снижение и у одного - без изменений. Острое снижение СВ в первые часы после операции у пациентки потребовало коррекции уровня волемии, сократимости, частоты сердечных сокращений. У неё наблюдали повышение Скр через 24 часа после операции более чем в 2 раза от исходного уровня и снижение до предоперационных значений к 5-м суткам. В группе без ОПП практически во всех случаях наблюдали увеличение СВ и СИ в первые сутки после операции, повышение СКФ перед выпиской из стационара. Изменение легочной гемодинамики и функции почек до и после операции представлены в таблице 3. У 10 больных с ХБП отмечено снижение уровня предоперационного креатинина со 107 (95;112) до 71,5 (65;88) мкмоль/л и повышение СКФ с 74,5 (63; 78) до 103,5 (97; 112) мл/мин перед выпиской, р=0,005.
Преходящие неврологические расстройства наблюдались у пяти больных. Характер расстройств, вероятно обусловленных постгипоксической энцефалопатией, включал хорею, шум в ушах, краткосрочную потерю памяти, делирий с продуктивной симптоматикой, параноидальное поведение.
Обсуждение
У больных ХТЛГ имеют место три типа КРС: хронический КРС (ХБП вследствие «малого выброса», ХСН, гипоперфу-зии почек); хронический ренокардиальный синдром; вторичный КРС на фоне наследственных тромбофилий, АФС, сахарного диабета, хронической дыхательной недостаточности [2-4]. В нашем исследовании у 33,3% больных с ХБП наблюдали сочетание различных типов КРС. Вероятно, достоверно более продолжительный анамнез ЛГ способствовал развитию хронической гипоперфузии почек.
Примечания: U-критерий Манна-Уитни: p=0,047****; p=0,0002***; p=0,016**; p=0,00007*.
ТАБЛИЦА 1.
Результаты предоперационного обследования больных с ХТЛГ
Показатели Группа ХБП 2-3 (n=11; ж-6) Группа без ХБП (n=22; ж-8)
(единицы измерения)
Возраст (лет) 56 (50; 59) 53 (35; 59)
Анамнез ЛГ (лет) 6 (5; 9) 3,5 (2; 6) ****
Диабет 2-го типа (п/%) 3/27,3 1/4,5
ФК ХСН по ^НД 3 (3; 4) 3 (3; 4)
ППТ (м2) 1,96 (1,81; 2,05) 1,99 (1,81; 2,02)
Гемоглобин (НЬ) крови (г/л) 136 (128;142) 137 (135; 158)
Скр (мкмоль/л) 110 (95; 122) 74,5 (69; 90) ***
Мочевина сыворотки (Смоч) (ммоль/л) 6,6 (5,7; 7,2) 5,2 (4,5; 6,0)**
СКФ до опер. (мл/мин) 74 (61; 78) 102 (97; 113) *
Наследственные тромбофилии (п/%) 4 /36,4 10/45,4
Антифосфолипидный синдром (АФС) (п/%) 2/18 3/13,6
СрДЛА до операции (мм рт.ст.) 46 (45; 57) 47 (39; 54)
СВ (л/мин) 3,8 (3,5; 3,9) 3,4 (2,8; 3,8)
СИ (л/мин/м2) 2(1,6; 2,1) 1,75 (1,43; 2,2)
ЛСС (динхсхсм-5) 1035 (759; 1254) 932 (754; 1181)
АЛЬМАНАХ
ТАБЛИЦА 2.
Результаты интра- и послеоперационного обследования
Показатели (единицы измерения) ОПП (n=9) Без ОПП (n=22)
Возраст (лет) 54 (50; 64) 52,5 (40;57)
Время поперечного пережатия аорты (мин) 137 (127; 167) 133,5 (107;146)
Время ИК (мин) 216 (189; 270) 238 (217;265)
Время согревания (мин) 86 (86; 97) 86 (84; 98)
Время ГГЦА (мин) 35 (29; 51) 37,5 (27;49)
Количество ГГЦА (п) 2 (2; 3) 2 (2;3)
Температура в носоглотке при ГГЦА (°С) 19 (17,5; 19,8) 18,2 (17,8;18,3)
УФ на этапе ИК (мл) 2000 (900; 2100) 1500 (1200; 2100)
Инфузии на этапе ИК (мл) 2800 (2500; 3200) 3120 (2700; 3670)
Минимальный НЬ ИК (г/л) 78 (59; 83) 71 (63;84)
Минимальный гематокрит ИК (%) 25 (18; 25) 22 (19;26)
Максимальный лактат ИК (ммоль/л) 3,8 (2,6; 5,9) 3,1 (2,5;4)
Доза лазикса ИК (мг) 20 (20; 40) 20 (0; 20)
Доза лазикса 1-е сутки (мг) 40 (30; 100) 20 (20; 40)
Макс. Скр после операции (мкмоль/л) 196 (148; 229) 88,3 (80; 104) *
Макс. Смоч после операции (ммоль/л) 17,6 (9,1; 19,2) 7,1 (6,1; 7,9) **
Анамнез ЛГ (лет) 9 (3; 13) 4 (2;6)***
Максимальный лактат 1-е сутки (ммоль/л) 5,7 (3,6; 7,8) 2,8 (1,9; 3,7) ****
Диурез на этапе ИК (мл) 1450 (1000; 1500) 1800 (1500; 2200)#
Диурез за первые сутки (мл) 1950 (1600;2600) 2850 (2350;2600)##
Суток в ОРИТ 6 (3;10) 3 (2; 4) ###
Суток в стационаре после операции 15,5 (13; 29) 14 (12;18)
Госпитальная летальность 1 0
Внегоспитальная летальность 1 1
Примечания: и-критерий Манна-Уитни: р=0,00006*, р=0,0002**, р=0,02***, р=0,011****, р=0,017#, р=0,023##, р=0,03###.
ТАБЛИЦА 3.
Показатели легочной гемодинамики и функции почек
Примечания: достоверность по Т-критерию Уилкоксона, (n=20)*, (n=7)**, (n=8)***.
Наибольшим опытом выполнения операций ЛЭА обладает отдел хирургии Калифорнийского университета, США [17-19]. Основные принципы подготовки больных, этапы операции ЛЭА и перфузии в различных медицинских центрах соответствуют протоколу этой клиники, хотя и возможны некоторые модификации [20, 21]. М. Morsolini et al. (2012) защиту миокарда осуществляли без введения кардиоплегии, исключительно гипотермией, с работающим дренажом в левом желудочке. Проводили короткие аресты циркуляции, до 5-7 минут, увеличивая их количество до 9-14 при температуре 23...24°С. Однако, это не улучшало основные результаты ЛЭА [21].
Операция ЛЭА не может быть тщательно выполнена без хорошей экспозиции сегментарных ветвей, возможной в условиях ГГЦА. Авторы отмечают отсутствие существенных осложнений, связанных с выполнением ГГЦА [20]. Во время ГГЦА мы не выполняли ретроградную церебральную перфузию. Во первых, это не позволяет обеспечить полностью бескровное операционное поле, во вторых, при продолжительности ГГЦА менее 20 мин она не нужна [20]. Рандомизированное контролируемое исследование PEACOG 2011 также не обнаружило когнитивных или других преимуществ антеградной церебральной перфузии по сравнению с ГГЦА длительностью до 20 минут (суммарно 36 мин) при температуре мочевого пузыря 20°С [22]. При проведении ГГЦА мы интегрально оценивали температуру: указанная медиана температур в носоглотке была на 1...1,5°С ниже, чем в мочевом пузыре. Необходимо подчеркнуть, что на развитие когнитивных дисфункций оказывает влияние интенсивное согревание. Shann et al. (2006), Glenn S. Murphy et al. (2009) рекомендуют ограничение температуры артериальной линии контура ИК не выше 37°C для избегания церебральной гипертермии (Класс II a, Уровень B) [23, 24].
Длительная операция с ИК несёт в себе потенциальный риск развития ОПП и острого КРС, зависящий от методики операции, перфузии и интенсивной терапии [15, 16, 25]. Процент пациентов с обратимым ОПП 1-2-й ст., потребность в ЗПТ в нашем исследовании не выше, чем при других операциях на сердце с ИК без глубокой гипотермии [15, 16, 25]. При анализе 3807 операций с ИК ОПП 1-3-й стадии развилось в 30,1% случаев, ГГЦА применяли у 4% больных с ОПП и у 2% - без ОПП, однако, различия недостоверны [16]. В исследовании PEACOG, ОПП с потребностью в ЗПТ наблюдали в одном из 35 случаев ЛЭА с ГГЦА [22]. По данным P.A. Thistlethwaite et al. (2008) развитие ОПН с потребностью в диализе после ЛЭА составляет не более 1%, при сочетании ЛЭА с КШ и операцией на клапане частота этого осложнения возрастает до 4,3% и 5,6% [20]. Обильный диурез, в течение нескольких часов после ИК, нужно рассматривать как результат длительной гипотермии и повышенной экскреции натрия [20]. Вероятно, что скорость согревания является решающим фактором соответствия баланса доставки и потребности в кислороде при операциях с гипотермией. Согревание и скорость согревания, более, чем достигнутый уровень температуры, могут быть вовлечены в патогенез повреждения органов, вызываемого ишемией-репер-фузией. При восстановлении нормотермии происходит гипоперфузия поверхностного коркового слоя почек с
Показатели (единицы измерения) ОПП (n = 9) Без ОПП (n = 22)
СрДЛА до операции (мм рт. ст.) 46 (39; 60) 46,5 (43;54)
СрДЛА 1-е сут. после операции (мм рт. ст.) 31 (21; 36) p=0,01 26,5 (23;30) p=0,000046
ЛСС до операции (динхсхсм-5) 909 (754; 1244) ** 963 (759; 1171) *
ЛСС 1-е сут. после операции (динхсхсм-5) 252 (223; 409) ** p=0,02 282 (233; 399) * p=0,000089
СВ до операции (л/мин) 3,87 (2,35; 5,1) ** 3,4 (3,1;3,8) *
СВ 1-е сут. после операции (л/мин) 4,3 (3.9; 5,2) ** p=0,4 4,62 (4,1; 5,0) * p=0,000163
СИ до операции (л/мин/м2) 2,14 (1,3; 2,4) ** 1,75 (1,59; 2,0) *
СИ 1-е сут. после операции (л/мин/м2) 2,3 (2,1; 2,34) ** p=0,3 2,4 (2,0; 2,7) * p=0,000182
Скр до операции (мкмоль/л) 90 (76; 97) *** 78 (69; 99)
Скр перед выпиской (мкмоль/л) 77(70; 83) *** p=0,1 64 (59; 72) p=0,000061
СКФ до опер(мл/мин) 97 (80; 101)*** 93 (77; 105)
СКФ перед выпиской (мл/мин) 99 (97; 110) *** p=0,1 109 (97;120) p=0,000229
АЛЬМАНАХ
потенциальным ущербом для нефронов при повышенных метаболических потребностях в процессе согревания. Кроме того, повышенное кровоснабжение почки может усиливать повреждающее воздействие согревания. Полученные результаты указывают, что согревание, а не охлаждение, является процессом, ответственным за повреждение почек [26]. Мы ориентировались на среднюю продолжительность согревания, рекомендованную Thistlethwaite P.A. et al., 2008 [20]. Важным фактором оптимальной перфузии является поддержание оптимального индекса доставки кислорода (ИД О2) на этапе согревания. Анализ 359 операций с ИК (КШ, клапанные, соче-танные) в температурных режимах от 27 до 36°C выявил, что снижение ИД О2 на этапе ИК<262 мл/мин/м2 является предиктором ОПП 2-й стадии [27]. В публикациях результатов ЛЭА мы не обнаружили анализа случаев ОПП, не требующих ЗПТ, и сравнения СКФ до ЛЭА и перед выпиской, а также связи ОПП с длительным анамнезом ЛГ. Успешная тромбэктомия большого количества рубцовых тканей и дезоблитерация ветвей ЛА способствуют снижению СрДЛА, ЛСС, повышению СВ, СИ [5]. Оптимизация показателей легочной гемодинамики, на наш взгляд, приводит к улучшению перфузии почек, уменьшению дыхательной недостаточности, повышению оксигенации крови, увеличению СКФ у подавляющего большинства больных.
Смертность при проведении ЛЭА составила от 4 до 8,5-10% [18, 20, 21]. При сочетанных операциях ЛЭА и КШ, ЛЭА и операциях на клапанах смертность возрастала до 9,6%, 16,7% соответственно [20]. После четырех повторных ЛЭА Е. Mayer (2006) наблюдал смертность до 50%. Т. Kunihara et al. (2011) указал на 30-дневную смертность (11,1%), смертность за последующие три года составила 6,7%. Наиболее частая причина ранней смертности -ПОН [5]. В нашей клинике летальные исходы до 30 суток отмечены у трех пациентов (9%), случаи внегоспитальной смертности до 60 суток - у двух пациентов (6%), в дальнейшем летальных исходов не наблюдали. В двух случаях причиной ранней смертности являлась ПОН.
Заключение
У больных с ХТЛГ, ХБП 2-й стадии и ОПП наблюдали сочетание различных типов хронического и острого КРС. Возможно, более длительный анамнез ЛГ является одним из факторов развития ХБП, одним из предикторов ОПП.
Успешная тромбэктомия и дезоблитерация ветвей ЛА приводили к улучшению. легочной гемодинамики: снижению СрДЛА, ЛСС, повышению СВ, СИ. Развитие ОПП и потребность в ЗПТ после ЛЭА наблюдали в проценте случаев, сравнимом с операциями без глубокой гипотермии. Причинами ОПП после ЛЭА служит сочетание ряда известных пред-, интра- и послеоперационных факторов. Реже удаётся выявить ведущую причину ОПП. Оценка легочной гемодинамики необходима для определения тактики лечения. Крайне важна неотложная коррекция нарушений гемодинамики после ЛЭА как профилактика КРС 1-го типа.
В случаях ОПП 1-2-й стадии после ЛЭА наблюдается полное восстановление функции почек, однако больные находятся более длительное время в ОРИТ. В случаях отсутствия ОПП через 14 (12; 18) дней после операции
происходит достоверное повышение СКФ. Увеличение СКФ после операции наблюдается и у больных с ХБП 2-й стадии. Эти факты указывают на положительную динамику хронического КРС у больных с ХТЛГ, что, вероятно, связано с улучшением легочной гемодинамики, перфузии почек.
ЛИТЕРАТУРА
1. Simonneau G., Robbins I.M., Beghetti M., Channick R.N., Delcroix M. et al. Updated clinical classification of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol. 2009. № 54. Р. 43-54.
2. Ronco C., McCullough P., Anker S.D., Anand I., Aspromonte N. et al. Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) consensus group. Cardio-renal syndromes: report from the consensus conference of the Acute Dialysis Quality Initiative. European Heart Journal. 2010. № 31. Р. 703-711.
3. Sise M.E., Courtwright A.M., Channick R.N. Pulmonary hypertension in patients with chronic and end-stage kidney disease Kidney International. 2013. № 84. Р. 682-692.
4. Kumar G., Sakhuja A., Taneja A., Majumdar T., Patel J., Whittle J., Nanchal R. Pulmonary embolism in patients with CKD and ESRD. Clin J Am Soc Nephrol.
2012. № 7. Р. 1584-1590.
5. Kunihara Т., Gerdts J., Groesdonk Н., Sata F., Langer F. et al. Predictors of postoperative outcome after pulmonary endarterectomy from a 14-year experience with 279 patients. European Journal of Cardio-thoracic Surgery. 2011. № 40. Р. 154-161.
6. Galra N., Hoeper M.M., Humbert M., Torbicki A., Vachiery J.L. et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Respir J. 2009. № 34. Р. 1219-1263.
7. Kim N.H., Delcroix M., Jenkins D.P., Channick R., Dartevelle P. et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol. 2013. № 62. Suppl. 25. Р. 92-99.
8. Hoeper M.M., Madani M.M., Nakanishi N., Meyer B., Cebotari S., Rubin L.J. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Lancet Respir Med. 2014. № 2. Р. 573-582.
9. Madani M.M., Auger W.R., Pretorius V., Sakakibara N., Kerr K.M. et al. Pulmonary endarterectomy: recent changes in a single institution's experience of more than 2,700 patients. Ann Thorac Surg. 2012. № 94. Р. 97-103.
10. Dartevelle P., Fadel E., Mussot S., Chapelier A., He™ P. et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur Respir J. 2004. № 23. Р. 637-648.
11. Bellomo R., Ronco C., Kellum J.A., Mehta R.L., Palevsky P. and the ADQI workgroup. Acute renal failure - definition, outcome measures,animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit. Care. 2004. № 8. Р. 204-212.
12. Englberger L., Suri R.M., Li Z., Casey E.T., Daly R.C., Dearani J.A., Schaff H.V. Clinical accuracy of RIFLE and Acute Kidne yInjury Network (AKIN) criteria for acute kidney injury in patients undergoing cardiac surgery. Critical Care. 2011. № 15 (1).16 р.
13. Levey A.S., Stevens L.A., Schmid C.H., Zhang Y.L., Castro A.F. 3rd, Feldman H.I., Kusek J.W., Eggers P., Van Lente F., Greene T., Coresh J. CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration). A new equation to estimate glomerular filtration rate.Ann Intern Med. 2009. № 150. Р. 604-612.
14. Табакьян Е.А., Марголина А.А., Груздев К.А., Мершин К.В., Бурмистрова И.В. и др. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2016. Т. 9. № 3. С. 51-54.
Tabakyan E.A., Margolina A.A., GruzdevK.A., Mershin K.V., Burmistrova I.V. i dr. Kardiologiya i serdechno-sosudistaya chirurgiya. 2016. Т. 9. № 3. S. 51-54.
15. Romagnoli S., Ricci Z. Postoperative acute kidney injury. Minerva Anestesiol. 2015. № 81. Р. 684-696.
АЛЬМАНАХ
16. Karkouti K., Wijeysundera D.N., Yau T.M., Callum J.L., Cheng D.C. et al. Acute kidney injury after cardiac surgery: focus on modifiable risk factors. Circulation 2009. № 119. P. 495-502.
17. Jenkins D. Pulmonary endarterectomy: the potentially curative treatment for patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension Eur Respir Rev. 2015. № 24. P. 263-271.
18. Eckhard Mayer. Surgical treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. SWISS MED WKLY. 2006. № 16. P. 491-497.
19. Jamieson S.W., Kapelanski D.P., Sakakibara N. et al. Pulmonary endarterectomy: experience and lessons learned in 1,500 cases. Ann Thorac Surg 2003. № 76. P. 1457-1462; discussion 1462-4.
20. Thistlethwaite P.A., Kaneko K., Madani M.M., Jamieson S.W. Technique and outcomes of pulmonary endarterectomy surgery. Ann Thorac Cardiovask Surg 2008. № 14. P. 274-282.
21. Morsolini M., Nicolardi S., Milanesi E., Sarchi E., Mattiucci G., Klersy C., D'Armini A.M. Evolving surgical techniques for pulmonary endarterectomy according to the changing features of chronic thromboembolic pulmonary hypertension patients during 17-year single-center experience J Thorac Cardiovasc Surg. 2012. № 144. P. 100-107.
22. Vuylsteke A., Sharpies L., Charman G., Kneeshaw J., Tsui S. et al. Circulatory arrest versus cerebral perfusion during pulmonaryendarterectomy surgery (PEACOG): a randomized controlled trial. Lancet. 2011. № 378. P. 1379-1387.
23. Murphy G.S., Hessel E.A. 2nd, Groom RC. Optimal perfusion during cardiopulmonary bypass: an evidence-basedapproach. Anesth Analg. 2009. № 108. P. 1394-1417.
24. Shann K.G., Likosky D.S., Murkin J.M., Baker R.A., Baribeau Y.R. et al. An evidence-based review of the practice of cardiopulmonary bypass in adults: a focus on neurologic injury, glycemic control, hemodilution, and the inflammatory response. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006. № 132. P. 283-290.
25. Rosner M.H., Okusa M.D. Acute Kidney Injury Associated with Cardiac Surgery. Clin J Am Soc Nephrol. 2006. № 1. P. 19-32.
26. Boodhwani M., Rubens F.D., Wozny D., Nathan H.J. Effects of mild hypothermia and rewarming on renal function after coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg. 2009. № 87. P. 489-495.
27. De Somer F., Mulholland J.W., Bryan M.R., Aloisio T., Van Nooten G.J., Ranucci M. O2 delivery and CO2 production during cardiopulmonary bypass asdeterminants of acute kidney injury: time for a goal-directed perfusion management? Crit Care. 2011. № 15. 192 p. __
УДК: 616.131-005.6-089:616.131-008.331.1-002.2 Код специальности ВАК: 14.01.26
БАЛЛОННАЯ АНГИОПЛАСТИКА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ТРОМБОЗОВ ВЕТВЕЙ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ (СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА)
М.Г. Пурсанов, В.В. Лосев, И.А. Жеблави,
ФГБУ «Национальный научно-практический центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева», г. Москва
Пурсанов Манолис Георгиевич - e-mail: mpursanov@rambler.ru
Дата поступления 01.06.2017
Данная статья представляет собой обзор современной литературы, посвяшённой одной из самых сложных и малоизученных проблем лечения больных с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией. В ней представлена оценка мирового опыта в лечении пациентов с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией. Также дан сравнительный анализ эффективности медикаментозного, хирургического и эндоваскулярного подходов в лечении больных с данной патологией с клинико-гемодинамическими изменениями, происходящими после лечения. Основной акцент работы сделан на анализ результатов транслюминальной баллонной ангиопластики периферических тромбозов ветвей легочных артерий. В данном литературном обзоре мы в полной мере постарались представить эффективность баллонной дилатации легочных артерий с учетом возможных осложнений и их профилактики.
Ключевые слова: хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия,
транслюминарная баллонная ангиопластика, эндерартерэктомия легочной артерии.
This article presents global analysis of modern literature sources about one of the most complicated and little-known problems in treatment of patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension. In this review we examine evaluation of treatment strategies patients with this pathology. We compared pharmacological, surgical and endovascular treatment in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension and its effect on patients clinical condition and hemodynamic effect. The main focus of this review was to analyze results of transluminal balloon angioplasty of distal pulmonary artery thrombosis. We performed an assessment of world experience in efficiency of balloon angioplasty and rates of complications and their prevention.
Key words: chronic thromboembolic pulmonary hypertension, transluminal alloon angioplasty, pulmonary artery endarterectomy.
