CC BY
4цинского осмотра, что позволит установить лиц с изначально низкими резервами организма, а также с учетом данных периодических медицинских осмотров судить о степени влияния известняково-доломи-товой пыгли на изменение скорости процессов старения.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Акуэль К. // Мед. труда. — 1997. — № 10. — С. 40—41.
2. Видимски Г. // Кардиология. — 1963. — № 3. — С. 31—35.
3. Войтенко В.П.,Токарь А.В.,Полюхов А.М. // Биологический возраст. Наследственность и старение: Геронтология и гериатрия. Ежегодник. — Киев. —
1984. — С. 133—137.
4. Измеров Н.Ф., Суворов Г.А., Радионова Г.К., Корбакова А.И. // Мед. труда. — 1997. — № 3. — С. 1—6.
5. Кузнецов С.И. Комплексный подход к ранней диагностике пылевых заболеваний легких: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Самара, 1993.
6. Мокина Н.А. Эпидемиологические, клинико-фун-кциональные и лабораторные аспекты различных клинических форм профессионального пылевого бронхита: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Самара, 1998.
Поступила 26.07.06
УДК 616.233-002-034.725
М.Р. Сивенкова, М.Ю. Гусева
СОСТОЯНИЕ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ БЕРИЛЛИОЗОМ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ НАБЛЮДЕНИЯ
ГНЦ-ИБФ, Москва
Представлены результаты оценки состояния бронхолегочной системы у больных берилли-озом в отдаленном периоде наблюдения. В зависимости от условий работы выделено две формы бериллиоза: гранулематозная и интерстициальная. Гранулематозная форма характеризовалась прогрессирующим течением в ранние сроки наблюдения с развитием осложнений, приводящих к легочно-сердечной недостаточности. Интерстициальная форма характеризовалась доброкачественным течением.
Ключевые слова: Be (бериллий), бериллиоз, гранулематозная форма, интерстициальная форма, хронический бронхит, эмфизема, дыхательная недостаточность, хроническое легочное сердце (ХЛС).
M.R. Sivenkova, M.Yu. Guseva. State of broncho-pulmonary system in berylliosis patients on distant follow-up period. The article presents results concerning evaluation of bronchopulmonary system in berylliosis patients on distant follow-up period. In accordance with work conditions, the authors defined two forms of berylliosis: granulomatous and interstitial. Granulomatous one was characterized by progressive course at early stages, with complications resulting in cardio-pulmonary failure. Interstitial one was benign in nature.
Key words: beryllium, granulomatous and interstitial forms of berylliosis, chronic bronchitis, emphysema, respiratory failure, chronic cor pulmonale.
Современное развитие техники требует внедрения в производство новых металлов и их соединений. Ве широко используется в различных отраслях народного хозяйства: атомной энергетике, приборостроении, оптике, аэрокосмической технике и т. п.
В производстве бериллийсодержащих продуктов занят большой контингент рабочих и служащих, подвергающихся воздействию этого токсичного продукта.
Ве относится к первому классу чрезвычайно опасных веществ. Для аэрозолей Ве и его
соединений предельно допустимые концентрации (ПДК) в воздухе рабочей зоны составляют 0,001мг/м3 [11, 17].
Повреждающий эффект Ве обусловлен, в первую очередь, его цитотоксическим действием с повреждением клеточной мембраны, проникновением в цитоплазму, ядро и нарушением внутриклеточных ферментативных процессов [2, 3, 5, 6].
Ве относится к металлам-аллергенам. Содержание в аэрозоли металла-аллергена, помимо аутоиммунных реакций и нарушения метаболизма, способствует проявлению сенсибилизирующего и токсического эффектов. При воздействии малорастворимых соединений бериллия (металлический и оксид бериллия) развивается гранулематоз. В легких развиваются типичные для ГЗТ эпителиоидноклеточные гранулемы с явлениями альвеолита и бронхи-олита и нарушением образования коллагеновых белков и гликозаминогликанов. Явления ауто-агрессии и сенсибилизации протекают при активации пролиферации В-лимфоцитов и угнетения супрессивного эффекта. Активация аутоиммунных реакций связана не только с ослаблением супрессорных влияний Т-лимфоцитов и макрофагов, но и с появлением новых антигенов в легких, возникающих при действии металла-аллергена. Важной гомеостатической функцией макрофага интерстиция является участие в обмене коллагена [7, 12, 15, 21].
Дисбаланс в иммунной системе приводит к снижению неспецифических механизмов проти-вомикробной защиты — снижению продукции противомикробных антител и уменьшению показателей клеточного противомикробного иммунитета. Угнетение состояния как иммунологических, так и неспецифических механизмов про-тивомикробной защиты является фактором, предрасполагающим к присоединению инфекционных осложнений при бериллиозе [21, 26, 27].
При поступлении в организм труднорастворимых соединений бериллия в условиях профессионального контакта органом максимального депонирования являются легкие.
В легких цитотоксический эффект приводит к отеку, нарушению альвеолярно-капиллярного градиента и развитию гипоксии и гипоксемии, а сенсибилизирующее действие проявляется развитием гранулем; развитие фиброза и гипоксе-мия способствуют легочной, а затем и легоч-но-сердечной недостаточности [5, 6, 8, 12].
Целью настоящего исследования является оценка состояния бронхолегочной системы при бериллиозе в отдаленном периоде наблюдения.
М а т е р и а л ы и р е в у л ь т а т ы.
Произведена выборка на 157 больных берил-лиозом, наблюдавшихся в клинике на протяжении от 2 до 30 лет с момента установления диагноза и неоднократно обследовавшихся, что позволило дать клинико-рентгенологи-ческую характеристику заболевания в динамике. Сбор материала осуществлялся путем вы-копировки данных из историй болезни.
Больные были разделены на 3 группы. Основой группировки явилась дифференциация групп больных по уровням ПДК, что отражало и уровни накопления Ве в ткани легкого. Мужчин было 78 (49,6 %), а женщин 79 (50,3 %).
Первая группа — 85 (54 %) человек, наиболее неблагоприятный период — с 1946 по 1955 г. Отмечались значительные превышения уровней ПДК (более 100 норм) соединений бериллия, отсутствовали средства индивидуальной защиты (СИЗ). Гранулематозная форма была установлена у 53 больных, ин-терстициальная — у 32.
Вторая группа — 65 (41,4 %) человек, более благоприятный период — с 1956 по 1965 г. Применялись СИЗ органов дыхания, периодически отмечались превышения содержания бериллия в рабочих помещениях в десятки раз (от 10 до 50 норм). Гранулематозная форма установлена у 25 больных, интерсти-циальная — у 40.
Третья группа — 7 (4,4 %) человек, работавших в нормальных условиях труда с 1966 по 1975 г.; у всех установлена интерстициаль-ная форма.
Показано значимое влияние интенсивности воздействия производственного фактора (бериллия и его соединений) на частоту развития бериллиоза: чем выше уровни превышения ПДК по бериллию, тем больше частота развития бериллиоза, с преобладанием гранулема-тозной формы; при меньших уровнях ПДК чаще развивается интерстициальная форма.
Обе формы бериллиоза чаще были диагностированы при длительности работы с бериллием от 1 до 20 лет. При стаже до 20 лет гранулематозная форма была установлена в 3 раза и 5 раз чаще у больных первой и второй групп соответственно, чем при более длительном стаже, а интерстициальная форма была установлена в 2 раза чаще, чем при более длительном стаже.
По мере увеличения стажа работы уменьшается число лиц с нормальными иммунологическими показателями. Хроническое воздей-
ствие промышленного аэрозоля постепенно истощает гомеостатические механизмы, и для поддержания здоровья включаются компенсаторные процессы. Перестройка гомеостаза происходит напряжением регуляции, что отражается в дисгармонии отдельных показателей аутоиммунитета, функции нейтрофилов, макрофагов, барьерных свойств кожи и слизистых оболочек. Преобладают признаки угнетения гомеостатических механизмов, приводящего к снижению общей резистентности организма и увеличению заболеваемости с временной утратой трудоспособности [3, 5, 6, 8].
Между длительностью рабочего периода в контакте с бериллием и периодом времени до начала заболевания зависимости нет. Начало болезни постепенное; нередко наблюдается бессимптомное развитие заболевания, когда впервые диагноз устанавливался рентгенологом при профилактических медицинских осмотрах. Очень часто провоцирующим моментом в развитии или обострении болезни были различные неблагоприятные воздействия и другие сопутствующие заболевания.
Диагноз бериллиоза у большинства (67,5 %) больных был установлен в период работы на основном производстве и в течение 5 лет после прекращения контакта с бериллием. При этом в первой группе, наиболее тяжелой по условиям труда, гранулематозная форма была диагностирована в 2 раза чаще, чем интерсти-циальная. Поздняя диагностика, с несвоевременным трудоустройством больных, привела к выраженным формам заболевания.
При гранулематозной форме клинические проявления развиваются раньше — в первые 10—20 лет работы с бериллием, при интер-стициальной форме — увеличивается время проявления клинических симптомов.
При интерстициальной форме бериллиоза чаще была диагностирована I стадия у 23 (27 %) и 29 (44,6 %) пациентов в первой и второй группах соответственно.
При гранулематозной форме бериллиоза чаще наблюдалась II стадия у 32 (37,6 %) и 18 (27,6 %) пациентов соответственно. В третьей группе гранулематозная форма не диагностировалась, у большинства больных был установлен диагноз интерстициальной формы I стадии.
Основными жалобами при обеих формах были одышка, сухой кашель, боль в груди, общая слабость, потеря в весе чаще при гра-нулематозной форме в течение короткого времени. По мере прогрессирования процесса
(усиление пневмосклероза по рентгенограммам легких) одышка нарастала и беспокоила при обычной ходьбе, затем в покое. Высокая лихорадка и похудание были характерны для резкого прогрессирования заболевания, нормализация температуры наступала от приема кор-тикостероидных препаратов. Уже в начальных стадиях заболевания отмечается цианоз, более выраженный при гранулематозной форме. Нарушение нормальной диффузионной способности легких приводило к развитию легочной ги-поксемии — увеличению количества редуцированного гемоглобина, что является одним из основных механизмов раннего развития цианоза у больных бериллиозом.
Данные физикального обследования характеризовались явлениями, типичными для эмфиземы, — коробочным оттенком перкуторного звука (60 %). Аускультативно выслушивались везикулярное ослабленное дыхание (70 %), рассеянные сухие влажные
хрипы в нижних отделах (20 %), шум трения плевры (45 %). Изменения ногтей в виде «часовых стекол» и пальцев в виде «барабанных палочек» выявлялись при гранулематозной форме II и III стадии.
В зависимости от выраженности рентгенологических изменений выделяют три стадии заболевания.
Гранулематозная форма характеризовалась наличием в легких мелкопятнистых теней на фоне усиленного и деформированного легочного рисунка.
Для гранулематозной формы было характерно прогрессирующее течение, с тяжелой клинической и рентгенологической симптоматикой, глюкокортикостероидная (ГКС) терапия проводилась им непрерывно, что способствовало улучшению состояния и в какой-то степени задерживала прогрессирование процесса. ГКС-терапия тормозила прогрессирование процесса, и тем самым обеспечивалось удлинение жизни больных. Согласно данным А.А. Орловой (1971), эффективность кортикостероид-ной терапии зависит от сроков их применения. При I стадии прерывистые курсы тормозят образование фиброзной ткани. При поздних стадиях с далеко зашедшим фибротическим процессом кортикостероиды не дают положительных результатов.
В первые 10 лет наблюдения при I стадии у 1/2, при II стадии у 2/3 отмечалось быстро прогрессирующее течение заболевания (сопровождающееся потерей веса, повышением гамма-глобулинов), которое привело к смер-
тельным исходам 1/2 больных в ранние сроки наблюдения. При рентгенологическом исследовании легких прогрессирование процесса проявлялось нарастанием диффузного фиброза, увеличением узелковых теней, с их конгломерацией, формированием буллезной эмфиземы, появлением плевральных спаек, уплотнения междолевой плевры, нарастанием признаков легочного сердца (увеличение правых отделов, легочного ствола). При гранулематоз-ной форме II и III стадии у большинства больных при установлении диагноза выявлялась эмфизема, и уже в раннем периоде наблюдения происходило формирование буллезной эмфиземы, что обусловлено прогрессированием гранулематозного процесса, слиянием гранулем, с цирротическим сморщиванием различных участков легких и образованием крупных булл. При I стадии в раннем периоде наблюдения чаще выявлялась диффузная, а по мере нарастания легочных изменений у большинства больных формировалась буллезная эмфизема.
В раннем периоде наблюдения у 1/3 больных был установлен диагноз хронического бронхита (рисунок). У большинства больных при II и III стадиях бериллиоза выявлялась ДН II степени, что говорит о поздней его диагностике. В первое десятилетие наблюдения у 1/2 больных легочный процесс осложнился хроническим бронхитом, отмечалось нарастание степени ДН с переходом во II и в III степень
ДН.
При гранулематозной форме у 1/3 больных отмечалось снижение диффузионной способности легких, выраженный цианоз, гипок-семия. По результатам исследования ФВД у больных при гранулематозной форме в ранние сроки наблюдения показатели ФВД были в пределах нормы или выявлялись умеренные рестриктивные и обструктивные нарушения.
Прогрессирование патологического процесса в легких сопровождается развитием легочной гипертензии и легочного сердца. При гра-
гранулематозная форма интерстициальная форма
Частота диагностики бериллиоза и хронического бронхита при первичном обследовании
нулематозной форме I стадии при повторном обследовании у большинства больных выявлялось субкомпенсированное ХЛС. При II и III стадиях на момент первой госпитализации у большинства больных имелись признаки (по данным ЭКГ, рентгенограмм) компенсированного и субкомпенсированного ХЛС, а при повторном обследовании у 1/2 больных выявлялось декомпенсированное ХЛС.
В отдаленном периоде наблюдения у 1/3 больных отмечалось медленно прогрессирую -щее течение. В единичных случаях выявлялась длительная стабилизация процесса. Легочный процесс осложнялся хроническим бронхитом с эпизодами обострения бронхолегочной инфекции (у 1/2 больных в мокроте определялась патогенная микрофлора).
При прогрессировании легочного процесса выявлялись нарастание диффузного фиброза, увеличение узелковых теней, слияние узелков с развитием буллезной эмфиземы, плевральных спаек, хронического бронхита, что приводило к снижению показателей ФВД. У 1/2 больных выявлялись умеренные, а у 1/2 выраженные рестриктивно-обструктивные нарушения ФВД (таблица).
Интерстициальная форма характеризовалась менее тяжелым клиническим течением.
Рентгенологическими признаками I стадии являются диффузное усиление и деформация легочного рисунка за счет периваскулярного, перибронхиального и интерстициального фиброза. Прогрессирование процесса заключалось в усилении интерстициального склероза с более выраженной сетчатостью и появлением видимых стенок мелких бронхов.
В первые 10 лет наблюдения при интерсти-циальной форме I стадии у 1/2 отмечалось прогрессирующее течение заболевания с переходом во II стадию, у 1/2 — стабилизация. При II стадии у большинства больных выявлялась стабилизация, в единичных случаях отмечалось быстро прогрессирующее течение с летальным исходом. У большинства больных клинические проявления бронхита (рисунок) были в начале заболевания, тяжесть бронхо-обструктивного синдрома нарастала при повторной госпитализации и в отдаленном периоде наблюдения. У 1/2 больных при I стадии и у большинства при II стадии на момент первой госпитализации выявлялась диффузная эмфизема, ДН I и II степени поровну. В отдаленном периоде наблюдения отмечались единичные случаи медленно прогрессирующего течения. В клинической картине преобладал
Показатели ФВД у больных бериллиозом в раннем и отдаленном периодах наблюдения
Показатель Значение Гранулематозная форма, n — 78 Интерстициальная форма, n — 79
ранний период динамика ранний период динамика
ЖЕЛ > 80 37 (48 %) 5 (6,4 %) 19 (24 %)
60—79 38 (49,3 %) 25 (32,4 %) 29 (36,7 %) 26 (32,9 %)
< 50 — 57 (74%) 19 (24%) 62 (78,4%)
ОФВ-1 > 80 29 (37,6%) — 26 (32,9 %) —
60—79 30 (38,9 %) 27 (35 %) 28 (35,4 %) 24 (30 %)
< 50 9 (11,6 %) 24 (31 %) — 21 (26,5 %)
Тест Тиффно > 80 14 (18 %) — 31 (39,2 %) 3 (3,7 %)
60—79 58 (75 %) 38 (49,3 %) 35 (44,3 %) 14 (17,7 %)
< 50 6 (7,7%) 24 (31%) 2 (2,5%) 37 (46,8%)
ПОС > 80 45 (58 %) 6 (7,7 %) 14 (17,7 %) —
60—79 27 (35 %) 34 (44 %) 18 (22,7 %) 18 (22,7 %)
< 50 — 38 (49,3 %) 23 (29 %) 38 (48 %)
МОС 25% > 80 22 (28,5 %) 3 (4 %) 20 (25,3 %) —
60—79 27 (35 %) 11 (14 %) 29 (36,7 %) 11 (14 %)
< 50 9 (11,6 %) 41 (53 %) 19 (24 %) 38 (48 %)
МОС 50 % > 80 24 (31 %) 4 (5 %) 24 (30 %) —
60—79 30 (38,9 %) 25 (32,4 %) 35 (44,3 %) 18 (22,7 %)
< 50 8 (10 %) 35 (45,4 %) 12 (15 %) 34 (43 %)
МОС 75 % > 80 8 (10 %) 6 (7,7 %) 20 (25,3 %) 2 (2,5 %)
60—79 22 (28,5 %) 28 (36 %) 28 (35,4 %) 15 (19 %)
< 50 11 (14 %) 33 (43 %) 19 (24 %) 25 (31,6 %)
бронхообструктивный синдром, с эпизодами обострения бронхолегочной инфекции; у большинства больных выявлялась диффузная эмфизема; ДН II степени с нарастанием выраженных рестриктивно-обструктивных нарушений. При интерстициальной форме у большинства больных при повторной госпитализации выявлялись признаки нагрузки на правые отделы сердца. В отдаленном периоде у большинства больных диагностировано субкомпен-сированное хлс.
У 1/2 больных в связи с выраженными проявлениями бронхоспастического синдрома проводилась интермитирующая ГКС-терапия, затем постоянная. По результатам ФВД у больных на момент первой госпитализации выявлялись умеренные рестриктивные и выраженные обструктивные нарушения (у 1/4 снижение ОФВ-1, у 1/2 снижение 1/4 выраженные обструктивные нарушения на уровне всех бронхов) (см. таблицу).
При прогрессировании процесса на рентгенограммах органов грудной клетки выявлялись нарастание диффузного пневмофиброза, уплотнение корней, кальцинаты в лимфатических
узлах, эмфиземы, плевральные спайки и уплотнение междолевой плевры, нарастание признаков легочного сердца.
По результатам исследования периферической крови выявлялась тенденция к эритроци-тозу и повышению содержания гемоглобина (47 % больных). Подобное сочетание изменений характерно для заболеваний бронхоле-гочной системы и отражает развитие гипоксии. Динамика нарастания частоты эритроцитоза у 60 % больных в отдаленном периоде отражает прямую зависимость этих изменений от прогрессирования заболевания во времени — нарастание тяжести легочного заболевания, развития дыхательной недостаточности, гипоксии. Повышение СОЭ, увеличение содержания в крови гамма-глобулинов, случаи нейтро-фильного лейкоцитоза, моноцитоза — показатели длительного, вялотекущего воспалительного процесса, который постоянно присутствует при пневмосклерозе, хроническом бронхите, было характерно для больных.
Таким образом, уже в раннем периоде наблюдения гранулематозная форма характеризовалась неуклонным прогрессированием легоч-
ного процесса с формированием осложнений: нарастанием ДН, буллезной эмфиземы, диффузионно-вентиляционными нарушениями приводящими к выраженной гипоксии, полиците-мии с развитием легочно-сердечной недостаточности, являющейся причиной смерти большинства больных в более ранние сроки. Интер-стициальная форма характеризовалась благоприятным течением. Тяжесть состояния определяется выраженностью легочных изменений, обострениями бронхолегочной инфекции и наличием сопутствующих заболеваний.
Проводя параллель между клинической и рентгенологической картиной бериллиоза, отмечаем, что у больных с гранулематозной формой конгломерация узелковых теней приводит к неблагоприятному прогнозу.
При интерстициальной форме легочные изменения, могут существовать без значительных симптомов спустя 10—20 лет после установления диагноза. В клинической картине чаще выявлялись проявления обострения брон-холегочной инфекции, бронхообструктивного синдрома. В отдаленном периоде наблюдается неблагоприятное влияние обострений неспецифической инфекции на паренхиму, способствующих нарастанию пневмосклероза, плевральных сращений, перибронхиального пневмосклероза, развитием диффузной эмфиземы с нарастанием обструктивных и рестриктивных нарушений. Гранулематозная форма бериллиоза — заболевание с выраженным аутоиммунным компонентом, с появлением аутоантител, направленных против компонентов нормальных и патологически измененных легких. При интерсти-циальной форме антител к легочной ткани не выявляется или выявляется в незначительных количествах. Таким образом, гранулематозная форма, в основе которой лежат более выраженные изменения в легочной ткани, клинически протекает тяжелее, чем интерстициаль-ная форма.
При анализе длительного динамического наблюдения за течением бериллиоза в сроки от 5 до 30 лет установлена четкая зависимость между типами прогрессирования фиброзного процесса и уровнем воздействия бериллия. Меньшая зависимость отмечалась между тяжестью течения болезни и длительностью стажа работы в контакте с бериллием.
Таким образом, как трудовой, так и прогноз для жизни у больных бериллиозом в отдаленном периоде определяется агрессивностью воздействующей в процессе работы аэрозоля бериллия, типом фиброза, тяжестью
осложнений, играют роль также индивидуальные особенности организма.
В ы в о д ы. 1. Наблюдение за больными бериллиозом в течение 30—40 лет показывает сохранение у большинства из них ряда клинических проявлений, сочетающихся с отягчающим влиянием возраста и интеркурентными болезнями. 2. Частота случаев бериллиоза находится в прямой зависимости от уровней превышения предельно допустимой концентрации (коэффициент корреляции равен 0,96). Грану-лематозная форма бериллиоза у работающих в особо неблагоприятных условиях развивалась при меньшем стаже. Интерсти-циальная форма развивалась при длительном стаже, в условиях умеренной нагрузки. 3. Для гранулематозной формы характерно прогрессирующее течение, а для ин-терстициальной формы — медленно-прогрессирующее течение и стабилизация. 4. Хронический бронхит чаще диагностирован при интерстициальной форме. При грану-лематозной форме частота и тяжесть клинических проявлений хронического бронхита нарастали при повторных госпитализациях. 5. У большинства больных выявлялась эмфизема легких. В отдаленном периоде при гранулематозной форме в 62 % выявлялась буллезная, а при интерстициальной форме диффузная эмфизема 77 %о. 6. У 2/3 больных при гранулематозной форме выявлялась дыхательная недостаточность II степени, при интерстициаль-ной форме дыхательной недостаточности I степени по обструктивно-рестриктивно-му типу нарастающие по тяжести во времени, при этом у больных с гранулематоз-ной формой выявлялось резкое снижение диффузионной способности легких. 7. У 1/2 больных при гранулематозной форме выявлялись признаки легочного сердца, при ин-терстициальной — нагрузка на правые отделы сердца развивалась постепенно. В отдаленном периоде при гранулематозной форме у 45 % выявлялись признаки деком-пенсированного хронического легочного сердца, а при интерстициальной компенсированного и субкомпенсированного хронического легочного сердца у 27 и 38 % соответственно. 8. У больных бериллиозом отмечалась: тенденция к эритроцитозу и повышению содержания гемоглобина. Динамика нарастания частоты эритроцитоза в отдаленном периоде отражает прямую за-
висимость этих изменений от прогресси-рования заболевания во времени — нарастание тяжести легочного заболевания, развития дыхательной недостаточности, гипоксии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Алексеева О.Г. // Гиг. труда. — 1965. — II.
— С. 20.
2. Алексеева О.Г. // Там же. — 1981. — № 10. — С. 15—20.
3. Алексеева О.Г. // Сб. трудов III Всесоюзн. симпозиума. — Л., 1982. — С. 18—22.
4. Алексеева О.Г. Иммунология профессиональных хронических бронхолегочных заболеваний. — М.: Медицина, 1987. — С. 124—134, 223.
5. Бериллий, токсикология, гигиена, профилактика, диагностика и лечение бериллиевых поражений: Справочник. Изд. 2-е (Под ред. А.И. Бурназяна и С.А. Кейзера). — М.: Энергоатомиздат, 1985.
6. Бериллиоз / Под ред. К.П. Молоканова, A.M. Рашевской, Н.М. Кончаловской. — М., Медицина,
1972.
7. Васильева Е.В. // Бюл. эксперим. биол. и мед.
— 1972. — № 2. — С. 76—78.
8. Васильева Е.В., Харламова С.Ф. // Гиг. труда. — 1976. — № 11. — С. 20—23.
9. Воробьева Т.Г. Физиологические закономерности и цитогенетические особенности у человека при действии ионизирующего излучения и бериллия: Автореф. д. дис. — Усть-Каменогорск, 1999.
10. Вотчал Б.Е., Магазаник Н.А. // Клин. мед.
— 1962. — Т. 40, № 4. — С. 23—26.
11. Гуськова А.К., Мордашева В.В. // Сб. трудов III Всесоюзн. симпозиума. — Л., 1982. — С. 218—221.
12. Дуева Л.А., Милишникова В.В., Павлова Т.А. // Сб. трудов НИИ гиг. труда и профзабол. АМН
СССР. — 1987. — С. 88—92.
13. Иванова Л.А., Никитина Л.С., Васильева Н.С., Соколов В.В. // Гиг. труда. — 1980. — № 11. — С. 19—22.
14. Измеров Н.Ф. // Мед. труда. — 2003. — № 5. — С. 1—6.
15. Иммунология экспериментальных пневмоконио-зов / / Пневмокониозы / Под ред. О.Г. Алексеевой.
— М.: Медицина, 1997.
16. Кейзер С.А., Алексеева О.Г., Орлова АА. и др. Клиника острых и хронических поражений бериллием / Под ред. А.И. Бурназяна. — М.: Медицина, 1983.
17. Корнилов А.Н., Битколов Н.З. Санитарно-гигиеническая оценка условий труда при получении окиси бериллия и изделий из нее. Отчет по теме №
76406. — Л., 1979, инв. № 127.
18. Литовская А.В., Егорова И.В. // Мед. труда. — 2002. — № 2. — С. 10—11.
19. Монаенкова А.М., Сенкевич Н.А., Палагуши-на и др. // Гиг. труда и проф. забол. — 1982. —
№ 11. — С. 19—23.
20. Понякина И.Д. // Иммунология. — 1985. — № 6. — С. 15—18.
21. Турк Д. // Иммунология. — 1985. — № 6.
— С. 12—15.
22. Цэдиш С.Ц. Компьютерная томография в диагностике хроничекого бериллиоза. Дис. ... канд. — М., 2000.
23. Якушина В.И., Северин С.Ф. // Сб. трудов II Всесоюзного симпозиума. — Л., 1976. — С. 197— 203.
24. De Nardi J.M., Van Ordstrand H.S., Curtis G.H. et al. // Arch. industr. Hyg. — 1953. — 8. — I.
25. Fields S. // Environm. Health Perspect. — 2001.
— 109, N 2. — P. A75—A79.
26. Fontenot A., Marshall W., Newman L., Kotzin B. // Proc. Nat. Acad. Sci. USA. — 2000. — 97, N 23. — P. 12717—12722.
27. Reeves A.L. // Ann. Clin. Lab. Sci. — 1976.
— Vol. 6, N 3. — P. 256—262.
28. Sawyer R.T., Fadok V.A., Kittle L.A. // Toxicology. — 2000. — Vol. 149, N 3. — P. 129—142.
29. Sawyer R., Kittle L, Hamada H., Campbell P. // Toxicology. — 2000. — 143, N 3. — P. 235— 247.
30. Williams W.R., Williams W.J. // Int. Arch. Allergy. — 1982. — Col. 67. — P. 175—180.
Поступила 28.12.06
