CC BY
5мотров, расследования и учета профессиональных заболеваний. — Шахты: ГУЗ «Центр восстановительной медицины и реабилитации № 2» Ростовской обл., 2006.
9. Клинические рекомендации. Хроническая об-структивная болезнь легких / Под ред. А.Г. Чучали-на. — М.: Изд-во «Атмосфера», 2003. — С. 50— 51.
10. Ковчан О.В. // I Всероссийский конгресс «Профессия и здоровье»: Сб. тезисов. — М., 2002.
— С. 182.
11. Кончаловская Н.М., Сенкевич H.A., Калити-евская Т.Н. // Вопр. ревматизма. — 1965. — № 4.
— С. 23.
12. Кузьмина Л.П. // Мед. труда. — 1997. — № 9. — С. 26—30.
13. Любченко П.Н. // Пульмонология. — 2002.
— № 5. — С. 42—45.
14. Методические указания № 95/235 / Классификация пневмокониозов. — М.: Министерство здравоохранения и медицинской промышленности РФ, 1996.
15. Милишникова В.В. // Мед. труда. — 2004. — № 1. — С. 16—21.
16. Пиктушанская И.Н., Волощенко О.А., Лыгин Д.П. // Там же. — С. 360—362.
17. Попова Е.Н., Козловская Л.В., Фомин В.В., Коренев Б.М. /Consilium medicum. — 2005. — Т. 7, № 4. — С. 306—311.
18. Профессиональные заболевания: Руководство для врачей / Под ред. Н.Ф. Измерова. — М.: Медицина, 1996. — Т. 2. — С. 107—130.
19. Руководство по диагностике, лечению и профилактике бронхиальной астмы / Под ред. А.Г. Чу-чалина. — М., 2005.
Поступила 14.03.07
УДК 613.62:616.24®54-138
С.А. Бабанов
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ ФИБРОГЕННЫХ АЭРОЗОЛЕЙ
Самарский государственный медицинский университет
Проблема профессиональных пылевых заболеваний легких — кардиопульмонологическая проблема, так как при заболеваниях легких с явлениями бронхиальной обструкции уже в ранние сроки заболевания развивается легочная гипертензия, а в дальнейшем — сердечная недостаточность [4—6].
Ключевые слова: фиброгенныт аэрозоли, аэрозоли, профессиональные пыглевыге заболевания легких, внешнее дылхание, сердечно-сосудистая система.
S.A. Babanov Induced by fibrogenic aerosols, functional peculiarities of external respiration and cardiovascular system. Problem of occupational dust pulmonary diseases is a cardiop-ulmonologic problem , as pulmonary diseases with bronchial obstruction present with early lung hypertension and subsequent heart failure.
Key words: fibrogenic aerosols, occupational dust pulmonary diseases, external respiration, cardiovascular system
Одно из первых ранговых мест в структуре бронхолегочных заболеваний занимают профессиональные заболевания органов дыхания. Они являются наиболее распространенной формой профессиональной патологии, так как различные виды промышленных аэрозолей
преобладают по распространенности над другими производственными вредностями. Высокую распространенность у лиц, контактирующих с фиброгенными промышленными аэрозолями, получили пневмокониоз и профессиональный пылевой бронхит. Основной причи-
ной снижения трудоспособности, увеличения инвалидности и смертности при хронических неспецифических заболеваниях легких является развитие хронического легочного сердца с его последующей декомпенсацией.
Целью исследования была оценка респира-торно-гемодинамических нарушений при пнев-мокониозе, пылевом бронхите, у лиц, контактирующих на производстве с высокими концентрациями фиброгенных промышленных аэрозолей, и оценка прогноза при данной патологии на основе комплекса клинико-рентге-нологических, бронхоскопических и функциональных исследований.
М а т е р и а л ы и м е т о д и к и. В условиях Самарского областного центра профпатологии были обследованы пациенты с пылевой патологией легких. Обследованные были поделены на следующие группы: 1-я группа — контрольная. В нее вошли 50 рабочих промышленных предприятий, не имевших контакта с профессиональными вредностями, все они не имели заболеваний легких, хронических заболеваний других органов и систем и по данным клинического обследования были признаны здоровыми.
Все лица 2—6-й групп работали в различных профессиях на ОАО «Сокское карьеро-управление» (карьер по производству нерудных строительных материалов — строительный щебень и т. д.) с высокими концентрациями из-вестняково-доломитовой пыли (по данным санитарно-гигиенических характеристик концентрация известняково-доломитовой пыли на рабочем месте колебалась от 7 до 12 мг/м3).
2-я группа — у 30 человек, длительно контактировавших на ОАО «Сокское карьеро-управление» с высокими концентрациями из-вестняково-доломитовой пыли, не было обнаружено клинико-рентгенологических признаков поражения легких (контактные).
3-ю группу составили 53 больных с установленным диагнозом пневмокониоза первой стадии от воздействия известняково-доломито-вой пыли. Рентгенологическая характеристика процесса соответствовала интерстициальной форме от Б 1 до и 2. У всех больных заболевание было медленно-прогрессирующим, у 32 была обнаружена эмфизема легких, у 28 — дыхательная недостаточность первой степени, у 13 — второй степени.
4-я группа — 16 больных пневмокониозом от воздействия известняково-доломитовой пыли, рентгенологическая характеристика процесса соответствовала узелковой форме от q2
до r 2. Пневмокониоз по течению в этой группе также был медленно-прогрессирующим. Из клинических особенностей заболевания для этой группы бы1ли характерны: эмфизема легких — у 11 больных, дыхательная недостаточность первой степени у 11 больных, дыхательная недостаточность второй степени у 5 больных.
5-я и 6-я группы составили больные пылевым бронхитом первой и второй стадии заболевания от воздействия известняково-доломи-товой пыли (14 и 28 человек соответственно).
Возраст и стаж работы в группе контактных был достоверно меньше (p < 0,05), чем в группах больных. Подавляющее большинство (77,3 %) составили мужчины, женщин было только 22,7 %. Если проанализировать распределение больных по стажу работы в условиях воздействия известняково-доломито-вой пыли, то следует отметить, что основную группу составили лица со стажем работы более 10 лет (85,8 %).
Всем больным производилось общеклиническое обследование (перкуссия, аускультация, общий анализ крови, мочи, мокроты). Для изучения состояния легочного рисунка, его сосудистого и интерстициального компонентов, рабочим пылеопасных производств проводилась стандартная рентгенография органов грудной полости. Бронхоскопическое исследование проводили при помощи бронхоскопа FB-3C «Olumpus» (Япония) под местной анестезией (1 % раствор лидокаина). Изучение вентиляционной функции легких проводили на компьютерном пневмотахографе «Custo Vit» (Германия). После инструктажа и обучения дыхательному маневру обследуемый делал вдох до уровня общей емкости легких и максимальный выдох до уровня остаточного объема. При оценке функции внешнего дыхания учитывались не только общепринятые объемные показатели, но и параметры кривой «поток — объем», определяемые при форсированном выдохе и характеризующие бронхиальную проходимость. Это форсированная жизненная емкость легких (FVC), абсолютный (FEV 1) и относительный (FEV 1 % VC) объемы форсированного выдоха в течение первой секунды, пиковая скорость выдоха (PEF), поток при форсированном выдохе при остатке 25 % форсированной жизненной емкости легких (воздушный поток по бронхам мелкого калибра — MEF 25 % VC). Эти объемные и скоростные показатели выбраны как мало зависящие от условий проведения и имеющие диагностическую ценность. После определения исходного
уровня бронхиальной проходимости ингалиро-вался беротек, спустя 15 минут после ингаляции проводилась повторная оценка функции внешнего дыхания.
Состояние биоэлектрических процессов в миокарде изучалось при помощи метода электрокардиографии в 12 общепринятых отведениях на компьютерной диагностической системе «Миокард —11.31» (Россия). Эхокарди-ографическое исследование выполняли на аппарате Hewlett Packard «Sanos» 1000 (Япония) в М и двумерном режимах из левой па-растернальной позиции на уровне концов створок митрального клапана по стандартной методике [1].
Для определения биологического возраста, который можно использовать в качестве критерия диагностики ранних донозологических изменений в состоянии здоровья работающих, использовали методику НИИ геронтологии АМН СССР [3]. Согласно этой методике, определение биологического возраста осуществляли путем регистрации следующих показателей: систолического артериального давления (АДС) — трехкратное измерение с интервалом в 5 мин, для расчета берется наименьшее значение (мм рт. ст.); продолжительности задержки дыхания после глубокого вдоха (ЗДВ) — трехкратное измерение с интервалом в 5 мин, при расчете берется наибольшее значе-ние(с); продолжительности статической балансировки (СБ), стоя на левой ноге без обуви с закрытыми глазами, опущенными руками, без предварительной подготовки, трижды с интервалом в 5 мин, при расчете используется наилучший результат (с); показателя субъективной оценки здоровья (СОЗ) — результаты анкетирования по 29 вопросам (условные единицы). Искомый показатель биологического возраста рассчитывали по интегральной формуле:
БВ=26,985+0,215*АДС—0,149*ЗДВ— —0,151*СБ+0,723*СОЗ.
Рассчитанные значения индивидуального биологического возраста каждого обследуемого сравнивались с должными значениями биологического возраста (ДБВ), который характеризует популяционный стандарт старения:
ДБВ=0,629*КВ+18,56, где КВ — календарный возраст обследуемого. Определялась разница БВ-ДБВ.
Р е з у л ь т а т ы. При первой стадии пневмокониоза от воздействия известняково-доломитовой пыли у 32 пациентов была обнаружена эмфизема легких, у 28 — дыхатель-
ная недостаточность первой степени, у 13 — второй степени. При узелковом пневмоконио-зе были характерны: эмфизема легких — у 11 больных, дыхательная недостаточность первой степени у 11 больных, дыхательная недостаточность второй степени у 5 больных. При пылевом бронхите первой стадии у 3 больных из 14 были выявлены клинико-рентгенологические признаки эмфиземы. Из всех обследованных при пылевом бронхите первой стадии у 2 была диагностирована дыхательная недостаточность первой степени. При второй стадии пылевого бронхита признаки эмфиземы легких были отмечены у 24 больных, пнев-москлероз у всех 28 больных (у 21 он носил диффузный характер), у 16 больных при второй стадии пылевого бронхита была диагностирована дыхательная недостаточность первой степени, у 11 — второй, у 1 — третьей степени.
Клиническая симптоматика при пневмокони-озе и пылевом бронхите была скудна и неспецифична. Клиническое обследование показало, что основными жалобами во всех группах были жалобы на кашель и одышку. Одышка носила смешанный характер, беспокоила на фоне разной степени выраженности физической нагрузки, реже в покое. Второй по частоте и постоянству жалобой при пнев-мокониозе и пылевом бронхите являлся кашель, характер которого (сухой или влажный) не зависел от вида и степени выраженности патологического процесса. В группах обследуемых в 16,6 % (2-я группа), в 50,9 % (3-я группа), в 56,3 % (4 -я группа), в (5-я группа), в 57,1 % (6-я группа) выявлялась боль в грудной клетке, которая по своему характеру, условиям возникновения и прекращения, локализации и продолжительности не носила коронарогенный характер и была у большинства обследуемых связана с актом дыхания. При перкуссии при интерстициальном пневмо-кониозе в случаев наблюдалось притуп-
ление перкуторного звука, в 50,9 % случаев выслушивался коробочный оттенок перкуторного звука, в 7,5 % звук был мозаичным. В 4-й, 5-й и 6-й группах коробочный оттенок перкуторного звука определялся в 68,8, 42,9 и 100,0 % случаев. Аускультативно жестковатое или ослабленное дыхание определялось во всех группах с различной частотой. Сухие хрипы выслушивались у 18,9 и 43,8 % пациентов с интерстициальной и узелковой формой пневмокониоза, у 100,0 и 92,9 % больных пылевым бронхитом первой и второй ста-
дии соответственно. Влажные хрипы у 15,0 и 18,8 % при пневмокониозе во 2-й и 3-й группах соответственно и в 7,1 % при второй стадии пылевого бронхита.
При бронхоскопическом обследовании у 100 % больных 3-й, 4-й, 5-й, 6-й групп в бронхиальной слизистой были обнаружены явления атрофического и субатрофического характера, у 18 человек группы контактных так-
же выявлены в бронхиальной слизистой явления атрофического и субатрофического характера.
Вертикальное положение электрической оси сердца констатировано у 4 (13,3 %) человек контактной группы, у больных
интерстициальной формой пневмокониоза, у 4 (28,5 %) больных первой стадией пылевого бронхита и у больных второй ста-
дией пылевого бронхита. Электрическая ось типа Б1 — Б2 — Б3 выявлена у 4 (13,3 %) человек контактной группы, у 3 (5,7 %) больных первой стадией интерстициального пнев-мокониоза и у больных узелковым
пневмокониозом, при хроническом пылевом бронхите подобное положение электрической оси сердца отмечено всего у 1 (3,6 %) больного со второй стадией заболевания. Горизонтальное положение электрической оси сердца встречалось с одинаковой частотой во всех группах обследуемых: у 7 (23,3 %) в группе контактных, у 13 (24,5 %) дии интерстициального пневмокониоза, у 2 (12,5 %) при узелковой форме пневмоконио-за, у 3 (21,4 %) при первой стадии пылевого бронхита, у 6 (21,4 %) при второй стадии пылевого бронхита. Отклонение электрической оси сердца влево найдено у 10 ( 18,8 %) человек при первой стадии интерстициального пневмокониоза, у 2 (12,5 %) пациентов четвертой группы, у больных при второй стадии пылевого бронхита. Нормальное положение электрической оси сердца констатировано в значительной части случаев от 30,2 % при первой стадии интерстициального пневмокониоза и 39,2 % при второй стадии пылевого бронхита до 50,0 % при узелковой форме пневмокониоза и в группе контактных. Со стороны предсердного комплекса отклонения у лиц всех обследуемых групп были многообразны и характеризовались как изменением формы и величины зубца Р, так и замедлением хода возбуждения по предсердиям. Всего измененных по форме и величине зубцов Р наблюдалось у 4 (13,3 %) лиц контактной группы, количество подобных изменений
как при интерстициальном пневмокониозе — 21 (39,6 %), узелковом пневмокониозе — 8 (50,0 %), так и при пылевом бронхите первой стадии — 5 (35,7%) и второй стадии пылевого бронхита — 13 (46,3 %) значительно. Замедление хода возбуждения по предсердиям (р > 0,11 с) отмечено более чем у трети лиц контактной группы интерстициальном пневмокониозе частота этого показателя увеличивалась до 41,5 %, при узелковой форме пневмокониоза до 75,0 % , что дает возможность предположить зависимость указанных изменений от выраженности пневмокониоза. При пылевом бронхите замедление внутрипредсердной проводимости найдено у значительной части пациентов при первой стадии бронхита — 6 (42,7 %) , при второй стадии бронхита у 14 (50,0 %). Такой полиморфизм изменений зубца Р при пылевых заболеваниях легких может свидетельствовать о преимущественно дистрофической, а не гемодинамической природе нарушений в миокарде предсердий. Изменения формы и величины зубца Т, обусловленные нарушением процессов реполяризации обнаружены у значительной части лиц контактной группы (10—33,3 %), при интерстициальном пневмокониозе они зарегистрированы у 20 (37,7 %), при узелковой форме пневмокони-оза у 8 (50,0 %) , при первой стадии пылевого бронхита у 4 (28,5 %), при второй стадии бронхита у 17 (60,7 %) обследованных. Нарушения ритма, связанные с функцией автоматизма, отмечены во всех группах обследуемых, причем наиболее характерной для пневмокониоза и пылевого бронхита явилась синусовая брадикардия. Так, в группе контактных она была зарегистрирована у при первой стадии интерстициального пневмо-кониоза у 13 (24,5 %), при узелковой форме пневмокониоза у при первой ста-
дии пылевого бронхита у 4 (28,5 %), при второй стадии пылевого бронхита у 9 (32,1 %) против 12,0 % в контрольной группе. Атрио-вентрикулярная проводимость (PQ > 0,20 с) оказалась нарушенной только у 3(5,6 %) больных с первой стадией интерстициального пневмокониоза при узелковой форме пневмо-кониоза, при пылевом бронхите и в группе контактных, а также в контрольной группе подобных изменений не выявлено. Анализ нарушений внутрижелудочковой проводимости, проявляющихся в виде уширения комплекса QRS, показал, что подобные нарушения встречаются в 6,6 % случаев в группе контакт-
ных, в 9,4 % случаев при интерстициальной форме пневмокониоза и в 25,0 % случаев при второй стадии пылевого бронхита. Неполная блокада левой ножки пучка Гиса найдена только у больных пневмокониозом: при интерстициальной форме у 2 (3,7 %) и при узелковой форме у 2 (12,5 %). Картина блокады правой ножки пучка Гиса, считающаяся специфичной для легочного сердца, встречена в виде неполной блокады при первой стадии интерстициаль-ного пневмокониоза у 2 (3,7 %), при узелковой форме пневмокониоза у 2 (12,5 %), при второй стадии пылевого бронхита у 5 (17,8 %) пациентов.
Также на основе критериев Г. Видимски [2] определялись электрокардиографические признаки хронического легочного сердца. Использование указанных критериев позволило лишь в единичных случаях как при пневмокониозе, так и при хроническом пылевом бронхите установить «достоверный» и «вероятный» диагнозы хронического легочного сердца. Достоверные электрокардиографические признаки были обнаружены у 3,8 % при интерстициальной форме известняково-доломитового пневмокони-оза и у 3,6 % при второй стадии пылевого бронхита; вероятные у 3,8 % при интерстици-альной форме пневмокониоза и у 7,1 % при второй стадии пылевого бронхита. Отдельные косвенные признаки хронического легочного сердца выявлялись в достаточно большом проценте случаев как при пневмокониозе (интер-стициальная форма — 22,6 %, узелковая форма — 37,5 %), так и при пылевом бронхите (первая стадия — 25,0 %, вторая стадия — 35,7 %). Выявление косвенных признаков и у части контактной группы (6,6 %) лишь подчеркивает их спорность.
Таким образом, анализ электрокардиографических данных свидетельствует о неспецифичности изменений ЭКГ при пылевых заболеваниях легких. Выявлены умеренные изменения ЭКГ, степень которых большей частью не зависит от стадии заболевания. В основе этих изменений, особенно в начальных стадиях болезни, лежат, по-видимому, дистрофические нарушения сердечной мышцы. Признаки правожелудочковой патологии наблюдались относительно редко и имели спорный характер, что создает определенные трудности для раннего выявления поражения сердца при воздействии промышленных фиброген-ных аэрозолей при помощи электрокардиографического исследования.
Таким образом, в группе пациентов, длительно контактировавших с известняково-до-
ломитовой пылью, определяется повышение
ВДС (р < 0,001), снижение МЕР 25 % УС (р < 0,01) и РЕУ 1% УС (р < 0,05). Уровень максимального потока при форсированном выдохе также был снижен в группе контактных (р < 0,001).
Отмечается постепенное нарастание комплексного показателя обструкции дыхательных путей — ВДС от первой группы к четвертой. При первой стадии известняково-доломи-тового пневмокониоза объемные и скоростные показатели ФВД достоверно не отличались от аналогичных параметров у пациентов второй группы за исключением достоверного снижения максимального потока форсированного выдоха (р < 0,01), и скорости потока по бронхам мелкого калибра (р < 0,05) и повышения вязкостного дыхательного сопротивления (р < 0,01). Отмечается постепенное снижение показателя максимального потока от первой группы к четвертой. Определено достоверное снижение показателя РЕР между третьей и четвертой группами (р < 0,05). Таким образом, определение уровня максимального потока при форсированном выдохе может быть использовано в качестве прогностического признака прогрессирования пневмо-кониотического процесса в легочной ткани. При сравнении групп больных с пневмокониозом отмечается дальнейшее повышение вязкостного дыхательного сопротивления. Однако указанные динамические изменения при статистическом исследовании не являлись достоверными. Из объемных показателей ФВД только величина жизненной емкости легких при форсированном выдохе достигает достоверного снижения в четвертой группе (р < 0,05) по сравнению с контрольной группой.
При первой стадии пылевого бронхита отмечается достоверное снижение относительной величины объема форсированного выдоха в течение первой секунды (р < 0,05), величины максимального потока (р < 0,001), потока при форсированном выдохе при остатке 25 % жизненной емкости легких (р < 0,01) и повышение вязкостного дыхательного сопротивления (р < 0,001). Достоверности различий данных показателей между группой контактных и группой больных с первой стадией пылевого бронхита не наблюдается. При второй стадии пылевого бронхита к указанным изменениям присоединяется снижение РУС (р < 0,05) и РЕУ 1 % УС (р < 0,01). Поэтому для уточнения механизмов обструктивного синдрома, а также значения его морфологического и функци-
онального компонентов у всех обследованных больных с пневмокониозом и пылевым бронхитом от воздействия известняково-доломито-вой пыли проводилась ингаляционная бронхос-пазмолитическая проба с селективным В2-сим-патомиметиком — беротеком (фенотеролом). Избирательно действующий на В2-рецепторы бронхолегочного аппарата беротек влияет на внутриклеточные механизмы соотношения концентрации циклических нуклеотидов цАМФ и цГМФ. Стимуляция беротеком рецепторного аппарата приводит к преобладанию цАМФ, тормозящего поступление ионов кальция в клетку, что и обусловливает бронходилатацию
(Замотаев И.П.,1993).
Полученные результаты при фармакологической пробе с беротеком, оцениваемые по показателям FVC, FEV1, FEV 1% VC, PEF, MEF 25 % VC, ВДС, свидетельствуют о том, что при всех видах пылевой патологии применение симпатомиметика беротека вызывает улучшение бронхиальной проходимости. Степень улучшения бронхиальной проходимости зависит от вида патологического процесса и от функционального состояния ад-ренергических рецепторов и их роли в происхождении бронхиальной обструкции при разных формах пылевой патологии легких. При пневмокониозе независимо от формы процесса стимуляция адренорецепторов не вызывает существенного улучшения бронхиальной проходимости.
Отсутствие у обследованных пациентов с интерстициальной формой пневмокониоза достоверного улучшения показателей функции внешнего дыхания после фармакологической пробы с беротеком указывает на то, что в генезе нарушения бронхиальной проходимости при пневмокониозе преобладают морфологические компоненты, обусловленные необратимым фиброзным изменением легочной паренхимы. Функциональный компонент обструкции (брон-хоспазм) здесь не играет существенной роли, что необходимо учитывать при его коррекции в клинической практике.
При узелковой форме пневмокониоза при значительном и достоверном снижении вентиляционных параметров стимуляция В2-адрено-рецепторов беротеком вызывала незначительное и недостоверное улучшение бронхиальной проходимости. Это свидетельствует о значении структурно-морфологических изменений бронхиального дерева в генезе обструктивных расстройств при узелковой форме пневмоконио-за. Клинико-функциональная картина, наблю-
даемая после пробы со стороны потоковых параметров независимо от формы пневмокони-оза свидетельствует о том, что в реализации бронхообструктивного синдрома при пневмоко-ниозе лежат, по всей видимости, не только механизмы спазма бронхов, но и сужение просвета дыхательных путей воспалительным отеком. В целом наблюдается синергетический эффект взаимодействия ограничительного и обструктивного синдромов, что можно считать клинико-функциональным критерием пневмоко-ниозов.
При пылевом бронхите бронхиальная обструкция не менее выражена, чем при пнев-мокониозе, но ее механизм иной. При первой стадии пылевого бронхита (без пневмосклеро-за) под влиянием беротека наблюдается наибольшее восстановление бронхиальной проходимости.
Это свидетельствует о том, что при первой стадии пылевого бронхита главное значение в происхождении вентиляционных нарушений имеют функциональные, обратимые механизмы, и среди них наиболее важный — изменение функционального состояния В2-адренорецепто-ров. Их медикаментозная стимуляция в начальной стадии заболевания дает выраженный бронхолитический эффект. Положительная реакция после пробы с беротеком с отчетливым увеличением потоковых показателей при относительном сохранении исходных величин FVC характерна для бронхитического варианта генерализованной обструкции бронхолегочного аппарата. При данном функциональном типе эластические свойства легких, очевидно, не претерпевают значительных изменений, что подтверждается нормальными объемными величинами.
Учитывая, что FEV 1 % VC отражает суммарную бронхиальную проходимость, а РEF — состояние крупных бронхов и MEF 25 % VC — тонус мелких бронхов, можно полагать, что беротек оказывает влияние на бронхиальную проходимость на всем протяжении бронхиального дерева. При второй стадии пылевого бронхита, который сопровождается эмфиземой и пневмосклерозом, патогенез бронхиальной обструкции существенно отличается от такового при первой стадии пылевого бронхита. Бронхиальная обструкция в данном случае обусловливается и функциональными и морфологическими компонентами. Стимуляция беротеком адренорецепторов при второй стадии пылевого бронхита ведет к улучшению бронхиальной проходимости, уменьшает отек
бронхиальной стенки и подавляет функцию бронхиальных желез. Однако снятие функционального компонента обструкции не восстанавливает при второй стадии пылевого бронхита бронхиальную проходимость.
Анализ результатов исследования внешне -го дыхания позволяет предположить, что у больных со второй стадией пылевого бронхита развивается стойкая генерализованная обструкция, так как прирост по потоковым параметрам не поднимается до цифр, достоверность различия которых с исходными величинами не позволяет подтвердить положительный фармакологический тест. Ингаляция беротека приводит при второй стадии пылевого бронхита к снятию спазма бронхов, однако сформированная необратимая патология легочной системы (эмфизема, пневмосклероз) не позволяла вентиляционным показателям подняться до уровня общепринятой нормы.
При ультразвуковой локации сердца в группе контактных отмечается увеличение ди-астолического размера правого желудочка с достоверной разницей в сравнении с контрольной группой (р < 0,05). При первой стадии интерстициального пневмокониоза от воздействия известняково-доломитовой пыли диасто-лический размер правого желудочка достоверно увеличен, как в сравнении с контрольной группой, так и в сравнении с группой контактных (р < 0,001 и р < 0,05 соответственно). При узелковой форме стадии пневмоко-ниоза диастолический размер правого желудочка увеличен (р < 0,001). Достоверности различий данных показателей между интерстици-альной и узелковой формой пневмокониоза не установлено (р > 0,05). Выявленная направленность изменений данных показателей свидетельствует о снижении сократительной способности миокарда правого желудочка по мере развития пневмокониоза.
При ультразвуковой локации левого желудочка сердца в группе контактных отмечается тенденция к увеличению конечного систолического размера левого желудочка (р > 0,05), снижение конечного диастолического размера (р > 0,05), увеличение конечного систолического объема (р > 0,05), снижение конечного диастолического объема (р > 0,05). При первой стадии интерстициального пневмокониоза КСР левого желудочка увеличен (р < 0,05), КДР снижен (р > 0,05), КСО левого желудочка увеличен (р < 0,01), КДО снижен (р > 0,05). При узелковой форме пневмоко-ниоза отмечается увеличение конечного систо-
лического размера (р < 0,05), конечного систолического объема (р < 0,01), снижение конечного диастолического объема (р < 0,05). Тенденция к снижению конечного диастоличес-кого размера не достигла ни в одной из групп статистически достоверных различий по сравнению с контролем (р > 0,05). Перегрузки сердца (одновременное увеличение КДО и КСО) не были характерны для обследованных пациентов. Ударный и минутный объем был снижен уже в группе контактных (р < 0,05). Достоверность снижения показателей УО и МО при первой стадии интерстициального пневмокониоза была более значима (р < 0,01). При узелковой форме пневмокониоза наблюдалась статистически недостоверная тенденция к дальнейшему снижению указанных параметров (р > 0,05). Фракция выброса и фракция укорочения циркулярных волокон миокарда были снижены в группе контактных (р < 0,05).
Показатели ФВ и ФУ при узелковой форме известняково-доломитового пневмокониоза достоверно не отличались от аналогичных параметров при интерстициальной форме пневмо-кониоза, достоверно отличаясь от показателей контрольной группы (р < 0,01 и р < 0,001 соответственно). При первой стадии пылевого бронхита отмечается увеличение диастоличес-кого размера правого желудочка (р < 0,01). При второй стадии пылевого бронхита отмечается увеличение диастолического размера правого желудочка, достоверное как в сравнении с контрольной группой (р < 0,001), так и в сравнении с аналогичным показателем при первой стадии пылевого бронхита (р < 0,05). Конечный систолический размер левого желудочка при пылевом бронхите достоверно увеличен только при второй стадии заболевания (р < 0,05). КДР левого желудочка при пылевом бронхите имеет недостоверную тенденцию к снижению.
Конечный систолический объем был увеличен как при первой стадии пылевого бронхита (р < 0,05), так и при второй стадии (р < 0,01). Конечный диастолический объем при пылевом бронхите имел тенденцию к снижению, однако достоверным это снижение было только при второй стадии пылевого бронхита, но уровень достоверности не был высок (р < 0,05). При первой стадии пылевого бронхита отмечается снижение ударного объема (р < 0,05), минутного объема (р < 0,05), фракции выброса левого желудочка (р < 0,05), фракции циркулярного укорочения волокон миокарда (р < 0,01). При второй стадии пылевого бронхита отмеча-
ется снижение показателей УО (р < 0,01), МО (р < 0,01), ФВ (р < 0,01), ФУ (р < 0,001).
Полученные результаты показывают, что разница между БВ и ДБ В во всех группах, кроме контрольной, была положительная. Обращает на себя внимание то, что уже в группе контактных разность БВ-ДБВ достоверно увеличена (р < 0,05), что говорит о несомненном влиянии известняково-доломитовой пыли на интенсивность биологического старения.
Таким образом, значение показателя БВ-ДБ В может использоваться в качестве диагностического признака развития преморбидно-го состояния у рабочих пылевых производств. При интерстициальной форме пневмокониоза показатель БВ-ДБВ был увеличен по сравнению с группой контактных, однако коэффициент Стьюдента не достиг значения, необходимого для признания достоверности различия (р > 0,05). В то же время по сравнению с контрольной группой при интерстициальном пнев-мокониозе увеличение показателя БВ-ДБВ статистически более достоверно (р < 0,01). При узелковом пневмокониозе интенсивность биологического старения, характеризуемая показателем БВ-ДБВ, также была увеличена. В сравнении с контрольной группой интенсивность биологического старения при узелковом пневмоко-ниозе была статистически значима (р < 0,01), при переходе между интерстициальной и узелковой формой пневмокониоза увеличение БВ-ДБВ недостоверно (р > 0,05).
Анализ интенсивности биологического старения по интегральному показателю БВ-ДБВ при первой стадии пылевого бронхита показывает достоверное увеличение данного показателя в сравнении с контрольной группой (р < 0,05). При второй стадии пылевого бронхита показатель разницы БВ-ДБВ был увеличен более достоверно, чем при первой стадии заболевания (р < 0,01), но сравнение данного показателя при первой и при второй стадии заболевания показало недостоверность межгрупповых различий (р > 0,05). Полученная разница между основными и контрольной группой свидетельствует о том, что длительный профессиональный контакт с промышленными фиб-рогенными аэрозолями с последующим развитием пневмокониоза или пылевого бронхита ускоряет темп биологического старения индивидуума.
В ы в о д ы. 1. Изучение соотношения показателей функции внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы при
пылевых заболеваниях легких от известня-ково-доломитовой пыли показало, что развитие вентиляционных нарушений сказывается прежде всего на сократительной способности миокарда. По мере формирования рентгенологических признаков пневмо-кониоза и хронического пылевого бронхита, сопровождающегося нарастанием степени клинических изменений и вентиляционных расстройств, формируются эхокардиографи-ческие признаки гипертрофии и дилатации правого желудочка, типичные для хронического легочного сердца. Прогрессирование нарушений функции внешнего дыхания при пылевых заболеваниях легких приводит к снижению сократительной способности миокарда. 2. У клинически здоровых лиц, контактирующих с высокими концентрациями известняково-доломитовой пыли, первичными физиологическими маркерами респираторного неблагополучия могут быть признаны изменения таких показателей, как индекс Тиффно, максимальная пиковая скорость выдоха, скорость потока при выдохе на уровне мелких бронхов и вязкостное дыхательное сопротивление. У рабочих, страдающих пылевыми бронхитами, отмечается развитие стойкой генерализованной бронхиальной обструкции. Функциональным признаком пневмокониоза является формирование смешанного (обструктивный и рес-триктивный) типа нарушения внешнего дыхания. 3. Эхокардиографические изменения, характеризующие размеры камер сердца, состояние центральной гемодинамики и сократительной способности миокарда, свидетельствуют о снижении сократительной способности как правого, так и левого желудочка и формировании гипокинетического варианта центральной гемодинамики на ранних стадиях развития пылевой патологии легких от воздействия из-вестняково-доломитовой пыли. Наиболее информативными параметрами, характеризующими функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, являются УО, МО, ФВ, ФУ, определение которых позволяет с высокой достоверностью выявлять гемодинамический дисбаланс при пнев-мокониозе и пылевом бронхите от воздействия известняково-доломитовой пыли уже на ранних стадиях развития заболевания. 4. Возможно и оправдано определение биологического возраста на этапе предварительного при приеме на работу меди-
цинского осмотра, что позволит установить лиц с изначально низкими резервами организма, а также с учетом данных периодических медицинских осмотров судить о степени влияния известняково-доломи-товой пыгли на изменение скорости процессов старения.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Акуэль К. // Мед. труда. — 1997. — № 10. — С. 40—41.
2. Видимски Г. // Кардиология. — 1963. — № 3. — С. 31—35.
3. Войтенко В.П.,Токарь А.В.,Полюхов А.М. // Биологический возраст. Наследственность и старение: Геронтология и гериатрия. Ежегодник. — Киев. —
1984. — С. 133—137.
4. Измеров Н.Ф., Суворов Г.А., Радионова Г.К., Корбакова А.И. // Мед. труда. — 1997. — № 3. — С. 1—6.
5. Кузнецов С.И. Комплексный подход к ранней диагностике пылевых заболеваний легких: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Самара, 1993.
6. Мокина Н.А. Эпидемиологические, клинико-фун-кциональные и лабораторные аспекты различных клинических форм профессионального пылевого бронхита: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Самара, 1998.
Поступила 26.07.06
УДК 616.233-002-034.725
М.Р. Сивенкова, М.Ю. Гусева
СОСТОЯНИЕ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ БЕРИЛЛИОЗОМ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ НАБЛЮДЕНИЯ
ГНЦ-ИБФ, Москва
Представлены результаты оценки состояния бронхолегочной системы у больных берилли-озом в отдаленном периоде наблюдения. В зависимости от условий работы выделено две формы бериллиоза: гранулематозная и интерстициальная. Гранулематозная форма характеризовалась прогрессирующим течением в ранние сроки наблюдения с развитием осложнений, приводящих к легочно-сердечной недостаточности. Интерстициальная форма характеризовалась доброкачественным течением.
Ключевые слова: Be (бериллий), бериллиоз, гранулематозная форма, интерстициальная форма, хронический бронхит, эмфизема, дыхательная недостаточность, хроническое легочное сердце (ХЛС).
M.R. Sivenkova, M.Yu. Guseva. State of broncho-pulmonary system in berylliosis patients on distant follow-up period. The article presents results concerning evaluation of bronchopulmonary system in berylliosis patients on distant follow-up period. In accordance with work conditions, the authors defined two forms of berylliosis: granulomatous and interstitial. Granulomatous one was characterized by progressive course at early stages, with complications resulting in cardio-pulmonary failure. Interstitial one was benign in nature.
Key words: beryllium, granulomatous and interstitial forms of berylliosis, chronic bronchitis, emphysema, respiratory failure, chronic cor pulmonale.
Современное развитие техники требует внедрения в производство новых металлов и их соединений. Ве широко используется в различных отраслях народного хозяйства: атомной энергетике, приборостроении, оптике, аэрокосмической технике и т. п.
В производстве бериллийсодержащих продуктов занят большой контингент рабочих и служащих, подвергающихся воздействию этого токсичного продукта.
Ве относится к первому классу чрезвычайно опасных веществ. Для аэрозолей Ве и его
