CC BY
14СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболи-ческих осложнений // Флебология. - 2015. - Том 9. Вып. 2, № 4. - С. 3-57.
2 Берштейн Л.Л. Тромбоэмболия легочной артерии: принципы диагностики, антитромботическая терапия и профилактика // Эффективная фармакотерапия. Кардиология и Ангиология. - 2013. - Том 43, № 3. - С. 34-44.
3 Кириенко А.И., Андрияшкин В.В., Золотухин И.А. и др. Результаты системной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в масштабах Российской Федерации // Флебология. - 2014. - Том 8, № 3. -С. 4-10.
4 Моисеев С.В. Антикоагулянты в лечении ВТЭО // Флебология. - 2012. - № 1. - С. 32-36.
5 Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М. Основы клинической флебологии. - 2-е изд., испр. и доп. - М.: ЗАО «Шико», 2013. - 336 с.
6 Шулутко А.М., Крылов А.Ю., Османов Э.Г. и др. Антикоагулянтная терапия в лечении острых проксимальны тромбозов глубоких вен нижних конечностей // Хирургия. - 2011. - № 1. - С. 52-55.
7 Juan I Arcelus, Pere Domenech, Ricardo Guijarro, et al. Rivaroxaban in the Treatment of Venous Thromboembolism and the Prevention of Recurrences: a practical approach // Clin. Appl. Thromb. Hemost. - 2015. - Vol. 21, № 4. -Р. 297-308.
8 The Task Force Report. Guidelines on the diagnosis and management of acute pul-monary embolism // European Heart Journal. - 2014. - Vol. 43, № 35. - Р. 3033-3073.
9 Meissner M.H., Gloviczki P., Comerota A.J. et al. Early thrombus removal strategies for acute deep venous thrombosis: clinical practice guidelines of the society for vascular surgery and the american venous forum // J. Vasc. Surg. - 2012. - Vol. 55. № 5. - P. 1449-1462
Рукопись получена: 25 сентября 2017 г. Принята к публикации: 6 октября 2017 г.
УДК 618.177-089.888.11
СОНО-ДОПЛЕРОМЕТРИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ГОТОВНОСТИ ЭНДОМЕТРИЯ К ИМПЛАНТАЦИИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЭКО
© 2017 Л.С. Целкович1, О.А. Кравцова1, И.Е. Никулина1, Е.И. Прибыткова2, Т.В. Иванова1
1ФГБО ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Самара
2ГБУЗ МЦ «Династия», Самара
Авторами выделены критерии готовности эндометрия к имплантации при проведении цикла экстракорпорального оплодотворения, способствующие снижению риска неудачи при экстракорпоральном оплодотворении, повышению эффективности ЭКО и оптимизации методики подготовки пациенток к данной процедуре. При подготовке к ЭКО всем пациенткам было проведено комплексное обследование эндометрия, оценка его органической и функциональной состоятельности.
Ключевые слова: экстракорпоральное оплодотворение, двухмерная эхография органов малого таза, доппле-рометрия, хронический эндометрит, имплантация эндометрия.
В настоящее время вспомогательные репродуктивные технологии позволили в значительной степени решить проблемы, связанные с нарушением оплодотворения и гаметогенеза, однако лечение бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения и переноса эм-
брионов далеко не всегда заканчивается с желаемым результатом. Эффективность этого метода в среднем по России составляет 25-45 %.
Между тем расширение спектра пациентов, нуждающихся в лечении бесплодия методами ВРТ, широкий возрастной диапазон, разнородность факторов бесплодия и состояния репродуктивной системы супругов делают необходимым индивидуальный подход к применению вспомогательных репродуктивных технологий и оценку перспективности лечения бесплодия в каждом конкретном случае.
Поэтому при подготовке к ЭКО в первую очередь рекомендуется проводить комплексное обследование эндометрия, оценку его органической и функциональной состоятельности. Точность этой оценки до реализации программ ВРТ определяет тактику, патогенетическое лечение и успех предгравидарной подготовки. При этом могут использоваться как ин-вазивные, так и неинвазивные методы.
В связи с этим целью нашей работы стали разработка и обоснование соно-морфологических критериев готовности эндометрия к имплантации для повышения эффективности экстракорпорального оплодотворения у женщин. Для достижения поставленной цели нами были сформулированы и решены 3 задачи:
1. Изучить анамнестические данные о состоянии здоровья женщин, впервые планирующих ЭКО и имевших неудачные попытки ЭКО в анамнезе, отметив показания для применения вспомогательных репродуктивных технологий.
2. Охарактеризовать морфологические и сонографические особенности эндометрия у пациенток указанных групп, а также фертильных женщин, имевших хотя бы одни роды в анамнезе, и провести сравнительный анализ показателей.
3. Сопоставить клинико-морфологическую картину с данными сонографического исследования.
Для выполнения поставленных задач нами был проведен ретроспективный анализ историй болезни 2223 пациенток, обратившихся в ГБУЗ МЦ «Династия» г. о. Самара в 20092014 годах по поводу бесплодия, которым было рекомендовано экстракорпоральное оплодотворение. В их числе 1453 бесплодные женщины, впервые планирующие ЭКО, и 770 женщин, ранее проходивших один или несколько циклов ЭКО, которые не привели к рождению ребёнка.
Общее количество циклов экстракорпорального оплодотворения за 6 лет составило 4487. Причем ежегодно число пациенток, вступающих в программу экстракорпорального оплодотворения, возрастало.
В рамках исследования мы выделили рандомизированным методом три группы женщин, сопоставимых по возрасту.
Первую основную группу составили 87 пациенток, которые впервые готовились к экстракорпоральному оплодотворению, вторую основную группу - 83 пациентки, имевшие неэффективные попытки ЭКО в анамнезе. Причиной выделения группы бесплодных женщин, потерпевших неудачу в цикле экстракорпорального оплодотворения, послужили данные ряда авторов, указывающие на широкую распространенность внутриматочной патологии у таких пациенток. В качестве группы сравнения выступили 80 женщин с нормальной фертильностью, которые хотя бы однажды имели беременность, закончившуюся родами.
В процессе исследования использовались медико-социологические, общеклинические методы, 2Б-сонография, допплерометрия, морфологический метод.
С учетом важности своевременного выявления внутриматочной патологии определяющую роль при подготовке к ЭКО играют соно-морфологические исследования. УЗИ в обязательном порядке проводится при подготовке бесплодных женщин к экстракорпоральному оплодотворению.
Двухмерная эхография органов малого таза проводилась пациенткам из всех групп в обе фазы менструального цикла - на 4-6 день менструального цикла (согласно консенсусу эхо-графического описания изменений эндометрия) и 20-24 дни цикла. Рожавшие женщины из группы сравнения проходили его в плановом порядке.
Одним из наиболее важных параметров, учитываемых при подготовке к ЭКО, является толщина эндометрия.
Толщина эндометрия у большинства бесплодных женщин в обе фазы менструального цикла была достоверно меньше, чем у реализовавших репродуктивную функцию. Самый тонкий эндометрий отмечен у пациенток, уже предпринимавших безуспешную попытку забеременеть посредством экстракорпорального оплодотворения. Полученные нами данные подтверждают вывод ряда исследователей о том, что истончение эндометрия негативно влияет на исход программы ЭКО. Кроме того, уменьшение толщины эндометрия может быть эхо-графическим признаком хронического эндометрита, который во многих случаях является главной причиной стойкого бесплодия.
Эхоструктура эндометрия не соответствовала фазе менструального цикла примерно у четверти бесплодных женщин с неудачами ЭКО в анамнезе и примерно у трети впервые планирующих ЭКО, в то время как у рожавших женщин случаи такого несоответствия единичны. Неоднородность М-эхо с преобладанием гиперэхогенных участков отмечена более чем у трети пациенток из групп ЭКО и лишь у 10 женщин, в анамнезе которых были роды. Гиперэхогенные включения в базальном слое зафиксированы более чем у 20 % бесплодных пациенток.
Патология эндометрия была также представлена внутриматочными синехиями, полипами, гиперплазией, аденомиозом.
Следует отметить, что в ряде случаев при ультразвуковом исследовании диагноз хронического эндометрита оказался под вопросом либо ХЭ был не распознан, «замаскировавшись» под другое заболевание. Схожую ультразвуковую картину с эндометритом имеют, например, фиброзные полипы. В сомнительных случаях диагноз верифицировался при морфологическом исследовании.
Одним из методов оценки состояния эндометрия является допплерометрическое исследование характера кровотока в сосудах эндометрия.
Были проведены допплерометрия кровотока в правой и левой маточных артериях и субъективная оценка степени васкуляризации кровотока в миометрии и субэндометриальной зоне. Установлено, что допплерометрические показатели пациенток групп ЭКО, как и показатели женщин с нормальной фертильностью, в зависимости от фаз менструального цикла достоверно не меняются. У бесплодных пациенток из обеих групп визуализация сосудов миомет-рия во вторую фазу менструального цикла значительно хуже, чем у рожавших женщин. Ухудшение визуализации кровотока чаще отмечается у женщин, у которых величина М-эха составляет менее 7,0 мм.
Во вторую фазу цикла у пациенток групп ЭКО достоверно выше значения индекса резистентности и систоло-диастолического отношения в обеих маточных артериях, а конечная диастолическая скорость кровотока достоверно меньше, чем у женщин с нормальной фертильностью.
Полученные нами характеристики согласуются с литературными данными о том, что в 73 % случаев у пациенток с хроническим эндометритом и нарушением репродуктивной функции выявляются нарушения гемодинамики в сосудах матки и в сосудистом бассейне малого таза.
На основании проведенных исследований мы выделили следующие эхографические критерии готовности эндометрия к проведению цикла ЭКО: толщина эндометрия свыше 8 мм, соответствие эхоструктуры эндометрия фазе менструального цикла, однородность М-эхо, отсутствие гипер- и гипоэхогенных включений, а также отсутствие нарушений гемодинамики в сосудах матки и в сосудистом бассейне малого таза во вторую фазу менструального цикла. При выполнении данных условий прогноз результативности программы ЭКО может быть благоприятным.
Использование разработанных нами соно-морфологических критериев готовности эндометрия к имплантации на практике будет способствовать снижению риска неудачи при экстракорпоральном оплодотворении, повышению эффективности ЭКО и оптимизации методики подготовки пациенток к данной процедуре.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Балтер Р.Б., Кравцова О.А., Верховникова Т.С. Сонографические критерии готовности эндометрия к имплантации при проведении программы ЭКО // Аспирантский вестник Поволжья. - 2017. - № 1-2. - С. 7-10.
2 Васюхина А.А., Целкович Л.С. Иммуногистохимические особенности эндометрия у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием // Аспирансткий вестник Поволжья. - 2016. - № 1-2. - С. 13-16.
3 Волкова Е.Ю. Прегравидарная подготовка женщин с нарушением репродуктивной функции и «тонким» эндометрием: дис.... канд. мед. наук: 14.01.01 / Е.Ю. Волкова. - М., 2014. - 145 с.
4 Ольховская М.А. Комплексная оценка состояния эндометрия в программе ЭКО: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.01. - М., 2007.
5 Васюхина А. А., Никулина И.Е., Кравцова О.А. Варианты проведения протокола ЭКО и сравнение результатов у женщин с перитонеальным бесплодием // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. Социальные, гуманитарные, медико-биологические науки. - 2015. - Т. 17. № 2-2. - С. 279-282.
6 Grow, D. GnRH agonist and GnRH antagonist protocols: comparison of outcomes among good-prognosis patients using national surveillance data / D. Grow, J.F. Kawwass, A.D. Kulkarni, T. Durant, D.J. Jamieson, M. Macaluso // Reprod. Biomed. Online. - 2014. - T. 29 (3). - P. 299-304.
7 Реброва О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ Statistica. - М.: МедиаСфера, 2002. - 312 с.
8 Целкович Л.С., Балтер Р.Б., Иванова Т.В. Стимуляция функции яичников при бесплодии на фоне хронической ановуляции // Современные технологии в мировом научном пространстве сборник статей международной научно-практической конференции. - 2016. - С. 139-142.
9 Целкович Л.С., Кравцова О.А., Верховникова Т.С. Экстракорпоральное оплодотворение: морфологические критерии готовности эндометрия к имплантации // Аспирантский вестник Поволжья. - 2017. - № 1-2. -С. 43-46.
Рукопись получена: 28 сентября 2017 г. Принята к публикации: 6 октября 2017 г.
