CC BY
20УДК 618.177-089.888.11
КЛИНИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ГОТОВНОСТИ ЭНДОМЕТРИЯ К ИМПЛАНТАЦИИ В ПРОГРАММЕ ЭКО
© 2017 Р.Б. Балтер, Л.С. Целкович, Е.И. Прибыткова, Т.С. Верховникова, О.А. Кравцова
ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Самара
Авторами изучены морфологические особенности эндометрия у пациенток, впервые планирующих ЭКО и имевших неудачные попытки ЭКО в анамнезе. Разработана компьютерная программа оценки готовности пациенток к реализации программы ЭКО. Автоматическое определение степени готовности женщин к ЭКО дает возможность быстро анализировать результаты обследований.
Ключевые слова: экстракорпоральное оплодотворение, сонографическое и морфологическое исследование эндометрия, очаговые инфильтраты лимфоидных клеток.
В настоящее время в России отмечается устойчивая тенденция к росту частоты женского бесплодия, что является не только медицинской, но и серьезной социально-демографической проблемой. Доля бесплодных браков, по данным разных исследователей, составляет от 8 до 20 %. Между тем, если количество бесплодных браков в стране достигло 15 %, бесплодие признается проблемой государственного значения.
Как известно, успех имплантации зависит главным образом от двух факторов - качества эмбрионов и эндометриальной рецептивности. Многие ученые считают нарушение рецеп-тивности эндометрия одной из основных причин неудач при применении вспомогательных репродуктивных технологий.
Несмотря на внимание ученых к проблемам рецептивности эндометрия, до сих пор не существует четко сформулированных и принятых за основу в клинической практике соно-морфологических критериев готовности эндометрия к имплантации, что затрудняет прогнозирование результативности программы ЭКО в конкретных ситуациях.
До реализации программы ЭКО женщина проходит прегравидарную подготовку, включающую клинико-соно-морфологическую подготовку для получения полного представления о критериях готовности ее эндометрия к имплантации в программе ЭКО. Кроме того, врач-репродуктолог внимательно анализирует клинико-социальный анамнез бесплодных женщин в каждом конкретном случае. В связи этим целью нашей работы стали разработка и обоснование клинико-социальной характеристики бесплодных женщин в изучаемых группах, а также морфологических критериев готовности эндометрия к имплантации для повышения эффективности экстракорпорального оплодотворения у женщин. Для достижения поставленной цели нами были сформулированы и решены 2 задачи.
1. Изучить анамнестические данные о состоянии здоровья женщин, впервые планирующих ЭКО и имевших неудачные попытки ЭКО в анамнезе, отметив показания для применения вспомогательным репродуктивных технологий.
2. Охарактеризовать морфологические особенности эндометрия у пациенток указанных групп и фертильных женщин, имевших хотя бы одни роды в анамнезе для проведения сравнительного анализа показателей.
В связи с этим нами был проведен ретроспективный анализ историй болезни 2223 пациенток, обратившихся в ГБУЗ МЦ «Династия» г.о. Самара в 2009-2014 годах по поводу бесплодия, которым было рекомендовано экстрокорпоральное оплодотворение. В их числе 1453 бесплодных женщины, впервые планирующие ЭКО, и 770 женщин, ранее проходивших один или несколько циклов ЭКО, которые не привели к желаемому результату и рождению ребенка.
Проведенное анкетирование позволило получить клинико-социальные характеристики женщин в группах. Средний возраст женщин, прибегавших к экстракорпоральному оплодотворению, составил 32,6 года.
Продолжительность трудовой деятельности пациенток групп ЭКО не имела достоверных отличий от аналогичного показателя женщин с нормальной фертильностью. Большинство пациенток во всех группах имели трудовой стаж свыше 5 лет, что подтверждает репрезентативность сравнительного контингента.
По нашим данным, образовательный уровень в популяции пациенток, прибегающих к экстракорпоральному оплодотворению, несколько выше среднестатистического уровня по региону.
Среди обратившихся к репродуктологу по поводу ЭКО число женщин, находящихся в браке, в 22,8 раза превышает число незамужних. В группе фертильных женщин ситуация иная.
Анализ анамнестических данных показал: у пациенток, страдающих бесплодием, чаще наблюдались расстройства становления менструальной функции. На основании этого можно сделать вывод о том, что у многих из них факторы риска бесплодия возникли уже в подростковом возрасте, в период становления менструальной функции.
Нарушения менструальной функции отмечены у 57,5 % женщин первой основной и 67,5 % женщин второй основной группы. В группе сравнения женщин с нарушениями менструальной функции 35,0 %.
Наиболее распространенным нарушением менструальной функции во всех группах стала альгодисменорея. Для пациенток с неудачными попытками ЭКО в анамнезе характерна также гипоменорея.
Проведенный анализ экстрагенитальной патологии у обследуемых показал, что пациентки из обеих основных групп до диагностирования бесплодия болели достоверно чаще, чем пациентки группы сравнения. На 1 бесплодную женщину приходилось 2,4 заболевания, в то время как на 1 фертильную - 1,5. Пациентки групп ЭКО перенесли больше детских инфекций, достоверно чаще имели хронические заболевания миндалин, почек и мочевыделитель-ной системы, эндокринные заболевания, которые, в свою очередь, негативно отразились на гинекологическом анамнезе пациенток этих групп.
Изучение гинекологического анамнеза показало, что у женщин, планирующих прибегнуть к ЭКО, практически все нозологии встречались достоверно чаще, чем у фертильных женщин. Наиболее распространенной патологией у бесплодных пациенток являлся эндометриоз.
С наличием у пациенток внутриматочной патологии мы связываем неудачи при проведении экстракорпорального оплодотворения. Следует отметить, что у всех пациенток, обратившихся в ГБУЗ МЦ «Династия», наблюдались разные виды бесплодия.
Нами проведена оценка морфофункционального состояния эндометрия у всех бесплодных пациенток, планирующих ЭКО, и у 40 фертильных женщин, что составляет половину численности группы сравнения. Это связано с тем, что многие пациентки, реализовавшие репродуктивную функцию, не имели показаний для пайпель-биопсии и мы не сочли нужным подвергать их хотя и малоинвазивному, но все же в некоторой степени травматичному вме-
шательству. Забор диагностического материала осуществлялся в среднюю или позднюю пролиферативную фазу.
По данным анализа, более чем для трети женщин, впервые планирующих ЭКО, и женщин с неэффективными попытками ЭКО в анамнезе характерно наличие очаговых инфильтратов лимфоидных клеток. Содержание диффузных инфильтратов лимфоидных клеток и плазматических клеток в строме у бесплодных пациенток также превышает аналогичные показатели пациенток с нормальной фертильностью.
Не всегда у женщин, у которых гистологически подтверждался хронический эндометрит, признаки заболевания отмечались в совокупности. Но даже наличие одного-двух признаков давало основание для детального обследования пациентки и назначения ей лечения.
Наличие у пациентки в период «окна имплантации» развитых (зрелых) пиноподий, занимающих 50 и более процентов поверхности эндометрия, сегодня считается одним из главных морфологических маркеров рецептивности эндометрия. В рамках нашего исследования не проводилось определение наличия и степени зрелости пиноподий у бесплодных пациенток, что обусловлено объективными причинами - необходимостью использования электронной микроскопии, краткосрочностью периода «окна имплантации». Однако мы сочли необходимым включить этот признак в число морфологических критериев готовности эндометрия к имплантации.
К числу морфологических критериев готовности эндометрия к имплантации мы относим также отсутствие в эндометрии воспалительных изменений, таких как очаговые и диффузные инфильтраты лимфоидных клеток, плазматические клетки в строме, а также склеротических изменений стенок спиральных артерий. При наличии данных признаков успех имплантации подвергается сомнению.
Нами проведен сравнительный анализ ультразвуковых данных и данных морфологического исследования. В ряде случаев зафиксировано несовпадение заключений врача, проводившего УЗИ, и врача-морфолога. Анализ результатов свидетельствовал о большей точности данных морфологического исследования. В нашем исследовании диагноз хронического эндометрита по результатам гистологии выставлялся на 13 % чаще, чем по результатам УЗИ.
Полученные нами данные послужили основой для разработки компьютерной программы оценки готовности пациента к реализации программы ЭКО. Программа представляет собой компьютерный анализатор антропометрических параметров пациента и соно-морфологических критериев готовности эндометрия к имплантации. В автоматическом режиме проводится анализ совокупности исследуемых параметров и формируется прогноз исхода программы ЭКО.
В основе компьютерного продукта - трехступенчатый подход к определению готовности эндометрия к имплантации. Обследование пациенток начинается с уточнения общих сведений и анамнестических данных, включенных в первый уровень параметров программы.
После оценки этих параметров компьютерная программа выявляет пациенток с максимальными рисками получения негативного результата при реализации программы ЭКО. Этой категории женщин рекомендуется воздержаться от имплантации. Остальным пациенткам рекомендуется проведение неинвазивных исследований, включенных во второй уровень параметров программы, - сонографии и допплерометрического исследования во второй фазе менструального цикла. В случае выявления у женщины сонографических признаков внутри-маточной патологии и значительного снижения допплерометрических показателей васкуля-ризации матки и эндометрия программа рекомендует воздержаться от имплантации. Если такая патология не выявлена, пациенткам для уточнения готовности к реализации програм-
мы ЭКО рекомендуется проведение инвазивного исследования третьего уровня - морфологического анализа биоптатов эндометрия.
Компьютерная программа ретроспективно применялась нами по отношению ко всем пациенткам групп ЭКО. Внедрение ее в практическом здравоохранении позволяет оптимизировать деятельность гинекологов, значительно сократить объем бумажной работы. А главное -автоматическое определение степени готовности женщин к ЭКО дает возможность быстро анализировать результаты обследований, принимать верное решение о тактике ведения пациенток и незамедлительно выдавать им рекомендации.
В итоге мы пришли к заключению: сонографическое и морфологическое исследования должны проводиться комплексно, это позволяет повысить информативность и точность диагностики эндометрита, что особенно важно для женщин, готовящихся к процедуре ЭКО, и своевременно определить тактику наблюдения и лечения пациентки.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Díaz L. Calcitriol inhibits TNF-alpha-induced inflammatory cytokines in human trophoblast I L. DiazL, N. Noyo-laartinez, D. Barrera, G. Hernández, E. Avila, A. Halhali, F. Larrea II J. Reprod. Immunol. - 2009. - T. 81 -P. 17-24.
2 Васюхина А.А., Целкович Л.С. Иммуногистохимические особенности эндометрия у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием II Аспирансткий вестник Поволжья. - 2016. - № 1-2. - С. 13-16.
3 Волкова Е.Ю. Прегравидарная подготовка женщин с нарушением репродуктивной функции и «тонким» эндометрием : дис. ... канд. мед. наук: 14.01.01 I Е.Ю. Волкова. - М., 2014. - 145 с.
4 Виноградова Л.В., Мишиева Н.Г., Абубакиров А.Н. и др. Гормональные особенности циклов ЭКО, стимулированных человеческим менопаузальным гонадотропином и рекомбинатным ФСГ в протоколах с антагонистом гонадотропин-рилизинг гормона II Акушерство и гинекология. - 2014. - № 11. - С. 88-95.
5 Grow D. GnRH agonist and GnRH antagonist protocols: comparison of outcomes among good-prognosis patients using national surveillance data I D. Grow, J.F. Kawwass, A.D. Kulkarni, T. Durant, D.J. Jamieson, M. Macaluso II Reprod. Biomed. Online. - 2014. - T. 29 (3). - P. 299-304.
6 Ольховская М. А. Комплексная оценка состояния эндометрия в программе ЭКО : автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.01. - М., 2007.
7 Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ Statistica. - М.: МедиаСфера, 2002. - 312 с.
8 Целкович Л.С., Кравцова О.А., Верховникова Т.С. Экстракорпоральное оплодотворение: морфологические критерии готовности эндометрия к имплантации II Аспирантский вестник Поволжья. - 2017. - № 1-2. -С. 43-46.
9 Целкович Л.С., Рогачев В.С. Репродуктивная функция у женщин, проживающих в условиях воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды II Акушерство и гинекология. - 2008. - № 2. - С. 24.
Рукопись получена: 19 июля 2Q17 г. Принята к публикации: 22 июля 2Q17 г.
