Гистероскопия и гистеросальпингография как методы выявления внутриматочной патологии при подготовке пациенток к процедуре эко Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

УДК 618.11-008.61

ГИСТЕРОСКОПИЯ И ГИСТЕРОСАЛЬПИНГОГРАФИЯ КАК МЕТОДЫ ВЫЯВЛЕНИЯ ВНУТРИМАТОЧНОЙ ПАТОЛОГИИ ПРИ ПОДГОТОВКЕ ПАЦИЕНТОК К ПРОЦЕДУРЕ ЭКО

© 2018 Л.С. Целкович, Р.Б. Балтер, М.А. Богданова, О.В. Борисова, Е.П. Шатунова, Т.С. Верховникова, Е.И. Прибыткова, И.Е. Никулина, Т.В. Иванова, О.А. Ильченко, Д.А. Саловаров

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Самара

В целях повышения результативности программ экстракорпорального оплодотворения проведено сравнительное исследование чувствительности и специфичности гистеросальпингографии и гистероскопии как методов выявления внутриматочной патологии при подготовке пациенток к ЭКО. Согласно полученным данным ГС позволяет выявить достоверно больше случаев внутриматочной патологии, чем ГСГ, при равной вероятности ложноположительных результатов. В связи с этим рекомендуется по возможности исключить ГСГ из программы подготовки к ЭКО.

Ключевые слова: гистероскопия, гистеросальпингография, внутриматочная патология, экстракорпоральное оплодотворение, чувствительность метода, специфичность метода.

Введение. В 50-60 % случаев у пациенток с бесплодием и неудачными процедурами ВРТ в анамнезе наблюдается бессимптомное течение внутриматочных заболеваний, значительно затрудняющее выявление этих заболеваний наиболее доступными методами. В настоящее время при диагностике внутриматочной патологии чаще всего используется гистероскопия, которая считается одним из наиболее чувствительных и при этом сравнительно малоинва-зивных методов [1]. Гистероскопию (ГС) рассматривают как метод диагностики и как вид оперативного вмешательства. В нашей работе под термином «гистероскопия» понимается диагностическая гистероскопия.

Однако в литературе нет единства мнений по поводу возможностей ГС в верификации внутриматочной патологии. По мнению большинства отечественных авторов, гистероскопия является достаточно надежным методом, позволяющим оптимизировать подготовку к экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО) [2, 3]. Главным преимуществом ГС является возможность непосредственного визуального исследования полости матки и устьев маточных труб, в отличие от рентгено- и сонографии, результаты которых требуют специальной интерпретации.

Другие исследователи [4] утверждают, что по информативности гистеросальпингография (ГСГ) не уступает гистероскопии, а по ряду показателей (меньшая инвазивность, сравнительно низкий риск осложнений) имеет преимущества перед ней. Вместе с тем в литературе отмечается, что гистеросальпингография - традиционный метод исследования полости матки и маточных труб с помощью рентгеновского излучения - обладает побочными эффектами. Один из них - воздействие ионизирующей радиации на генетический материал будущего ребенка, хранящийся в примордиальных фолликулах яичников обследуемой женщины. С учетом высокой вероятности повторных обследований через короткий промежуток времени (при повторении цикла ЭКО после неудачи) негативное воздействие данного фактора возрастает [5, 6]. Тем не

менее практика показывает, что в государственных и муниципальных медучреждениях Самарской области именно ГСГ чаще всего используется в качестве альтернативы ГС.

Скрининговое обследование матки - один из важнейших элементов подготовки к экстракорпоральному оплодотворению, во многом определяющий вероятность его успеха. Поэтому в целях повышения результативности программ ЭКО нами проведено сравнительное исследование чувствительности и специфичности гистеросальпингографии и гистероскопии как методов выявления внутриматочной патологии при подготовке пациентки к ЭКО (с учетом региональных особенностей), дана оценка целесообразности использования ГСГ в качестве альтернативы ГС. Конечной целью исследования являлась оптимизация методики подготовки пациенток к процедуре ЭКО путем определения наиболее эффективного метода (сочетания методов) диагностики внутриматочной патологии.

Материалы и методы исследования. Исследование проводилось на базе консультативно-диагностического отделения Межрайонного перинатального центра МБУЗ «Клиническая больница № 5 г. о. Тольятти».

Для участия в исследовании были сформированы три группы пациенток: 1) группа «ГСГ», состоящая из 59 женщин, повторно направленных на ЭКО, при обследовании которых в качестве скрининга полости матки использовалась гистеросальпингография в сочетании с аспирационной биопсией эндометрия; 2) группа «ГС», включающая 63 женщины, повторно направленных на ЭКО, при обследовании которых в качестве скрининга полости матки использовалась гистероскопия в сочетании с прицельной биопсией эндометрия; 3) группа сравнения - в нее вошли 60 женщин с нормальной фертильностью, обратившихся в поликлинику по поводу различных симптомов внутриматочной патологии или в порядке профосмот-ра и имевших показания к гистероскопии или гистеросальпингографии.

Группы «ГСГ» и «ГС» подбирались из пациенток, потерпевших неудачу в первом цикле ЭКО и готовящихся ко второму циклу. Причиной выбора этой категории бесплодных женщин послужили результаты, полученные рядом авторов и свидетельствующие о высокой распространенности (от 72 до 99 % случаев) внутриматочной патологии среди женщин с несостоятельными попытками ЭКО в анамнезе [7]. Такой показатель позволит получить достоверные оценки чувствительности и специфичности ГСГ и ГС при сравнительно небольшой диспансерной группе, численность которой ограничена организационно-финансовыми возможностями и загруженностью лабораторного оборудования исследовательской базы.

Группа сравнения сопоставима с группами «ГСГ» и «ГС» по возрасту. Показатели группы сравнения использовались как эпидемиологическая норма при ретроспективном изучении анамнеза. Кроме того, на этапе исследования полости матки группа сравнения была разделена на две равные подгруппы (по 30 человек) с сохранением возрастного соотношения. При этом в подгруппе 1 была проведена ГСГ с аспирационной биопсией эндометрия (АБЭ), в подгруппе 2 - ГС. В обеих подгруппах женщинам выполнена прицельная биопсия эндометрия с целью определения особенностей диагностики внутриматочной патологии в рамках подготовки к ЭКО по сравнению с постановкой аналогичных диагнозов фертильным пациенткам.

В группы «ГСГ» и «ГС» не включались пациентки, у которых в ходе предварительного обследования выявлялись противопоказания к ЭКО. Критерием исключения из всех групп, включая группу сравнения, были противопоказания к ГС и ГСГ. Все женщины дали письменное информированное согласие на участие в исследовании.

Пациентки групп «ГСГ» и «ГС» проходили обследование в объеме, предусмотренном для подготовки к ЭКО, в соответствии с приказом Минздрава № 67 от 26 февраля 2003 г. Пациентки группы сравнения проходили рутинное обследование, назначаемое в соответствии с симптомами, по поводу которых они обратились за помощью.

Гистеросальпингография проводилась во II фазе менструального цикла (на 16-20 день), а при подозрении на внутренний эндометриоз - в I фазе, в конце менструации. Применялся телеуправляемый рентгенодиагностический комплекс DUO Diagnost (производства компании Philips), а также Sirescop СХ (производства компании Siemens AG). За 5-7 дней до исследования назначался анализ крови, мочи и выделений из цервикального канала и влагалища на флору. Гистеросальпингографию проводили на рентгенопрозрачном урологическом кресле. Через канюлю в полость матки медленно, под контролем рентгеноскопии, вводили 10-12 мл 76 %-го раствора верографина, подогретого до температуры 36-37 °С. По мере заполнения полости матки и маточных труб производили рентгенографию. Если на рентгенограммах через 3-5 мин. не отмечалось заполнения маточных труб, через 20-25 мин. делали повторные снимки.

Жидкостная гистероскопия проводилась всем 182 обследуемым пациенткам в ранней пролиферативной фазе менструального цикла (5-7 день цикла). При подготовке к ГС пациентки проходили клиническое обследование: двуручное исследование, исследование крови (биохимия с гемостазом, общий анализ крови, обследование на инфекции - ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С), мочи, мазков из влагалища на степень чистоты и онкоцитологию (в рамках подготовки к ЭКО), получали заключение терапевта. Больным старше 35 лет с избыточной массой тела проводилось определение уровня глюкозы и инсулина в крови. Если данные обследования указывали на наличие воспалительного процесса, пациентке проводилась соответствующая терапия. В случае применения наркоза ГС проводили натощак. Для расширения полости матки использовали 0,9 % раствор натрия хлорида.

Для проведения исследования использовался мини-гистероскоп KARL STORZ - Endoskope (производитель KARL STORZ GmbH & Co, ФРГ; оптика HOPKINS II передне-бокового видения (30°), диаметр тубуса - 2,9 мм, длина - 30 см, встроенный стекловолоконный световод), а также гистерофиброскоп HYF, тип 1T (производитель Olympus Medical System Division, подразделение Olympus Europa Holding GmbH, ФРГ), не требующие расширения цервикального канала.

Процедура прицельной биопсии под контролем ГС выполнялась рутинно. Проводились также бактериологический посев и гистологическое исследование биоптатов, всего изготовлено и исследовано 132 препарата.

Статистика. Результаты исследований подвергались статистической обработке с вычислением средних относительных величин и ошибок (M ± m), (P ± m), критерия Фишера-Стьюдента (t) и показателя значимости различий (р-величина). Различия считались значимыми при р < 0,05.

Значимость выявленных факторов риска бесплодия и осложнений после СГСС и ГС определялась как относительный риск для сравниваемых групп, методом четырехпольных таблиц. Для сравнения эффективности ГС и ГСГ вычислялись чувствительность и специфичность каждого метода. Оценка эффективности тестов осуществлялась с помощью четырехпольной таблицы.

Чувствительность (Se) - доля истинно положительных результатов теста в группе больных пациентов - вычислялась по формуле

Se = 100а/(а + c), %.

Специфичность ^р) - доля истинно негативных результатов теста в группе здоровых пациентов - вычислялась по формуле

Sp = 100ё/(Ь + ё), %.

Прогностическая ценность положительного результата (+РХ) - вероятность наличия заболевания при положительном результате теста - вычислялась по формуле

+РУ = 8/(8 + Ь).

Прогностическая ценность отрицательного результата (-РУ) - вероятность отсутствия заболевания при отрицательном (нормальном) результате теста - вычислялась по формуле

-РУ = ё/(с + ё).

Результаты исследования. Анамнестические данные женщин сравниваемых групп позволили сделать следующие выводы. Женщины с диагнозом «бесплодие» достоверно чаще страдали экстрагенитальными заболеваниями. Качественные и количественные особенности соматического анамнеза пациенток групп ЭКО свидетельствуют о снижении иммунной защиты организма (в сравнении с фертильными женщинами) задолго до постановки диагноза «бесплодие». Период жизни пациенток групп ЭКО до диагностирования бесплодия характеризуется частыми воспалительными и гормонозависимыми заболеваниями половых органов. Поскольку указанные заболевания имеют высокую вероятность рецидива, именно они (или факторы, их вызывающие) могут стать причиной неудачи ЭКО. Сравнительный анализ беременностей в анамнезе обследуемых свидетельствует о неблагополучном состоянии их репродуктивного здоровья, проявлявшемся задолго до диагностирования бесплодия.

Перед сравнением эффективности ГСГ и ГС на стадии подготовки к ЭКО изучен патогенез бесплодия, которое привело пациенток к решению об использовании вспомогательных репродуктивных технологий. Установлено, что первичное бесплодие было диагностировано у 28,8 % пациенток группы «ГСГ» и у 22,2 % пациенток группы «ГС». Подобное распределение в целом соответствует соотношению эпидемических данных по бесплодию в России и обусловлено сложившейся значимостью факторов бесплодия [149].

Виды бесплодия у пациенток в группах представлены в таблице 1.

Таблица 1

Виды бесплодия, предшествовавшего обращению пациенток групп «ГСГ» и «ГС» к процедуре ЭКО (% от числа женщин в группе)

Вид бесплодия Показатели групп, п (р ± т) Р1-2

«ГСГ» (П1 = 59) «ГС» (П2 = 63)

Трубно-перитонеальное 31 (52,5 ± 6,50) 35 (55,6 ± 6,26) > 0,05

Маточное 16 (27,1 ± 5,79) 19 (30,2 ± 5,78) > 0,05

Эндокринное 27 (45,8 ± 6,49) 31 (49,2 ± 6,30) > 0,05

Иммунологическое 8 (13,6 ± 4,46) 5 (7,9 ± 3,41) > 0,05

Генетическое 4 (6,8 ± 3,27) 6 (9,5 ± 3,70) > 0,05

в том числе сочетанное 36 (61,0 ± 6,35) 43 (68,3 ± 5,86) > 0,05

Идиопатическое 6 (10,2 ± 3,93) 8 (12,7 ± 4,19) > 0,05

При подготовке к проведению ГСГ и ГС пациенток опросили по поводу жалоб на самочувствие, были выполнены рутинные лабораторные исследования биоматериалов пациенток. Затем проведены собственно ГСГ с АБЭ (в соответствующей группе и подгруппе 1) и ГС (в соответствующей группе и подгруппе 2). После клинических тестов был проведен эталонный - гистологическое исследование материалов, полученных посредством прицельной биопсии под контролем ГС. Результаты использовались в качестве «золотого» стандарта для всех групп.

Полученные данные по всем видам заболеваний, выявленных в ходе исследований, представлены в табл. 2. Сравнительный анализ выявил ряд закономерностей. В частности, среди пациенток, имеющих в анамнезе бесплодие и неудачу ЭКО (группы «ГСГ» и «ГС»), к моменту опроса жалобы на самочувствие имелись только у 38,6 % и 31,4 % соответственно (от числа женщин, у которых впоследствии была выявлена внутриматочная патология), тогда как в группе сравнения доля таких пациенток составила 73,1 %. Аналогичная закономерность наблюдалась в соотношении числа пациенток с выраженными признаками внутриматочной патологии, выявленными в ходе лабораторных исследований мочи, крови и иных биоматериалов, к общему числу пациенток с патологией. Так, в группе «ГСГ» из 44 женщин с патологией только у 25 (56,8 %) лабораторные исследования дали четкий сигнал о наличии заболевания; в «ГС» таких пациенток было 60,8 %. При этом в группе сравнения аналогичный показатель достоверно выше - 85,4 %.

Таблица 2

Показатели эффективности ГСГ и ГС в диагностике внутриматочной патологии

на стадии подготовки к ЭКО

Уровни диагностики Показатели в группах, п ф ± m)

«ГСГ» подгруппа 1 «ГС» подгруппа 2

Пациенток с жалобами* 17 (38,6 ± 7,34) 14 (70,0 ± 10,25) 16 (31,4 ± 6,50) 16 (76,2 ± 9,29)

Пациенток с лабораторными признаками* 25 (56,8 ± 7,47) 17 (85,0 ± 7,98) 31 (60,8 ± 6,84) 18 (85,7 ± 7,64)

Результаты тестов полож. 31 18 45 19

отриц. 13 9 11 8

ложно полож. 2 1 1 1

ложно отриц. 13 2 6 2

Результаты «золотого стандарта» полож. 44 20 51 21

отриц. 15 10 12 9

Примечание: * % от количества положительных диагнозов «золотого стандарта».

Таким образом, в 50-60 % случаев отличительной особенностью пациенток с бесплодием и неудачными процедурами ВРТ в анамнезе является бессимптомное течение внутриматоч-ных заболеваний, значительно затрудняющее их выявление наиболее доступными методами. Причинами бессимптомного течения внутриматочных заболеваний у рассматриваемой категории пациенток могут являться как экзогенные особенности организма конкретной женщины, так и предшествующее терапевтическое воздействие в рамках многочисленных процедур, проводимых при лечении бесплодия и подготовке к ВРТ.

Основываясь на количестве ложных и истинных результатов тестов (табл. 2), мы рассчитали чувствительность (Se) и специфичность (Sp) ГСГ и ГС по методу четырехпольных таблиц (табл. 3-6).

Эффективность ГСГ при выявлении внутриматочной патологии. Сравнение диагнозов, поставленных в группе «ГСГ» на основании результатов ГСГ, с диагнозами по результатам «золотого стандарта» показало, что поставлено 2 ложноположительных и 13 ложноотри-цательных диагнозов (табл. 3).

Таблица 3

Показатели ГСГ в группе «ГСГ»

Результат теста В нутриматочные заболевания

есть нет

Положительный 31 2

Отрицательный 13 13

Соответственно чувствительность и специфичность ГСГ в рамках подготовки к ЭКО составили:

Se = 100x31/(31 + 13) = 70,5 %, Sp = 100x13/(13 + 2) = 86,7 %.

ГСГ, проведенная среди фертильных женщин, дала 1 ложноположительный и 2 ложноот-рицательных результата (табл. 4). Следовательно, чувствительность и специфичность ГСГ при обследовании фертильных женщин составили: Se = 100x18/(18 + 2) = 90,0 %, Sp = 100x9/(1 + 9) = 90,0 %.

Таблица 4

Показатели ГСГ в подгруппе 1

Результат теста В нутриматочные заболевания

есть нет

Положительный 18 1

Отрицательный 2 9

Эффективность ГС при выявлении внутриматочной патологии. Сравнение диагнозов, поставленных в группе «ГС» на основании результатов ГС, с диагнозами по результатам «золотого стандарта» показало, что поставлены 1 ложноположительный и 6 ложноотрица-тельных диагнозов (табл. 5).

Таблица 5

Показатели ГС в группе «ГС»

Результат теста В нутриматочные заболевания

есть нет

Положительный 45 1

Отрицательный 6 11

Соответственно чувствительность и специфичность ГС как теста на внутриматочную патологию в рамках подготовки к ЭКО составили: Бе = 100x45/(45 + 6) = 88,2 %, Бр = 100x11/(1 + 11) = 91,7 %.

Диагностическая ГС, проведенная фертильным женщинам, дала 1 ложноположительный и 1 ложноотрицательный результат (табл. 6). Следовательно, чувствительность и специфичность ГС при обследовании фертильных женщин составили: Se = 100x19/(19 + 2) = 90,5 %, Sp = 100x8/(1 + 8) = 88,9 %.

Таблица 6

Показатели ГС в подгруппе 2

Результат теста В нутриматочные заболевания

есть нет

Положительный 19 1

Отрицательный 2 8

Таким образом, ГСГ при выявлении внутриматочной патологии в рамках подготовки к ЭКО показала следующую эффективность: Бе = 70,5 %, Бр = 86,7 %. ГС в тех же условиях имеет достоверно лучшую чувствительность (Бе = 88,2 %), тогда как специфичность (Бр = 91,7 %) сопоставима с показателем ГСГ. Следовательно, ГС позволяет выявить достоверно больше случаев внутриматочной патологии, чем ГСГ, при равной вероятности ложно-положительных результатов.

При обследовании фертильных пациенток эффективность сравниваемых клинических тестов выравнивается. В частности, в подгруппе 1 ГСГ показал намного лучшие результаты: Бе = 90,0 %, Бр = 90,0%. Показатели ГС в подгруппе 2 не претерпели достоверных изменений по сравнению с группой «ГС»: Бе = 90,5 %, Бр = 88,9 %.

Резкое снижение чувствительности и специфичности ГСГ при исследовании бесплодных женщин, готовящихся к ВРТ (в сравнении с фертильными пациентками), еще раз подтверждает вывод о смазанном, бессимптомном течении внутриматочной патологии у данной категории пациенток. Однако визуальное наблюдение состояния полости матки, обеспечиваемое гистероскопией, позволяет с высокой достоверностью диагностировать и такие заболевания.

Из 93 пациенток (группа «ГС» и подгруппа 2), обследованных с помощью гистероскопа, только у 1 (1,1 ± 1,07 %) женщины развилось послеоперационное осложнение в виде острого эндометрита. Поскольку значение находится в рамках статистической погрешности, можно считать данное единичное осложнение результатом воздействия фактора случая.

Практическое отсутствие осложнений после диагностической гистероскопии было обеспечено специальными мерами. На основании рутинной процедуры ГС, перечня противопоказаний к ГС и инструкций к оборудованию была разработана краткая памятка с указанием последовательности обязательных действий врача-эндоскописта и анестезиолога перед, во время и после обследования пациентки. Со специалистами было проведено несколько разъяснительных бесед о важности неукоснительного выполнения всех пунктов памятки.

Обсуждение полученных результатов. Структура и удельный вес факторов бесплодия в сравниваемых группах в целом соответствуют данным эпидемиологических исследований. В то же время патогенез бесплодия обследуемых пациенток, использованные методы терапии и

последующее применение ВРТ не соответствуют как эпидемиологическим характеристикам бесплодия, так и стандартным медицинским процедурам.

Согласно полученным нами данным ГС позволяет выявить достоверно больше случаев внутриматочной патологии, чем ГСГ, при равной вероятности ложноположительных результатов. Это согласуется с мнением большинства отечественных исследователей, считающих гистероскопию оптимальным диагностическим методом, используемым при подготовке к ЭКО.

Выводы. Ретроспективный анализ экстрагенитальной патологии показал, что женщины в группах «ГСГ» и «ГС» болели достоверно чаще до диагностирования бесплодия, чем пациентки группы сравнения до момента обследования: 2,4 против 1,4 заболевания на 1 женщину соответственно. В группах ЭКО беременности заканчивались родами достоверно реже, чем в группе сравнения, - в 64,3 % случаев против 95,2 % соответственно.

Гинекологический анамнез пациенток, готовящихся к ЭКО, характеризуется преобладанием заболеваний, сопровождающих бесплодие или являющихся его непосредственными причинами. Гистеросальпингография при выявлении внутриматочной патологии в рамках подготовки к ЭКО показала следующую эффективность: Se = 70,5 %, Sp = 86,7 %. Гистероскопия в тех же условиях имеет достоверно лучшую чувствительность (Se = 88,2 %), тогда как специфичность (Sp = 91,7 %) сопоставима с показателем гистеросальпингографии.

Качественная диагностика патологии полости матки с применением гистероскопии обеспечит повышение результативности программ ЭКО, что даст возможность повысить их экономическую эффективность. При наличии необходимого оборудования рекомендуется в рамках подготовки пациенток к ЭКО использовать гистероскопию в качестве основного скринингового теста на наличие внутриматочной патологии. Гистеросальпингографию рекомендуется по возможности исключить из программы подготовки к ЭКО.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Shrim A., Elizur S.E., Seidman D.S., Rabinovici J., Wiser A., Dor J. Elevated day 3 FSH/LH ratio due to low LH concentrations predicts reduced ovarian response // Reprod Biomed Online. - 2016. - № 12. - P. 418-422.

2 Подзолкова Н.М., Львова А.Г., Зубарев А.Р. Трехмерная эхография в дифференциальной диагностике внутриматочной патологии // Мать и дитя: матер. 9-го всерос. науч. форума. - М., 2017. - С. 589.

3 Целкович Л.С., Балтер Р.Б., Иванова Т.В. Профилактика и лечение метаболического синдрома у женщин с хронической ановуляцией // «Здоровье женщины - основа здоровья будущих поколений»: материалы научно-практической конференции, посвященной открытию перинатального центра ГБУЗ СОКБ им. В.Д. Сере-давина. - Самара: АСГАРД, 2016. - С. 179-181.

4 Хуцишвили О.С. Клинико-диагностические аспекты хронического эндометрита: дис. ... канд. мед. наук / О С. Хуцишвили. - М., 2012. - 128 с.

5 Polisseni F., Bambirra E.A., Camarges A.F. Detection of chronic endometritis at diagnostic hysteroscopy in asymptomatic infertile patients // Gynecol Obstet Invest. - 2013. - Vol. 55. - № 40. - P. 205-210.

6 Васюхина А.А., Целкович Л.С. Иммуногистохимические особенности эндометрия женщин с трубно-перитонеальным бесплодием // Аспирантский вестник Поволжья. - 2016. - № 1-2. - С. 13-16.

7 Виноградский A.M. Плазмаферез и электроимпульсная терапия в ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции после реконструктивно -пластических операций на маточных трубах: автореф. дис. ... канд. мед. наук / А.М. Виноградский. - М., 2014. - 27 с.

8 Балтер Р.Б, Целкович Л.С., Иванова Т.В. Клинические особенности женщин с хронической ановуляцией в зависимости от метаболических нарушений // Научные исследования и разработки в эпоху глобализации: сборник статей Международной научно-практической конференции. В 7 ч. Ч.7. - Пермь: АЭТЕРНА, 2016. -С. 106-109.

9 Газазян М.Г. и др. Дифференцированные подходы к диагностике и лечению больных хроническим эндометритом // Мать и дитя: матер. V Российского форума. - М., 2013. - С. 315.

10 Lessey B.A. Endometrial responsiveness to steroid hormones: a moving target // J Soc Gynecol Invest. - 2014. -Vol. l 1. - P. 61-62.

11 Балтер Р.Б., Михайлов Д.В., Иванова Т.В. Бесплодный брак: учебное пособие для студентов педиатрического и медико-профилактического факультетов. - Самара, 2015.

12 Целкович Л.С., Балтер Р.Б., Сивохина Т.А. и др. Особенности состояния репродуктивного здоровья женщин в зависимости от техногенной нагрузки среды проживания // Охрана репродуктивного здоровья семьи: медико-организационные технологии XXI века: сборник научных трудов, посвященный 25-летию кафедры акушерства и гинекологии Института последипломного образования / под ред.проф. О.И. Линевой. - Самара: ГУСО «Перспектива», 2012. - С. 61-65.

Рукопись получена: б июня 2018 г. Принята к публикации: 11 июня 2018 г.

УДК 616-082.3

ТРУДНОСТИ РЕАЛИЗАЦИИ ПРОГРАММ КАРДИОРЕАБИЛИТАЦИИ И ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ: ПУТИ РЕШЕНИЯ

© 2018 Н А. Лысов1, М.М. Осадчук1, Д.В. Балашов2

Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет Реавиз», Самара

ГБУЗ города Москвы «Городская поликлиника № 52 Департамента здравоохранения города Москвы», Москва

В настоящем обзоре описаны проблемы и недостатки вторичной профилактики и кардиореабилитации на уровне пациента и врача, а также современные подходы к их устранению. Подчеркнута необходимость и важность индивидуального обучения и информирования пациентов, формирования устойчивой приверженности к здоровому образу жизни и лечебно-профилактическим мероприятиям.

Ключевые слова: кардиореабилитация, вторичная профилактика, сердечно-сосудистые заболевания.

Цель. В настоящем обзоре описаны проблемы и недостатки вторичной профилактики и кардиореабилитации на уровне пациента и врача, а также современные подходы к их устранению. Подчеркнута необходимость и важность индивидуального обучения и информирования пациентов, формирования устойчивой приверженности к здоровому образу жизни и лечебно-профилактическим мероприятиям.

Сердечно-сосудистые заболевания являются ведущей причиной смертности в современном мире, унося ежегодно около 4 млн жизней в Европе, 1 млн из которых приходится на Российскую популяцию [3]. Наиболее часто смертность пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) связана с ишемической болезнью сердца (ИБС): инфаркт миокарда (ИМ) и хроническая сердечная недостаточность (ХСН) [4]. Доля ИМ в мировой структуре общей смертности остается довольно высокой и составляет 10 % [23].

Несмотря на доступность программ вторичной профилактики, только треть пациентов нацелена на их исполнение [8, 15]. Многочисленные исследования показывают, что не только пациент, но и медицинский работник, а также вся система здравоохранения несут ответственность за столь низкую приверженность к реабилитационным мероприятиям [9].