CC BY
58
© В.С. Корсак, О.И. Забелкина, Э.В. Исакова, Э.Н. Попов
НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта РАМН, Санкт-Петербург; Государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, кафедра акушерства и гинекологии, Санкт-Петербург;
Международный Центр Репродуктивной Медицины, Санкт-Петербург
диагностика патологии полости
матки у больных, страдающих трубно-перитонеальной формой бесплодия
В настоящее время гистероскопия рассматривается многими авторами в качестве «золотого стандарта» в диагностике внутри-маточной патологии, так как позволяет не только визуально оценить состояние полости матки, устьев маточных труб, выявить врожденные пороки развития матки, но произвести прицельную биопсию эндометрия [1, 9, 11, 12]. Считается, что гистероскопия обладает большей информативностью, чем гистеросальпингогра-фия и ультразвуковое сканирование [3].
Вместе с тем, в литературе нет единства мнений в отношении возможностей гистероскопии в верификации патологии эндометрия и, в частности, хронического эндометрита (ХЭ). По мнению одних авторов, гистероскопия является достаточно надежным методом, позволяющим оптимизировать диагностику ХЭ [1, 4-6, 8]. С другой стороны, исследования Polesseni Р. и соавторов [10] показали, что гистероскопия обладает низкой информативностью в выявлении данного заболевания и не может быть рекомендована для диагностики ХЭ.
Целью настоящей работы явилась оценка необходимости исследования полости матки и эндометрия у больных, страдающих трубно-перитонеальной формой бесплодия, и оценка возможностей гистероскопии в диагностике патологии эндометрия, в частности хронического эндометрита.
Материалы и методы исследования
Нами обследованы 133 пациентки с трубно-перитонеаль-ным бесплодием, которые впервые обратились в отделение ВРТ НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН в период с 1.10.2000 г. по 31.12.2002 г.
Всем больным проводилась гистероскопия и биопсия эндометрия, с последующим гистологическим исследованием полученного материала.
Гистероскопия и биопсия эндометрия выполнялись в среднюю стадию фазы пролиферации (7-11-й дни менструального цикла) по общепринятой методике.
В качестве гистероскопических критериев ХЭ были приняты следующие признаки: чередование участков утолщения эндометрия с резким истончением, неравномерная ярко-розовая или красная окраска слизистой, усиленный сосудистый рисунок. Именно эти критерии описаны в литературе, как типичные для ХЭ [1, 6].
Гистологические срезы изучали в световом микроскопе после окраски гематоксилином-эозином. Диагноз хронического эндометрита устанавливался по данным гистологического исследования [2, 8] при наличии:
■ У больных трубно-перитонеальным бесплодием проведены гистероскопия и гистологическое исследование эндометрия. Внутриматочная патология выявлена у 73,7 % больных. Анализ показал, что для корректной диагностики заболеваний полости матки необходимо сочетанное использование гистероскопии и биопсии эндометрия.
■ Ключевые слова: гистероскопия, биопсия эндометрия, хронический эндометрит
Таблица 1
Характеристика состояния эндометрия у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием по данным гистероскопии и гистологического исследования
Диагноз Гистероскопия, n Гистология, n
Хронический эндометрит 51 (38,4 %) 91 (68,4 %)
Полип /Гиперплазия эндометрия 13 (9,8 %) 4 (3,0 %)
Гипоплазия эндометрия - 1 (0,8 %)
Нормальный эндометрий 69 (51,9 %) 37 (27,8 %)
Всего 133 (100 %) 133 (100 %)
• воспалительной инфильтрации, состоящей преимущественно из лимфоидных элементов;
• плазматических клеток;
• фиброза стромы;
• склеротических изменений стенки спиральных артерий эндометрия.
На момент обследования ни у одной из пациенток не было выявлено отклонений от нормальных характеристик менструальной функции. У них также не было никаких жалоб или объективных симптомов, характерных для длительно вяло протекающего воспалительного процесса женской половой сферы, как и отклонений от нормальных показателей микробиоценоза в локусах нижнего этажа половой сферы.
Методы статистического анализа
Для оценки полученных данных производился расчет следующих показателей: чувствительность и специфичность метода, прогностическая значимость положительного теста, прогностическая значимость отрицательного теста. Величина каждого относительного показателя оценивалась с учетом доверительного интервала (ДИ)1. Все расчеты выполнялись с использованием пакетов программы STATISTICA 6 (StatSoft, USA).
1 ДИ - статистический показатель, позволяющий оценить, в каких пределах может находиться истинное значение параметра в популяции. ДИ 95 % означает, что истинное значение величины с вероятностью в 95 % лежит в его пределах. Если ДИ для ОР включает единицу - это означает, что эффект лечения статистически незначим [7].
Результаты исследования
При гистероскопии внутриматочная патология была обнаружена у 69 (51,9 %) больных, из них: аденомиоз выявлен у 3 (2,2 %) больных, перегородка в полости матки впервые обнаружена у 2 (1,5 %). Болезни, которые составили патологию собственно эндометрия, были диагностированы у 64 больных: хронический эндометрит, в том числе синехии в полости матки, - у 51 (38,4 %), полипоз/гиперплазия эндометрия - у 13 (9,8 %).
При гистологическом исследовании ХЭ диагностирован в 91 (68,4 %) случае, полипоз/гипер-плазия и гипоплазия эндометрия - в 4 (3 %) и 1 (0,8 %) случаях соответственно; патологии эндометрия не обнаружено у 37 (27,8 %) пациенток (табл. 1).
В результате проведенных расчетов было установлено, что чувствительность гистероскопии в диагностике хронического эндометрита составила 46,2 % (95 % ДИ 35,6-56,9 %), специфичность - 78,6 % (95 % ДИ 63,2-89,7 %).
Вероятность получения ложноотрицательного диагноза хЭ составила 53,8 %. Вероятность получения ложноположительного диагноза ХЭ - 17,5 %. Прогностическая значимость положительного теста, то есть шансы, что у пациентки действительно имелся ХЭ, - 82,5 % (95 % ДИ 69,1-91,6 %). Прогностическая значимость отрицательного теста, то есть шансы, что у пациентки действительно отсутствовал ХЭ, - 40,2 % (95% ДИ 29,6-51,7 %) (табл. 2).
Таблица 2
Результат Здоровые (по данным биопсии эндометрия норма) Больные (по данным биопсии ХЭ) Всего
ХЭ при гистероскопии отсутствует 33 (Истинноотрицательный результат) А 49 (Ложноотрицательный результат) B A + B = 82
ХЭ при гистероскопии имеется C (Ложноположительный результат) 9 D (Истинноположительный результат) 42 C + D = 51
Всего A + C = 42 B + D = 91 133
• чувствительность - частота положительных результатов при наличии болезни = D/(B+D) • специфичность - частота отрицательного результата при отсутствии заболевания = A/(A+C) • прогностичность положительного результата (predictive value) или прогностическая ценность метода - вероятность наличия заболевания при условии известного результата теста = D/ (C+D) • прогностичность отрицательного теста = A/(A+B)
Таблица 3
Результат Здоровые (по данным биопсии эндометрия норма) Больные (по данным биопсии гиперплазия/полип) Всего
Гиперпл. процесс при гистероскопии отсутствует 118 (Истинноотрицательный результат) А 2 (Ложноотрицательный результат) В A + B = 120
Гиперпл. процесс при гистероскопии имеется С (Ложноположительный результат) 11 D (Истинноположительный результат) 2 C + D = 13
Всего А + С = 129 В + D = 4 133
Чувствительность метода в отношении гиперпластических процессов эндометрия составила 50 % (95 % ДИ 6,8-93,2 %), специфичность - 91,5 % (95 % ДИ 85,3-95,7 %). Вероятность получения ложноотрицательного диагноза равнялась 50 %, вероятность получения ложноположительного диагноза ХЭ - 8,5 %. Прогностическая значимость положительного и отрицательного теста составила 15,4 % (95 % ДИ 1,9-45,4 %) и 98,3 % (95 % ДИ 94,1-99,8) соответственно (табл. 3).
Обсуждение полученных результатов
При обследовании с помощью гистероскопии и гистологического исследования биоптата эндометрия 133 пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием более чем у 2/3 (73,7 %) из них была выявлена внутриматочная патология. Доминирующей болезнью явился хронический эндометрит, частота которого составила, по данным гистологического исследования, 68,4 %. Среди обследованных больных с помощью гистероскопии удалось впервые диагностировать порок развития матки (перегородка в полости матки), аденомиоз и внутриматочные синехии. В ходе анализа была установлена относительно высокая специфичность гистероскопии (вероятность ложноположи-тельного диагноза при хЭ и гиперпластических процессах составила 17,5 % и 8,5 % соответственно) и высокая прогностическая значимость положительного теста в выявлении ХЭ (82,5 %). Полученные результаты позволяют рассматривать указанные диагностические исследования, как важные составляющие комплексного обследования на этапе подготовки к ЭКО женщин с трубно-перитонеальной формой бесплодия, необходимые для корректной оценки состояния репродуктивной системы.
Вместе с тем проведенный анализ выявил, что более чем в половине случаев при наличии патологии эндометрия гистероскопия не позволяет ее обнаружить, что становится причиной ложноот-рицательного заключения (чувствительность гистероскопии в диагностике хронического эндомет-
рита и гиперпластических процессов эндометрия составила 46,2 % (95 % ДИ 35,6-56,9 %) и 50 % (95 % ДИ 6,8-93,2 %) соответственно), поэтому для корректной диагностики патологии полости матки необходимо сочетанное использование гистероскопии и биопсии эндометрия.
Выводы
Проведенное исследование показало, что гистероскопия является информативным диагностическим методом в отношении внутриматочной патологии (пороки развития, синехии и т.п.). Гистероскопия не может рассматриваться как основной метод диагностики характера патологии эндометрия и хронического эндометрита в частности. Окончательный диагноз в отношении патологии эндометрия остается прерогативой гистологического исследования.
Внутриматочная патология: пороки развития, внутриматочные синехии, гиперпластические процессы и хронический эндометрит встречаются более чем у 2/3 больных, страдающих трубно-перитоне-альной формой бесплодия, что является достаточно весомым аргументом для включения гистероскопии и гистологического исследования биоптата эндометрия в стандартный алгоритм обследования этой группы пациенток.
Литература
1. Зайнетдинова Л.Ф. Клинико-иммунологическое обоснование локального применения индуктора эндогенного интерферона альфа-полудана в комплексной терапии хронического эндометрита: Автореф. дис. „канд. мед. наук. - Челябинск, 1999.
2. Казачкова Э.А. Введение лекарственных препаратов в слизистую оболочку матки при хронических неспецифических эндометритах: Автореф. дис. ... канд.мед.наук. - Киев, 1985.
3. ЛисинаО.Н. Внутриматочная патология у женщин с бесплодием: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1993.
4. Меззи Халед Бен Абдала. Клинико-микробиологические особенности и фаготерапия хронического неспецифического эндометрита: Автореф. дис. ... канд.мед.наук. - Пермь, 2003.
5. Подзолкова Н.М., Бархина Т.Г., Осадчев В.Б. и др. Роль панорамной и микрогистероскопии в диагностике хронического эндометрита //Российский вестник акушера-гинеколога. - 2004. - Т.4, № 6. - С. 41-45.
оригинальные исследования
53
6. Попова Т.В. Клинико-иммунологические аспекты хронического эндометрита: Автореф. дис. канд. мед. наук.
- Москва, 1990
7. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины: Пер. с англ. - М.: МедиаСфера, 1998. - 347 с.
8. Хуцишвили О.С. Клинико-диагностические аспекты хронического эндометрита: Автореф. дис. ... канд.мед.наук.
- Москва, 2001
9. Loverro G., NappiL, VicinoM. et al. Uterine cavity assessment in infertile women: comparison of transvaginal sonography and hysteroscopy // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. - 2001.
- № 10; 100(1). - Р. 67-71. № 80
10. PolisseniF, BambirraE.A., CamargosA.F. Detection of chronic endometritis by diagnostic hysteroscopy in asymptomatic infertile patients //Gynecol Obstet Invest - 2003. № 55(4).
- Р. 205-210. № 77
11. Preutthipan S, Linasmita V. A prospective comparative study between hysterosalpingography and hysteroscopy in the detection of intrauterine pathology in patients with infertility //J Obstet Gynaecol Res. - 2003. - № 29(1). - Р. 33-37. № 82
12. Revel A., Shushan A. Investigation of the infertile couple: hysteroscopy with endometrial biopsy is the gold standard investigation for abnormal uterine bleeding// Hum Reprod - 2002. - № 17(8). - P. 1947-1949. № 79
DIAGNOSTICS OF ENDOMETRIAL PATHOLOGY IN PATIENTS WITH TUBAL INFERTILITY
Korsak V.S., Zabelkina O.I., Isakova E.V., Popov E.N.
■ Summary: Diagnostic hysteroscopy and endometrial biopsy were performed on patients with tubal infertility. Intrauterine pathology were found in 73,7 % cases. Both procedures should be complementary to each other for correct diagnostics.
■ Key words: hysteroscopy; endometrial biopsy; chronic endometritis
