CC BY
72
Статья поступила в редакцию 30.01.2013 г.
НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКЕ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ У ЖЕНЩИН
NEW TECHNOLOGIES IN COMPLEX DIAGNOSTICS OF FEMALE REPRODUCTIVE FUNCTION
Яковлева Н.В. Yakovleva N.V.
Агафонова Н.В. Евсюкова Ю.М.
Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров»,
Agafonova N.V. Evsyukova Y.M.
Federal Scientific
Clinical Center
of Miners' Health Protection,
г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia
В последнее время увеличивается количество сочетанных форм бесплодия, в связи с этим большое значение приобретает выбор современных подходов к диагностике и лечению бесплодных женщин.
Цель исследования - оценить эффективность различных методов исследования в диагностике трубно-перитонеального бесплодия. Материал и методы. Комплексное обследование, включающее лучевые, ультразвуковые и эндоскопические методы, было выполнено 2175 женщинам с бесплодием. Средний возраст больных составил 29,8 ± 4,35 лет, средняя продолжительность бесплодия - 5,8 ± 3,4 лет.
Результаты. Рентгенологическая гистеросальпингография явилась эффективным методом диагностики бесплодия трубного генеза, диагностическая чувствительность ее составила 91 %, диагностическая специфичность 57 %. Соногистеросальпингоскопия была эффективна при диагностике сочетанной гинекологической патологии у пациенток с бесплодием, кроме того, ее использование безопасно у пациенток с наличием аллергических реакций на йодистые препараты и сниженным овариальным резервом. Мультиспираль-ная компьютерная гистеросальпингография показала высокую эффективность при диагностике патологии маточных труб (96,7 %) в сочетании с заболеваниями матки и яичников, спаечным процессом в полости малого таза, патологией костного скелета. Комплексное эндоскопическое обследование позволило выявить у 1257 женщин (57,8 %) трубно-перитонеальный фактор бесплодия, из них сочетанные формы бесплодия определены у 74,9 % (942 чел.). Прогностически благоприятными факторами для наступления маточной беременности после хирургического лечения явились: оценка дис-тального отдела маточной трубы менее 14 баллов, сальпингоскопические показатели менее 16 баллов и степень тяжести спаечного процесса в полости малого таза менее 39 баллов.
Выводы: В качестве скрининга проходимости маточных труб эффективными методами являются ГСГ, соногистеросальпингоскопия, МСКТ-ГСГ. Для каждого из методов существуют свои показания. Наибольшую информативность в выявлении причин бесплодия, выборе метода лечения и прогнозе репродуктивного исхода имело комплексное эндоскопическое обследование. Соблюдение алгоритма обследования у пациенток с бесплодием позволило сократить сроки установления правильного диагноза более чем в 10 раз (с 3,25 ± 0,25 лет до 0,25 ± 0,01 лет, р < 0,05) и длительность лечения с 5,2 + 0,3 лет до 1,5 + 0,2 лет, (р < 0,05).
Ключевые слова: гистеросальпингография; соногистеросальпингоскопия; мультиспиральная компьютерная гистеросальпингография; лапароскопия; трубное бесплодие; гистероскопия.
Currently the number of the combined forms of infertility is increasing. In this regard the choice of the modern approaches to diagnostics and treatment of infertile women assumes great importance.
Objective - to evaluate the efficiency of the different examination methods in diagnostics of tubal peritoneal infertility.
Materials and methods. The complex examination including X-ray, ultrasound and endoscopic methods was performed for 2175 women with infertility. The mean age was 29,8 ± 4,35. The mean duration of infertility was 5,8 ± 3,4.
Results. Radiological hysterosalpingography was the effective method for diagnostics of tubal infertility, with the diagnostic sensitivity 91 % and the specificity 57 %. Sonohysterosalpingoscopy was efficient in diagnostics of combined gynecologic pathology in the patients with infertility. Furthermore, its usage is safe for the patients with allergic reactions to iodic preparations and decreased ovarian reserve. Multispiral computer hysterosalpingography showed the high efficiency in diagnostics of uterine tubal pathology (96,7 %) in combination with diseases of uterus and ovaries, adhesive process in small pelvis cavity and bony skeletal pathology. The complex endoscopic examination allowed to identify the tubal peritoneal factor of infertility in 1257 (57,8 %) of the patients. Among them the combined forms of infertility were identified in 74,9 % (942). The predictive favorable factors for uterine pregnancy after surgical treatment were the estimate of distal uterine tube less than 10 points, salpingoscopic values less than 16 points and the degree of severity of adhesive process in small pelvis less than 39.
Conclusion: The effective methods for tubal patency screening are hysterosalpingography, sonohysterosalpingoscopy, multispiral computer hysterosalpingography. Each method has its own indications. The complex endoscopic examination showed the greatest information capacity in identification of the causes of infertility, choice of treatment and prediction of reproductive outcomes. The adherence to the algorithm of the examination in the patients with infertility allowed 10 times reduction in the terms of determining of an accurate diagnosis (from 3,25 ± 0,25 years to 0,25 ± 0,01 years, p < 0,05) and treatment duration from 5,2 ± 0,3 years to 1,5 ± 0,2 years (p < 0,05). Key words: hysterosalpingography; sonohysterosalpingoscopy; multispiral computer hysterosalpingography; laparoscopy; tubal infertility; hysteros-copy.
C охранение и восстановление репродуктивного здоровья является важнейшей медицинской
и социальной задачей. Прогресс, достигнутый в различных сферах науки, дал возможность поднять
медицинскую помощь пациенткам с бесплодием на принципиально новый уровень. Это стало воз-
можным благодаря использованию новейших методов обследования, минимально инвазивных доступов и современных репродуктивных технологий [1].
В России в структуре бесплодного брака преобладают сочетанные нарушения репродуктивной системы. По данным H.H. Гончаровой, Л.В. Адамян, Е.Ю. Мартышкиной и др. (2012), из 304 обследованных супружеских пар 63 % составили пары с сочетанным бесплодием. При сочетанном бесплодии среди женских факторов на первом месте стоит трубно-перитонеальный фактор (до 43 %), на втором месте — эндокринное бесплодие (до 30 %), на третьем — эндометриоз (до 25 %), причем у 77 % выявлено первичное бесплодие [2].
Учитывая, что при женском бесплодии большой процент занимают сочетанные формы, чрезвычайно важным становится использование комплексного подхода к диагностике бесплодия, что позволит в короткий срок выявить все возможные причины нарушения репродуктивной функции у каждой женщины и подобрать индивидуальный подход к решению данной проблемы.
Цель исследования — оценить эффективность различных методов в диагностике бесплодия у женщин; изучить факторы, влияющие на репродуктивный прогноз после хирургического лечения у пациенток с трубным бесплодием.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В гинекологическом отделении ФГБЛПУ «НКЦОЗШ» в период с 30 февраля 2000 г. по 30 ноября 2010 г. было проведено комплексное обследование 2175 пациенток с бесплодием. Средний возраст больных составил 29,8 ± 4,35 лет, средняя продолжительность бесплодия 5,8 ± 3,4 лет. Пациенткам с бесплодием было выполнено комплексное обследование, которое включало: кли-нико-лабораторное, микробиологическое, бимануальное исследования; трансвагинальное ультразвуковое сканирование, мультиспиральную компьютерную томографию, гисте-росальпингографию, лапароскопию с хромотубацией, гистероскопию, сальпингоскопию.
Все исследования и оперативные вмешательства проводились с информированного согласия больных и протоколировались по стандартам Этического комитета Российской Федерации.
Ультразвуковое исследование органов малого таза проводилось на аппарате Aloka 2200. Гистеро-сальпингографию осуществляли на аппарате «PRESTILIX 1600X» в реальном режиме времени с использованием водного раствора урографина по общепринятой методике. Мультиспиральная компьютерная гистеросальпингография проводилась на мультиспиральном рентгеновском компьютерном томографе «Light Speed Plus» с одновременным введением в полость матки йодистого водорастворимого контрастного вещества (76 % раствора урографина) с помощью автоматического шприца со скоростью 0,3 мл/сек. Эндоскопическое обследование и лечение проводилось под эндотрахеальным наркозом. Оценка степени выраженности спаечного процесса в полости малого таза и дистальной окклюзии маточных труб проводилась согласно классификации Американского общества фертильности (AFS-R, 1988) [3].
Статистическая обработка полученных данных проведена с помощью прикладного пакета программ «STATISTICA 6,0». Весь представленный в работе цифровой материал обработан с использованием показателей базовой статистики с расчетом средних величин (M ± ст). Для оценки достоверности различий, в зависимости от вида распределения, использовали t-критерий Стьюдента, непараметрический критерий Манна-Уитни, критерий Вилкоксона для попарно связанных выборок, критерий %2. Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
И ОБСУЖДЕНИЕ
Основной жалобой всех пациенток было бесплодие, средняя длительность которого составила 5,8 ± 0,2 лет. Достоверных различий между первичным и вторичным бесплодием не выявлено. Длитель-
ность бесплодия до 3 лет определена только у 29,2 % женщин, от
3 до 6 лет страдали бесплодием 48,8 % пациенток, а каждая пятая — 7-10 лет. Медицинские аборты, оперативные вмешательства в анамнезе перенесла каждая третья пациентка. Положительный тест на хламидии имела практически половина женщин, 49,1 % с патологией маточных труб.
При анализе эффективности и полноценности обследования пациенток с бесплодием, проведенном при обращении в лечебные учреждения по месту жительства, было выявлено, что основным методом диагностики являлось ультразвуковое исследование, которое было проведено у 88,5 % женщин. Другие методы обследования использовались недостаточно: инфекционный скрининг — у 55,1 %, гормональное обследование — у 24 %, гистеросальпингография — у 43,6 %, лапароскопия — у 6,4 %, гистероскопия — у 2 % пациенток, страдающих бесплодием. Обследование партнера проведено у 39,5 % супружеских пар. Длительность обследования и лечения до обращения в клинический центр составила в среднем 3,25 ± 0,25 лет.
Длительность комплексного обследования пациенток с бесплодием, включая эндоскопическое, в нашем центре составила в среднем 0,25 ± 0,01 лет (р < 0,05) и была достоверно меньше длительности обследования в лечебных учреждениях по месту жительства. Неполноценное и продолжительное обследование увеличивало длительность заболевания и ухудшало прогноз лечения бесплодия.
Для изучения проходимости маточных труб мы использовали
4 метода: рентгенологическую ви-деогистеросальпингографию (ГСГ), мультиспиральную компьютерную гистеросальпингографию (МСКТ-ГСГ), соногистеросальпингоско-пию, лапароскопию с хромотуба-цией.
Рентгенологическая гистеросаль-пингография использована нами для оценки проходимости маточных труб и перитубарных спаек в качестве предварительного диагностического теста у 1251 пациентки с бесплодием, что составило 57,5 %
от всех пациенток, страдающих бесплодием. Проведен анализ 684 рентгеновских снимков матки и маточных труб: у 244 (37,6 %) маточные трубы оказались проходимыми. Пациентки с трубно-пе-ритонеальным бесплодием, по данным ГСГ, составили 64,3 % (440). Наиболее часто встречалась непроходимость одной маточной трубы
— 228 пациенток (51,8 %), непроходимость обеих маточных труб была определена у 129 (29,3 %), затрудненная проходимость маточных труб выявлена у 83 (18,8 %) (рис. 1).
При гистеросальпингографиче-ском исследовании у большинства пациенток с трубным бесплодием выявлена окклюзия маточных труб в ампулярном отделе — 72,2 % (318), в интерстициальном отделе
— у 9,3 % (41), в интрамуральном отделе — у 18,4 % (81). При непроходимости в интрамуральном отделе маточных труб окклюзия чаще всего была двусторонней, что было связано с воспалительным процессом после проведенных выскабливаний полости матки. При окклюзии в ампулярном отделе маточных труб почти у половины пациенток (46,5 % или 318 чел.) с трубным бесплодием наблюдались изменения в виде гидросальпинксов, из них у 168 (52,8 %) двусторонние.
По данным многих исследователей, лапароскопия и применение красителя считаются эталонным стандартом, который используется в большинстве клинических исследований при бесплодии трубного генеза [4]. В нашем исследовании, при сравнительном исследовании данных гистеросальпингографии и лапароскопии с хромотубацией, в выявлении окклюзии маточных труб выявлены статистически значимые различия (%2 = 4,5; df = 1; р = 0,03). Мы провели исследование точности ГСГ в сравнении с лапароскопией при выявлении
трубной патологии у 151 пациентки с бесплодием. При обследовании пациенток с бесплодием определены чувствительность, специфичность, вероятность положительного ^И+%) и отрицательного результата, прогностичность положительного (PV+) и отрицательного (РУ) результата гистеросальпинго-графии в диагностике окклюзии маточных труби перитубальных спаек. Диагностическая чувствительность гистеросальпингографии в выявлении патологии маточных труб составила 91 %, диагностическая специфичность 57 %. Результаты вероятности положительного и отрицательного результата определили гистеросальпингогра-фию как удовлетворительный тест диагностики трубной патологии (табл. 1).
При оценке спаечного процесса по данным гистеросальпингогра-фии совпадение с данными лапароскопии составило 44,4 %. Диагностическая чувствительность гистеросальпингографии в выявлении спаечного процесса составила 41,1 %, диагностическая специфичность — 56,2 %. Результаты вероятности положительного и отрицательного результата определили ги-стеросальпингографию как неудо-
влетворительный тест диагностики перитубальных спаек.
Еще одним существенным недостатком данного диагностического метода, на наш взгляд, является недостаточная информативность в выявлении сопутствующей гинекологической патологии. При сравнительном обследовании
151 пациентки с бесплодием методом гистеросальпингографии и лапароскопии сопутствующая гинекологическая патология выявлялась в 7 раз реже при ГСГ (у 11 и 80, соответственно; х2 = 72,7; df = 1; р = 0); внутриматочная патология определялась в 3 раза реже, чем при гистероскопии (8 и 24, соответственно, х2 = 7,9; df = 1; р = 0,005). При использовании данного метода обследования невозможно судить о состоянии яичников и наличии наружного генитального эндометриоза.
Анализируя данные проведенного сравнительного гистеросальпин-гографического и эндоскопического исследований у 151 пациентки с бесплодием, была выявлена хорошая диагностическая точность гистеросальпингографии для диагностики общей трубной патологии и двухсторонней окклюзии. При односторонней трубной окклюзии
Рисунок 1
Результаты гистеросальпингографии у пациенток с бесплодием
Таблица 1 Точность гистеросальпингографии в сравнении с лапароскопией при диагностике трубно-перитонеального бесплодия
Состояние маточной трубы Чувствительность, % Специфичность, % LR+ LR- PV+% PV-%
Наличие трубной патологии 91 57 2,1 0,16 78 69
Двусторонняя окклюзия 73 80 3,65 0,34 68 84
Перитубарные спайки 41,1 56,2 0,9 1,1 77
гистеросальпингография в качестве теста проходимости маточных труб была менее точной. Для диагностики перитубальных спаек точность гистеросальпингографии остается невысокой. Низкая диагностическая информативность гистеросаль-пингографии определена нами при выявлении сочетанной гинекологической патологии — 12,5 % (19) в сравнении с лапароскопией 99 % (X2 = 96,7; df = 1; р = 0).
Преимуществами данного метода явились возможность получения четкого снимка полости матки и уровня окклюзии маточных труб, высокая информативность при проксимальной окклюзии и наличии двусторонних гидросаль-пинксов. Однако данные гистеро-сальпингографии оказались малоинформативны в диагностике дис-тальной патологии маточных труб и выявлении околотрубных спаек. К недостаткам гистеросальпингогра-фии относятся также влияние ионизирующей радиации, использование йодированных контрастных веществ, недостаточная информативность при выявлении патологии матки и яичников.
Мы использовали гистеросаль-пингографию как скрининговый метод для оценки проходимости маточных труб и патологии полости матки на первом этапе обследования пациенток с бесплодием. Гистеросальпингография особенно необходима, когда стоит вопрос о восстановительной операции после хирургической стерилизации или перенесенной органосберегающей операции по поводу трубной беременности. Она нужна для оценки полости матки и маточных труб, поскольку содержит наиболее полную информацию об уровне стерилизации или состоянии проксимальных отрезков маточных труб. Такая информация необходима для разумной оценки шансов на успешный исход микрохирургической операции.
В последнее время многие авторы ставят под сомнение ценность ГСГ по сравнению с лапароскопией и гистероскопией [5, 6]. Тем не менее, каждый метод имеет свои диагностические преимущества, и не следует упускать ни одну из возможностей получения дополнитель-
ной полезной информации. Однако мы считаем, что для подтверждения установленного при ГСГ диагноза окклюзии маточной трубы нужны лапароскопия и хромоперфузия.
Ультразвуковое исследование матки и придатков абдоминальным и трансвагинальным датчиками проводилось всем пациенткам с бесплодием. Для определения проходимости маточных труб мы использовали соногистеросальпингоско-пию у 145 женщин с бесплодием. С этой целью трансцервикально при помощи маточной канюли вводили физиологический раствор под контролем ультразвукового датчика. Критерием проходимости маточных труб было обнаружение жидкости в позадиматочном пространстве. При проведении соногистеро-сальпингоскопии гидросальпинксы были выявлены у 35 больных. Ги-дросальпинксы на эхограммах ло-цировались как образования с тонкими стенками и высоким уровнем звукопроводимости вследствие скопления в просвете маточной трубы серозного экссудата.
Мы провели исследование точности соногистеросальпингоскопии в сравнении с лапароскопией с хро-мотубацией при выявлении трубной патологии у 45 пациенток с бесплодием. При выявлении трубной патологии диагностическая чувствительность эхогистероскопии составила 53,6 %. Диагностическая специфичность при трубной патологии составила 70,6 %. Ультразвуковое исследование было в 7 раз более информативным в выявлении сопутствующей гинекологической патологии, чем ГСГ. Ультразвуковое исследование матки и придатков трансвагинальным датчиком у пациенток с трубным бесплодием обнаружило сопутствующую гинекологическую патологию у 54,3 % (79), причем у трети из них отмечалось сочетание нескольких заболеваний. Комплексное эндоскопическое обследование выявило патологию со стороны репродуктивной системы у 142 женщин (98 %) с бесплодием (х2 = 73,1; df = 1; р = 0). Наиболее информативным ультразвуковое исследование было при диагностике патологии со стороны яичников (92,7 %) и матки. Трудности наблюдались при выявлении
мелких полипов в устьях маточных труб, в дифференциальной диагностике полипов и синехий полости матки, аномалий развития полости матки.
Преимуществами соногистеро-сальпингоскопии явились: простота выполнения, неинвазивность метода, возможность одновременной оценки состояния полости матки, маточных труб и полости малого таза во время одной процедуры; отсутствие ионизирующего излучения и аллергических реакций на контрастное вещество; невысокая стоимость процедуры, возможность оценки морфологии матки и яичников в ходе трансвагинальной эхографии. Наибольшую информативность эхогистероскопия показала при наличии гидросаль-пинксов. По мнению некоторых авторов, данный метод, в отличие от ГСГ, помимо оценки проходимости маточных труб, дает возможность одновременной диагностики всех патологий, влияющих на фертиль-ность [7].
Однако нами были обнаружены трудности в определении точного уровня проксимальной окклюзии маточной трубы, в выявлении дис-тальной патологии маточных труб при отсутствии гидросальпинксов. Отмечена недостаточная информативность при односторонней проходимости маточных труб, так как возможна ложноположительная диагностика проходимости контрлатеральной маточной трубы. Кроме того, данный метод, по сравнению с традиционной гистеросальпинго-графией, требует внутриматочной инъекции большого объема жидкости, что вызвало болезненные ощущения у половины женщин в сравнении с рентгенологической гистеросальпингографией (32 %). К недостаткам данного метода следует отнести недостаточную эффективность в выявлении спаечного процесса в полости малого таза; зависимость диагностической точности от технических возможностей ультразвукового сканера и квалификации врача.
Мультиспиральная компьютерная гистеросальпингография (МСКТ ГСГ) — новый неинвазивный метод оценки женской репродуктивной системы, сочетающий в себе методику
гистеросальпингографии с технологией мультиспиральной компьютерной томографии. Благодаря высокой разрешающей способности и трехмерной визуализации получаются изотропические изображения с высокой четкостью. МСКТ-ГСГ выполнили 30 пациенткам на муль-тиспиральном компьютерном томографе на фоне трансцервикального введения контрастного вещества в полость матки и маточные трубы. У 20 из 30 пациенток полость матки имела правильную треугольную форму. Размеры матки зависели от возраста и наличия родов в анамнезе. Матка малых размеров была у нерожавших женщин (15) и при генитальном инфантилизме (2). Матка больших размеров выявлялась у рожавших пациенток, при аденомиозе (3) и лейомиоме матки (4). Результаты оценки состояния маточных труб у 30 пациенток с бесплодием представлены в таблице 2. При МСКТ—ГСГ наличие обеих маточных труб выявлено у половины пациенток с бесплодием. Единственная маточная труба определена у 15 пациенток. Окклюзия
маточных труб была диагностирована у 12 женщин (40 %). У двух больных были непроходимы обе маточные трубы, в 10 случаях окклюзия была односторонней.
У большинства пациенток маточные трубы были поражены в дис-тальных отделах (75 %). Гидросаль-пинксы выявлены у 9 пациенток и определялись как расширение ампулярной части трубы (рис. 2). При обследовании 30 пациенток с бесплодием у 17 (56,7 %) определены признаки спаечного процесса.
Компьютерно-томографические признаки спаечного процесса в
малом тазу проявлялись в виде патологической извитости, скрученности и фиксации маточных труб к висцеральной и париетальной брюшине, а также в виде локального скопления излившегося в брюшную полость контрастного вещества. Кроме того, признаками спаечного процесса в полости малого таза при объемной реконструкции являлось изменение положения матки в виде резкого отклонения ее в сторону, искривление цервикального канала (рис. 3).
Во всех наблюдениях результаты МСКТ-ГСГ были подтверждены
Таблица 2 Состояние маточных труб у 30 пациенток с бесплодием по данным МСКТ ГСГ
Состояние маточных труб Количество больных
абс. %
Наличие 2-х маточных труб, из них: 15 50
2 трубы проходимы 9 30
2 трубы непроходимы 2 6,6
1 труба непроходима 4 13,3
Наличие единственной маточной трубы, из них: 15 50
Труба непроходима 6 20
Стеноз маточной трубы 9 30
Всего 30 100
Рисунок 2
Пациенка А. Диагноз: Двусторонние гидросальпинксы. Спаечный процесс в полости малого таза 3 степени. А — проекция максимальной интенсивности, видны непроходимые, расширенные в ампулярных отделах маточные трубы, скрученные. Б — трехмерная реконструкция, признаки спаечного процесса с боковой стенкой таза и позадиматочным углублением. В — двусторонние гидросальпинксы при лапароскопии.
Рисунок 3
Пациентка Б. Диагноз: Непроходимость единственной маточной трубы в ампулярном отделе. А — проекция максимальной интенсивности, видна окклюзия единственной маточной трубы. Б —трехмерная реконструкция, видны признаки спаечного процесса: отклонение матки в сторону и извитость трубы. В — правая маточная труба в виде гидросальпинкса. Г - левая маточная труба отсутствует (вид при лапароскопии).
данными лапароскопии и гистероскопии. Было установлено, что по результатам мультиспиральной компьютерной гистеросальпинго-графии совпадение с лапароскопическими данными обследования проходимости маточных труб отмечено в 29 случаях (96,7 %), в отличие от рентгенографической ги-стеросальпингографии, где совпадение с лапароскопией обнаружено в 76,8 % случаев ^ = 2,2; р = 0,03; 95% ДИ [0,36; 0,43]). Хорошун Н. Д., Адамян Л.В., Муратов К.Д. (2012) указывают, что при использовании МСКТ-ГСГ в диагностике трубного бесплодия возможности метода приближаются к «золотому стандарту» — лапароскопии [8].
Кроме проверки проходимости маточных труб и точного установления уровня окклюзии при данном методе исследования, благодаря высокой разрешающей способности и трехмерной визуализации, оказалось возможным провести диагностику внутриматочной патологии, генитального эндометриоза, заболеваний яичников и матки, патологии костного скелета.
По данным МСКТ ГСГ гинекологическая сопутствующая патология определялась у 16 пациенток (53,3 %) с бесплодием. У 4 пациенток выявлена миома тела матки (рис. 4), у 4-х диагностированы образования яичников, у 7-ми обнаружен генитальный эндоме-триоз. В нашей ежедневной практике доза радиации ГСГ составила 0,9-1,8 мЗв (средняя эффективная доза 1,57 ± 0,75 мЗв). Доза радиации при МСКТ-ГСГ составила от 2 до 5 мЗв (средняя эффективная доза радиации 3,69 ± 0,85 мЗв),
что согласуется с данными других исследователей и оценивается как низкая [9]. Основываясь на нашем опыте, можем сделать вывод, что МСКТ-ГСГ является хорошо переносимой процедурой. Осложнений при проведении процедуры не было.
Анализируя наш опыт и данные других авторов [10], МСКТ ГСГ — новая, обладающая высокой четкостью снимков, неинвазивная диагностическая процедура, используемая в оценке женской репродуктивной системы. Благодаря ей можно точно оценить состояние анатомии и патологии матки и труб. Сочетание двухмерного, трехмерного обзоров дает всю необходимую анатомическую информацию и детальную характеристику различных патологических процессов, более точную, если сравнивать ее с рентгеновской ГСГ. Данный метод обследования проходимости маточных труб предпочтителен у пациенток при подозрении на сочетание трубно-пери-тонеального бесплодия и другой гинекологической патологии.
Комплексное эндоскопиче-
ское обследование проведено 2175 пациенткам с бесплодием на заключительном этапе обследования. Были проведены следующие виды эндоскопического обследования: лапароскопия с хромотубаци-ей, гистероскопия, сальпингоско-пия.
Для прогноза репродуктивного результата при эндоскопическом исследовании большое значение, по данным многих исследователей, уделяется степени выраженности спаечного процесса в малом тазу [11]. Мы провели анализ влияния
степени тяжести спаечного процесса на репродуктивный исход, оценивая степень тяжести спаечного процесса в группе пациенток с маточной беременностью и с отсутствием беременности. В группе больных, у которых наступила беременность, общая выраженность спаечного процесса в полости малого таза в среднем составила 39,4 ± 14,2 баллов. Показатели спаечного процесса в группе пациенток с отсутствием беременности были значительно выше — 46,1 ± 12,7 баллов (р = 0,004).
Мы провели сравнение средней балльной оценки дистальной окклюзии у женщин с положительным репродуктивным результатом и средней балльной оценки пациенток без беременности. Оценку дистального отдела маточных труб проводили при первичном лапароскопическом исследовании. Результаты представлены в таблице 3. Анализ выше приведенных данных показал, что у женщин с положительным репродуктивным исходом суммарная средняя балльная оценка дистального отдела обеих маточных труб при первичной лапароскопии была значительно меньше, чем в группе пациенток без беременности и в группе пациенток с внематочной беременностью, что составило 28,0 ± 7,4; 33,6 ± 7,1; 33,7 ± 5,8 баллов, соответственно (р < 0,01). Средняя балльная оценка одной маточной трубы в группе с беременностью составила в среднем 13,9 ± 5,8 баллов, в группе женщин без беременности — 16,7 ± 4,8 баллов (р = 0,004). Учитывая, что в группе пациенток, у которых наступила беременность, средняя
Рисунок 4
Пациентка К. Диагноз: Хронический двусторонний сальпингоофорит. Миома тела матки с интерстициосубсерозным расположением узла. Киста левого яичника. А — проекция максимальной интенсивности при МСКТ (виден дефект наполнения полости матки и образование левого яичника). Б — трехмерная реконструкция при МСКТ. В — миоматозный узел по задней стенке при лапароскопическом исследовании. Г — киста левого яичника при лапароскопии.
-Щл ' : ■■ ■ в ^
■и ш « А
1 ■
(п /л ' - - АЛ
1 Ж Г,»4? 1
*
Таблица 3
Оценка дистальной окклюзии у пациенток с гидросальпинксами в баллах в зависимости от репродуктивного исхода (по
классификации G. Маде,1986)
Показатели Количество больных
Группа пациенток с наличием беременности Группа пациенток с отсутствием беременности Группа пациенток с трубной беременностью
n = 24 (М ± а) n = 52 (М ± а) n = 9
Балльная оценка одной маточной трубы 13,9 ± 5,8 16,7 ± 4,8 15,7 ± 3,8
Общая балльная оценка дистальных отделов обеих маточных труб 28,0 ± 7,4 33,6 ± 7,1 33,7 ± 5,8
оценка состояния дистального отдела одной маточной трубы составила 13,9 ± 5,8 баллов, поражение трубы более 14 баллов является прогностически неблагоприятным для наступления маточной беременности. Наши данные согласуются с результатами других авторов, которые указывают в своих работах на влияние состояния дистального отдела маточных труб на восстановление фертильности после саль-пингостомии [12].
Сальпингоскопия проведена 79 пациенткам с различной трубной патологией во время диагностической лапароскопии. Оценка сальпингоскопических показателей проводилась по классификации J. Кег1ш (1992) [13]. Средний показатель при проведении саль-пингоскопии у женщин с периту-барными спайками составил 14,5 ± 2,2 баллов (табл. 4). Данный показатель при проведении саль-пингоскопии у 27 пациенток со стенозом фимбрий составил 17,3 ± 2,9 баллов (р = 0,001). В группе из 28 пациенток с гидросальпинк-сами были наиболее высокие показатели повреждения при проведении сальпингоскопии — 24,5 ± 5,7 балла в сравнении со стенозом маточных труб, различия статисти-
чески значимы = 6,3; df = 26; р < 0,001).
Было проведено изучение репродуктивного исхода у обследованных больных после проведения им реконструктивно-пластических операций на маточных трубах. У пациенток с перитубарными спайками общий процент наступления беременности был 58,3 % (14), из них одна беременность была внематочной. У пациенток со стенозом маточных труб маточная беременность наступила в 10 случаях (39 %), внематочная беременность возникла у одной пациентки. У больных с гидросальпинксами маточная беременность наступила в 7 случаях (25 %), внематочная — в 3-х.
Сальпингоскопические показатели в группе женщин, у которых наступила беременность, в среднем составили 14,2 ± 0,4 баллов (рис. 5). В группе пациенток с отсутствием беременности средний балл при проведении сальпингоскопии был значительно выше — 20,8 ± 1,9 (р < 0,02). Время до наступления беременности составило в среднем 9,5 ± 1,4 месяца.
Трубная функция, оцененная сальпингоскопией, показала четкую взаимосвязь с послеоперационным
наступлением беременности. С учетом того факта, что самый высокий показатель в нашем исследовании при наступлении беременности составил 16 баллов, сальпингоскопи-ческие показатели 16 баллов и менее свидетельствовали о нормальной функции маточной трубы.
У пациенток с отрицательным репродуктивным исходом, по-видимому, имелись необратимые повреждения слизистой оболочки маточной трубы в результате воспалительного процесса, что приводило к реокклюзии маточных труб у 30 % женщин либо к нарушению транспортной функции маточной трубы при сохранении ее проходимости. Gomel V. (1980) считает, что повреждение эндотелия после перенесенного сальпингита может быть причиной отсутствия беременности после проведенной сальпингосто-мии у половины больных с проходимыми трубами (53 %) [14].
Эндоскопическая оценка состояния маточных труб позволила не только прогнозировать репродуктивный результат, но играла важную роль в выборе метода лечения пациенток с трубным бесплодием.
Прогностически благоприятными факторами для наступления маточной беременности после хирургиче-
Таблица 4
Сальпингоскопические показатели и частота беременности у пациенток с трубным бесплодием
Виды патологии Количество Средняя сумма показателей Диапазон показателей Количество беременностей Маточная беременность
Пациентки с проходимыми маточными трубами и перитубарными спайками 24 14,5 ± 2,2* 13-21 14 (58,3 %)* 13* (54,2 %)
Пациентки со стенозом маточных труб 27 17,3 ± 2,9 14-31 11 (40,7 %) 10 (39 %)
Пациентки с гидросальпинксами 28 24,5 ± 5,7 18-36 10 (35,7 %) 7 (25 %)
Всего 79 19,2 ± 6,0 13-36 35 (44,3 %) 30 (37,9 %)
ского лечения явились: оценка дис-тального отдела маточной трубы менее 14 баллов, сальпингоскопи-ческие показатели менее 16 баллов и степень тяжести спаечного процесса в полости малого таза менее 39 баллов.
Прогностически неблагоприятными факторами для восстановления фертильности явились: наличие гидросальпинксов с отсутствием фимбрий, толстой ригидной стенкой маточной трубы, отсутствием складок эндосальпинкса; комбинированная окклюзия маточных труб, спаечный процесс Ш-^ степени выраженности в сочетании с гени-тальным эндометриозом. Женщин с данной патологией более целесообразно направлять на проведение вспомогательных репродуктивных технологий.
ВЫВОДЫ:
В качестве скрининга проходимости маточных труб эффективными методами являются ГСГ, соноги-стеросальпингоскопия, МСКТ-ГСГ, для каждого из методов существуют свои показания. Наибольшую информативность в выявлении причин бесплодия, выборе метода
Рисунок 5
Общая частота беременности у пациенток с трубной патологией в зависимости от показателей сальпингоскопии
лечения и прогнозе репродуктивного исхода имело комплексное эндоскопическое обследование. Прогностическими факторами для определения репродуктивного исхода явились: эндоскопическая оценка дистальной окклюзии маточной трубы и степени выраженности спаечного процесса, данные
сальпингоскопии. Соблюдение алгоритма обследования пациенток с бесплодием позволило более чем в 10 раз сократить сроки установления правильного диагноза (с 3,25 ± 0,25 лет до 0,25 ± 0,01 лет, р < 0,05) и длительность лечения с 5,2 + 0,3 лет до 1,5 + 0,2 лет, (р < 0,05).
ЛИТЕРАТУРА:
1. Сухих, Г.Т. Улучшение репродуктивного здоровья - стратегическая задача здравоохранения России /Г.Т. Сухих, Л.В. Адамян //Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: материалы XXV Междунар. конгресса с курсом эндоскопии. - М., 2012. - С. 2-12.
2. Структура бесплодия в супружеской паре /Н.Н. Гончарова, Л.В. Адамян, Е.Ю. Мартышкина [и др.] //Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: материалы XXV Междунар. конгресса с курсом эндоскопии. - М., 2012.
- С. 116.
3. The American Fertility Society classification of adnexal adhesions, distal tubal occlusion, tubal occlusion secondary to tubal ligation, tubal pregnancies, Mullerian anomalies and intrauterine adhesions /American Fertility Society //Fertil. Steril. - 1988. - Vol. 49. - P. 944-955.
4. Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению /под ред. В.И. Кулакова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.
- 616 с.
5. Comparision of real-time ultrasonography, husterosalpingography, and laparoscopy/hysteroscopy in the evalution of uterine abnormalities and tubal patency /J.R. Randolph, Y.K. Ying, D.B. Maier [et al.] //Fertil. Steril. - 1986. - Vol. 46. - P. 828.
6. Tvarijonaviciene, E. The value of hysterosalpingography in the diagnosis of tubal pathology among infertile patients /E. Tvarijonaviciene, R.J. Nadisauskiene //Medicina (Kaunas). - 2008. - Vol. 44, N 6. - С. 439-448.
7. Мгалоблишвили, И.Б. Соногистеросальпингография: безвредность и информативность (обзор литературы) /И.Б. Мгалоблишвили, К.Р. Осидзе, М.Б. Гваладзе //Проблемы репродукции.
- 2000. - № 3. - С. 36-39.
8. Хорошун, Н.Д. Мультиспиральная компьютерная гистеросаль-пингография в диагностике трубного и маточного бесплодия /Н.Д. Хорошун, Л.В. Адамян, К.Д. Муратов //Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: материалы XXV Междунар. конгресса с курсом эндоскопии. - М., 2012. - С. 38-39.
9. Virtual hysterosalpingography: experience with over 1000 consecutive patients /P. Carrascosa, C. Capuney, J. Vallejos [et al.] //Abd-om. Imaging. - 2011. - Vol. 36. - P. 1-14.
10. Адамян, Л.В. Мультиспиральная компьютерная гистеросальпин-гография в диагностике бесплодия /Л.В. Адамян, И.С. Обельчак, К.Д. Мурватов //Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. - М., 2011. - С. 157-158.
11. Recurrence of hydrosalpinges after cuff neosalpingostomy in poor prognosis population /A. Bayrak, D. Harp, P. Saadat [et al.] //J. of Assisted Reprod. and Genetics. - 2006. - Vol. 23, N 6. - P. 285-288.
12. Laparoscopic salpingostomy. Fertility results according to the tubal mucosal appearance /J.B Dubuisson, C. Chapron, P. Morice [et al.] //Hum. Reprod. - 1994. - Vol. 9, N 2. - P. 334-339.
13. Falloposcopic classification and treatmen of fallopian tube disease /J. Kerlin, D. Williams, G. SanRoman ^t al.] //Fertil. Steril. - 1992.
- Vol. 57. - P. 731-741.
14. Gomel, V. Causes of failed reconstructive tubal microsurgery /V. Gomel //J. Reprod. Med. - 1980. - Vol. 24, N 6. - P. 239-243.
REFERENCES:
1. Sukhikh G.T., Adamyan L.V. Sukhikh, G.T. Improvement of reproductive health - the strategic objective of Russian healthcare. In: Novye tekhnologii v diagnostike i lechenii ginekologicheskikh zabo-levaniy: materialy XXV Mezhdunar. kongressa s kursom endoskopii. Moscow, 2012; 2-12 (In Russian).
2. Goncharova N.N., Adamyan L.V., Martyshkina E.Yu. i dr. The structure of infertility in married couple. In: Novye tekhnologii v diagnostike
i lechenii ginekologicheskikh zabolevaniy: materialy XXV Mezhdunar. kongressa s kursom endoskopii. Moscow, 2012; 116 (In Russian).
3. The American Fertility Society classification of adnexal adhesions, distal tubal occlusion, tubal occlusion secondary to tubal ligation, tubal pregnancies, Mullerian anomalies and intrauterine adhesions. Fertil. Steril. 1988; 49: 944-955.
4. Sterile marriage. The modern approaches to diagnostics and treatment. Pod red. V.I. Kulakova. Moscow: GEOTAR-Media; 2005 (In Russian).
5. Randolph J.R., Ying Y.K., Maier D.B. et al. Comparision of real-time ultrasonography, husterosalpingography, and laparoscopy/hyster-oscopy in the evalution of uterine abnormalities and tubal patency. Fertil. Steril. 1986; 46: 828.
6. Tvarijonaviciene E., Nadisauskiene R.J. The value of hysterosalpin-gography in the diagnosis of tubal pathology among infertile patients. Medicina (Kaunas). 2008; 44 (6): 439-448.
7. Imgaloblishvili I.B., Osidze K.R., Gvaladze M.B. Sonohysterosalpin-gography: safety and informativeness (literature review). Problemy reproduktsii. 2000; 3: 36-39 (In Russian).
8. Khoroshun N.D., Adamyan L.V., Muratov K.D. Multispiral computer hysterosalpingography for diagnosis of tubal and uterine infertility. In: Novye tekhnologii v diagnostike i lechenii ginekologicheskikh zabolevaniy: materialy XXV Mezhdunar. kongressa s kursom endoskopii. Moscow, 2012; 38-39 (In Russian).
9. Carrascosa P., Capuney C., Vallejos J. et al. Virtual hysterosalpingography: experience with over 1000 consecutive patients. Abdom. Imaging. 2011; 36: 1-14.
10. Adamyan L.V., Obel'chak I.S., Murvatov K.D. Multispiral computer hysterosalpingography in diagnostics of infertility. In: Novye tekh-nologii v diagnostike i lechenii ginekologicheskikh zabolevaniy. Moscow, 2011; 157-158 (In Russian).
11. Bayrak A., Harp D., Saadat P. et al. Recurrence of hydrosalpinges after cuff neosalpingostomy in poor prognosis population. Journal of Assisted Reproduction and Genetics. 2006; 23 (6): 285288.
12. Dubuisson J.B, Chapron C., Morice P. et al. Laparoscopic salpingostomy. Fertility results according to the tubal mucosal appearance. Hum. Reprod. 1994; 9 (2): 334-339.
13. Kerlin J., Williams D., SanRoman G. et al. Falloposcopic classification and treatmen of fallopian tube disease. Fertil. Steril. 1992; 57: 731-741.
14. Gomel V. Causes of failed reconstructive tubal microsurgery. J. Reprod. Med. 1980; 24 (6): 239-243.
Сведения об авторах: Information about authors:
Яковлева Н.В., к.м.н., заведующая отделением гинекологии, Фе- Yakovleva N.V., candidate of medical sciences, head of gynecology
деральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое department, Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection,
учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахте- Leninsk-Kuznetsky, Russia.
ров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Агафонова Н.В., к.м.н., заведующая рентгенологическим отде- Agafonova N.V., candidate of medical sciences, head of X-ray de-
лением, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профи- partment, Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection,
лактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоро- Leninsk-Kuznetsky, Russia.
вья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Евсюкова Ю.М., врач-гинеколог, отделение гинекологии, Фе- Evsyukova Y.M., gynecologist, gynecology department, Federal
деральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky,
учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахте- Russia.
ров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Адрес для переписки: Address for correspondence:
Яковлева Н.В., ул. Зеленая поляна, 1, г. Ленинск-Кузнецкий, Рос- Yakovleva N.V., Zelyonaya polyana St., 1, Leninsk-Kuznetsky, Kemero-
сия, 652509 vo region, Russia, 652509
Тел: 8 (384-56) 9-55-77, +7-905-919-4970 Tel: 8 (384-56) 9-55-77, +7-905-919-4970
E-mail: [email protected] E-mail: [email protected]
m
