CC BY
22УДК 616.89+616.06
СОМАТИЧЕСКАЯ КОМОРБИДНОСТЬ ПАЦИЕНТОВ ПСИХИАТРИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ ПРИНУДИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ А.И. Петрова, О.В. Толкушкина, З.В. Кисляк, М.В. Хирвонен
Бюджетное учреждение здравоохранения Омской области «Клиническая психиатрическая больница им. Н.Н. Солодникова»
Аннотация. В статье освящаются вопросы коморбидности соматической и психической патологии у пациентов отделений принудительного лечения специализированного типа.
Ключевые слова. Коморбидность, лечение, принудительное лечение.
SOMATIC COMBORIDITY OF PATIENTS OF PSYCHIATRIC DEPARTMENT OF FORCED TREATMENT A.I. Petrova, O.V. Tolkushkina, Z.V. Kislyak, M. V. Hirvonen
Abstract. The questions of comorbidity of physical and psychiatric deseases in patients of specialized compulsory treatment department are discussed.
Keywords. Comorbidity, treatment of mental disorders, compulsory treatment.
Проблеме коморбидности в психиатрии последнее время уделяется большое внимание в научной литературе, что свидетельствует об актуальности данной темы [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7]. Термин "коморбидность" может быть дословно переведен как "соболезненность".
Коморбидность (лат. со - приставка со- , вместе, morbus - болезнь) - сосуществование двух и/или более синдромов (транссиндро-мальная коморбидность) или заболеваний (транснозологическая коморбидность) у одного пациента, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени (хронологическая коморбидность). Понятие коморбидности (comorbidity) впервые предложил A.R. Feinstein в 1970 г. Он вкладывал в этот термин представление о наличии дополнительной клинической картины, которая уже существует или может появиться самостоятельно, помимо текущего заболевания и отличается от него. Коморбидность - сочетание двух или нескольких самостоятельных заболеваний или синдромов, ни один из которых не является осложнением другого, если частота этого сочетания превышает вероятность случайного совпадения. Коморбидность может быть связана с единой причиной или едиными механизмами патогенеза этих состоянии, но иногда объясняется сходством их клинических проявлений, которое не позволяет чётко отделить их друг от друга. Коморбидность является клинической реальностью, которая затрагивает не только психические расстройства, но и имеет значение и для соматических заболеваний. Пример коморбидности - атеросклероз и гипертоническая болезнь.
В БУЗ ОО «КПБ им. Н.Н. Солодникова» существует 2 психиатрических отделения принудительного лечения специализированного типа
№ 3 и № 11, каждое на 55 коек. Спецификой является то, что в этих отделениях около 25% общего контингента составляют пациенты преклонного возраста часто с соматической отягощенностью, которые нуждаются в лечении не только у психиатра, но и у узких специалистов. Известно, что смертность психически больных вдвое выше, чем в населении в целом. Имеют значение сопутствующие соматические, неврологические заболевания, недостаточная медицинская помощь по месту их проживания. Продолжительность жизни психически больных на 20% меньше, чем в общей популяции, в среднем на 10 лет. Психиатр, как и терапевт, работающий в психиатрической больнице, должен иметь знания по смежным специальностям: психиатрии, неврологии, наркологии, эндокринологии, инфекционных болезней, хирургии, неотложной помощи. Вся лечебно-диагностическая работа терапевта, курирующего отделение, осуществляется в тесном контакте с заведующим отделением и лечащим врачом-психиатром. При необходимости осуществляются консультации специалистами больницы: неврологом, хирургом, дерматовенерологом, урологом, отоларингологом, стоматологом, окулистом. К работе привлекается лечебно-диагностическое отделение, которое существует в больнице: рентгенологическое, стоматологическое, ультразвукового исследования, клиническая, биохимическая и бактериологическая лаборатории, лаборатория высшей нервной деятельности и др. Широко используются возможности городского диагностического центра. Больные, трудные в диагностическом плане, осматриваются консилиумом в составе заместителя главного врача, заведующего отделением, старшего терапевта и невролога, клинического фармаколога, лечащего терапевта и
психиатра. В том же составе обсуждаются все посмертные диагнозы. В 2013 году умерших в отделении не было, летальность 0. В 2014 -2015 годах было по одному умершему; летальность 1,2. Оба умерших пациента были в преклонном возрасте, утратившими социальные связи, с тяжелой малокурабельной сосудистой патологией с полным совпадением клинического и па-тологоанатомического диагноза. Большое значение в уменьшении летальности имеют высокая квалификация и профессионализм врачей отделения, а также обслуживающих отделение специалистов-консультантов, реаниматологов. Большую консультативную помощь оказывает отделению клинический фармаколог больницы. Замечаний по ведению историй болезни, лечению умерших больных при анализе их летальной комиссии не было. Судебно-медицинских вскрытий в отделении не было. Основные принципы диагностики и терапии остаются неизменными применительно и к больным с психическими расстройствами. Однако, имеется ряд специфических особенностей, например:
1. По причине острого психоза, интеллекту-ально-мнестического снижения порой невозможно выяснить, детализировать жалобы больного, по той же причине анамнестические сведения иногда не удается получить;
2. Нередки случаи отсутствия боли даже при таких серьезных заболеваниях, как, например, прободная язва желудка и инфаркт миокарда;
3. Полученные от больных сведения могут содержать галлюцинаторный материал и трудность заключается в многосторонней интерпретации содержания ответов;
4. Отсутствие жалоб и стертость клинических проявлений многих заболеваний приводит к тому, что на первый план в клинической картине нередко выступают чаще всего астенический, гемодинамический, диспептический синдромы, отказ от еды;
5. К числу наступающих у психически больных объективных изменений, требующих вмешательства терапевта, можно отнести слабость, обмороки, рвоту, бледность, внезапную перемену в характере поведения, потерю веса, изменение походки, появление одышки, нетипичные результаты обычных диагностических результатов;
6. Как терапевту, так и психиатру, необходимо знание побочного действия психофармакологических средств.
Имеют место особенности лечения почти всех соматических заболеваний у душевнобольных людей и без знания этих особенностей, а также побочного действия психофармакологических средств невозможно правильно поставить диагноз. Каковы бы не были эти особенности, принципы диагностики и лечения соматических заболеваний остаются такими же,
как и у психически здоровых людей. В соответствии с существующим законодательством имеется полное равенство прав лиц с психическими расстройствами в получении медицинской помощи, как и у всех остальных граждан, недопустимо ограничение их прав только на основании психического диагноза. Таким образом, наличие сопутствующей патологии является клинической реальностью, которая затрагивает не только психические расстройства, но имеет значение и для соматических заболеваний.
В настоящее время имеется широкое понимание коморбидности (соболезненности), то есть сосуществование у одного пациента в определенный период двух заболеваний: соматического и психического. Понятие коморбидности (соболезненности) впервые предложено в 1970 году. В этот термин вкладывается представление о наличии дополнительной клинической картины, которая существует или может появиться самостоятельно, помимо текущего заболевания и отличается от него. Коморбидность может быть связана с единой причиной или едиными механизмами патогенеза этих состояний, но иногда объясняется свойством их клинических проявлений, которое не позволяет четко отдифференцировать их друг от друга. Пример коморбидности: атеросклероз, гипертоническая болезнь и психические расстройства вследствие сосудистых заболеваний головного мозга. Различают коморбидность двух или более синдромов (трансиндромальная коморбидность), или заболеваний (транснозологическая коморбидность) у одного пациента, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени (хронологическая коморбидность). К настоящему времени крупномасштабные эпидемиологические исследования во многих странах и на разных уровнях организации дифференцированных популяций показали, что треть всех текущих заболеваний населения отвечает большим, чем одно расстройство диагностическим критериям. Данные многих исследований показали, что особенно важно рассматривать соболезнен-ность двух и более независимых заболеваний, возникающих в течение жизни. Нами произведен анализ соматической заболеваемости пациентов, пролеченных в отделении в 2015-2018 годах. Наиболее часто встречаются заболевания пульмонологического профиля: хронические бронхиты (46,9%), ОРВИ (21,8%), пневмонии (2,3%), острый бронхит (10%), ХОБЛ (19%). Хронические бронхиты - обструктивные и необ-структивные - самая распространенная форма хронических неспецифических заболеваний легких. К основным факторам риска для развития заболеваний следует отнести курение, наличие очаговых инфекций в верхних дыхательных путях, снижение реактивности организма. По поводу пневмонии пролечены в
основном пациенты с алкоголизмом, наркоманией, ослабленные пациенты, лица пожилого и старческого возраста. У пожилых больных часто пневмония протекает скрытно и на первый план выходят симптомы основного заболевания. Такие признаки, как острое лихорадочное начало, боль в грудной клетке, кашель могут отсутствовать, тоже относится и к ослабленным больным. К числу неблагоприятных факторов, способствующих развитию пневмоний можно отнести:
- гиподинамия у лиц с психическими расстройствами, которая ведет к образованию ателектаза и пассивной гиперемии легких;
- по той же причине происходит аспирация секрета ротоглотки, содержащего потенциальные возбудители пневмонии;
- лечение нейролептиками снижает каш-левой рефлекс, увеличивает риск аспирации, способствуя тем самым «застою бронхиального секрета»;
- происходит ослабление иммунных сил организма, на фоне условий,
способствующих проявлению инфекции, к которым относится алкоголизм, наркомания, хронический бронхит, эмфизема легких.
Кардиологические заболевания были представлены следующими нозологическими формами: гипертоническая болезнь (35%), атеросклеротическая болезнь сердца (41%), другие формы ИБС (12%), кардиомиопатии (12%).
Гипертоническая болезнь в структуре заболеваний сердечно-сосудистой системы занимает по-прежнему первое место. Основная масса поступающих больных с артериальной гипер-тензией знает о своем заболевании, но лишь немногие лечатся регулярно.
У больных с атеросклеротической болезнью сердца редко присутствуют внешние признаки хронической сердечной недостаточности, но, как правило, имеют место изменения на электрокардиографии и эхокардиографии. Замечено, что больные, даже с выраженными признаками хронической сосудистой недостаточности предъявляют относительно немного жалоб, и в некоторых случаях, такое серьезное нарушение ритма как пароксизмаль-ная тахикардия, протекает незаметно. В качестве преобладающего признака болезни может служить изменение поведения больного, на что и обращает внимание медицинский персонал. Болевой синдром у пациентов с органической патологией сердца встречается редко, чаще ощущение дискомфорта за грудиной, на что пациенты не обращают внимания. Вообще, чем серьезнее органические изменения, тем меньше жалоб они предъявляют. Постинфарктные больные, в том числе с неуточненной датой инфаркта, когда больные переносят его «на ногах» выявляются по изменениям на ЭКГ при плано-
вом обследовании в больнице. Что касается стенокардии, то количество больных возможно больше по причинам, указанным выше.
Гастроэнтерологическая патология занимает 3 место по частоте среди всех нозологических форм: хронический гастрит (57%), алкогольная болезнь печени (14%), хронический холецистит (11%), хронический гепатит (10%), ГЭРБ (5%), язвенная болезнь (3%). Хронический гастродуоденит отмечался чаще всего у лиц, злоупотребляющих алкоголем, курением, принимающих много лет психофармакологические средства, которые, как известно, обладают раздражающим действием на слизистую желудка, имеют склонность к образованию эрозий. Язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки диагностируется при соответствующей клинике, однако симптомы язвы нередко вообще могут отсутствовать. Нередко анемия, которая выявляется при детальном обследовании, оказывается симптомом язвы. Язвенная болезнь у лиц пожилого и старческого возраста в сочетании с заболеваниями органов дыхания и кровообращения характеризуются медленным заживлением и частыми последующими рецидивами.
В группе хронических гепатитов лидирует алкогольный и неалкогольный гепатит, хронический вирусный гепатит «В», «С», неалкогольная болезнь печени чаще у пациентов с ожирением, сахарным диабетом или с нарушением толерантности к глюкозе. Кроме того, заболевание может быть вызвано некоторыми психофармакологическими средствами. Количество хронических вирусных гепатитов и носителей гепатита «В» и «С» год от года увеличивается, особенно у внутривенных наркоманов, достаточно часто сочетается с ВИЧ инфекцией. Количество таких пациентов в отделении к 2018 году достигло 12,5%.
Хронический холецистит чаще развивается на фоне желчнокаменной болезни, гастрита с секреторной недостаточностью, хроническим панкреатитом и другими заболеваниями органов пищеварения. Все причины, приводящие к застою желчи, как предрасполагающему фактору возникновению холециститов, присутствуют у психически больных: дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих протоков, нарушения тонуса и двигательной функции желчных путей под влиянием различных эмоциональных стрессов, вегетативных расстройств, малоподвижного образа жизни, отказа от еды, длительного пассивного режима. Замечена большая частота безболевого течения хронических холециститов у лиц пожилого и старческого возрастов, что, по-видимому, связанно с изменением порога чувствительности и с ареактивностью организма. Основанная масса больных с хроническим панкреатитом приходится на алкогольный панкреатит.
Из нефрологической патологии встречались: хронический пиелонефрит (31%), доброкачественная гиперплазия предстательной железы (22%), нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (29%), нефропатия (2%), инфекция мочевых путей (12%), острый цистит (4%). У пожилых людей диагностика хронического пиелонефрита затруднена из-за скудности симптоматики, артериальная гипертензия нередко является единственным симптомом заболевания. Имеет место сочетание хронического пиелонефрита с мочекаменной болезнью. У лиц с функциональными расстройствами, а также в период повышенного нервного напряжения встречается протеинурия.
Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря и нефропатии являются следствием побочного действия психотропных средств. В клинике заболевания преобладают поллакиурия, никту-рия, единичные случаи острой задержки мочи.
Особую группу составляют больные с развившимся на фоне лечения побочными реакциями психотропных препаратов. Самым распространенным является вегетососудистый синдром в виде гипотонии, тахикардии, отклонений по электрокардиограмме, нарушений водного обмена.
Таким образом, можно сделать следующие выводы:
1. Коморбидность встречается часто, особенно у пожилых.
2. Коморбидность не однородна (слу-
чайная, причинная, осложненная, неуточ-ненная).
3. Коморбидность увеличивает тяжесть состояния и ухудшает прогноз.
4. Коморбидность следует учитывать при диагностике болезней.
5. При коморбидных заболеваниях следует уточнять объем и спектр лечебно-реабилитационных мероприятий.
6. При лечении нескольких болезней требуется сочетаемость препаратов.
7. Коморбидные болезни увеличивают затраты экономических ресурсов.
8. Наличие коморбидной соматической патологии значительно повышает риск развития побочных эффектов психофармакотерапии.
9. Пациенты с коморбидной патологией имеют более низкий комплайенс.
10. Необходимо расширять исследования коморбидности.
11. Важна оптимальная стратегия ведения коморбидных болезней (последовательная, параллельная).
12. В рекомендации целесообразно включать разделы коморбидности (рекомендации, ориентированные на болезнь, на врача, на пациента).
Так как лечение психически больных с сопутствующей патологией требует дополнительных средств на их обследование и лечение, необходимо добиваться участия психиатрической больницы в системе ОМС.
Литература
1. Задорожная О.В., Дроздовский Ю.В. Особенности адаптации и качества жизни пациентов с шизофренией, страдающих хроническим вирусным гепатитом // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2012. - № 1 - С. 70
2. Задорожная О.В., Дроздовский Ю.В. Качество жизни больных шизофренией с сопутствующим вирусным гепатитом // Омский научный вестник. - 2012. - № 1 - С. 85-88.
3. Халикова А.Р., Усов Г.М., Степанова О.Н. Клинико-динамические особенности у пациентов с первым психотическим эпизодом и сопутствующей соматической патологией // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2012. - № 5 - С. 12-14.
4. Рагозин Р.О., Дьячкова Э.Э., Кот Т.Л., Каримова М.Н. Феноменология психических расстройств и соматическая ко-морбидность у больных псориазом, проживающих в северном регионе // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2017. - № 6-1 - С. 114-118
5. Sprah L., Demovsek M.Z., Wahlbeck K., Haaramo P. Psychiatric readmissions and their association with physical comorbidity: a systematic literature review // BMC Psychiatry. - 2017. - № 17:2
6. Tegethoff M., Stalujanis E., Belardi A., Meinlschmidt G. Chronology of Onset of Mental Disorders and Physical Diseases in Mental-Physical Comorbidity - A National Representative Survey of Adolescents // PLoS One. - № 2016. - № 11(10). - e0165196
7. Nishanth K.N. Physical comorbidity in schizophrenia & its correlates / K.N. Nishanth, R.K. Chadda, M. Sood, A. Biswas, R. Lakshmy. // Indian J Med Res". - 2017. - №. 146(2). - p. 281-184.
