CC BY
10
т
лги кр
КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ
щем при динамическом наблюдении в ремиссии отмечалось улучшение функционального состояния печени у всех пациентов; артериальная гипертензия сохранялась в первые 6 месяцев ремиссии у 22 % больных. В ремиссии у 15 больных (18,7 %) отмечались эпизоды обострения соматических заболеваний: со стороны сердечно-сосудистой системы - 7 человек (один пациент перенес инфаркт миокарда), со стороны ЖКТ - 8 человек; утяжеление течения хронического бронхита на фоне частых простудных заболеваний - 2 человека. У 9 больных рецидивы произошли на фоне ухудшения соматического состояния. Величина индекса соматической коморбид-ности была статистически значимо выше в группе из 35 больных (43,8 %) с ранними рецидивами (ремиссии менее 6 месяцев) по сравнению в больными с ремиссиями более 6 месяцев (45 больных - 66,2 %); различия по критерию Манна-Уитни на этапах наблюдения 3-4 недели, 2-3 месяца соответственно (и=418, р<0,001; и=452, р<0,001). Отмечалась статистически значимая положительная корреляционная связь индекса соматической ко-морбидности с выраженностью влечения к алкоголю по обсессивно-компульсивной шкале влечения к алкоголю (коэффициент корреляции Пирсона в указанные периоды ремиссии соответственно г=0,26, р=0,02; г=0,28, р=0,01), а также с величиной патологического влечения к алкоголю (ПВА) по шкале Альтшулера (г=0,26, р=0,004; г=0,495, р=0,001). Индекс соматической коморбидности коррелировал с выраженностью астении по клинической оценке в баллах (г=0,29, р=0,007; г=0,42, р=0,001) и тревоги (г=0,24,
р=0,03; г=0,24, р=0,03). Отмечена также статистически значимая связь с индекса соматической коморбидности с выраженностью депрессии в периоды ремиссии 2-3 месяца и 4-6 месяцев как по клинической оценке (г=0,26, р=0,02; г=0,37, р=0,01), так и по шкале Бека (г=0,23, р=0,04; г=0,34, р=0,015).
Отмечена отрицательная корреляционная связь индекса соматической коморбидности и общего восприятия качества жизни в ремиссии по шкале ВОЗКЖ-100 (коэффициент корреляции Пирсона г= -0,24, р=0,03) в основном в физической (г=-0,32, р=0,004) и психологической сферах (г=-0,17, р=0,04); субсферах: физическая боль и дискомфорт (г=-0,24, р=0,03); сон и отдых (г=-0,33; р=0,003); положительные эмоции (г=-0,21; р=0,059); образ тела и внешность (г=-0,26; р=0,02); возможность для отдыха и развлечений (г=-0,24; р=0,03); физическая безопасность и защищенность (г=-0,41; р=0,001); сексуальная активность (г=-0,43; р=0,015).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Первичные результаты исследования показали значимое влияние актуальных соматических расстройств у больных АЗ в ремиссии на психическое состояние (выраженность депрессии, астении, влечения к алкоголю). Отмечены связь ухудшения соматического состояния в ремиссии с рецидивами алкоголизма. Требуется дальнейшее изучение значимости коморбидной соматической патологии как фактора, влияющего на продолжительность ремиссии и качество жизни.
© В. Н. Прокудин, 2011 г. УДК 616.89-08
В. Н. Прокудин
ЧЕТЫРЕ НАПРАВЛЕНИЯ ОРГАНИЗАЦИИ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ И ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В ОТДЕЛЕНИИ ПСИХОТЕРАПИИ ГКБ № 36 МОСКВЫ
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова
ВВЕДЕНИЕ
В статье анализируется 14-летний опыт работы консультативной психиатрии и психотерапии в ГКБ № 36 -одной из крупнейших (1455 коек) и старинных больниц Москвы (в 2013 г. ей исполняется 150 лет). В ГКБ № 36 работает отделение психотерапии в составе 2 психиатров, 2 психотерапевтов и 2 медицинских психологов. В про-
цессе работы по выявлению среди стационарных больных лиц с коморбидными психическими расстройствами и их лечению были использованы 4 направления, существенно улучшившие качество оказания психиатрической, психотерапевтической и психологической помощи таким пациентам.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В течение 14 лет работы были обследованы и пролечены 28 299 соматических пациентов с различными психическими и поведенческими расстройствами, что составило 6 % от общего количества госпитализированных больных в стационар (или 28299 больных из 453757 пациентов, госпитализированных в ГКБ № 36 за 1998-2010 гг.).
Использованы клинико-психопатологический метод, методы медицинской статистики, психотерапевтические и психолого-коррекционные вмешательства.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Первое направление работы - повышение уровня знаний интернистов в области пограничной психиатрии и медицинской психологии - было представлено перио-
УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XVIII • №4 • 2011
дическими семинарами для врачей всех специальностей, работающих в больнице. Второе направление - это адаптация к условиям ГКБ № 36 модели оказания медицинской помощи больным с психическими нарушениями «взаимодействие - прикрепление». В условиях ГКБ № 36 эта модель быта реализована следующим образом. Психиатр или психотерапевт, консультируя по заявкам интернистов соматического больного с каким-либо психосоматическим расстройством, обязательно обсуждал с лечащим врачом-интернистом анамнез жизни и болезни этого пациента, основные психологические проблемы этого больного и особенности его психического статуса (этап взаимодействия). А также включал его в психотерапевтическое лечение и назначал психофармакологическое лечение. Подавляющее количество пациентов наблюдались в динамике или повторно консультировались с целью контроля эффективности терапии (этап прикрепления). На этом этапе продолжалось взаимодействие с врачами и их дальнейшее обучение психолого-психиатрическим знаниям.
Третье направление включало переход к «бригадному» методу работы со стационарными соматическими пациентами с коморбидными психическими расстройствами. Такая бригада составляла динамическую структуру и включала психиатра/психотерапевта, медицинского психолога, лечащего врача - профильного специалиста стационара (хирург, гинеколог, терапевт и др.).
Четвертое направление - сочетанное применение медико-психологических коррекционных методов, различных видов психотерапии и психофармакотерапии (мягкие нейролептики, легкие антидепрессанты, транквилизаторы). Благодаря использованию этих направлений за прошедшие годы произошло отчетливое увеличение количества психиатрических и психотерапевтических консультаций: первичных - в 3,6 раза, всех консультаций вместе с повторными - более чем в 4 раза. Среди консультированных больных быто женщин 11 744 (41,5 %), мужчин - 16 555 (58,5 %). По возрастным группам пациенты распределились следующим образом: 18-19 лет - 678 больных (2,4 %), 20-39лет -7782 (27,5 %), 40-59лет -8094 (28,6%), 60 и более лет - 11 774 (41,5 %). Группа соматических пациентов с коморбидными психическими расстройствами старше 60 лет оказалась непропорционально большой: 41,5 % от всех исследованнык больных. Известно, что пожилые люди чаще, чем лица среднего возраста, госпитализируются в многопрофильные стационары. Среди вы-явленнык нами пациентов с коморбидными психическими расстройствами их оказалось 41,5 %. Соматические диагнозы пациентов, обнаруживших психические расстройства, быши следующими: скелетные травмы -16,2 %, черепно-мозговые травмы - 14,1 %, ИБС -13,8 %, ожоговая болезнь - 12 %, артериальная гипертензия - 9,5 %, цереброваскулярная патология - 7,4 %, отравления/интоксикации - 3,3 %, челюстно-лицевая патология - 2,4 %, болезни печени - 2 %, органические поражения ЦНС -
1,8 %, инфаркты миокарда - 1,6 %, болезни ЖКТ -1,4 %, акушерская патология - 1,1 %, гинекологическая, онкологическая патология, тиреотоксикоз, ВСД и т. д. менее чем по 1 %.
Анализ выставленных психиатрических диагнозов и вымвленных психо-патологических синдромов установил, что у 18 299 (64,4 %) пациентов быши обнаружены непсихотические, пограничного уровня расстройства: органические непсихотические расстройства у 10407 (36,8%) больных; невротические, связанные со стрессом и сома-тоформные расстройства - у 3561 (12,6 %); аффективные непсихотические расстройства - у 1524 (4,4 %); расстройства зрелой личности - у 143 (0,5 %); зависимость от алкоголя - у 2362 (8,3 %) и от наркотиков - у 502 (1,8 %). У остальных 10070 (35,6%) пациентов быши выгавлены психотические расстройства, начальные стадии слабоумия и умственная отсталость. Органические психозы и (или) продвинутые стадии слабоумия были выявлены у 7303 (25,8 %) пациентов, алкогольные и смешанные делирии -у 1266 (4,5 %) больных, умственная отсталость - 459 (1,6 %) пациентов, шизофрения - у 1042 (3,7 %).
Консультативно-лечебная помощь всем вышвленныш больным с коморбидными психическими расстройствами и расстройствами поведения оказывалась психиатрами, психотерапевтами и медицинскими психологами отделения психотерапии ГКБ № 36 с постоянным использованием направлений, описанных выше. Из психотерапевтических методов использовались методы нейролин-гвистического программирования, когнитивная, экзистенциальная, рацинально-эмотивная, гештальт-терапии. В качестве групповых методов психотерапии использовались аутогенная тренировка, гипносуггестивная терапия, коллективная психотерапия (в сочетании с му-зыкотерапией), психокоррекционная психотерапия, психотерапия сексуальных расстройств; рациональная и разъяснительная психотерапия; семейная психотерапия, эмоционально-суггестивная, библиопсихотерапия. Психиатры широко использовали сочетание психологической коррекции, психотерапевтических методов и дифференцированное применение психофармакотерапии. Наиболее часто использовались мягкие нейролептики (сонапакс 30-75 мг/день, эглонил 100-150 мг/день), антидепрессанты 2-3 поколения (азафен 50-75 мг/день, коак-сил 25-37,5 мг/день), транквилизаторы (феназепам 1-2 мг/ день, алпразолам 1-3 мг/день).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В результате применения четырех направлений работы и комплексной терапии с использованием психотерапевтических методов и психофармакотерапии в сочетании с лечением основного заболевания сома-тотропными средствами, проводимой лечащими врачами, было получено отчетливое улучшение состояния у больных с коморбидными психическими расстройствами.
