CC BY
44
®
ребенка
КлУчна пед1атр1я / Clinical Pediatrics
УДК 616.12-008.331.1-053.6-07:616.15-07:577.112.386.2
ГОНЧАРЬ М.А., КОНОВАЛОВА Н.В.*
Харьковский национальный медицинский университет
*Областная детская Iклиническая больница, г. Харьков
СОДЕРЖАНИЕ ГОМОЦИСТЕИНА В СЫВОРОТКЕ КРОВИ У ПОДРОСТКОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
Резюме. В статье представлены результаты исследования содержания уровня гомоцистеина в крови у подростков с артериальной гипертензией различного генеза.
Ключевые слова: гомоцистеин, артериальная гипертензия, подростки, диагностика.
Актуальность
Артериальная гипертензия (АГ) занимает ведущее место по распространенности и остается значимой медико-социальной проблемой как в Украине, так и во всем мире, являясь наиболее частой причиной возникновения осложнений, инвалидности и летальности у лиц трудоспособного возраста [2, 3, 5]. Установлено, что смертность среди пациентов с повышенным артериальным давлением в 2 раза выше, чем у лиц с нормальным давлением [2, 3, 5]. По статистическим данным, на начало 2009 года в Украине было зарегистрировано 11,9 миллиона больных АГ, что составило около 31,5 % взрослого населения [5]. В последние годы отмечается тенденция к «омоложению» артериальной гипер-тензии [2, 3].
Особое внимание современные исследователи уделяют профилактике осложнений АГ, а именно — поражения органов-мишеней (сердце, кровеносные сосуды). Так, при изучении причин инсультов было доказано, что значимыми факторами являются не только повышенное артериальное давление (АД), но и нарушения в системе свертывания крови [10, 11]. Вышеизложенное обусловливает поиск новых значимых факторов риска, идентификация которых позволила бы повлиять на уровень смертности от вышеуказанных заболеваний.
Тот факт, что в патогенезе сосудистых повреждений и атеросклероза важную роль играют циркулирующие в крови факторы воспаления и про-коагулянты, сегодня не вызывает сомнений [7—11]. Относительно недавно к потенциальным факторам риска сердечно-сосудистых осложнений стали относить и гипергомоцистеинемию [6, 12].
В 1969 г. К. МсСи11у впервые при наблюдении детей с высоким уровнем гомоцистеина в крови от-
метил, что у них рано возникают тяжелые формы поражения артерий. Автором было сделано предположение о том, что высокий уровень гомоцистеине-мии является фактором риска развития поражения сосудов как атеросклеротического, так и тромбо-генного генеза [11].
Доказано, что гомоцистеин может способствовать окислению липопротеидов низкой плотности, нарушению функции эндотелия, пролиферации гладкомышечных клеток сосудов, активации тромбоцитов и коагуляционного каскада. В связи с этим в последние годы у взослых активно изучаются метаболизм гомоцистеина и влияющие на него факторы [6, 12, 13].
В норме уровень гомоцистеина в плазме крови у взрослых колеблется в пределах от 5 до 15 мкмоль/л; по данным О.П. Шевченко (2002), у детей и подростков средние значения этого показателя составляют 5 мкмоль/л [6].
Исходя из вышеизложенного, выявление гипер-гомоцистеинемии у подростков с АГ может являться ранним маркером прогрессирования гипертензии и развития изменений со стороны сердечно-сосудистой системы. В то же время работы, посвященные изучению уровня гомоцистеина в крови у детей и подростков с АГ, в доступной литературе единичны [6].
Целью настоящего исследования явилось совершенствование методов профилактики развития артериальной гипертензии и сердечно-сосудистых осложнений у подростков с артериальной гипер-тензией на основании изучения содержания гомо-цистеина в сыворотке крови.
© Гончарь М.А., Коновалова Н.В., 2013 © «Здоровье ребенка», 2013 © Заславский А.Ю., 2013
КлШчна пед1атр1я / Clinicаl Pediatrics
Объект и методы
Для решения поставленной задачи в условиях областного детского кардиологического центра г. Харькова обследовано 116 подростков (79,4 ± 1,3 % мальчиков и 20,6 ± 1,3 % девочек) в возрасте от 14 до 17 лет (средний возраст 15,80 ± 0,66 года). Все пациенты поступили на обследование в связи с наличием у них в анамнезе указаний на эпизоды повышения артериального давления.
Исследование включало: изучение данных анамнеза и клиники, оценку физического развития с определением индекса массы тела (ИМТ), определение показателей липидного профиля, медиаторов симпатоадреналовой системы.
С целью верификации изменений АД и уточнения диагноза было проведено суточное мони-торирование артериального давления (СМАД) с помощью аппарата MDplus (Россия, Новосибирск). Диагноз артериальной гипертензии устанавливался в соответствии с МКБ-10 (шифр П0 и П5.2).
Также изучено состояние сердечно-сосудистой системы методом допплерэхокардиографии на аппарате PARTNER-3 фирмы ESAOT по стандартной методике, рекомендованной Ассоциацией специалистов по эхокардиографии [1]; проведено электрокардиографическое исследование.
Исследование уровня гомоцистеина производилось методом иммуноферментного анализа.
Результаты и обсуждение
После проведения клинико-инструментального исследования, включающего суточное монитори-рование артериального давления, пациентам были установлены следующие диагнозы: первичная артериальная гипертензия (ПАГ) диагностирована у 14 подростков (12,1 %), симптоматическая (вторичная) артериальная гипертензия (ВАГ) в структуре гипоталамического синдрома пубертатного периода — у 45 детей (38,8 ± 4,5 %), нейроциркуляторная дистония (НЦД) по гипертоническому типу — у 17 человек (14,7 ± 3,3 %). Вторичная кардиомиопатия (ВКМП) диагностирована у 28 детей (24,1 ± 3,7 %) с гипоталамическим синдромом пубертатного периода, у которых по результатам СМАД данных в пользу артериальной гипертензии не выявлено (индекс времени повышенного систолического или диа-столического артериального давления не превышал 25 %). Группу контроля составили 12 здоровых подростков (10,3 ± 3,1 %) с нормальными значениями артериального давления.
При изучении уровня гомоцистеина в сыворотке крови 116 пациентов с последующим проведением кластерного анализа получено распределение на 4 кластера, которые не пересекаются (рис. 1).
В дальнейшем пациенты были распределены на 4 группы в зависимости от принадлежности к 1, 2, 3 или 4-му кластеру, т.е. по уровню содержания гомо-цистеина в сыворотке крови (табл. 1).
В первый кластер вошли 11 подростков с наиболее низким содержанием уровня гомоцистеи-на в крови (2,43 ± 0,31 мкмоль/л). Второй кластер (п = 48) составили пациенты со значениями уровня гомоцистеина, соответствующими нормальным показателям (6,65 ± 1,94 мкмоль/л). К третьему кластеру было отнесено 39 обследованных с повышенным содержанием гомоцистеина в сыворотке крови (13,68 ± 2,45 мкмоль/л). В четвертый кластер вошли 18 детей с высоким уровнем гомоцистеина в крови (29,56 ± 8,42 мкмоль/л).
При анализе жалоб пациентов, отнесенных к различным кластерам, установлен их неспецифический характер и отсутствие достоверных различий по частоте встречаемости отдельных жалоб.
При оценке физического развития установлено преобладание абдоминального типа ожирения у пациентов 4-го кластера, в который вошли преимущественно дети с ВАГ (61 %) и ВКМП (28 %) в структуре гипоталамического синдрома пубертатного периода.
Анализ показателей СМАД в различных кластерах представлен в табл. 2.
Таким образом, выявлены достоверные отличия между группами пациентов с низким уровнем
4 сг 3 и 1 о о ш 2 1
0 10 20 30 40 50 Гомоцистеин мкмоль/л
Рисунок 1. Кластеры распределения гомоцистеина в сыворотке крови
Таблица 1. Уровни гомоцистеина в крови в различных кластерах, мкмоль/л
Кластер Vаlid N Mean Min Max Std. Dev. Med. Lower quartile Upper quartile
1 11 2,43 1,7 2,9 0,310 2,5 2,3 2,6
2 48 6,65 3,1 9,8 1,944 6,8 4,9 8,5
3 39 13,68 10,4 19,3 2,457 13,1 11,5 15,3
4 18 29,56 21,0 47,7 8,418 25,9 23,5 37,0
KAiHiHHa пед1атр1я / Clinical Pediatrics
гомоцистеина (кластер 1) и повышенным уровнем гомоцистеина (кластер 3) по следующим показателям: среднему САД и среднему ДАД в течение дня; среднему САД и среднему ДАД в течение ночи; индексу времени повышенного САД и ДАД в течение дня и индексу повышенного ДАД в ночное время. Также достоверно различался уровень среднего САД в дневное время у пациентов с нормальным и повышенным уровнем гомоцистеина (кластеры 1 и 3, р = 0,04). Достоверно различались по уровню ДАД в ночное время пациенты с низким и высоким значениями гомоцистеина в сыворотке крови (кластеры 1 и 3, р = 0,04).
В результате анализа структуры диагнозов в группах обследованных с различным уровнем гомоцистеина в крови установлено следующее. 1-й кластер (низкий уровень гомоцистеина в крови) представлен преимущественно пациентами с ВКМП (45,0 ± 4,2 %), с НЦД по гипертоническому типу (27,0 ± 3,2 %); менее трети составляют пациенты с ВАГ (27,0 ± 3,2 %). Во 2-й кластер (с нормальным значением уровня гомоцистеина в крови) вошли все пациенты группы контроля (25,0 ± 3,1 %), а также подростки с НЦД по гипертоническому типу (13,0 ± 2,9 %), с ВАГ (29,0 ± 3,2 %), с ВКМП (27,0 ± 3,2 %). Среди пациентов, отнесенных к 3-му кластеру (с повышенным содержанием гомоцистеина в крови), 72,0 ± 4,7 % составили подростки с ПАГ (28,0 ± 3,2 %) и симптоматическими
артериальными гипертензиями (ВАГ) в структуре гипоталамического синдрома пубертатного периода (44,0 ± 3,9 %). Значительно реже гипергомоцистеи-немия отмечена у подростков с НЦД по гипертоническому типу (15,0 ± 2,9 %) и у пациентов с вторичными кардиомиопатиями (13,0 ± 2,9 %). 4-й кластер (с высоким уровнем гомоцистеина в сыворотке крови) представлен в основном подростками с ВАГ в структуре гипоталамического синдрома пубертатного периода (61,0 ± 4,9 %). Отнесенные к данному кластеру подростки с НЦД по гипертоническому типу (11,0 ± 2,8 %) и ВКМП (28,0 ± 3,2 %) имели избыточную массу тела (ИМТ = 32,2 ± 1,6 кг/м2, что превышает 95-й перцентиль). Таким образом, была выявлена тенденция к увеличению количества пациентов с ПАГ и ВАГ по мере увеличения уровня гомоцистеина в сыворотке крови.
При анализе уровня гомоцистеина у пациентов с различными нозологическими формами получены высокодостоверные различия по содержанию гомо-цистеина в сыворотке крови между обследованными из группы контроля и пациентами с ПАГ и ВАГ; уровень гомоцистеина у пациентов с вторичными кардиомиопатиями достоверно не отличался от показателей группы контроля (табл. 3).
Анализ результатов проведенных исследований позволяет сделать следующие выводы:
1. Выявлено достоверное повышение уровня го-моцистеина в сыворотке крови у детей с первичной
Таблица 2. Показатели артериального давления по данным СМАД у пациентов с различным уровнем
гомоцистеина в сыворотке крови
GR = 1 GR = 2 GR = 3 GR = 4
Me Lq Uq Me Lq Uq Me Lq Uq Me Lq Uq
Ср.САД(д) 125,0 121,0 133,0 130,5* 121,5 142,0 137,0** 131,0 143,0 135,0 128,0 140,0
Ср.ДАД(Д) 72,0 70,0 77,0 78,0 73,0 83,5 80,0** 76,0 85,0 83,5*** 74,0 89,0
Ср.САД(н) 113,0 103,0 117,0 118,0 106,0 127,5 121,0** 115,0 126,0 116,5 112,0 124,0
Ср.ДАД(н) 62,0 57,0 65,0 68,0 60,0 72,0 68,0** 66,0 74,0 69,5 63,0 74,0
ИВ САД(д) 10,0 0 25,0 20,0 2,50 53,0 35,0** 20,0 59,0 31,0 9,0 47,0
ИВ САД(н) 4,0 0 33,0 12,5 0 47,0 40,0** 9,0 52,0 19,5 4,0 39,0
ИВ ДАД(д) 7,0 3,0 12,0 6,0 1,0 20,5 10,0 3,0 27,0 18,5 3,0 37,0
ИВ ДАД(н) 1,0 0 6,0 12,0 0 31,0 32,0** 4,0 51,0 12,5 0 50,0
Примечания: * — p 1,3 ср.САД(д) = 0,001; ср.ДАД(д) = 0,009; ср.САД(н) = 0,001; ср.ДАД(н) = 0,02; ИВ САД(д) = 0,005; ИВ САД(н) = 0,02; ИВ ДАД(н) = 0,02; ** — p 2,3 ср.САД(д) = 0,04; *** — p 1,4 ср.ДАД (д) = 0,04.
Таблица 3. Уровни гомоцистеина у пациентов по нозологическим формам
DS Valid N Mean Min Max Std. Dev. Med. Lower quartile Upper quartile p
ВАГ** 45 15,24 2,5 47,7 10,620 13,1 6,9 19,3 0,004
ПАГ** 14 11,72 3,9 16,6 3,298 12,6 10,9 13,6 0,001
ВКМП 28 11,40 2,1 37,6 10,236 8,5 4,7 11,3 0,072
НЦД по гипертипу* 17 10,08 1,7 22,8 6,607 9,4 4,7 14,0 0,040
Группа контроля 12 5,87 3,1 7,7 1,558 6,6 4,8 7,1 -
Примечания: * — р < 0,05 для НЦД по гипертипу по сравнению с группой контроля; ** — р < 0,01 для ПАГ и ВАГ по сравнению с группой контроля.
KëiHi4Ha neAiorpifl / Clinical Pediatrics
артериальной гипертензией (р < 0,01) и симптоматической (вторичной) артериальной гипертензией в структуре гипоталамического синдрома пубертатного периода (р < 0,01) по сравнению с показателями группы контроля.
2. Наиболее высокий уровень гомоцистеина в сыворотке крови выявлен у подростков с симптоматической артериальной гипертензией в структуре гипоталамического синдрома пубертатного периода — Ме = 13,1 (Lq = 6,9;Uq = 19,3) мкмоль/л.
3. Установлены достоверные различия по показателям суточного мониторирования артериального
давления: среднему систолическому и диастоличе-скому артериальному давлению в течение дня и ночи; индексу повышенного систолического артериального давления в течение дня и ночи, индексу повышенного диастолического артериального давления в течение ночи — между пациентами с низким и повышенным уровнем гомоцистеина в сыворотке крови.
Считаем целесообразным продолжение исследований в данном направлении с целью уточнения влияния гипергомоцистеинемии на прогрессирова-ние артериальной гипертензии у подростков, в том числе с избыточной массой тела.
HOMO GR: 1
HOMO GR: 2
HOMO GR: 3
HOMO GR: 4
DS SYM
Рисунок 2. Структура диагнозов в составе различных кластеров гомоцистеина
Kлiнiчнa педiaтpiя I Clinical Pediatrics
Список литературы
1. Воробьев А. С. Амбулаторная эхокардиография у детей: Руководство для врачей / А.С. Воробьев. — СПб.: СпецЛит, 2010. — 543с.: ил.
2. Коренев М.М., Богмат Л.Ф., Савво 1.Д. та íh. Реабытащя дтей i тдлттв Í3 первинною артерiальною гтертензкю: Методичт рекомендаци. — Х, 2003. — 27с.
3. Майданник В.Г. Поширетсть артерiальноï гтер- та гтотензи серед школярiв / В.Г. Майданник, М.В. Хайтович, Е.С. Суходульська [та íh.] // Таврический медико-биологический вестник. — 2008. — Т. 11, № 2. — С. 90.
4. Пшеницин А.И., Мазур Н.А. Суточное мониторирование артериального давления. — М.: ИД«Медпрактика-М», 2007. — С. 100-162.
5. Сиренко Ю.Н. Артериальная гипертензия и сопутствующая патология. — Донецк: Видавець Заславський О.Ю., 2010. — 384 с.
6. Шевченко О.П., Олефриенко Г.А. Гипергомоцистеинемия и ее клиническое значение//Лаборатория. — 2002. — 1. — 3-7.
7. Booth G., Wang E. Preventive health care, 2000 update: screening and management of hyperhomocysteinemia for the preven-
tion of coronary artery disease events// CMAJ. — 2000. — 163(1). — 21-9.
8. Cappuccio F., Bell R, Perry I. et al. Homocysteine levels in men and women of different ethnic and cultural background living in England //Atherosclerosis. — 2002. — 164(1). — 95-102.
9. Chen C, Surowiec S., MorsyA., Ma M. Intraperitoneal infusion of homocysteine increases intimal hyperplasia in balloon-injured rat carotid arteries//Atherosclerosis. — 2002. — 160(1). — 103-14.
10. Coppola A., Davi G, De Stefano V. et al. Homocysteine, coagulation, platelet function, and thrombosis // Semin. Thromb. Hemost. — 2000. — 26. — 243-54.
11. Den HeijerM., Koster T., Blom H. et al. Hyperhomocysteinemia as a riskfactorfor deep-vein thrombosis//N. Engl. J. Med. — 2006. — 334(12). — 759-62.
12. Fu W., Dudman N., Perry M., Wang X. Homocysteinemia attenuates hemodynamic responses to nitric oxide in vivo // Atherosclerosis. — 2002. — 161(1). — 169-76.
13. Genser D. Homocysteine, vitamins, and restenosis after percutaneous coronary intervention // Cardiovasc. Rev. Rep. — 2003. — 24(5). — 253-8.
Получено 24.01.13 □
Гончарь M.O., Коновалова H.B.*
Хармвський нацюнальний медичний унверситет
Юбласна дитяча кл!н!чна л1карня, м. Харк!в
BMÍCT ГОМОЦИСТЕ1НУ В CMPOBATUi KPOBÍ В niAAiTKiB ¡3 APTEPiAAbHOro ППЕРТЕ^вЮ
Резюме. У статп представлеш результати дослщження pÍBHH гомоцистмну в сироватщ KpoBi у тдлггшв з артерiальною гiпертензieю pÍ3HOMaHÍraoro генезу.
Kro40BÍ слова: гомоцистеш, артерiальна ппертензш, тдлихи, дiагностика.
Gonchar M.A., Konovalova N.V.*
Kharkiv National Medical University
*Regional Children's Clinical Hospital, Kharkiv, Ukraine
HOMOCYSTEINE LEVELS IN THE BLOOD SERUM OF ADOLESCENTS WITH HYPERTENSION
Summary. The results of the study of homocysteine concentrations in the blood of adolescents with hypertension of various origins had been presented.
Key words: homocysteine, hypertension, adolescents, diagnosis.
