CC BY
24
Сибирский медицинский журнал, 2010, Том 25, №2, Выпуск 1
нием эффекторных клеток интимы сосудов и крови (повышение содержания малонового диальдегида в и анти-оксидантной активности плазмы крови, вероятность изменения показателей (Р) составляет 0,57-0,76, коэффициент детерминации (R2) - 0,55-0,61). Установлено истощение резервов адаптации антиокислительной системы по развитию интоксикации (увеличение содержания дельта-аминолевулиновая кислота в моче, Р=0,87, R2=0,75; тенденция к снижению содержания общего белка, Р=0,77, R2=0,45). Доказано прямое нейротоксическое действие бензола на ЦНС, обуславливающее нарушение синтеза гормонов, контролируемых гипоталамо-гипофи-зарной осью, в результате чего развивается нейроэндок-ринная дисрегуляция (повышение содержания тиреот-ропного гармона и кортизола, снижение Т4своб Р=0,62-0,78, R2=0,44^0,66) и, как следствие, электролитный дисбаланс в организме (понижение содержания калия, R2=0,56^0,62), обуславливающий нарушение внутрисер-дечной проводимости и дисрегуляцию сердечных сокращений.
Таким образом, установлены патогенетические звенья развития ВСД у детей, характеризующиеся истощением антиоксидантной и нейроэндокринной систем, обусловленным негативным воздействием повышенной контаминации биосред углеводородами.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ ГИПОТАЛАМИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ У ПОДРОСТКОВ
Зурбанова Л.В., Долгих В.В., Рычкова Л.В., Погодина А.В.
Учреждение РАМН Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека СО РАМН, Иркутск
Цель исследования: изучение влияния гипоталамичес-кой дисфункции на течение артериальной гипертензии (АГ) в подростковом возрасте.
Материал и методы. В течение двух лет на базе Клиники НЦ ПЗС РЧ СО РАМН проводилось динамическое наблюдение за 125 подростками (86 мальчиков и 39 девочек) в возрасте от 12 до 16 лет, страдающими АГ. Все подростки были распределены на 2 группы: I группу (n=82) составили подростки с избыточной массой тела, в том числе с ожирением I—III ст. (индекс массы тела > 25,1). Во II группу (n=43) вошли больные без признаков гипо-таламического синдрома (ГС), не имеющие избыточной массы тела. У всех детей I группы по клиническим признакам была диагностирована гипоталамическая дисфункция в активной фазе, имеющая прогрессирующее течение. Оценка объективного клинического статуса детей проводилась с применением методов физикального обследования. По результатам суточного мониторирования АД (СМАД) лабильная АГ (ЛАГ) диагностировалась, если средние цифры систолического и диастолического АД (САД и ДАД соответственно) в течение суток не были повышены, индекс времени гипертензии (ИВГ) находился в пределах 25-50%. Стабильная АГ (САГ) диагностировалась при повышении средних цифр АД, ИВГ более 50%. Дополнительно для исключения симптоматических АГ проводилось допплерографическое исследование сосудов почек, эхокардиография, МРТ-головного мозга,
консультации невропатолога, эндокринолога, окулиста, нефролога. Лабораторные исследования включали в себя развернутый биохимический анализ, оценку электролитного состава и гормонального спектра крови. Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета программ «^аИБЙеа». Различия считались статистически значимыми при р<0,05.
Результаты. При первом обследовании как в I, так и во II группе преобладали подростки с жалобами на тран-зиторное повышение уровня АД и жалобами общевегетативного характера, т.е. подростки с нейроциркулятор-ной дистонией (НЦД) по гипертензивному типу. В I группе данный характер повышения АД был диагностирован у 50 (61,0%) подростков, во II группе у 27 (62,8%) подростков. Лабильная АГ была диагностирована у 21 (25,6%) подростка I группы и у 9 (20,9%) подростков II группы. Количество подростков, у которых при первичном обследовании по данным СМАД было выявлено стабильное повышение уровня АД, в обеих группах было невысоким и составило 11 (13,4%) детей в I группе и 7 (16,3%) детей во II группе. При анализе полученных данных мы не получили статистически значимых различий (%2 = 0,433; р=0,805) по характеру повышения АД в исследуемых группах.
В ходе проведения первичного обследования среди биохимических показателей крови у подростков с АГ и ГС выявлено достоверно (р<0,05) более высокое содержания в сыворотки крови общего холестерина (ОХ) 4,09+0,71 ммоль/л и триглицеридов (ТГ) 0,87+0,18 ммоль/л в сравнении со II группой (3,58+0,61 ммоль/л и 0,78+0,13 ммоль/л соответственно). Также обнаружено, что уровень мочевой кислоты сыворотки крови у всех больных I группы достоверно (р<0,05) превышал аналогичные значения у подростков II группы (292,63+118,27 и 203,84+83,37 мкмоль/л соответственно). При оценке уровня ЛПВП было выявлены более низкие его значения у подростков I группы, по сравнению со второй (1,16+0,22 и 1,22+0,14 ммоль/л соответственно), без достоверных различий.
Нарушение толерантности к глюкозе было выявлено у 24,4% детей с ГС, что в 3,5 раза больше, чем во II группе - 7,0%.
При оценке гормонального статуса подростков в обследуемых группах было выявлено статистически достоверное повышение в сыворотке крови у подростков I группы уровня пролактина 561,26+259,19 мЕД/мл, в то время как во II группе уровень данного гормона составил 342,11+139,29 мЕД/мл. Также у подростков I группы отмечается повышенная секреция кортизола в сравнении с подростками II группы (р<0,05). Содержание кортизола в I группе составило 610,34+226,34 нМ/л, во II группе -405,91+155,89 нМ/л. Уровень тиреотропного гормона (ТТГ) и тиреоидных гормонов у детей в обследуемых группах не превышал нормативных значений, но уровень свободного тироксина (12,28+3,19 пМ/л) в I группе был достоверно ниже, чем во II группе (14,59+3,53 пМ/л).
Через два года динамического наблюдения в группе подростков с ГС нормализация АД произошла в 14 (17,1%) случаев, диагноз НЦД по гипертензивному типу был оставлен у 27 (32,9%) пациентов, у 12 (14,6%) и 29 (35,4%) подростков сформировалась ЛАГ и САГ соответственно. В то же время во II группе АД нормализовалось у 16 (37,2%) детей, у 15 (34,9%) остались признаки НЦД по
Материалы Международной конференции «Современная кардиология: эра инноваций»
гипертензивному типу, ЛАГ была диагностирована у 5 (11,6%) подростков, а стабилизация повышенного уровня АД по результатам СМАД произошла у 7 (16,3%) пациентов. При статистическом анализе полученных данных были выявлены значимые различия между двумя исследуемыми группами (х2 = 8,553; р=0,046).
Заключение. Результаты исследования показали, что подростки с АГ, возникающей на фоне ГС, имеют ряд нарушений в биохимическом, электролитном и гормональном статусах, которые прогностически неблагоприятно влияют на течение АГ. Таким образом, нельзя недооценивать гипоталамическую дисфункцию, которая играет важную роль в прогнозировании течения АГ в подростковом возрасте, т.к. является одним из основных факторов риска формирования САГ у подростков.
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ШКАЛ РИСКА РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ
Зыков М.В.
Учреждение РАМН НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН, Кемерово
С целью прогнозирования летальных исходов инфаркта миокарда (ИМ) в настоящее время предложено множество шкал. В 2000 году с целью стратификации стратификации риска 30-дневной летальности для пациентов с острым коронарным синдромом с подъёмом сегмента ST (ОКСпБТ), подвергшихся тромболитической терапии (ТЛТ), предложена шкала TIMI risk score, включающая в себя такие показатели, как возраст, уровень систолического артериального давления (САД), частоту сердечных сокращений (ЧСС), класс острой сердечной недостаточности (ОСН) по классификации Killip, локализация ИМ или блокада левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ), масса тела, время от момента заболевания до начала лечения, наличие в анамнезе стенокардии, артериальной гипертензии (АГ), сахарного диабета (СД). Показатель диагностической значимости (С-статистика) шкалы TIMI составил 0,78. В 2004 году в клиниках Португалии разработана модель определения риска смертельного исхода инфаркта миокарда PAMI у пациентов, подвергшихся ангиопластике. Она включает в себя бальную оценку следующих параметров: наличие анемии, возраст пациентов, трёхсо-судистое поражение коронарного русла, частоту сердечных сокращений, класс ОСН по Killip, наличие переднего ИМ или блокады ЛНПГ, СД. Опубликованная в 2005 году шкала CADILLAC также предполагает её использование у пациентов, подвергшихся процедуре реваскуля-ризации симптом зависимого поражения коронарных артерий, в дополнение учитывает фактор возраста, класс ОСН по Killip, наличие почечной дисфункции и снижение фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) по Эхо-кардиографии (ЭхоКГ). Относительно недавно в кардиологическую практику вошла шкала GRACE, созданная на выборке в 22 120 пациентов. Данная шкала продемонстрировала очень хорошие прогностические возможности: показатель С-статистика в отношении стратификации риска смерти в течение 6 месяцев составил 0,81, а госпи-
тальной летальности - 0,82, что подтвердилось при ва-лидизации данной модели на базе данных GUSTO IIb. Данная шкала учитывает фактор возраста и класс ОСН по Killip, показатели гемодинамики (ЧСС и САД), уровень креатинина крови, а также наличие нарушения проводимости, повышение кардиоспецифических ферментов и элевацию сегмента ST на электрокардиограмме при поступлении пациента в клинику. Однако ни одна из представленных выше моделей не даёт точного прогноза, кроме того, только шкала GRACE учитывает несмертельные осложнения острого коронарного синдрома. Тем не менее, в математической статистике существуют методы, позволяющие оценить как диагностическую значимость моделей, так и вероятность возникновения исследуемых событий. Следует предположить различную диагностическую ценность данных методик определения риска летального исхода в зависимости от особенностей лечения пациентов в клиниках с учётом разных демографических факторов. Так, например, в исследовании Lev E.I. показано, что для пациентов Израиля наибольшей точностью прогноза обладает шкала CADILLAC, а наименьшей - GRACE. Цель исследования: провести сравнительную оценку известных шкал риска неблагоприятного исхода у пациентов с острым коронарным синдромом с подъёмом сегмента ST (ОКС^Т) на популяции г. Кемерово и создать собственную модель прогноза (Kem-Score). Материал и методы исследования: В 2008 году в регистр OK&ST Кемеровскоого кардиологического диспансера (ККД) включили 529 пациентов. Всем больным проведена оценка клинико-анамнестических данных, результатов рутинных методов обследования и лечения, подсчитаны баллы по шкалам TIMI и GRACE, а 243 пациентам, которым проводили первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), - по шкалам CADILLAC и PAMI. Через 6 и 12 месяцев у 354 пациентов оценили объём принимаемой медикаментозной терапии и прогноз. Статистическая обработка осуществлялась в программе SPSS Statistics 17.0 (США). Анализ прогностических моделей провели с помощью регрессии по Коксу. В последующем рассчитывали Хи-квадрат, отражающий зависимость между ожидаемыми и наблюдаемыми частотами, и значение площади под ROC-кривой (С-стати-стика), определяющий диагностическую ценность исследуемых шкал. По данным литературы диагностически значимым является показатель превышающий 0,70. Результаты и их обсуждение: Все оцениваемые шкалы учитывают фактор возраста и класс тяжести ОСН по Killip. В отношении стратификации риска 30-дневной летальности получены следующие значения площади под ROC-кривой: для CADILLAC 0,63 (0,43;0,83), для PAMI 0,63 (0,49;0,78), для TIMI 0,69 (0,61;0,77) при этом критерий Хи-квадрат составил 14,8, 27,5 и 84,3 соответственно для каждой шкалы при р<0,001. Таким образом, все используемые модели характеризуются низкими показателями диагностической ценности, несколько лучше для пациентов города Кемерово показала себя шкала TIMI, применение которой изначально предполагалось только для пациентов подвергшихся ТЛТ. Данный факт, возможно, объясняется использованием в ней наибольшего количества параметров (10 против 5 и 8 у CADILLAC и PAMI соответственно). В отношении прогнозирования риска госпитальной летальности наибольшей диагностической значимостью обладает шкала GRACE, так площадь под
