CC BY
31
— какова рентабельность программы вакцинации национального масштаба.
Нет сомнений, что HPV-вакцинация даёт большую надежду на контролирование цервикального рака также и в развивающихся странах.
Литература
1. Cuzick J, Szarewski A, Cubie Н, et al. management of women who test positive for high-risk types
of human papillomavirus: the HART study. Lancet 2003;362:1871-6.
2. Goodman A, Wilbur DC. Case 32-2003: a 37-year-old women with atypical squamous cells on a Papanicolaou smear. N Engl J Med 2003;349:1555-64.
3. Koutsky L, Ault K, Wheeler C. et al. A controlled trial of a human papillomavirus type 16 vaccine. N Engl J Med 2001;347:1645-51.
4. Lehtinen M, Paavonen J. Effectiveness of preventive human papillomavirus vaccination. Int J STD & AIDS 2003;787-92.
5. Munos N, Bosch FX, de Sanjose S, et al. Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer. N Engl J Med 2003;348:518-27.
6. Noorani HZ, Brown A, Skidmore B, Stuart GCE.
Liquid-based cytology and human papillomavirus testing
in cervical cancer screening. Ottawa: Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment; 2003. Technology report no 40.
7. Solomon D, Mavey D, Kurman R, et al. The 2001 Bethesda System: terminology for reporting results of cervical cytology. JAMA 2002;287:2114-9.
8. Stoler M. New Bethesda terminology and evidence-based management guidelines for cervical cytology findings. JAMA 2002;287:2140-1.
9. The ASCUS-SIL Triage Study (ATLS) Group. Results of a randomized trial on the management of cytology interpretation of atypical squamous cells of undetermined significance. Am J Obstet Gynecol 2003;188:1383-92.
10. The ASCUS-SIL Triage Study (ATLS) Group. A randomized trial on the management of low-grade squamous intraepithelial lesion cytology interpretations. Am J Obstet Gynecol 2003;188:1393-1400.
11. Wallin K-L Wiklund F, Angstrom T, et al. Type-specific persistence of human papillomavirus DNA before the development of invasive cervical cancer. N Engl J Med 1999;341:1633-8.
12. Woodman CB, Collins S, Winter H, et al. Natural history of cervical human papillomavirus infection in young women: a longitudinal cohort study. Lancet 2001;357:1831-6.
СОЦИАЛЬНОЕ ЗНАЧЕНИЕ И СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ ГЕРПЕСВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ
В.А. Исаков, Д.К. Ермоленко
НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера, Санкт-Петербург
Роль герпесвирусов в патологии человека. В своей практической деятельности врачи многих специальностей встречаются с заболеваниями, вызванными вирусами семейства Негре5Ушс1ае. В настоящее время известно 8 антигенных серотипов вирусов герпеса: вирусы простого герпеса 1 и 2 типа (ВПГ-1 и ВПГ-2), ветряной оспы — опоясывающего герпеса (ОГ), цито-мегаловирус (ЦМВ), вирус Эпштейн-Барр (ВЭБ), вирусы герпеса человека 6, 7 и 8 типов (ВГЧ-6, 7, 8). Герпесвирусы (ГВ) широко распространены в человеческой популяции, они способны поражать практически все органы и системы организма хозяина, вызывая латентную, острую и хроническую формы инфекции. В современной инфектологии термин герпетическая инфекция связывают с ВПГ-1 и ВПГ-2, а герпесвирусные инфекции (ГВИ) — более широкое понятие, включающее все другие антигенные сероти-пы вирусов герпеса. Следует отметить возможную роль ВПГ-2 (в ассоциации с паповавирусами, ЦМВ, хла-мидиями и микоплазмами) в развитии неопластических процессов у человека, в частности, рака шейки матки и рака предстательной железы [1, 2]. Считают, что в этом случае ВПГ-2 может выступать в качестве ко-фактора канцерогенеза, инициируя развитие дисплазии и поддерживая ее в состоянии стабилизации. Вирусы герпеса- индуцируют процессы атеросклероза. Показано неблагоприятное, а порой и фатальное влияние герпесвирусов (ГВ) на течение беременности и родов, патологию плода и новорожденных. При бере-
менности в связи с подавлением клеточного иммунитета возможно возникновение диссеминации вируса с поражением последа и инфицированием плода. Она может происходить как восходящим, так и гематогенным путем [4, 6].
Особая актуальность герпетической инфекции (ГИ) связана с появлением больных СПИДом. Установлено, что вирусы герпеса могут активировать геном вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), находящийся в стадии провируса, и являются ко-фактором прогрессирования ВИЧ-инфекции и СПИДа. Поэтому, ГИ является одной из СПИД-индикаторных инфекций. На фоне иммунодефицитных состояний различного гене-за чаще рецидивируют ГВИ. Так, у 50% онкологических больных отмечены рецидивы ГИ, при ВИЧ-инфекции и СПИДе — в 95% случаев [2, 9]. При этом показано, что прогностически наиболее неблагоприятным является одномоментное определение ДНК ВПГ-1, ЦМВ и ВГЧ-6 у больных с ВИЧ-инфекцией [8].
Вирусы герпеса поражают эритроциты, тромбоциты, лейкоциты и макрофаги, длительно персистируют в организме, формируя нестерильный иммунитет. При герпесе развиваются иммунодефицитные состояния, обусловленные недостаточностью различных звеньев иммунной системы и ее неспособностью элиминировать вирус из организма. Нами показано, что у больных ГВИ снижена способность лейкоцитов крови синтезировать эндогенные интерфероны, активность натуральных киллеров и антителозависимая клеточ-
ная цитотоксичность, уменьшено абсолютное число и снижена активность Т-лимфоцитов (СОЗ+ и СБ4+ клеток) и нейтрофилов, повышено количество иммунных комплексов. Выявленные нарушения в иммунном гомеостазе регистрируются в фазе рецидива и ремиссии заболевания, тем самым во многом предопределяя и объясняя развитие длительной персистенции ГВ (в т.ч. в клетках иммунной и нервной систем) в организме с установлением рецидивирующего течения болезни. Вышеизложенные обстоятельства должны несомненно учитываться практическими врачами при лечении больных ГИ [3, 7].
Вирусами простого герпеса (ВПГ-1) инфицировано 65—90% взрослого и детского населения планеты. По данным ВОЗ, смертность, обусловленная ВПГ, занимает второе место после гриппа. В нашей стране нет обязательной регистрации заболеваемости ГИ, истинное число больных неизвестно. Считают, что на территории России и СНГ различными формами ГИ ежегодно инфицируется около 20 млн. человек. Анализ ежегодной заболеваемости ГВИ в РФ и наши расчеты показывают, что в Санкт-Петербурге у 15% населения (до 370 000 человек) имеется герпетическое поражение кожи и слизистых, генитальный герпес (ГГ) встречается у 6—10% взрослого населения (до 230 000 человек), заболевания нервной системы, обусловленные ГВ — у 23 000 человек, при этом в 14—30% случаев сохраняются длительно остаточные явления (вплоть до инвалидизации) с летальностью 5—70% в зависимости от клинической формы поражения ЦНС. Офтальмогерпес возможен у 8000 человек (герпетические и аденовирусные поражения глаз протекают наиболее тяжело и требуют длительного лечения), латентная форма ГИ у 540 беременных женщин. Все вышеизложенное позволяет считать ГВИ важной медико-социальной проблемой современного здравоохранения [1, 5].
Герпес и акушерская патология. В соответствующей литературе роль вирусов в инфекциях, передаваемых половым путем (ИППП), относится к одной из важнейших и недостаточно изученных проблем инфекционной патологии. Генитальный герпес — одна из самых распространенных форм ГИ — занимает, по данным ВОЗ, 3-е место среди ИППП, уступая по частоте лишь гонорее и негонококковым уретритам. Вирусы герпеса передаются различными путями, но все же наибольшее значение имеет половой путь инфицирования. В США ежегодно регистрируют 6—10 млн. случаев ГГ, из которых примерно 3/4 имеют тенденцию к латентному или рецидивирующему течению. Эта форма герпеса, диагностируемая вирусологически у 1,0—1,5% беременных женщин, имеет очень серьезное значение, т.к. интра-натально инфицируется 0,003—0,05% всех живорожденных детей (1,5, 6). Следует иметь в виду, что пузырьковые поражения кожи встречаются только у 1/3 больных ГГ, на их наличие следует обращать пристальное внимание, поскольку в этом случае повышается риск инфицирования плода в родах до 40-60%.
Наибольшую значимость в плане инфицирования плода приобретают атипично протекающие формы хро-
нической генитальной ГИ. В 70% случаев дети с неонатальным герпесом рождаются от матерей с атипичными или бессимптомными формами инфекции. Частота бессимптомного носительства ВПГ-2 составляет в различных популяциях от 0,5 до 8,0% . По данным серологического обследования (РСК) распространенность ВПГ-2-инфекции среди беременных женщин составляет в Азии — 8%, в Австралии — 14%, в странах Европы — 14-19%, в США — 22-36%, в России (Санкт-Петербурге) — 35%.
Важно отметить, что определенные отделы нервной системы, в частности, паравертебральные ганглии, являются резервуаром латентного ВПГ. В межрецидив-ный (спокойный) период при ГГ вирус находится в чувствительных ганглиях поясничного или крестцового отделов симпатической нервной системы. При неблагоприятных условиях происходит активация вируса [4, 6, 9]. При генитальном герпесе рецидивы заболевания возникают в 50—75% случаев, что значительно выше показателей обострения при экстрагени-тальной локализации инфекции. Помимо клинически манифестных форм ГИ, известны ее бессимптомные и скрытые формы. Считают, что инфицированность вирусами герпеса может служить причиной неразви-вающейся беременности в 20%, вторичного бесплодия — в 60%, невынашивания беременности — в 20%, внутриутробного инфицирования — в 20% случаев. ГИ может способствовать наступлению преждевременных родов в 80%, незрелости ребенка — в 60%, неонатальной летальности — в 20%, синдрома дыхательных расстройств — в 12%, развитию атипичной пневмонии на первом году жизни — в 30% случаев.
Клиника простого герпеса. Спектр клинических проявлений ГИ отличается значительным разнообразием. Он зависит от локализации патологического процесса и его распространенности, состояния иммунной системы больного и антигенного типа вируса. Так, более тяжелое течение заболевания отмечается после первичного инфицирования, когда отсутствуют специфические антитела к вирусу герпеса, у детей раннего возраста с незрелой иммунной системой, при имму-нодефицитных состояниях различного генеза. На основе анализа литературы и личного опыта предложена рабочая классификация простого герпеса, в которой систематизированы возможные формы и клинические варианты течения инфекции [4].
Клиническая классификация простого герпеса
(Исаков В.А., Ермоленко Д.К., 1991)
По степени выраженности и распространенности инфекционного процесса:
1) Латентная форма
2) Субклиническая форма
3) Манифестные формы:
3.1. Типичные формы:
а) герпетические поражения слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта (стоматит, гингивит, фарингит и др.);
б) герпетические поражения глаз — офтальмогерпес (конъюнктивит, кератит, иридоциклит и др.);
в) герпетические поражения кожи (герпес губ, крыльев носа, лица, рук, ягодиц и т.д.);
г) генитальный герпес (поражение слизистых оболочек полового члена, вульвы, влагалища, цервикального канала и т.д.);
д) герпетические поражения периферической нервной системы (невриты, ганглионевриты и пр.);
е) генерализованный простой герпес:
— поражение ЦНС (менингиты, энцефалиты, ме-нингоэнцефалиты и пр.); — висцеральные формы (пневмонии, гепатиты, эзофагиты и пр.); — герпетиформ-ная экзема Капоши.
3.2. Атипичные формы:
а) отечная;
б) зостериформный простой герпес;
в) пруригинозно-невротическая;
г) язвенно-некротическая;
д) геморрагическая.
Мы полагаем, что знакомство с классификацией герпетической инфекции поможет врачам правильно оценить клиническую форму и тяжесть болезни, назначить рациональную терапию.
Принципы и перспективы терапии ГВИ. Лечение больных рецидивирующей ГИ (РГИ) представляет определенные трудности как из-за отсутствия четкого понимания отдельных механизмов заболевания, рецидивирующего течения, так и в связи с высокой стоимостью эффективных противогерпетических химиопрепаратов (ХПП). В терапии больных РГИ, в т.ч. при генитальном герпесе, мы придаем большое значение выработке тактики ведения пациента, установлению хорошего психологического климата во взаимоотношениях больного и врача, подбору оптимальных лекарственных форм и схем лечения, последующему диспансерному наблюдению. Доверительные отношения с пациентом особенно важны, ибо у 30—50% больных рецидивирующим ГГ (РГГ) имеются различные нарушения со стороны психоэмоциональной сферы.
Создание ацикловира (АЦ) и его внедрение в практическое здравоохранение относятся к важнейшим достижениям современной химиотерапии ГВИ. Внедрены в практику АЦ второго поколения — валтрекс (валацикловир) и фамвир (фамцикловир), которые при раннем их назначении высоко эффективны в терапии различных клинических форм ГВИ, снижают на 30% риск развития постгерпетической невралгии у больных опоясывающим герпесом. Необходимо, чтобы педиатры активно использовали ацикловир, валтрекс при лечении ветряной оспы у детей, ибо болезнь протекает легче, меньше осложнений и летальных исходов. Новые ХПП используются для купирования рецидива и длительной супрессивной терапии ГИ. За рубежом разрабатываются перспективные ХПП (в т.ч. вакцины), предназначенные для лечения ВПГ- и ЦМВ-инфекции, опоясывающего герпеса, которые менее токсичны и безопасны.
Клинический опыт применения современных противогерпетических средств показал, что, быстро и эффективно купируя острые проявления ГИ, ХПП не предотвращают повторного рецидивирования ГИ, а в ряде случаев не снижают частоту рецидивов. Поэтому мы используем в комплексной терапии РГИ препараты с разнонаправленным механизмом действия — проти-вогерпетические, иммунотропные, антиоксидантные, ингибиторы протеаз и симптоматические средства (4, 10). Однако, даже такая терапия не всегда позволяет добиться успеха. В связи с этим необходимо продолжить лечение в межрецидивный период с целью закрепления полученного терапевтического эффекта, коррекции остаточных иммунологических нарушений и создания благоприятных условий для проведения заключительного этапа противорецидивного лечения — использование герпетической вакцины (ГВ). Разработанный нами принципиально новый подход к использованию ГВ позволил повысить эффективность вакцинации с 48,7% до 90,8% (р<0,05).
Предложенные нами общие принципы терапии предопределяют комплексный системный подход к лечению ГИ, причем в случае рецидивирующего герпеса необходимым условием достижения успеха является проведение терапии в 4 взаимосвязанных между собой этапа [4, 5]. Длительность, интенсивность и объем терапевтической помощи определяются клинической формой заболевания и тяжестью его течения, а также периодом болезни, возрастом, наличием осложнений и сопутствующей патологии. Терапия проводится под тщательным клинико-иммунологическим контролем.
Литература
1. Баринский И.Ф., Шубладзе А.К., Каспаров А.А.,
Гребенюк В.Н. Герпес. М..Медицина. 1986. - 206 с.
2. Вирусные инфекции у онкогематологических больных (патогенез, диагностика, клиника, профилактика и лечение)./ред. проф.В.Н.Чеботкевич, К.М. Абдулкадыров. Изд-во РОЗА МИРА, СПб,. 2002. - 133 с.
3. Исаков В.А., Борисова В.В., Исаков Д.В. Патогенез и лабораторная диагностика герпеса. Руководство для врачей. СПб., Лань. 1998. - 205 с.
4. Исаков В.А., Архипов Г.С., Аспель Ю.В. и др. Иммунопатогенез и лечение генитального герпеса
и хламидиоза. Руководство для врачей. Новгород-СПб., 1999. - 150с.
5. Исаков В.А., Разнатовский И.М., Чайцев В.Г., Ястребов В.В. Лимфомы кожи. Урогенитальная герпесвирусная инфекция. / ред.Е.В.Соколовский. СПб., СОТИС. 2000. - 185с.
6. Исаков В.А., Ермоленко Д.К., Исаков Д.В. Медикосоциальное значение и современная терапия герпесвирусных инфекций. //Эпидемиология
и вакцинопрофилактика. 2003. - N4. - С. 19-25.
7. Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные
и микоплазменные заболевания гениталий. Руководство для врачей. Москва, Триада-Х. 2003. - 439с.
8. Рахманова А.Г., Голубев Д.Б., Борисова В.В., Исаков В.А. Способ прогнозирования течения ВИЧ-инфекции. // Патент РФ N 2097766 от 27.11.1997 г.
9. Burstein G.R., Workowski К.А. Sexuaiiy transmitted diseases treatment guidelines. // Current Opinion in Pediatrics. 2003,
15: 391-397.
10. Kleymann G. New Antiviral Drugs that Target Herpesvirus Helicase Primase Enzymes. // Herpes. 2003,10(2): 46_52.
