CC BY
97
Public health and health services ----—-
СОЧЕТАНИЕ ВУЛЬГАРНОГО ПСОРИАЗА, ПСОРИАТИЧЕСКОГО АРТРИТА И ПАРАПСОРИАЗА: СЛУЧАЙНОСТЬ ИЛИ ЗАКОНОМЕРНОСТЬ?
Ю.Г. Халиулин1, П.И. Новиков2, А.Л. Лозоватор3, В.И. Пешкин4
1ООО МЦ Петровские Ворота, г. Москва; Российский университет дружбы народов, г. Москва 2
Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, г. Москва 3Объединенная больница с поликлиникой
Управления делами Президента Российской Федерации, г. Москва
4Российский университет дружбы народов, кафедра сестринского дела, ФПК МР, г. Москва
Представлен клинический случай пациентки, у которой вульгарный псориаз и псориатический артрит сочетается с парапсориазом. Мы не обнаружили в литературе описания клинического случая, где сочетаются эти заболевания. Исходя из патогенеза двух заболеваний, мы не можем исключить взаимное влияние псориаза и парапсориаза. Однако, ответ на вопрос о закономерности сосуществования этих заболеваний и их взаимного влияния остается открытым.
Ключевые слова: псориаз, парапсориаз, псориатический артрит, болезнь Габермана-Муха, гистологическая картина, патогенез.
Введение. Как известно, псориаз вследствие особенностей патогенеза, может сочетаться с некоторыми другими заболеваниями. Среди них — ожирение, гиперлипидемия, гипертоническая болезнь, сахарный диабет второго типа, гиперхоле-стеринемия. В литературе отмечается также повышенная частота аутоиммунных заболеваний, таких как болезнь Крона, язвенный колит, целиа-кия [1], а также онкологические заболевания [2], и прежде всего лимфома кожи [3]. Мы представляем клинический случай сочетанного заболевания — псориаз с псориатическим артритом и болезнь Габермана-Муха (острый лихеноидный ва-риолиформный питириаз). Сочетание этих заболеваний у одного пациента мы в литературе не встретили. Случайность ли это, или существуют сходные патогенетические механизмы псориаза и па-рапсориаза?
Клиническая презентация: Женщина 52 лет обратилась на прием в связи с высыпаниями на коже, сопровождавшимися зудом. Находится на стационарном лечении в отделении ревматологии в связи с подозрением на системный васкулит и болями в суставах Больна псориазом в течение четырех лет. В процессе обследования установлен диагноз псориатического артрита. В анамнезе получала
курсовое лечение системными кортикостероидами, метотрексатом непродолжительное время. Около двух месяцев до консультации появились распространенные мелкие высыпания, некоторые из которых имели маленький гнойничок в центре. Высыпания были расценены как геморрагический вас-кулит. В связи с этим назначен сульфасалазин по 1 грамму 2 раза в день. Пациентка отмечала незначительное улучшение, однако вскоре вновь усилились высыпания, напоминающие васкулит кожи. Данные лабораторного исследования: общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, включая электролиты и липидограмму — в норме. Нет данных за гепатиты С и В. Криогло-булины, ревматоидный фактор, С-реактивный белок, АНЦА, АНФ — отрицательны, комплемент в норме. При осмотре: на наружной поверхности локтевых суставов и в области пупка — крупные экссудативные бляшки с выраженной инфильтрацией и десквамацией эпидермиса (рис. 1, 2). На конечностях, спине, ягодицах — милиарные псориа-тические папулы с мелкопластинчатым шелушением и инфильтративные мелкие пятна темно-красного цвета с геморрагическим компонентом и воротничком десквамации эпидермиса по периферии (рис. 3—5).
—--—
~ 165 ~
Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-49390 Журнал представлен в НАУЧНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ БИБЛИОТЕКЕ — головном исполнителе проекта по созданию Российского индекса научного цитирования (РИНЦ)
Since 1999 ISSN 2226-7425
The journal of scientific articles "Health & education millennium", 2014, volume 16, no. 4
----—
Рис. 1. Псориатическая бляшка в области пупка
Рис. 2. Псориатические бляшки в области локтевого сустава и предплечья. Корочки на поверхности бляшек указывают на экссудативный вариант псориаза
Рис. 3. Инфильтративные мелкие пятна темно-красного цвета с геморрагическим компонентом на коже плеча у этой же пациентки (стрелкой указано высыпание, из которого взята биопсия кожи)
—-г^е^б^-—
~ 166 ~
Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-49390 Журнал представлен в НАУЧНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ БИБЛИОТЕКЕ — головном исполнителе проекта по созданию Российского индекса научного цитирования (РИНЦ)
Public health and health services ----—-
Рис. 5. Инфильтративные мелкие пятна с геморрагическим компонентом и воротничком десквамации эпидермиса по периферии (красные стрелки) и милиарные псориатические папулы с мелкопластинчатым шелушением (черные стрелки)
—--—
- 167 ~
Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-49390 Журнал представлен в НАУЧНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ БИБЛИОТЕКЕ — головном исполнителе проекта по созданию Российского индекса научного цитирования (РИНЦ)
The journal of scientific articles "Health & education millennium", 2014, volume 16, no. 4
----—
Клиническая картина псориаза не вызывала сомнения, однако инфильтрированные мелкие (не более 5 мм) пятна не укладывались в этот диагноз. В дифференциальный диагноз были включены: васкулит кожи с поражением мелких сосудов; ток-сикодермия; острый вариолиформный лихеноид-ный питириаз (болезнь Габермана-Муха). Взята биопсия кожи из наиболее свежего очага поражения, отличавшегося от псориатических высыпаний. Данные гистологического исследования: Участок
кожи с неравномерным удлиннением и расширением эпидермальных выростов, истончением зернистого слоя, а также расширением сосочков дермы; неравномерный пара- и гиперкератоз (рис. 6, 7), лимфоидная, преимущественно периваскулярная инфильтрация, эктазия капилляров с лейкостазами, а также эктазия лимфатических капилляров (рис. 8). Отдельные лимфоидные клетки проникают в ба-зальный слой эпидермиса, где наблюдаются немногочисленные митозы (рис. 8).
Рис. 6. Гистологическая картина (Х100): неравномерный пара- и гиперкератоз; неравномерное удлинение и расширение эпидермальных выростов, истончение зернистого слоя, расширением сосочков дермы
Рис. 7. Гистологическая картина (Х200): неравномерное удлиннение и расширение эпидермальных выростов, истончение зернистого слоя, расширением сосочков дермы
—-г^е^б^-—
~ 168 ~
Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-49390 Журнал представлен в НАУЧНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ БИБЛИОТЕКЕ — головном исполнителе проекта по созданию Российского индекса научного цитирования (РИНЦ)
Public health and health services —--—
Рис. 8. Гистологическая картина (Х200): лимфоидная, преимущественно периваскулярная инфильтрация, эктазия кровеносных и лимфатических капилляров. Отдельные лимфоидные клетки проникают в базальный слой эпидермиса, где наблюдаются немногочисленные митозы
На основании клинической картины и гистологического исследования биоптата кожи, установлен диагноз: «Болезнь Габерманна-Муха. Псориаз экссудативный папуллезно-бляшечный, стадия регресса. Псориатический артрит». Диагноз васкули-та был отвергнут. Пациентке назначен метотрексат в дозе 15 мг/нед и фолиевая кислота по общепринятой схеме лечения. Через две недели от начала лечения наблюдается выраженный регресс всех клинических проявлений у этой пациентки.
Обсуждение: Парапсориаз — это группа заболеваний, которые имеют некоторое сходство с псориазом. Отсюда и название заболевания. Они включают в себя несколько воспалительных кожных заболеваний, которые имеют различную гис-тогическую картину и характер течения. Из-за различий в клинической картине и отсутствия специфических диагностических гистологических признаков, нет на сегодняшний день общепринятого определения парапсориаза. В 1902 году Брок впервые описал три группы заболеваний, включив их в понятие парапсориаза: лихеноидный питириаз (острый и хронический); мелкобляшечный пара-псориаз; крупнобляшечный парапсориаз. Эти заболевания объединяет не только некоторая схожесть внешних проявлений с псориазом, но и наличие лимфоидного инфильтрата в дерме, эпидер-мотропизм и признаки дискразии лимфоцитов [4].
Болезнь Габерманна-Муха (БГМ), или острый лихеноидный вариолиформный питириаз — острая форма парапсориаза. На другом «полюсе» — хронический лихеноидный питириаз, синоним которого — «Каплевидный парапсориаз». БГМ — это не васкулит, несмотря на сообщения об осаждении иммуноглобулина и комплемента на стенках сосудов. В отличие от васкулита, при этом заболевании нет фибринозной дистрофии сосудистой стенки и тромбов в просвете сосудов [5]. Патогенез парапсориаза мало изучен. Предполагается кле-точно-опосредованный механизм заболевания в связи с Т-лимфоцитарной инфильтрацией цито-токсическими лимфоцитами, уменьшением числа клеток Лангерганса в эпидермисе и уменьшением коэффициента CD4/CD8. [6]. Возможен также им-мунокомплексный механизм развития [7].
Так же, как и при парапсориазе, для псориаза характерна ведущая роль клеток лимфомоноци-тарного ряда. Типичным триггером в развитии псориаза, как и парапсориаза, является какое-либо внешнее воздействие, например, инфекция [8]. Некоторые биологически активные вещества принимают участие в развитии обоих заболеваний: Т-лимфоцитарный межклеточный антиген-1, син-тетаза окиси азота [9]. И несмотря на то, что в дерме в местах высыпаний при псориазе преобладают
—--—
~ 169 ~
Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-49390 Журнал представлен в НАУЧНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ БИБЛИОТЕКЕ — головном исполнителе проекта по созданию Российского индекса научного цитирования (РИНЦ)
Since 1999 ISSN 2226-7425
The journal of scientific articles "Health & education millennium", 2014, volume 16, no. 4
CD4+ лимфоциты, в отличие от парапсориаза, клетки CD 8+ тоже играют важную роль при псориазе, особенно при каплевидной его форме, особенно — при ВИЧ-инфекции [10]. Не случайно у больных СПИДом недостаток лимфоцитов-хел-перов не только не смягчает псориаз, но даже существенно усиливает его, или при этом наблюдаются первые проявления псориаза.
Заключение: Представлен клинический случай пациентки, у которой вульгарный псориаз и псо-риатический артрит сочетается с парапсориазом. Мы не обнаружили в литературе описания клинического случая, где сочетаются эти заболевания. Исходя из патогенеза двух заболеваний, мы не можем исключить взаимное влияние псориаза и парапсориаза. Однако, ответ на вопрос о закономерности сосуществования этих заболеваний и их взаимного влияния остается открытым.
ЛИТЕРАТУРА
1. Aurangabadkar S.J. Comorbidities in psoriasis. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2013, 79 (1): s10—s17.
2. Naldi L., Mercuri S.R. Epidemiology of comorbidities in psoriasis. Dermatologie Therapy 2010, 23: 114—118.
3. Wang S.S., Flowers C.R., Kadin M.E. et al. Medical History, Lifestyle, Family History, and Occupational Risk Factors for Peripheral T-Cell Lymphomas: The InterLymph Non-Hodgkin Lymphoma Subtypes Project. J Natl Cancer Inst Monogr. 2014, (48): 66—75.
4. Bhawan J., Sau P., Byers H.R. . Dermatopathology Interactive Atlas, 2001.
5. Nair P.S. A clinical and histolopathological study of pityriasis lichenoides. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2007; 73:100—102.
6. Klein Peter A. Pityriasis Lichenoides. URL: http://emedicine.medscape.com/article/1099078-overview #a0104.
7. Bowers S, Warshaw EM. Pityriasis lichenoides and its subtypes. J Am Acad Dermatol 2006; 55: 557—572.
8. Sabat R., Philipp S., Höflich C. et al. Immunopatho-genesis of psoriasis. J Exp Dermatol 2007; 16: 779—798.
9. Giunta G.Di, Goncxalves da Silva A.M., Sotto M.N. Inducible nitric oxide synthase in pityriasis lichenoides lesions. J Cutan Pathol 2009, 36: 325—330.
10. Mallon E., Bunker C.B. HIV-Associated Psoriasis. AIDS Patient Care and STDs, 2000; 14 (5): 239—246.
THE COMBINATION OF PSORIASIS VULGARIS, PSORIATIC ARTHRITIS AND PARAPSORIASIS: EVENTUALITY OR CONSISTENT PATTERN?
Y. G. Khaliulin1, P.I. Novikov2, A.L. Lozovator3, V.I. Peshkin4
1Peoples' Friendship University of Russia, Petrovka Medical Center Ltd, Moscow, Russia 2
First Moscow State Medical University, Moscow, Russia
3
United Inpatient and Outpatient Clinics of the Office of the President of Russian Federation, Moscow, Russia
4Peoples' Friendship University of Russia
A clinical case of a patient whose psoriasis vulgaris and psoriatic arthritis combined with parapsoriasis is presented. We did not find in the literature any case report, where the combination of these diseases exists. Based on the pathogenesis of psoriasis and parapsoriasis, we cannot exclude the mutual influence of the two diseases. However, the answer to the question of the lawfulness of the coexistence of these diseases and their mutual influence is still open. Key words: psoriasis, parapsoriasis, psoriatic arthritis, Haberman-Muha's disease, histology, pathogenesis.
REFERENCES
1. Aurangabadkar S.J. Comorbidities in psoriasis. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2013, 79 (1): s10—s17.
2. Naldi L., Mercuri S.R. Epidemiology of comorbidities in psoriasis. Dermatologic Therapy 2010, 23: 114—118.
3. Wang S.S., Flowers C.R., Kadin M.E. et al. Medical History, Lifestyle, Family History, and Occupational Risk
Factors for Peripheral T-Cell Lymphomas: The InterLymph Non-Hodgkin Lymphoma Subtypes Project. J Natl Cancer Inst Monogr. 2014, (48): 66—75.
4. Bhawan J., Sau P., Byers H.R. . Dermatopathology Interactive Atlas, 2001.
5. Nair P.S. A clinical and histolopathological study of pityriasis lichenoides. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2007; 73:100—102.
—-г^е^б^-—
~ 170 ~
Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-49390 Журнал представлен в НАУЧНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ БИБЛИОТЕКЕ — головном исполнителе проекта по созданию Российского индекса научного цитирования (РИНЦ)
Since 1999 ISSN 2226-7425
Public health and health services ----—
6. Klein P.A. Pityriasis Lichenoides. Available at: http://emedicine.medscape.com/article/1099078-overview #a0104.
7. Bowers S, Warshaw EM. Pityriasis lichenoides and its subtypes. J Am Acad Dermatol 2006; 55: 557—572.
8. Sabat R., Philipp S., Höflich C. et al. Immunopatho-genesis of psoriasis. J Exp Dermatol 2007; 16: 779—798.
9. Giunta G.Di, Goncxalves da Silva A.M., Sotto M.N. Inducible nitric oxide synthase in pityriasis lichenoides lesions. J Cutan Pathol 2009, 36: 325—330.
10. Mallon E., Bunker C.B. HIV-Associated Psoriasis.
AIDS Patient Care and STDs, 2000; 14 (5): 239—246.
