CC BY
45Коморбидность у пациентов с различными формами парапсориаза
1 2
Митрошина В. П. , Хамаганова И. В.
Митрошина Виктория Петровна /Mitroshina Victoria Petrovna - аспирант;
2Хамаганова Ирина Владимировна / Khamaganova Irina Vladimirovna - профессор, доктор медицинских наук,
кафедра кожных болезней и косметологии,
Государственное бюджетное образовательное учреждение Высшего образования
Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова Минздрава России, г.
Москва
Аннотация: коморбидность при парапсориазе недостаточно изучена. Поскольку сопутствующая патология может существенно изменять клиническое течение заболевания, осложнять диагностику и лечение, авторы предприняли попытку изучения коморбидности при различных формах парапсориаза. Для оценки коморбидности был применен индекс Charlson. У пациентов с парапсориазом индекс Charlson составлял от 4 до 7, в среднем 4,4±0,2. Представлены основания для дальнейшего изучения сопутствующей онкологической патологии при парапсориазе.
Ключевые слова: парапсориаз, коморбидность, индекс Чарлсон.
Согласно современным представлениям, в понятие «парапсориаз» включены 5 отдельных нозологических форм: лихеноидный, мелкобляшечный,крупнобляшечный, каплевидный, вариолиформный. Несмотря на невысокие показатели заболеваемости, научный интерес к парапсориазу предопределен потенциальной возможностью трансформации дерматоза в грибовидный микоз - наиболее распространенную форму Т-клеточной злокачественной лимфомой кожи [1- 4]. С другой стороны, показано, что наличие парапсориаза достоверно повышает риск развития злокачественных заболеваний [5]. Кроме того, в некоторых исследованиях у пациентов, страдающих парапсориазом, была выявлена инфекция, обусловленная вирусом герпеса простого 8 типа [6, 7], рассматриваемая в настоящее время как один из триггерных факторов саркомы Капоши. Также при парапсориазе обнаружена инфекция, обусловленная вирусом варицелла-зостер, нередко сопровождающая различные онкологические заболевания [8]. При остром парапсориазе Муха-Габермана значительно повышено содержание ФНОа, что также дает основание для обсуждения связи с трансформацией дерматоза в злокачественный процесс [9].
Помимо онкологических заболеваний, дебют и развитие парапсориаза могут быть связаны и с другой интеркуррентной патологией. Так, И. М. Разнатовский выявлял у большинства больных бляшечным парапсориазом хронические заболевания внутренних органов, чаще желудочно-кишечного тракта (гастрит, колит, язвенная болезнь, хронический холецистит) и мочеполовых органов (мочекаменная болезнь, хронический гломерулонефрит, аденома предстательной железы). Отчетливая зависимость улучшения кожного процесса от успеха терапии перечисленных заболеваний дала известные основания рассматривать этот дерматоз как реакцию кожи на эндогенную интоксикацию, обусловленную хроническими заболеваниями внутренних органов [2]. При каплевидном парапсориазе были выявлены патологические изменения печени [10].
Все вышеперечисленное послужило основанием для изучения коморбидности при парапсориазе. Под коморбидностью понимают наличие дополнительной клинической картины, которая уже существует или может появиться самостоятельно помимо текущего заболевания и всегда отличается от него. Термин «коморбидность» имеет множество синонимов: полиморбидность, мультиморбидность, полипатия,
соболезненность, мультифакториальные заболевания, плюрипатология, двойной диагноз и др. [11-14].
Целью настоящего исследования явилось изучение коморбидности при различных формах парапсориаза.
Материал и методы
Обследован 21 пациент с парапсориазом в возрасте от 26 до 82 лет (в том числе 18 пациентов старше 40 лет), в том числе 15 мужчин, 6 женщин.
У 8-и пациентов диагностирован крупнобляшечный ПП. Обнаруживалось несколько мономорфных пятен, которые, существенно не меняясь, существовали от нескольких недель до 2-3 лет, постепенно формируя слабо инфильтрированные бляшки желтовато-розового цвета, величиной 2-10 см, овальных, округлых или неправильных очертаний. Преимущественная локализация была отмечена на грудной клетке параллельно ребрам, на нижних конечностях — параллельно длиннику. На поверхности бляшек имелось мелкопластинчатое шелушение, наблюдался симптом «папиросной бумаги». Феномен точечного кровоизлияния отсутствовал. У 2-х пациенток периодически возникал зуд.
У 5-и пациентов диагностирован мелкобляшечный ПП. Выявлялись высыпания многочисленные, мелкие, преимущественно на боковых поверхностях туловища, красновато-желтые, иногда группировавшиеся в виде полос.
У 2-х пациентов диагностирован лихеноидный парапсориаз Первичные элементы были представлены плоскими миллиарными, розовыми или буровато-красными папулами, покрытыми чешуйками, которые, сливаясь, образовывали сетчатые структуры или бляшки на туловище и конечностях. Субъективные ощущения отсутствовали. При поскабливании появлялась незначительная пурпура.
У 3-х пациентов диагностирован острый вариолиформный парапсориаз Габермана-Муха. У пациентов наблюдался продромальный период как при инфекции: общая слабость, повышение температуры, лимфаденопатия. Элементы ссыхались в корочки, после отторжения которых оставались оспенновидные рубчики и пигментация. Зуд отсутствовал.
У 3-х пациентов диагностирован хронический каплевидный парапсориаз. Процесс был представлен уплощенными полусферическими папулами размером 3-4 мм, розово-красными, плотноватыми на ощупь; преимущественно на внутренних поверхностях плеч, предплечий, боковой поверхности грудной клетки, груди, около сосков, в нижней части живота, верхней части спины, в области крестца, бедер, подколенных ямках. Высыпные элементы обычно не группировались, не сливались. Волосистая часть головы, лицо, ладони, подошвы не поражались. Зуд отсутствовал.
Все пациенты, участвовавшие в исследовании, подписывали протокол добровольного информированного согласия, составленный в соответствии с декларацией Всемирной медицинской ассоциации в Хельсинки. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России.
Для оценки коморбидности у пациентов с парапсориазом был применен индекс Charlson [15]. Данный метод был предложен для оценки отдаленного прогноза. При его расчете суммируются баллы определенных сопутствующих заболеваний, а также добавляется 1 балл на каждые 10 лет жизни при превышении 40летнего возраста. При отсутствии коморбидности определяется смертность - 12 %, при 1-2 баллах - 26%, при 3-4 баллах - 52 %, при сумме более 5 баллов - 85 %.
Результаты
При обследовании 21 пациента с парапсориазом выявлялась сопутствующая патология сердечнососудистой системы (у 16 пациентов), желудочно-кишечного тракта (у 14 пациентов), поражение периферических сосудов (у 9 пациентов), заболевания легких (у 8 пациентов), эндокринные нарушения (у 6 пациентов), онкологические заболевания (у 2-х пациентов).
У пациентов с парапсориазом индекс Charlson составлял от 4 до 7, в среднем 4,4±0,2.
Приводим пример. Пациент К., 72 лет. Клинический диагноз: крупнобляшечный парапсориаз (фото 1). В таблице 1 представлены интеркуррентные заболевания. Как видно из таблицы 1, коморбидность пациента К. соответствует легкой степени (7 баллов из 40), с учетом возраста вероятность смертности составляет 85 %.
Фото 1. Пациент К. с крупнобляшечным парапсориазом
Таблица 1. Расчет индекса коморбидности Charlson у пациента с парапсориазом
Заболевания пациента К.,72 лет баллы
1 2 3
инфаркт миокарда 1
сердечная недостаточность 1
поражение периферических сосудов (наличие перемежающейся хромоты, аневризмы аорты более 6 см, острая артериальная недостаточность, гангрена 1 х
преходящее нарушение мозгового кровообращения 1
острое нарушение мозгового кровообращения с минимальными 1
остаточными явлениями
деменция 1
бронхиальная астма 1
хронические неспецифические заболевания легких 1 х
болезни соединительной ткани 1
язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки 1 х
цирроз печени без портальной гипертензии 1
сахарный диабет без поражения конечностей и органов 1 х
острое нарушение мозгового кровообращения с гемиплегией или параплегией 2
хроническая почечная недостаточность с уровнем креатинина более 3 мг % 2
злокачественные опухоли без метастазов 2
острый и хронический лимфо- или миелолейкоз 2
лимфомы 2
1 2 3
цирроз печени с портальной гипертензией 3
злокачественные опухоли с метастазами 6
синдром приобретенного иммунодефицита 6
Сумма баллов: 4+3(по возрасту) = 7
Обсуждение
Среди интеркуррентной патологии наиболее часто (у 16 из 21 пациента) выявлялась сердечно-сосудистая патология, что в определенной степени может быть обусловлено возрастом больных, 18 из которых были старше 40 лет. Распространенность сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта, легких, эндокринной системы ранее была рассмотрена в других исследованиях [2, 10]. Особое значение имеет выявление у 2-х (9,5 %) из 21 пациента с парапсориазом онкологической патологии (в 1 наблюдении диагностирован рак желудка, в 1 - молочной железы), что частично также предопределяется возрастом пациентов. В то же время обнаружение онкологической патологии у 9,5 % обследованных пациентов с парапсориазом не противоречит ранее высказанному предположению о том, что наличие парапсориаза повышает риск развития онкологической патологии [5]. Вероятность трансформации парапсориаза в злокачественную лимфому предопределяет необходимость изучения полинеоплазии при лимфопролиферативных заболеваниях кожи.
В связи с этим особый интерес представляет дальнейшее изучение сопутствующей онкологической патологии при парапсориазе.
Выводы
1. У пациентов с парапсориазом индекс Charlson составляет в среднем 4,4±0,2.
2. Среди интеркуррентных заболеваний у пациентов с парапсориазом преобладает сердечно-сосудистая патология.
3. Представлены основания для дальнейшего изучения сопутствующей онкологической патологии при парапсориазе.
Литература
1. Каламкарян А. А., Мордовцев В. Н., Трофимова Л. Я. Клиническая дерматология: Редкие и атипичные дерматозы, Айастан, 1989, 567 с.
2. Разнатовский И. М. Парапсориазы. Лимфомы кожи. Руководство для врачей под редакцией А. В. Самцова, СПб, 2000, С. 238-252.
3. Разнатовский К. И., Родионов А. Н., Скрек С. В. Организация оказания медицинской помощи больным первичными лимфомами кожи на современном этапе. Клиническая дерматология и венерология, 2012, № 1, С. 4-8.
4. Belousova I. E., Vanecek T, SamtsovA. V., Michal M, Kazakov D. V. A patient with clinicopathologic features of small plaque parapsoriasis presenting later with plaque-stage mycosis fungoides: report of a case and comparative retrospective study of 27 cases of «nonprogressive» small plaque parapsoriasis. J. Am Acad Dermatol. 2008; 59 (3): 474-482.
5. Lindahl L. M., Fenger-Gr0n M., Iversen L. Subsequent cancers, mortality, and causes of death in patients with mycosis fungoides and parapsoriasis: A Danish nationwide, population-based cohort study. J. Am Acad Dermatol. 2014; 71 (3): 529-535.
6. Trento E., Castilletti C., Ferraro C., Lesnoni La Parola I., Mussi A., Muscardin L., Bordignon V., DAgosto G., Amantea A., Mastroianni A., Ameglio F., Fluhr J., Cordiali-Fei P. Human herpesvirus 8 infection in patients with cutaneous lymphoproliferative diseases. Arch Dermatol. 2005; 141 (10): 1235-1242.
7. Kreuter A., Bischoff S., Skrygan M., Wieland U., Brockmeyer N. H., Stacker M., Altmeyer P., Gambichler T. High association of human herpesvirus 8 in large-plaque parapsoriasis and mycosis fungoides. Arch Dermatol. 2008; 144 (8): 1011-1016.
8. Cho E., Jun H. J., Cho S. H., Lee J. D. Varicella-zoster virus as a possible cause of pityriasis lichenoides et varioliformis acuta. Pediatr Dermatol. 2014; 31 (2): 259-260.
9. Tsianakas A., Hoeger P. H. Transition of pityriasis lichenoides et varioliformis acuta to febrile ulceronecrotic Mucha- Habermann disease is associated with elevated serum tumour necrosis factor-alpha. Br. J. Dermatol. 2005; 152 (4): 794-799.
10. Хамаганова И. В., Колибрина А. М. Некоторые аспекты патологии внутренних органов при каплевидном парапсориазе. Терапевтический архив, 2000, 10: 72-73.
11. Верткин А. Л., Румянцев М. А., Скотников А. С. Коморбидность в клинической практике. Часть 1. Архивъ внутренней медицины 2011; 1: 16-20.
12. Верткин А. Л., Румянцев М. А., Скотников А. С. Коморбидность в клинической практике. Часть 2. Архивъ внутренней медицины 2011; 2: 20-24.
13. Румянцева С. А., Ступин В. А., Оганов Р. Г., Афанасьев В. В., Силина Е. В. Теория и практика лечения больных с сосудистой коморбидностью: клиническое руководство. - М. - СПб: Международная издательская группа «Медицинская книга», 2013 - 360 с.
14. Оганов Р. Г. Сосудистая коморбидность: общие подходы к профилактике и лечению. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2015, Т. 11, № 1: 4-7.
15. Charlson M. E., Pampei P., Ales H. L. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies. Development and validation. J. Chronic Disease 1987; 40: 373-383.
